hipo.pdf
- 1. 40 MedicinaGeneral Hace pocos días los autores de este trabajo tuvimos la ocasión de colaborar en Valladolid en las I Jorna- das de la Sociedad Castellano-Leonesa de Medicina General. En ellas coincidimos con los responsables del programa informático HipoSEMG XXI (Juan Jura- do, Francisco Ortiz y Fernando Gonçalves), progra- ma, por cierto, muy utilizado por nosotros y que re- comendamos vivamente a todos los lectores de este artículo. Pues bien, allí nos comentaron que junto a las múltiples visitas que se hacen a la web de la SEMG solicitando el programa, hay otras que se diri- gen exclusivamente a recabar información médica so- bre el hipo. Seguramente esto obedece a la increíble curiosidad que tenemos los médicos por todo. Siguiendo los planteamientos de la SEMG, uno de los cuales podemos expresar como "todo interesa al mé- dico general y cualquier circunstancia es buena para aprender", adquirimos el compromiso con el grupo de informática de escribir un artículo para que todo médico que lo desee pueda así usar el "HipoSEMG" y estudiar también el hipo. ■ INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN El hipo consiste en contracciones espasmódicas intermitentes del diafragma y de los músculos acceso- rios de la inspiración que finalizan súbitamente con el cierre de la vía aérea alta a nivel glótico. Es un trastor- no que todo ser humano puede tener en algún mo- mento a lo largo de la vida sin que suponga repercu- sión alguna para la salud. En ocasiones, no obstante, puede ser tan intenso, frecuente e importante como para impedir las actividades cotidianas de un paciente y originarle síntomas de malnutrición grave, insomnio, dehiscencia de heridas quirúrgicas... Alguno de estos enfermos ha llegado hasta el suicidio por su culpa. La frecuencia de los espasmos oscila de 4 a 60 por minuto y suele ser constante en la persona que lo pade- ce. A diferencia de otros reflejos (tos, vómito...), este sín- toma no sirve como función protectora y no parece que desempeñe ninguna función fisiológica. Detectar en el fe- to habitualmente en el tercer trimestre del embarazo, me- diante ecografía, movimientos fetales rítmicos atribuidos al hipo y, además, en algunos mamíferos, hace pensar que pueda representar un vestigio de un reflejo primitivo. Por su duración el hipo puede clasificarse en: • Agudo, también denominado crisis de hipo, hipo transitorio o autolimitado, que es aquél que se tiene durante menos de 48 horas. • Persistente, que tiene una duración compren- dida entre las 48 horas y un mes. • Intratable, si dura más de dos meses. El hipo: Actuación y tratamiento A. ENCINAS SOTILLOS1 , P.J. CAÑONES GARZÓN2 Y GRUPO DE HABILIDADES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA DE LA SEMG 1 Médico General y especialista en Gastroenterología. Centro de Salud "Virgen de Begoña. Madrid. 2 Médico General. Centro de Salud "Isla de Oza". Madrid. HABILIDADES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA MEDICINA GENERAL 2001; 30: 40-44 SUMARIO
- 2. 41 HABILIDADES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA EL HIPO: ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO El hipo agudo no tiene predominio en ningún sexo, mientras que el persistente e intratable se da, por razones no bien conocidas, más en hombres. No se han objetivado diferencias en su frecuencia según sexo, raza o condiciones socioeconómicas. ■ FISIOPATOLOGÍA Mediante estudios fluoroscópicos se ha visto que la existencia de hipo lleva aparejada la contrac- ción unilateral del diafragma, más frecuentemente el del lado izquierdo. Aunque no se conocen bien los mecanismos neurológicos que originan este síntoma, se ha postulado la existencia de un arco reflejo que estaría compuesto de tres partes: • El asa aferente estaría constituida por el ner- vio frénico, el vago y la cadena simpática. • Una conexión central en la cual interacciona- rían centros cerebrales y respiratorios, el núcleo del nervio frénico, la formación reticular y el hipotálamo. • Del asa eferente formarían parte el nervio fré- nico con conexiones neurales eferentes a la glotis y a los músculos costales inspiratorios. ■ ETIOPATOGENIA Hipo agudo Diversas pueden ser las causas del hipo agudo, como la sobredistensión gástrica tras una comida co- piosa, la ingesta en exceso de bebidas gaseosas, la hiperinsuflación que se efectúa al hacerse una endos- copia digestiva alta, en etapas postanestesia, cambios térmicos ambientales repentinos, la toma de alimen- tos o bebidas muy frías o muy calientes, la ingesta en exceso de bebidas alcohólicas o de tabaco, y, final- mente, un estrés emocional excesivo. En estas cir- cunstancias suele ser intrascendente, aunque en algu- na ocasión, como puede acaecer después de la anestesia operatoria, puede poner en peligro la cica- trización de las heridas por la posible dehiscencia de las suturas. Una de estas causas, la ingesta copiosa o muy rápida, parecía depender del estímulo vagal motivado por la sobredistensión gástrica o por una irritación diafragmática debida al estómago dilatado. En la ac- tualidad, sin embargo, se postula que su origen más que gástrico es esofágico. En efecto, existen unos me- canorreceptores en él cuyo estímulo es capaz de ori- ginar hipo. El consumo en exceso de alcohol puede origi- nar hipo. Su patogenia se ha relacionado bien por la distensión gástrica, bien porque el alcohol es capaz de suprimir la inhibición que ejerce la corteza cere- bral en el origen del hipo. No es raro que durante la endoscopia exista hi- po, que puede originarse por la insuflación gástrica, el uso de premedicación (midazolam, opioides...). Es también relativamente frecuente el hipo pos- toperatorio. Suele aparecer en los primeros cuatro MEDICINA GENERAL 2001; 30: 40-44 Irritación del nervio vago o frénico ■ TABLA I Ramas auriculares Cuerpo extraño Inflamación timpánica Ramas meníngeas Meningitis Ramas faríngeas Faringitis o laringitis Ramas torácicas Tumores pulmonares Adenopatías Neumonía Empiema Asma Aneurisma aórtico Pericarditis Miocarditis Mediastinitis Nervio recurrente Bocio Lesiones cervicales (quistes, tumores) Ramas abdominales Enfermedades pancreáticas Enfermedades vesiculares Enfermedades gástricas Hepatitis Abscesos abdominales Enfermedad inflamatoria intestinal Irritación del diaframa Reflujo gastroesofágico Hernia hiatal Hepatoesplenomegalia Infarto miocárdico Eventración Pericarditis
- 3. días después de la cirugía, sobre todo en las opera- ciones intrabdominales. Varios son los mecanismos que lo pueden producir en esta circunstancia: la hi- perextensión del cuello, que estimula las ramas del nervio frénico; la tracción del diafragma o de las vís- ceras; el uso de fármacos anestésicos (barbitúricos...). Hipo persistente e intratable Múltiples son las causas que pueden originar es- ta modalidad de hipo. Esquemáticamente las pode- mos dividir en: • Irritación de los nervios frénico o vago (tabla I). • Enfermedades del sistema nervioso central (ta- bla II). • Fármacos y alteraciones tóxico-metabólicas (tabla III). • Causas psicogénicas. En aproximadamente el 90% de los pacientes con hipo podremos identificar una etiología orgánica. Las causas más frecuentes de entre las enumeradas previamente son los traumatismos craneales, acciden- tes cerebrovasculares, encefalitis, alcohol, neoplasias o adenopatías torácicas, el bocio y el reflujo gastroe- sofágico (RGE). Es de destacar por su mayor frecuen- cia la etiología esofágica, sobre todo el RGE, que re- presenta más del 50% de los procesos causantes de hipo. En algunos casos de sida puede darse esta com- plicación y ser secundaria a candidiasis o a otra en- fermedad esofágica. Las causas psicógenas se han relacionado tanto con el hipo agudo como con las formas crónicas. Pueden ser ansiedad, estrés, reacciones de conver- sión... Es más frecuente en la mujer y su diagnóstico debe ser por exclusión. En estos casos el trastorno psicológico puede ser una consecuencia, y no la cau- sa, del hipo crónico. En raras ocasiones podremos hablar de hipo criptogenético o idiopático si no podemos identificar su causa. ■ VALORACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO Como siempre ocurre en Medicina, la anamne- sis y exploración clínica son primordiales en estos ca- sos. Deberemos hacer especial hincapié en interrogar sobre síntomas esofágicos (pirosis, disfagia, odinofa- gia, regurgitaciones...), torácicos (dolor, disnea...) y neurológicos (cefalea, vómitos, alteraciones visua- les...). Valoraremos sus antecedentes médicos (diabe- tes mellitus, alcoholismo...) y en la exploración deta- llaremos las pruebas neurológicas, ORL, palpación cervical (bocio, adenopatías...), auscultación cardio- pulmonar... Es interesante comentar aquí el caso de un pa- ciente que tuvo un hipo persistente e intratable y que todo su problema se solucionó con la extracción de un pelo de su conducto auditivo externo. 42 MedicinaGeneral MEDICINA GENERAL 2001; 30: 40-44 Enfermedades del sistema nervioso central ■ TABLA II Fármacos y alteraciones tóxico-metabólicas ■ TABLA III Infecciones Encefalitis Meningitis Abscesos Lúes Enfermedades vasculares ACV Traumatismos Malformaciones arteriovenosas Arteritis de la temporal Otras Neoplasias Hidrocefalia Esclerosis múltiple Siringomielia Fármacos Alfametildopa Barbitúricos Diazepán Dexametasona Alteraciones tóxico-metabólicas Diabetes mellitus Alcohol Insuficiencia renal Hiponatremia Hipocalcemia
- 4. En todo paciente con hipo deberemos solici- tar unas pruebas de laboratorio básicas (fórmula, recuento, VSG, glucosa, iones, creatinina, urea, calcio) así como una radiografía PA y lateral de tórax junto con un electrocardiograma. Los datos analíticos nos descartarán o sugerirán una etiolo- gía tóxico-metabólica (diabetes, hiponatremia, hi- pocalcemia) o neoplásica (incremento de la VSG, alteraciones leucocitarias...). La radiología torácica nos puede orientar hacia una lesión mediastínica, una hernia hiatal causante de RGE, causantes de la irritación del nervio vago o frénico. Finalmente, el electrocardiograma nos sugerirá una isquemia o pericarditis. En la mayoría de las ocasiones una correcta his- toria clínica junto con una meticulosa exploración y el conjunto de los datos expuestos en el párrafo pre- cedente será suficiente para efectuar el diagnóstico del paciente. Cuando todo lo anterior no sea bastan- te, tendremos que contar con la ayuda complementa- ria de los especialistas. En estos casos podemos recu- rrir al gastroenterólogo, neurólogo, neumólogo y ORL. Ellos se podrán encargar de solicitar las pruebas que consideren necesarias. Entre ellas son de destacar la endoscopia digestiva alta (que en algunas comuni- dades autónomas puede solicitar e interpretar directa- mente el médico general), una pHmetría y manome- tría esofágica, un TAC o RNM de cráneo y tóracoabdominal... En alguna ocasión un paciente que tiene un RGE intenso en la pHmetría puede debutar con hipo intratable como primer síntoma, ser normal en él la endoscopia y no tener ningún síntoma característico del RGE (experiencia personal, ver figura 1). ■ TRATAMIENTO Es obvio que en todo paciente con hipo éste se debe tratar antes de llegar a concretar su diagnóstico para evitarle las posibles complicaciones del mismo. En el caso del hipo agudo, suele ser autolimitado y no presentar problemas. Podemos aquí enumerar múltiples tratamientos caseros que se han empleado pa- 43 HABILIDADES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA EL HIPO: ACTUACIÓN Y TRATAMIENTO MEDICINA GENERAL 2001; 30: 40-44 Antiespásticos Baclofeno (VO 5-20 mg cada 6-12 horas) Tranquilizantes mayores Clorpromazina (25-50 mg IV o IM cada 6 horas y seguir con igual dosis oral) Haloperidol (VO 2-12 mg/día) Anticonvulsivantes Carbamacepina (VO 200 mg cada 6 horas) Antidepresivos Amitriptilina (VO 10 mg cada 8 horas) Antagonistas dopaminérgicos Metoclopramida (VO 10 mg cada 6 horas o 5-10 mg IM cada 8 horas) Algunos fármacos eficaces para el hipo ■ TABLA IV Figura 1. Paciente con hipo sin síntomas ni datos endoscópicos de RGE cuya pHmetría evidencia un reflujo grave.
- 5. ra su desaparición, entre ellos los citados por Hipócra- tes (estornudar o toser) o por Platón (dar un golpe en la espalda), amén de otros como levantar la úvula con una cuchara fría, respirar dentro de una bolsa de papel, flexionar las rodillas sobre el tórax, estar en apnea el máximo tiempo posible, realizar una maniobra de Val- salva... La utilidad de estos tratamientos es incierta. Con respecto al hipo persistente, siempre que se pueda deberemos aplicar un tratamiento etiológico. Así sucederá, por ejemplo, con el RGE, en el que usaremos los antisecretores habituales (omeprazol o similares) y si no remite podremos derivar al paciente al cirujano para efectuar una técnica antirreflujo. De cualquier manera, existen dudas en algunos de estos pacientes sobre si el RGE es causa o consecuencia del hipo, hecho que nos permite entender que en al- gunos de estos enfermos no mejore el hipo a pesar de usar todo tipo de medidas (farmacológicas y qui- rúrgicas) para contrarrestar el RGE. Se han utilizado innumerables fármacos con el objetivo de eliminar el hipo (tabla IV). Podemos decir que, en general, carecemos de estudios rigurosos y desconocemos en muchos de ellos su mecanismo de acción. Con gran frecuencia debemos probar varios de ellos para encontrar el que sea beneficioso a nues- tro paciente y en algunas ocasiones se requiere el uso de varios de forma simultánea. De todos los fármacos, el más recomendado en los pacientes con hipo es el baclofeno. Es un derivado del GABA que inhibe la motoneurona presináptica y se usa como agente antiespástico en algunas enferme- dades neurológicas (esclerosis múltiple y mielopatías). Su mecanismo de acción parece consistir en inhibir el núcleo del hipo. Muy rara vez puede originar efectos adversos como ataxia, sedación, náuseas, vómitos ce- falea, euforia y exacerbación de cuadros psicóticos. Tendremos especial precaución con su retirada en los ancianos, pues si es brusca puede originarles aluci- naciones, ansiedad y taquicardia. Se administra por vía oral y se recomienda aumentar la dosis de forma pau- latina (se usa a dosis de 5-20 mg cada 6-12 horas). Si a pesar de todas las medidas expuestas per- sistiera el hipo, se podrán intentar ciertas maniobras quirúrgicas, como la frenectomía (quirúrgica o quími- ca) previo estudio fluoroscópico de ambos hemidia- fragmas para ver cuál es el lado donde radica más la disfunción que origina el hipo. Estos métodos no es- tán exentos de riesgo, pues pueden desencadenar una parada respiratoria como consecuencia de una parálisis diafragmática bilateral. 44 MedicinaGeneral MEDICINA GENERAL 2001; 30: 40-44 1. Fishman MB. Overview of hiccups. UpToDate in Gastroenterology 2000. 2. Friedman NL. Hiccups: A treatment re- view. Pharmacotherapy 1996; 16: 986. 3. Guelaud C, Similowski T, Bizec JL, et al. Baclofen therapy for chronic hiccup. Eur Respir J 1995; 8: 235. 4. Levine JS. Hipo. En: Levine JS, ed. Toma de decisiones en gastroenterolo- gía, 2ª ed. Barcelona, Edika-Med, 1993; 92-93. 5. Lewis, JH. Hiccups and their cures. Clinical Perspectives in Gastroenterology 2000; 3: 277-283. 6. Marsot-Dupuon K, Bousson V, Caba- ne J, et al. Intractable hiccups: the role of cerebral MR in cases without syste- mic cause. Am J Neuroradiol 1995; 16: 2093. 7. Ramirez FC, Graham DY. Treatment of intractable hiccup with baclofen: results of a double-blind randomized, contro- lled, cross-over study. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1789. 8. Shay SS, Myers RL, Johnson LF. Hic- cups associated with reflux esophagitis. Gastroenterology 1984; 87: 204. 9. Sitjar Martínez de Sas S, Sacanella Meseguer E. Hipo persistente. Jano 2000; 58: 58-60. 10. Souadjian Cain J. Intractable hiccups: Etiological factors in 220 cases. Postgrad Med 1968; 43: 72. ■ BIBLIOGRAFÍA SUMARIO