(2019 02-21) sepsis (doc)
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1) La sepsis es una enfermedad infecciosa grave que causa disfunción orgánica y tiene una alta tasa de mortalidad. 2) Los servicios de urgencias desempeñan un papel clave en la detección temprana de pacientes sépticos y el inicio rápido de tratamiento antibiótico. 3) La detección precoz, la resucitación hemodinámica y la administración de antibióticos en la primera hora son fundamentales para mejorar los resultados en pacientes con sepsis.
![SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL
COMUNITARIA
Colecistitis, diverticulitis, peritonitis primaria
De elección Alergia a betalactámicos
Ertapenem o piperacilina/tazobactam o
[ceftriaxona + metronidazol]
Aztreonam o gentamicina + metronidazol
Con factores de riesgo de mala evolución (shock septico, disfunción organica,
inmunodepresión, >65 años, asociada a cuidados sanitarios o peritonitis secundaria)
De eleccion Alergia a betalactámicos
Piperacilina/tazobactam o meropenem +
amikacina+ fluconazol (candina si shock
septico)
Tigeciclina+amikacina+ fluconazol (candina
si shock septico)
NOSOCOMIAL (peritonitis postoperatoria y terciaria)
De eleccion Alergia a betalactámicos
Meropenem + amikacina+ vancomicina o
linezolidodaptomicina+ fluconazol (candina
si shock septico)
Aztreonam + amikacina+ vancomicina o
linezolid o daptomicina + fluconazol
(candina si shock septico)
SEPSIS DE ORIGEN UROLOGICO
Con FR (SV, manipulación urológica, nosocomial, antibioterapia previa)
De elección Alergia a betalactámicos
Carbapenem o amikacina Aztreonam + amikacina+ vancomicina o
linezolid
A las 48-72 horas revisar siempre tratamiento y ajustar a los resultados de microbiología.
2-. RESUCITACION INCIAL Y TRATAMIENTO DE SOPORTE
Se debe iniciar una correcta resucitación en los pacientes con sepsis o shock séptico desde su
detección,sindemoraporcompletarevaluacióndiagnóstica(historiaclínica,exploraciónfísica,
pruebas de laboratorio o imagen…) o valoración por otros especialistas (UCI, cirugía…).
Como recomendación general en pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria se
recomienda oxigenoterapia si es necesaria para obtener saturacionespor encima de 93 %. En
pacientes con antecedentesde enfermedad respiratoria crónica se valorarán sus saturaciones
basalesyel estadoclínicoparaajustarlaoxigenoterapia.Sevaloraráelusode apoyoventilatorio
noinvasivooinvasivosi existesaturación<90 % con unaFiO2 del 100 %,frecuenciarespiratoria
> 30 rpm, uso de musculatura accesoria, respiraciónparadójica o encefalopatía con bajo nivel
de consciencia. La decisión para iniciar el soporte ventilatorio invasivo debe tener un umbral
bajo,ya que losproblemasrespiratoriosde estospacientes no suelen resolverse con rapidez.
Uno de lospilaresdel tratamientohemodinámicode lasepsisesla infusiónde volumenprecoz,
adecuaday escalonada.Se debenrealizarcargas de fluidoterapiavalorandosurespuestaenel
paciente. De elección son los cristaloides isotónicos. Se realizará en forma de cargas de 500-
1000 cc de suero salino 0,9 % en 30 minutos. Tras cada carga, se debe evaluar la respuesta
hemodinámicavigilandolaapariciónde signosde sobrecargaEl objetivoinicial esobteneruna](https://image.slidesharecdn.com/2019-02-21sepsisdoc-190216182545/85/2019-02-21-sepsis-doc-12-320.jpg)
(2019 02-21) sepsis (doc)
- 1. DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA SEPSIS EN URGENCIAS Sesión del 21 de febrero de 2019 AlejandraBerné Palacios R2 MFyC CS La Almozara Irene MarínSubero R2 MFyC CS Torrero- La paz
- 2. INTRODUCCION Se ha estimadoennuestropaísque la asistenciaalosServiciosde Urgenciasporenfermedades infecciosas se cifra en el 10% de los pacientes, de los cuales, un 5-10% cumplen “criterios de sepsis” suponiendo alrededor de 85.000 pacientes/año atendidos en Urgencias con este diagnóstico.Si tenemosencuentaque la mortalidadrondael 10-20% de ellosyse eleva a más del 40% en el “shock séptico” nos podemos hacer una idea de la importancia del problema. Además,comola incidenciaestáaumentandopordiversosfactorespredisponentes(pacientes más añosos, más inmunosuprimidos, quimioterapias, dispositivos, etc), la sepsis está siendo considerada en los últimos años como una enfermedad “emergente”. Desde que se produce la invasiónde unterritorio (tejido,sangre uotrosfluidoscorporales)por un microorganismo, se activa una completa secuencia de acontecimientos destinados a neutralizar dicho microorganismo que, en ocasiones, conducirá a un empeoramiento de la situación clínica del paciente con el consiguiente aumento de la morbimortalidad asociada al proceso infeccioso. En la sepsis se produce una disfunción orgánica, potencialmente letal, causada cuando en la respuesta del paciente a una infección se produce un fallo agudo de otros órganos que no necesariamente estaban relacionados con la infección original. Puede evolucionar de sepsis a shocko fallomultiorgánico,que enun20-50 % de loscasos provocala muerte.Lasepsisesuna enfermedad tiempo-dependiente. A más tiempo en el inicio del tratamiento, más disfunción endotelial, más estado proinflamatorio, disfunción del sistema inmunitario y mayor hipoperfusión y disfunción de órganos. La sepsisesactualmente un importante problemasanitario, que precisaun abordaje global,al seruna patologíafrecuente,creciente,conunaelevadamortalidad y con una alta morbilidad. La sepsises la primera causa de muerte en los hospitalesy un alto porcentaje ingresa desde el Serviciode Urgencias.Los Serviciosde Urgenciastienenunpapelesencial enladeteccióndel paciente séptico y en el inicio de tratamiento que ha demostrado una mejoría del pronóstico (disminución de mortalidad de hasta el 50 %). La detección precoz del paciente séptico, su resucitaciónhemodinámicaylaadministracióndelantibióticoempíricoadecuadaenlaprimera hora conforman la triada fundamental para mejorar la elevada morbimortalidad de la sepsis y el shock séptico DEFINICIONES Bacteriemia: se define como la presencia de bacterias viables en la sangre. Se denomina fungemiayviremiaenelcasode que losmicroorganismosviablesensangreseanhongosyvirus, respectivamente. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): se trata de la respuesta del organismo a diversos tipos de agresiones consistente en la liberación de mediadores pro y
- 3. antiinflamatorios, y que conlleva la aparición de manifestaciones sistémicas inespecíficas. Su diagnóstico requiere la presencia de dos o más de los siguientes criterios: Frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32 mm Hg o necesidad de ventilación Leucocitos > 12.000 o < 4.000 por mm3 o > 10% de cayados. A pesarde suampliouso,múltiplesanálisisestadísticoscoincidenensuinespecificidadyescasa validez a la hora de diferenciar una respuesta inflamatoria adecuada de una inapropiada ante una infección (sepsis). Sepsis: disfunción orgánica aguda que entraña compromiso vital, causada por una respuesta inflamatoria deletérea frente a una infección (clínicamente sospechada o documentada microbiológicamente). Segúnel últimoconsensoSepsis-3,ladisfunciónse definecomounincremento≥2 puntosenel Sequential OrganFailure AssessmentScore (SOFA) (TablaI),ampliamente utilizadoen UCI. Los pacientes no ingresados en UCI y especialmente en atención extrahospitalaria y urgencias resultamás útil para el reconocimientode lasepsis el empleodel quickSOFA (qSOFA),modelo clínico a pie de cama validado igualmente en Sepsis-3 (Tabla II). Asimismo, es importante reseñar que en este último documento se ha desechado el término “sepsisgrave”por considerarse inespecíficoyredundante,ya que el nuevoconceptode sepsis per se implica disfunción orgánica y, por tanto, riesgo vital.
- 4. Shock séptico: subtipo de sepsis definido como la coexistencia de hiperlactacidemia (> 2,0 mmol/L) con hipotensión refractaria que requiere el empleo de fármacos vasopresores para mantener una presión arterial media (PAm) > 65 mm Hg, a pesar de la adecuada resucitación con fluidoterapia.Esun tipode shock distributivo,conreducciónde las resistenciasvasculares sistémicas y, generalmente, aumento del gasto cardiaco, que entraña una alta mortalidad. ETIOLOGÍA La sepsis puede deberse a cualquier microorganismo. - Bacterias (80-90%) - Hongos (3-5%) - Virus (2-4%) - Parásitos (1-3%) - Polimicrobianas En la actualidadcabe destacar dos circunstancias importantesparala práctica clínica: el mayor número de casos por bacterias grampositivas frente a las gramnegativas y el incremento de bacterias resistentes (sobre todo Pseudomona y s.aureus). En el 30% de loscasos no se identificaunfocode la sepsisy cuando se logra, la mayoría de las veces se trata de un origen pulmonar, intraabdominal, urinario, cutáneo o de partes blandas. Por otro lado, los hemocultivos sólo son positivos en el 25-30% de los casos.
- 5. DETECCION DEL PACIENTE CON SEPSIS Una de las prioridades para mejorar el tratamiento de la sepsis y reducir su mortalidad es organizar su detección e inicio de un protocolo de actuación desde el triaje, aunque la identificaciónde lasepsisse puedenrealizarencualquiermomentode laasistenciaal paciente en Urgencias. Para el diagnóstico de sospecha basta con una breve historia clínica y una toma completa de constantesvitales,posteriormente loshallazgosenlaexploraciónfísica,resultadosanalíticosy estudios microbiológicos apoyarán o no el diagnóstico. El diagnostico de sospecha es fundamental y la evaluación diagnóstica debe efectuarse al mismo tiempo que se inicia el tratamiento. Noobstante es importarte remarcar que se debendescartar otras causas de SRIS como traumas, intoxicaciones, quemaduras, etc. Tras la valoración de la gravedad del paciente y posterior diagnóstico clínico de sepsis se realizará la búsqueda del foco que permita sospechar los microorganismos causales y la obtención de muestras según la sospecha. Identificacion del paciente con sepsis: ¿Estamos ante una posible sepsis? Sospechar cuando: Persona con signos o síntomas compatibles Cualquier disfunción de órgano aguda Pacientes de riesgo o Los extremos de edad tienen un mayor riesgo, ¡atención a los mayores de 75 años! o Las personas con fragilidad y con menor reserva funcional o Trastornos del sistema inmunológico debido a una enfermedad o medicamentos: tratamiento para el cáncer con quimioterapia, trastornos función inmune (diabetes, esplenectomía, enfermedad de células falciformes…), tratamientoprolongado con esteroides u otros medicamentos
- 6. inmunosupresores (trasplantados, enfermedades autoinmunes, artritis reumatoide…) o Cirugía u otros procedimientos invasivos en las últimas 6 semanas o Falta de integridad de la piel (cortes, quemaduras, infecciones cutáneas) o Catéteres o accesos vasculares o uso indebido de drogas por vía intravenosa o Embarazadas,que hayandadoaluzohantenidounainterrupcióndelembarazo o aborto involuntario en las últimas 6 semanas (en particular si han sido necesarios procedimientos invasivos o han estado en contacto cercano con personas con infección por estreptococos del grupo A). Considerarque lasepsispuedepresentarsede formainespecíficaysinlocalizarlacausa (porejemplo:malestargeneral,deteriorode laclase funcional,caídasodisminucióndel nivel de conciencia) Puede haber sepsis sin haber objetivado o presentado fiebre. Valorar con atención las indicaciones de la persona o de los familiares o cuidadores (deterioro de la clase funcional, alteraciones del comportamiento...) Prestarespecial atenciónalaspoblacionesvulnerablespararecogerunabuenahistoria clínica (ancianos o deterioro cognitivo, pacientes psiquiátricos, dificultades en la comunicación). Al evaluar a las personas con cualquier sospecha de infección identificar: a. Posible foco de infección. b. Factores que aumentan el riesgo de sepsis. c. Indicios de preocupación clínica, como nuevas anomalías en el nivel de conciencia, respiración (frecuencia respiratoria, saturación arterial de O2, capnografía), hemodinámicas (presión arterial y frecuencia cardiaca). Es importante señalar que en los pacientes que cumplan criterios de sepsis sin haberse identificadounfocodebenserreevaluadosyvigiladosperiódicamente conobjetode descubrir datos o signos que puedan ir apareciendo o que pasaron desapercibidos inicialmente. En Atención Extrahospitalaria se recomienda el despistaje de sepsis si hay posibilidad de infecciónyun qSOFA ≥ 2 y si se sospechase debe iniciarresucitacióninicial ytrasladarlo antes posible a un centro hospitalario. El las Urgencias hospitalarias al encontrarse enun mediocon mayor probabilidadde sepsises necesario aumentar la sensibilidad del qSOFA con otras variables clínicas: tiritona, fiebre, frecuenciacardiaca,alteracionesde laperfusióndistaloanalíticasde resultadocuasi inmediato (lactato) Modo de actuación ante un paciente con sepsis: - Tomar medidas estándar de protección si se requiere - Registrar constantes vitales: TA, FC, temperatura, FR y saturación de oxigeno - Orientar el foco: anamnesis, exploración física completa, obtener muestras microbiológicas(al menosdoshemocultivosyelrestoenfunciónde lasospechadefoco) - Pruebas complementarias: o Analíticade sangre:hemograma,BQ(creatinina,iones,funciónrenal/hepática), coagulación, gasometría con lactato, procalcitonina y PCR o Analítica de orina
- 7. o ECG o Radiografía de tórax o Valorar otras pruebas de imagen en función de sospecha del foco En la valoración inicial los valores de lactato son fundamentales. Un lactato > 4 mmol/l, hipotensión o presencia de datos de disfunción de órgano o hipoperfusión implica el inicio de las medidas de resucitación hemodinamica y antibioterapia en menos de una hora. Los pacientes con lactato >2 mmol/l deben ser estrechamente vigilados y si éste permanece elevado tras una adecuada reposición de líquidos es indicativo de shock y también implica el inicio de medidas de resucitación hemodinamica y antibioterapia en menos de una hora. Además,se recomiendaubicaral paciente enun lugar donde se garantice la monitorizaciónde constantes y las medidas de resucitación hemodinamica adecuadas. SINTOMAS, SIGNOS Y EXPLORACION FISICA La ausencia de un cuadro clínico específico caracteriza a la sepsis. o La fiebre, escalofríos e hipotermia están presentes en aproximadamente el 60 %. La fiebre puede estar ausente si se toman antipiréticos, analgésicos o corticoides, en ancianos, insuficiencia renal, inmunodepresión, etc. o Considerarlatemperaturao clínica de tiritonasi es referida,independientede que no se constate en el momento de la exploración. Interpretarla presiónarterial enel contextode la presiónarterial previadel paciente, si se conoce. Es significativa una PAS < 100 mm Hg o descenso de la PAS habitual de > 40 mm Hg). o Una presiónarterial normal no excluye sepsis(especialmente enhipertensosy jóvenes). o La progresiva inestabilidad hemodinámica es lo más característico. La taquicardiay la taquipnea son los signos cardinales, previos a la hipotensión. o La frecuenciacardíacabasal puede sermenorenlosjóvenesyadultosenforma. Las personas mayores pueden no aumentar la frecuencia cardiaca, estar frenada la compensación con taquicardia por fármacos (betabloqueantes…) o presentarse con una nueva arritmia en respuesta a la infección (fibrilación auricular...). La oliguriaylas características de la piel (biencaliente,bienfríay húmeda) a vecesson difícilesde determinarclínicamente enuninicio.Ladisminucióndel rellenocapilar(>2 seg.) es orientativa. La hiperventilaciónylataquipneadebenhacernossospecharelcuadro,posteriormente puede haberun aumentodel trabajo respiratorioyfallorespiratorio.Se debe registrar la frecuencia respiratoria. Alteraciones del nivel de conciencia o de su contenido (confusión, agitación, delirio, obnubilación, coma) o un deterioro agudo de sus habilidades funcionales.
- 8. o En el paciente anciano, especialmente si presenta deterioro cognitivo, en el cuadro confusional, en el deterioro agudo del estado general sin clara causa o en la descompensación de la patología de base se debe sospechar infección. o Interpretar el estado mental de una persona en relación a su función basal y tratar a los cambios como significativos. Se debe incluir la valoración del paciente y de los familiares o cuidadores. En el anciano, el inmunodeprimido y especialmente en el neutropénico la respuesta inflamatoria y signos de infección pueden estar atenuados o ausentes. La exploración física debe ser completa con toma de todas las constantes, exploración físicageneral que incluyavaloraciónde lapiel yheridasquirúrgicas,nivel de conciencia, signos meníngeos y presencia de material extraño (catéteres vasculares o vesicales, prótesis cardíacas u ortopédicas…). INTERPRETACION DE BIOMARCADORES DE SEPSIS Ningún marcador ha alcanzado la especificidad y sensibilidad suficiente para el diagnóstico de sepsis. La acidosis metabólica es paralela al desarrollo del shock séptico. En fases iniciales es recomendable prestar más atención al equilibrio de bases y al bicarbonato que al pH. El lactato esindicativodehipoxiatisularyse asociade formaindependienteamayormortalidad. Incluso en pacientesnormotensosy/o sin acidosis puede haber lactato ≥ 4 mmol/l (36 mg/dl), lo que es sugestivo de estado de hipoperfusión e indica la necesidad de iniciar u optimizar la resucitación inicial y el tratamiento de soporte. Es marcador pronóstico y sirve para la monitorización de la respuesta al tratamiento. Un lactato > 2 mmol/l (18 mg/dl) tras una reposición adecuada de líquidos es indicativo de hipoperfusión persistente, y es un criterio requerido para la definición actual de shock séptico. El aclaramiento del lactato en las 3-6 primerashoras tras recibirel tratamientose relacionacon el pronóstico.El lactato de muestra venosa se correlaciona con el arterial y puede ser también utilizado como cribado de hipoperfusiónen el paciente con sepsis Para evitar un falso aumento de la muestra venosa se debe evitar el empleo de uso de torniquete o bombeode la mano en su extracción. Se deben conocer otras causas de elevación de lactato para su correcta interpretación (otras causas de shock, hipoxia extrema, hipoxia transitoria, metformina…). La Procalcitonina (PCT) ha sido aprobada para evaluar el riesgo de progresar a sepsis y shock séptico. Actualmente es el marcador más específico y precoz. Aumenta tras 4-6 horas de infección, tras este tiempo: - PCT < 0,5 ng/ml: Indica bajo riesgo de progresión a sepsis. No descarta infección bacteriana local - PCT ≥ 0,5 y < 2 ng/ml: Riesgomoderadode progresióna sepsisynecesidadde iniciar tratamiento. Vigilancia y valorar nueva determinación en próximas 6-24 horas - PCT ≥ 2 y < 10 ng/ml: Alto riesgo de progresión a sepsis - PCT ≥ 10 ng/ml: es casi siempre indicativo de sepsis bacteriana o shock séptico.
- 9. Las infecciones bacterianas localizadas sin sepsis no producenaumentosignificativo de la PCT, por loque tiene pocautilidaddiagnósticaenpacientesconunainfecciónlocalizada(amigdalitis, apendicitis, colecistitis, absceso sin repercusión sistémica...). No obstante, puede mostrar elevaciones en procesos sistémicos no infecciosos, como pancreatitis, trauma grave, shock cardiogénicoo cirugías extensas.Porloque discriminamejorentre sepsisoinflamaciónestéril enlospacientesmédicosque enlosquirúrgicos.Se puedendetectarniveleselevadosde PCTen el golpe de calor, carcinoma pulmonar de células pequeñas o carcinoma medular de tiroides, enfermedad del injerto contra el huésped, transfusión de granulocitos, administración de globulina antilinfocítica, terapia con citoquinas o relacionada con anticuerpos (IL-2, TNF, alemtuzumab), determinadas enfermedades autoinmunes (Kawasaki…) o síndromes paraneoplásicos. Las diferentesespeciesbacterianaspuedentenercomportamientosdesiguales.Engeneral,los gramnegativos presentan mayores elevaciones que los grampositivos y algunos agentes específicosnoprovocanelevaciones,especialmentelosintracelulares,enconcretoMycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila spp, Legionella spp y Pneumocystis jirovecii. La presenciade un tratamientoantibióticoadecuadoenel momentodel análisispuede darun resultadofalsamentenegativo.Debidoasucinéticade disminuciónrápida,se puedenormalizar rápidamente si la antibioterapia es activa frente al agente causal, aunque otros signos de infección no hayan desaparecido. Por lo que conviene ser cauto en la interpretación de una PCT negativa en el paciente con tratamiento antibiótico. La proteína C reactiva (PCR) se libera en respuesta a cualquier estímulo inflamatorio, no sólo infeccioso.Suusoesfrecuente porlarapidezensu determinación,experienciaadquiridayalta sensibilidad. Si bien, plantea limitaciones, su capacidad diagnóstica y pronóstica, aunque es superior a síntomas como la fiebre o el recuento leucocitario, es por sí misma insuficiente. Entre sus limitaciones se encuentran su cinética (se eleva lentamente tras el inicio de la inflamación,alas6-8 horas,y puede tardar24 horasenmostrar valoressignificativos,siendosu picomáximohacialas48horas) ysuelevaciónenmúltiplesprocesosinfecciososynoinfecciosos (mide el grado de inflamación secundario). Presenta menos sensibilidad y especificidad que la procalcitonina en términos generales, y especialmente en ancianos y grupos de pacientescon fiebre de presentación atípica. Se presupone que si el nivel de inflamación es bajo no es necesario antibiótico (pero no lo descarta), y si el nivel es alto, el riesgo de infección grave es más probable yse debe consideraremplear antibióticos sino hay otra causa que lo justifique. - PCR entre 50 y 200 mg/L: sugestivode inflamacionesagudase infeccionesbacterianas - PCR > 200 mg/L: infecciones graves Puede tenersuutilidad si la duración de los síntomas es más de 24 horas y los nivelesde PCR son < 20 mg/l,porque eneste marco no esesperable una infecciónbacterianani un beneficio en el tratamiento antibiótico. TRATAMIENTO
- 10. Tiene tres pilares fundamentales que se deben aplicar de forma simultánea y lo más precozmente posible: 1-. INICIO ANTIBIOTERAPIA Se recomiendaenlaprimerahorayesobligadalaobtenciónpreviade hemocultivos.Cadahora de retraso condiciona un aumento de la mortalidad. Se recomienda vía intravenosa y antibióticos de espectro razonablemente amplio hasta obtener antibiograma, con potencia y buenapenetraciónenel tejidoafecto, con dosis de carga inicial que no es necesario ajustar a la insuficiencia hepática o renal si la tuviera el paciente. El aumentode lasbacteriasmultirresistentesobligaavalorarde formasistémicaestaposibilidad e implicaque ante cuadrosgravesseanecesariocubrireste espectrosi existenfactoresderiesgo de microorganimos resistentes. Factores de riesgo para identificar a pacientes con alto riesgo de ser portadores de bacterias multirresistentes (BMR) Pacientesque cumplanal menosunade estascondicionesobienpresenteninfecciónporBMR ya conocida: Ingreso hospitalario mayor a 5 días en los últimos 3 meses Pacientes institucionalizados (prisión, centros socio sanitarios, residencias…) Colonización o infección conocida por BMR Antibioterapia durante más de 5-7 días en el mes previo Insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria continua Patología crónica susceptible de colonización: fibrosis quística, bronquiectasia, ulceras crónicas etc..con alta incidencia de colonización/infección por BMR Además se recomiendaprotocolizarunaspautasde antibioterapiaempíricaconactividadfrente a losagentes patógenosmas frecuentes segúnel focode infección,característicasdel paciente y ajustado por el patrón de resistencias conocido en el hospital o área sanitaria. Si foco desconocido: Posibles pautas de antibioterapia empírica según foco:
- 11. PAUTAS DE ANTIBIOTERAPIA EN SEPSIS/SHOCK SEPTICO EN URGENCIAS DEL HUMS SEPSIS SIN FOCO SIN FACTORES DE RIESGO BMR De elección Alergia a betalactámicos Cefalosporina 3ª + amikacina Aztreonam + tigeciclina CON FACTORES DE RIESGO BMR De eleccion Alergia a betalactámicos Piperacilina/tazobactam o meropenem + amikacina+ vancomicina o linezolid odaptomicina Aztreonam o ciprofloxacino + amikacina+ vancomicina o linezolid o daptomicina SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE NO RIESGO DE PSEUDOMONA De eleccion Alergia a betalactámicos Ceftriaxona + azitromicina o levofloxacino Aztreonam + levofloxacino NAC GRAVE CON RIESGO DE PSEUDOMONA (esteroides, EPOC grave, neo maligna, neutropenia, tratamiento ab 7 dias en el ultimo mes, rápida progresión de infiltrados) O NEUMONIA NOSOCOMIAL De eleccion Alergia a betalactámicos Cefepime o piperacilina/tazobactam o meropenem + ciprofloxacino o levofloxaciono o amikacina +/- linezolid (si riesgo SARM) Aztreonam + ciprofloxacino+ amikacina +/- linezolid (si riesgo de SARM)
- 12. SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL COMUNITARIA Colecistitis, diverticulitis, peritonitis primaria De elección Alergia a betalactámicos Ertapenem o piperacilina/tazobactam o [ceftriaxona + metronidazol] Aztreonam o gentamicina + metronidazol Con factores de riesgo de mala evolución (shock septico, disfunción organica, inmunodepresión, >65 años, asociada a cuidados sanitarios o peritonitis secundaria) De eleccion Alergia a betalactámicos Piperacilina/tazobactam o meropenem + amikacina+ fluconazol (candina si shock septico) Tigeciclina+amikacina+ fluconazol (candina si shock septico) NOSOCOMIAL (peritonitis postoperatoria y terciaria) De eleccion Alergia a betalactámicos Meropenem + amikacina+ vancomicina o linezolidodaptomicina+ fluconazol (candina si shock septico) Aztreonam + amikacina+ vancomicina o linezolid o daptomicina + fluconazol (candina si shock septico) SEPSIS DE ORIGEN UROLOGICO Con FR (SV, manipulación urológica, nosocomial, antibioterapia previa) De elección Alergia a betalactámicos Carbapenem o amikacina Aztreonam + amikacina+ vancomicina o linezolid A las 48-72 horas revisar siempre tratamiento y ajustar a los resultados de microbiología. 2-. RESUCITACION INCIAL Y TRATAMIENTO DE SOPORTE Se debe iniciar una correcta resucitación en los pacientes con sepsis o shock séptico desde su detección,sindemoraporcompletarevaluacióndiagnóstica(historiaclínica,exploraciónfísica, pruebas de laboratorio o imagen…) o valoración por otros especialistas (UCI, cirugía…). Como recomendación general en pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria se recomienda oxigenoterapia si es necesaria para obtener saturacionespor encima de 93 %. En pacientes con antecedentesde enfermedad respiratoria crónica se valorarán sus saturaciones basalesyel estadoclínicoparaajustarlaoxigenoterapia.Sevaloraráelusode apoyoventilatorio noinvasivooinvasivosi existesaturación<90 % con unaFiO2 del 100 %,frecuenciarespiratoria > 30 rpm, uso de musculatura accesoria, respiraciónparadójica o encefalopatía con bajo nivel de consciencia. La decisión para iniciar el soporte ventilatorio invasivo debe tener un umbral bajo,ya que losproblemasrespiratoriosde estospacientes no suelen resolverse con rapidez. Uno de lospilaresdel tratamientohemodinámicode lasepsisesla infusiónde volumenprecoz, adecuaday escalonada.Se debenrealizarcargas de fluidoterapiavalorandosurespuestaenel paciente. De elección son los cristaloides isotónicos. Se realizará en forma de cargas de 500- 1000 cc de suero salino 0,9 % en 30 minutos. Tras cada carga, se debe evaluar la respuesta hemodinámicavigilandolaapariciónde signosde sobrecargaEl objetivoinicial esobteneruna
- 13. presiónarterial media(PAM) > 65 mm Hg. Se debe procurar evitarhipercloremia(iniciarsuero salino 0, 9 % y asociar soluciones balanceadas como Plasmalyte o Ringer Lactato si se está administrando grandes cantidades –valorar acidosis hiperclorémica a partir de 3.000 ml). La expansión con albumina puede ser útil en los pacientes que requieran gran cantidad de cristaloides.El objetivogeneral esadministraral menos30 ml/kgcristaloidesenlasprimeras3 horas. Si el paciente no es respondedor a volumen en fases iniciales o no se alcanza una PAM > 65 mmHg o no hay aclaramiento de lactato se recomienda iniciar tratamiento con vasopresores. Esto no implica el cese de las cargas de volumen si el paciente responde a estas. El vasopresorde eleccióninicial enel shocksépticoesla noradrenalina(dosisperfusión0,05-2 mcg/ kg/min). Si el paciente es subsidiario de terapia intensiva, se debe avisar a UCI. Si el paciente presenta frecuencias altas tras el inicio de noradrenalina valorar si la precarga es óptima. Con objeto de no retrasar su inicio, se pueden administrar por una vía periférica de gruesocalibre,garantizandoque solose utilizapara losvasopresores.Encuanto sea posible se obtendrá un acceso venoso central o catéter central de inserción periférica para su administración y una monitorización arterial adecuada a su uso. La dopamina es útil (dosis mínima mayor 5µg/kg/min) como primera elección en casos concretos de pacientes con bradicardiay puede seruna alternativaa la noradrenalinaendeterminadoperfil de pacientes, pero se debe conocer su perfil más arritmógeno (taquiarritmias) y titular bien la dosis (dosis habitual: 5-10 mcg/kg/min). Objetivos hemodinamicos: 3-. CONTROL DEL FOCO Se debe procurar en las primeras 6-12 horas. Es fundamental para mejorar el pronóstico y requiere un abordaje multidisciplinar realizando los estudios de imagen justificados e implicando a los especialistas necesarios en las 3 primeras horas de la atención. Hay que valorar siempre la realizaciónde un control adicional de la infección con medidas no farmacológicas con el mínimo trauma que sea posible.
- 14. Ejemplos de medidas no farmacológicas de control del foco OTROS CUIDADOS Soporte hematológico Transfusión de hematíe:se debe considerartrasfundirhematíes durante la fase inicial (valorar control analítico de hemoglobina tras la reanimación con fluidos por posible hemoconcentración previa) con el objetivo de mantener un valor de Hb ≥ 7 g/dl en circunstancias normales o hemoglobina ≥ 9 en situaciones especiales (isquemia miocárdica,bajogastocardíaco, lactatoelevado,hipoxemiasevera,hemorragiaactiva). La eritropoyetina no se ha mostrado útil en este escenario. Transfusión de plaquetas: se recomienda transfusión de plaquetas si: ≤ 10.000 plaquetas/mm3 (en todos los pacientes), o bien ≤ 20.000 plaquetas/mm3 si existen factoresde riesgode sangrado(sepsisactiva,fiebre>38ºC,hemorragiamenorreciente, rápido descenso de la cifra de plaquetas o coexistencia de coagulopatía), o bien, ≤ 50.000/mm3 si existe sangradoactivoo se van a realizarprocedimientosquirúrgicoso instrumentales. Transfusión de plasma fresco congelado (PFC): sólo se recomienda la transfusión de PFC en los pacientes con coagulopatía si existe sangrado activo o se van a realizar procedimientos quirúrgicos o instrumentales (no de rutina).
- 15. Empleo de esteroides a bajas dosis En general, debe evitarse. Utilizar solo en pacientes con shock séptico refractarios a fluidoterapiaytratamientovasopresor.Endichocaso,se recomiendahidrocortisonaadosisde 50 mg/6 h o 100 mg/8 h IV. Este tratamiento debe ser retirado paulatinamente una vez suspendidos los fármacos vasopresores. Se desaconseja la realización del test de estimulación con ACTH por su escaso valor en estos pacientes. Control estricto de la glucemia Debenaplicarse protocolosespecíficos(habitualmenteconperfusiónde insulina) si se detectan glucemias>180 mg/dL endos determinacionesconsecutivas.El objetivoesmantenerunacifra de glucemiaentre 140 y 180 mg/dL (objetivosmásestrictosconllevanunamayorfrecuenciade hipoglucemiasgravesynohan demostradounbeneficioañadido).Si esposible,se recomienda evitar glucemias capilares (los valores pueden no ser fiables). Profilaxis de hemorragia digestiva Con inhibidores de la bomba de protones (de elección) o anti-H2 en pacientes de riesgo (coagulopatía, hipotensión arterial, ventilación mecánica durante > 48 horas), a las dosis habituales. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa Con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en todos los pacientes (salvo contraindicación). En fracaso renal grave (filtrado glomerular < 30 ml/min), se recomienda heparina sódica no fraccionada o HBPMcon medición de niveles de anti-Xa. En los pacientesconcontraindicaciónparaanticoagulación(trombopenia,coagulopatíasevera, sangrado activo o hemorragia intracerebral reciente), se recomiendan medias de compresión neumática (las medidas de compresiónelástica no son útiles: solo han demostrado mejorar el síndrome posflebítico), debiendo iniciar terapia farmacológica cuando desaparezca la contraindicación. Terapia sustitutiva renal En aquellos pacientes con indicaciónpara la misma las terapias de hemodiafiltración continua han demostradono ser inferioresa la hemodiálisis convencional,dadoque sonhabitualmente mejor toleradas desde el punto de vista hemodinámico. Bicarbonato Únicamente se recomienda cuando el pH ≤ 7,15 (escasa utilidad en los casos debidos a hiperlactacidemia). Para una corrección rápida inicial podemos administrar 50 ml de bicarbonato1 Molar iv(1 ml contiene 1mEq) en 60 minutos.Esnecesarialamonitorizacióndel pH para la prescripción de dosis posteriores de bicarbonato. Soporte nutricional Se recomiendainiciarprecozmente (primeras48 horas de ingresoen la UCI, una vezfinalizada lafase de resucitacióninicial) unanutriciónoral oenteral (espreferible sobrecualquiersolución parenteral, tanto cristaloides como preparados de nutrición completa).
- 16. DESTINO DEL PACIENTE Se debenindividualizarloscuidadosyel destinoalosobjetivosdetratamientode cadapaciente. Los pacientesconshocksépticose beneficiande ingresoprecozenUCI.Lospacientesconsepsis y alteracióndel nivelde conciencia,insuficienciarespiratoriaagudaconaltosrequerimientosde oxigenoterapia,osituacionesde disfunciónorgánicaaisladaimportantes(renal,hematológica, hepática…) se debe realizarvaloraciónporUCIpara no retrasarel ingresosi se prevé beneficio. Los Servicios de Urgencias son garantes en la atención inicial de todos los pacientes y en la atencióncontinuadade lospacientesenlosque nose realizauningresoinmediatoenUCIo no se considera beneficio en el mismo. La decisión de ingreso posterior en hospitalización es individualizadaalosobjetivosde tratamiento,laevoluciónclínica y a los cuidados requeridos. Los pacientes con sospecha de sepsis no confirmada pueden quedar en Observación de Urgencias para reevaluación continua y tratamiento. PUNTOS CLAVE La sepsis es una urgencia vital La detección precoz del paciente séptico, su resucitación hemodinámica y la administración del antibiótico empírico adecuada en la primera hora conforman la triadafundamentalparamejorarlaelevadamorbimortalidadde lasepsisy shockséptico Se recomienda el empleo de herramientas de cribaje de sepsis y formar al personal basada en parámetros clínicos y toma de constantes Se debe administrar el tratamiento antibiótico en la primera hora. Realizar la dosisde carga inicial a dosis máximas y sin ajustar a función renal El antibiótico empírico debe ser adecuado para el perfil del paciente, foco y riesgo de resistencias.Conviene tener protocolizada la antibioterapia empírica a nivel de cada hospital Se deben realizar cargas de fluidoterapia valorandosu respuesta y anticipándose a los posibles efectos deletéreos. De elección son los cristaloides isotónicos; realizando cargas de 500 en 20-30 minutos.El objetivoinicial esobtenerunaPAM> 65 mm Hg. Se recomienda al menos 30 ml / kg en las tres primeras horas Si no se consiguen los objetivos hemodinámicOs con las cargas de volumen se deben iniciar vasopresores. El fármaco de elección es la noradrenalina El control del foco infeccioso se debe procurar obtener en las primeras 6-12 horas Se debe valorar siempre la posibilidad de necesidad de un control adicional de la infección con medidas no farmacológicas BIBLIOGRAFÍA
- 17. - Manual de de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universiario 12 de Octubre. (36): 538-552 - Ibero Esparza, C; Palencia Herrejón, E; Regidor Sanz, E. Sepsis: atención en Urgencias. (91): 800-812. SEMES. - Jiménez Aranda,P; Pedrosa Guerrero, A; Candel González,FJ; JuliánJiménez, A. Sepsis y shock séptico. (73): 661-671. Manual de Toledo. - Código Sepsis. Documento de consenso. Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2016/SEPSIS DOCUMENTO-DE-CONSENSO.pdf - Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810.