(2019-10-07) ATENCION DOMICILIARIA.DOC

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HISTORIA DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA. 2
DEFINICIÓN ACTUAL. 3
VENTAJAS Y FUNDAMENTO. 4
TIPOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA. 4
Según carácter de prioridad clínica: 4
Según características del paciente: 4
Según la duración de la atención: 4
EL HUECO EN MI AGENDA. 5
ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA. 5
Programación: 5
Planificación 5
Ejecución: 6
Evaluación y Registro: 7
PROFESIONALES IMPLICADOS. 8
DESPLAZAMIENTO HASTA EL DOMICILIO, CADENA ASISTENCIAL, TRANSPORTE TERRESTRE. 8
EQUIPAMIENTO. 9
DISPOSITIVOS DE COMUNICACIÓN: 9
INDUMENTARIA: 9
EL MALETIN [5] 9
Historia 9
Tipos de maletín. 10
Contenido. 10
SEGURIDAD EN ATENCIÓN DOMICILIARIA: 14
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN DOMICILIO: 15
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN DOMICILIO: 15
AFRONTAR LA ATENCIÓN EN EL DOMICILIO [7]: 16
EL PACIENTE TERMINAL [8]. 18
BIBLIOGRAFÍA: 19
DEDICATORIA: 19

HISTORIA DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA.
La visita domiciliaria nace prácticamente al mismo tiempo que la medicina, junto a la cama
del enfermo; y desde su origen tiene una connotación biopsicosocial.
Se ha constatado mediante el hallazgo de papiros egipcios de más de 2500 años de
antigüedad visitas en el domicilio de las personas enfermas por parte de los médicos. El texto
hallado en uno de ellos reza: “en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y
consultar con los dioses, el médico, antes que emitir un diagnóstico, lo declaraba y la familia tenía
que aceptar o rechazar lo que el médico declaraba: ésta es una enfermedad que conozco y curaré,
o esta es una enfermedad que conozco y no trataré; o bien, ésta es una enfermedad que no conozco
y no trataré”. Después de esto venía un proceso de negociación del cuidado.
En la antigua Grecia, hacia el año 400 a.C. se publica el juramento de Hipócrates, donde se
puede leer: "En toda casa que yo visite iré solo para beneficio del enfermo,...". Posteriormente en
las cartas morales a Lucilio, Séneca (4 a. C.-65 d. C.) habla de Seneción y sus visitas a un enfermo
moribundo: "Este hombre, dotado de gran sobriedad (Seneción Cornelio), tan atento a su
patrimonio como a su salud, aquella mañana me había visitado como de costumbre, había asistido
todo el día y parte de la noche a un amigo enfermo y desahuciado, y después de haber cenado
alegremente, sufrió el ataque de una dolencia fulminante, la angina, que apretándole la garganta,
lo tuvo agonizando hasta la madrugada" (Carta CI, sobre la muerte de Seneción).
En la Edad Media y el Renacimiento, los textos de historia de la medicina relatan los tipos
de atención médica, y en ellos se encuentran múltiples testimonios del uso del modelo de atención
domiciliaria, que estaba reservada a los poderosos y a las personas con capacidad de pago, y era
prestada por personas prestantes de la sociedad; y el de atención en monasterios e instituciones
de caridad, que dependían de organizaciones religiosas y atendían a los pobres e indigentes.
La atención domiciliaria ha seguido evolucionando hasta nuestros días. Con la aparición
de las especialidades médicas, la atención en el domicilio queda a cago, casi con exclusividad, del
médico de familia y atención comunitaria, cuyo deber es dispensarla a cualquiera de sus pacientes
si se produjese situación de necesidad de la misma como explicaremos más adelante.
Luke Fildes - “El doctor”

DEFINICIÓN ACTUAL.
La atención domiciliaria (AD) se define como la atención profesional que se da en el
domicilio a personas adultas con necesidades evaluadas formalmente. Incluye atención sanitaria,
rehabilitadora, de acompañamiento, de apoyo y técnica, ayuda doméstica y personal, así como
atención y posibilidad de relevo de las cuidadoras informales. Así, en la AD se deben combinar los
cuidados a la persona y al entorno en el que vive con la atención sani-taria.
De esta definición global podemos inferir la definición de la atención domiciliaria sanitaria
(ADS), es el desarrollo longitudinal de los cuidados integrales e integrados de salud en el domicilio,
que llevan a cabo los profesionales sanitarios en las casas de aquellas personas que, por su situación
funcional o de enfermedad, no pueden desplazarse al centro de salud.
Es preciso añadir a esta definición los objetivos de esta asistencia que son detectar,
valorar, apoyar y hacer el seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo y de su
familia, para potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida.
La visita domiciliaria debe ser entendida como el desplazamiento de recursos sanitarios
hasta el hogar del paciente, que los recibe y acoge; y no como el centro sanitario que absorbe un
nuevo territorio de actuación que es el domicilio. Por ello, la ADS implica sacar al profesional de la
infraestructura sanitaria venciendo los miedos y limitaciones que ello supondrá.
Por esta razón el contexto donde se desarrolla la asistencia presentar particularizades no
despreciables. Según la OMS, el domicilio (el hogar, la casa) de la persona es su lugar de
referencias emocionales y físicas, de recuerdos y de confort. Pero aparte de esta definición
teórica, existen otras muchas definiciones que tienen en cuenta el impacto de la atención
domiciliaria en la relación médico-paciente. Entre ellas queremos destacar la que desmiga Patch
Adams en su libro publicado en 1998 “House Calls. How we can all heal the world one visit at a
time”. Patch entiende que adentrarse en el domicilio de un paciente es como entrar en su
santuario. Merece una observación minuciosa de las relaciones que se establecen dentro, de los
objetos que en él se encuentran, que proporcionan información del paciente, propia y en relación
con su entorno que difícilmente se puede compartir en la consulta. Nos adentramos en un terreno
desconocido y debemos hacerlo sin miedo, con curiosidad para descubrir la información de éste
nuevo escenario. Es importante conocer que la información no es solo unidireccional. El paciente
nos abre las puertas de su hogar, de aquello que le es más propio, de su intimidad. Ver al médico
fuera de la consulta aporta una visión más cercana que la del médico de bata blanca tras la mesa y
llena de confianza e intimidad la relación entre el médico y el paciente. Valores como la proximidad,
el compromiso, el respeto, se hacen presentes para el paciente.

VENTAJAS Y FUNDAMENTO.
¿Cuál es la razón de priorizar el desplazamiento de los servicios sanitarios hasta el hogar
de los pacientes? Encontramos múltiples estudios que han demostrado que, cuando las personas
pierden capacidades, cuando envejecen o cuando su salud se vuelve más frágil y vulnerable, la gran
mayoría quiere recibir los cuidados en su casa.
Entre los beneficios que aporta la ADS se encuentra el alto grado de satisfacción que
manifiestan los pacientes (documentada en múltiples estudios). Esto es así por el mayor respeto a
las preferencias del paciente que implica.
También se ha documentado una alta efectividad, con cifras de menor mortalidad en los
procesos que pueden ser atendidos indistintamente en el domicilio y en el hospital.
No menos importante es la mayor eficiencia que se deriva del menor coste de los
procemimientos que se pueden realizar en ámbito hospitalario o domiciliario.
La menor frecuentación de los servicios de urgencias hospitalarios también es favorecida
por la ADS, pudiendo llegar a suponer una nueva vía de ingreso hospitalario que puentea los
servicios de urgencias.
Con el envejecimiento poblacional y el aumento de la población de ancianos frágiles que
son el principal foco de atención de esta atención, se consigue en ellos una mejor detección y
manejo de los síndromes geriátricos.
TIPOS DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.
Según carácter de prioridad clínica:
 Visitas con carácter urgente (DOM-URG)
 Visitas demandadas por el paciente (DOM)
 Visitas programadas por los profesionales (DOMPR)
 Visitas dentro de un plan de cuidados paliativos (ESAD)
 Visitas en régimen de hospitalización a domicilio (HaD)
Según características del paciente:
 Urgencia domiciliaria
 Pacientes invomilizados en el domicilio de forma temporal
 Enfermedades crónicas que tienden a la descompensación aguda o subaguda
 Pacientes incapacitados en el domicilio de forma permanente
 Pacientes dependientes, en situación de incapacidad, en situación de fragilidad
 Etapas finales de la vida: cuidados paliativos.
Según la duración de la atención:
 Atención acotada en domicilio
 Atención intermitente en domicilio
 Atención continuada en domicilio

EL HUECO EN MI AGENDA.
A pesar de que la atención a domicilio es una competencia básica de los y las médicos de
familia y atención comunitaria, no se ha definido una formación específica en este terreno ni un
espacio horario en la jornada laboral para la realización de dicha actividad. Queda a elección del
profesional la ubicación de este tiempo en su agenda y la duración de la misma.
Debe contemplarse tiempo para hacer AD reactiva (o a demanda) y proactiva (o
programada) de forma cotidiana, poniendo en valor la longitudinalidad en la atención, es decir,
defendiendo que la atención de un paciente en su domicilio debería realizarla su médico de familia
siempre que sea posible. Se ha demostrado que la longitudinalidad en los cuidados a domicilio
(modelo integrado) es relevante en personas mayores y frágiles, donde la discontinuidad en los
cuidados (modelo dispensarizado) conduce a más visitas a servicios de urgencias.
Puesto que las enfermedades y las necesidades de cuidados de las personas que precisan
AD no son estables, sino que pueden oscilar e intensificarse de manera rápida e imprevisible, este
tipo de atención debe ser flexible y, por lo tanto, las agendas de los profesionales deben tener
margen para la flexibilidad requerida. Esto podría requerir una dotación de personal en los centros
de salud suficiente, premisa que está lejos de conseguirse actualmente y por la que habrá que
seguir apostando.
ETAPAS DE LA VISITA DOMICILIARIA.
Programación:
Elegir en forma estratégica el momento más adecuado para efectuar esta actividad dentro
de la organización previa de la agenda de la cual se dispone. La visita urgente interrumpirá la
actividad asistencial en el momento en que se produzca mientras que las programadas rara vez
interrumpen el curso de la consulta. Las demandas deberán valorarse de forma individualizada y
en cualquier caso se deberá comunicar al paciente el día, la fecha y la franja horaria que se ha
determinado para la visita tratando que sea una decisión compartida.
Planificación:
Se debe tener muy claro el motivo de la visita y darse el tiempo necesario para recolectar
todos los antecedentes relevantes de la historia clínica del paciente.
Por lo general la población está identificada, de modo que se debe organizar esa
información, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el
consentimiento de la familia y tomar todas las medidas de la confidencialidad.
En la segunda fase se negocian los objetivos: acuerdo entre la familia, el paciente y el
equipo de atención primaria. Así se logrará que la visita al domicilio sea verdaderamente integral;
que la familia tenga muy claro el beneficio que va a obtener con la visita y que no queden con la
sensación de que expusieron su intimidad en vano.

Ejecución:
La visita es una entrevista, por tanto, tiene las mismas fases que todas las entrevistas.
Cobra especial importancia en este caso la observación minuciosa de los elementos estructurales
y relacionales que serían imperceptibles en nuestra consulta.
En este sentido, la persona debe ser contemplada en sus dimensiones bio-psicosocial y
espiritual, e inmerso en una familia que, a su vez, está dentro de un hogar; que se relaciona con
otras unidades del barrio.
La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que
puede observar las características del barrio o sector: el estado del tráfico, la disposición de las
basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el
espacio público, el grado de seguridad, el nivel de contaminación. De esta manera se conocerá el
marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve
esta familia en su proceso de salud o enfermedad.
La observación dentro el hogar tiene diversos focos, el primero son las personas que lo
habitan. Un elemento clave es quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quién
lo saluda y cuál es la actitud de todos los miembros de la familia. La observación debe realizarse
dentro del clima social en el que se va creando la confianza y el acercamiento con nosotros,
necesario para entrar en temas de mayor profundidad.
El segundo foco es la estructura, la casa habla por sí sola de la vida de la familia, más allá
de las diferencias socioeconómicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres; hay
casas que están en el pasado, todos los objetos son del pasado y eso se debe relacionar con la etapa
del ciclo vital que está viviendo esa familia; hay casas con ambiente futurista, pero que no dicen
nada: casas de clase media alta donde todo combina con todo, los colores, los objetos, pero no se
ve la esencia de las personas; hay casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo
importante es que todas dicen algo sobre la vida de la familia que las habita.
A medida que se avanza en la fase social, se pueden ir respondiendo diversas
interrogantes: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo
está la búsqueda de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? ¿En esta casa hay
apertura a nuevas experiencias? ¿Cómo se está construyendo la resiliencia en esta familia? Costaría
mucho preguntar a una familia de nivel socio económico bajo cómo es su resiliencia, habría que
explicarles el concepto y después traducirlo, por lo tanto, hay que deducir su estado a través de la
conversación, el diálogo y la observación del entorno. La invitación es a que se haga uso de las
herramientas y conocimientos que brinda la salud familiar.

Siguiendo en la misma línea, se debe analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos,
los adornos, los cuadros, el uso del espacio; se debe tomar contacto con la vida íntima de la familia,
ver dónde acostumbran sentarse: no es lo mismo hacerlo en el patio, en el living o en la cocina; ver
qué pasa con las puertas cerradas, qué dicen esos lugares prohibidos que suelen tener las familias;
es útil hacer la visita alrededor de la hora de una comida, para ver la mesa y fijarse en los puestos,
lo que habla de la jerarquía familiar, ver quién se sienta a la cabecera, si comen con el televisor
encendido, cómo se da el proceso de comunicación, si comen todos juntos, cómo son los ritos y
rutinas. Por otra parte, el dormitorio es el lugar donde se descansa, sufre y sueña y es importante
fijarse en los objetos personales que están en esa habitación; en las casas muy pobres puede que
este espacio no exista o sea compartido. La observación del dormitorio permite comprender cómo
se dan las relaciones al interior de las familias, entendiendo que lo que se va observar y a
diagnosticar es un estilo de vida, entendido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y
conductual permanente y consistente en el tiempo.
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién está
escuchando detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es
importante en caso de sospecha de abuso sexual. Hay que ver quién colabora, quién está ausente
y dónde está ese ausente, quién es el cómico y quién es el que rompe el clima de tensión; esa
persona será un aliado muy importante a la hora de realizar una intervención. Ésta es la
oportunidad para fortalecer los factores protectores y para esto hay que recurrir al refuerzo
positivo, felicitando a los integrantes de la familia por haber incorporado medidas de autocuidado,
protección y prácticas saludables, aunque sean elementales. Lo mismo con los factores de riesgo:
se debe señalar el problema y empezar de inmediato a negociar la búsqueda de soluciones
prácticas. Se debe aplicar un enfoque anticipatorio de eventos previsibles y, por supuesto, apoyar
a los cuidadores para actuar, en términos de lograr mayor accesibilidad. Siempre hay un integrante
de la familia que no está en la visita domiciliaria o se perciben situaciones difíciles o secretos
familiares que impiden seguir avanzando en la co-construcción de salud. Se debe trabajar sobre
estos temas, deliberar y negociar todo lo que sea necesario para disminuir el peso de los factores
de riesgo y potenciar los factores protectores. Se debe trabajar el tema de los satisfactores en la
práctica cotidiana como un elemento para potenciar solución de conflictos, identificar los roles de
cuidado y señalar conductas de resiliencia.
Finalmente, es importante no apurar la despedida y fijarse quién sale a despedir al equipo;
muchas veces es el que no pudo hablar adentro y va a aprovechar esta salida para entregar datos
muy importantes: un temor, una confesión, un dato perdido.
Evaluación y Registro:
Comienza cuando el equipo de salud sale de la vivienda con el análisis de los datos
obtenidos y la extracción de conclusiones. La importancia de esta etapa no es menor; en ella se
debe reflexionar e intercambiar impresiones, sensaciones y percepciones para, finalmente,
elaborar una descripción y evaluación de la actividad. Con todo esto se deberá elaborar una
hipótesis acerca de los problemas y sus posibles soluciones, hipótesis que se deberá confrontar
con los demás integrantes del equipo y, posteriormente, con la familia, en un nuevo encuentro. Es
importante considerarlas como hipótesis y no como diagnósticos.
Todo esto se debe registrar en los elementos disponibles para ese fin. La etapa de registro
asegura la continuidad y el contacto del próximo encuentro, proporciona una relación permanente

y documentada de la acción realizada del equipo de salud y permite programar la investigación y
acciones futuras.
Sin embargo, muchos autores señalan que existe mucha información recogida por el clínico
que no deja posibilidad de ser reflejada por escrito en la historia clínica. Es aquella información de
carácter más intuitivo, más sensorial, información que algunos autores denominan “información
gris”, que es igualmente importante en el proceso asistencial y que habla a favor de que el
profesional que posee dicha información realice todas las visitas que sean precisas aportando
longitudinalidad.
PROFESIONALES IMPLICADOS.
Pese a la pertinencia de ser una asistencia de tipo multidisciplinar, debemos reconocer
que el peso de los cuidados y el mayor número de visitas del paciente van a ser realizadas por
enfermería de atención primaria, eje de la atención domiciliaria. En coordinación con ella deberían
intervenir muchos otros profesionales entre los cuales cobran mayor importancia medicina de
atención primaria y trabajo social.
Cabe destacar la importancia de planificar visitas conjuntas entre estas tres áreas de
atención y realizar planes de actuación conjuntamente, aunque ello suponga un esfuerzo añadido
en comunicación interprofesional y organización de agenda.
DESPLAZAMIENTO HASTA EL DOMICILIO, CADENA
ASISTENCIAL, TRANSPORTE TERRESTRE.
El transporte hasta el domicilio depende en muchas ocasiones del propio personal
asistencial. En caso de que no pueda garantizarse la seguridad en el traslado, no podrá realizarse la
atención. El medio de transporte ideal depende de las condiciones: distancia, meteorología,
facilidad para dejar el vehículo, condiciones de la vía, equipamiento que transportemos… Parece
razonable, si las circunstancias son favorables, tener los hábitos saludables que recomendamos.
Ante una situación de urgencia/emergencia el ciudadano puede contactar con su centro
de salud, aunque lo habitual es que llame al 061 ó 112. El informante no tiene por qué tener
ninguna formación sanitaria. Allí será atendido por un teleoperador, que recogerá los datos básicos,
tranquilizará a quien llama y hará una primera valoración. Tras un rápido filtro, puede derivar según
protocolo al médico coordinador, que activará el recurso necesario según la información dada,
sobre la marcha. Este profesional será el responsable último del recurso que se envía. Existen
protocolos de preguntas que ayudan a realizar una primera clasificación de la llamada, ese tiempo
permite localizar la llamada y centrar la demanda. En ocasiones el juicio diagnóstico inicial debe
pasar un segundo filtro hasta activar el recurso, bien sea un tratamiento emergente in situ o un
transporte sanitario más demorable. Si como médicos del centro de salud tras realizar una
valoración domiciliaria consideramos que procede, podremos activar de forma análoga un
dispositivo móvil.

Distinguimos dentro del transporte terrestre:
 Transporte de emergencias: Indicado para atención in situ ante riesgo vital. Puede
ser una Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) móvil, con conductor, médico,
enfermero y técnico de emergencias. También se las llama Unidad Móvil de
Emergencias (UME). Ambas son de tipo C.
 Transporte urgente: Pacientes estables que requieren atención en un centro
sanitario para completar o confirmar el diagnóstico o para recibir tratamiento no
demorable. Se realizará en ambulancias asistenciales, con Soporte Vital Básico
(SVB) o medicalizables, de clase B, o convencionales con camilla (clase A1). Las
unidades medicalizables son como las de emergencias, pero sin médico ni
enfermero. Cuentan con conductor y auxiliar de transporte sanitario. Las
convencionales cuentan con maletín de primeros auxilios, ventilación manual y
sistema de oxigenoterapia.
 Transporte no urgente o demorable: No se necesita atención durante el
translado. Incluyen desplazamientos programados, individuales o colectivos.
EQUIPAMIENTO.
DISPOSITIVOS DE COMUNICACIÓN:
Debemos contar siempre con una herramienta de comunicación con el centro sanitario de
referencia y los servicios de transportes y emergencias. El dispositivo puede ser un teléfono móvil
o un busca, entre otros.
INDUMENTARIA:
Es importante vestir ropa y calzado cómodos durante la asistencia en el domicilio. No se
recomienda el uso de bata o zuecos por la posibilidad de generar accidentes (enganchones de la
bata, tropiezos) con el mobiliario del domicilio.
EL MALETIN [5]
Se conoce también como cabás. En él se lleva el material del que luego se dispondrá
durante la atención en el domicilio del paciente. Es uno de los símbolos de la medicina de familia.
Nos permite desplazarnos al encuentro de pacientes que no pueden acceder a la consulta, al
cabecero de su cama, de forma que es un elemento clave para la accesibilidad.
Historia.
Históricamente se habrá podido modificar su contenido, pero su uso sigue siendo a día de
hoy imprescindible en nuestra profesión. Podríamos situar su origen en la bolsa con semillas,
plantas y amuletos que llevaban los chamanes o hechiceros en las tribus primitivas. En un texto
antiguo en la India, el Rigveda (1500-1200 aC) se menciona que los ‘sabios llevaban consigo hierbas
curativas, junto con otros elementos que les permitían extraer flechas y dardos de los cuerpos de
guerreros o curar por medio de la antorcha otro tipo de heridas’. En el Antiguo Egipto los faraones
viajaban con sus médicos, que llevaban las medicinas en cofres confeccionados con fino cedro del

Líbano. También encontramos grabados en cajas de instrumentos médicos en templos egipcios del
año 100 aC. En occidente, Hipócrates habla de ‘un botiquín de viaje, más sencillo y de mano, para
las visitas fuera’. En Roma, en el 300 dC, el médico Gaius Firmius explica que utiliza un cofre de
madera con asas de bronce que contenía un mortero, una espátula, un cauterio, un perforados,
ventosas, ganchos, cuchillos y fórceps quirúrgicos. En el Renacimiento se visitaba a los enfermos a
caballo, de modo que se introdujeron alforjas con equipamiento. El maletín negro de cuero
tradicional que hoy conocemos surgió en el siglo XIX con la industria del cuero, el automóvil y la
construcción de mejores caminos. Durante ese siglo se incorporaron útiles como el estetoscopio
(Laënnec, 1816), la jeringuilla hipodérmica (Francis Rynd y Charles Pravaz), el oftalmoscopio
(Hermann Von Helmholtz, 1851), el termómetro (Ludwig Traube y Carl Wunderlich, 1860), el
otoscopio (Emil Siegle, 1864) y el esfingomanómetro (Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch, 1881),
entre otros elementos esenciales del maletín.
A lo largo de los últimos siglos el maletín ha ido cambiando de forma, tamaño y contenido,
pero su objetivo último sigue siendo acercar a las manos del médico y la enfermera todo lo
necesario para que puedan prestar lo mejor de sus conocimientos, métodos y habilidades al
servicio del paciente allá donde se les requiera.
Tipos de maletín.
Existen diferentes tipos según su forma, tamaño, compartimentación, material, colores…
Podemos distinguir un primer tipo, más clásico, de pequeño o mediano tamaño, un solo
compartimento y asa para transporte, que sería adecuado para visitas programadas o periódicas,
pero menos útil ante imprevistos. Por otro lado, encontramos también maletines con
compartimentos unidos a la base por velcros, que permiten redistribuirlos según las preferencias
del sanitario, más grandes que los anteriores, con varias formas posibles de transporte y un
compartimento con aislamiento térmico para albergar fármacos, más adecuados ante posibles
situaciones de urgencia.
A nivel internacional, por consenso, se usa el rojo para el instrumental del aparato
circulatorio, el azul para el sistema respiratorio, verde para lo quirúrgico y traumatológico y el
amarillo para el equipamiento pediátrico.
Contenido.
Cada médico suele constituir su propio maletín. Constará de un mínimo de recursos
necesarios tanto para la atención rutinaria como para emergencias o situaciones excepcionales
(‘por si acaso’). Deberemos preparar y acondicionar el equipamiento para su transporte y posterior
utilización allí donde se necesite. El maletín requiere un mantenimiento constante. Hay que tener
en cuenta la caducidad de los fármacos y evitar exponerlo a temperaturas extremas. Cada
profesional es responsable del suyo.

El maletín ha de adaptarse a las características y necesidades de la población. Según
vayamos conociendo a una población, podemos modificarlo. En ocasiones también tendremos que
ajustar el contenido por haber ‘echado en falta’ algo en un momento importante. Por ejemplo, un
electrocardiógrafo portátil puede no ser imprescindible en una zona urbana bien comunicada y
cercana a los servicios de urgencia, pero se hace imprescindible en entornos rurales más
recónditos. Es importante disponer de mórficos para episodios de dolor irruptivo severo.
Podemos clasificar el contenido en instrumental diagnóstico (incluimos aquí también
nuestro teléfono móvil que pronto incorporará accesorios útiles en este aspecto), instrumental no
diagnóstico, que se subdivide en circulatorio, quirúrgico, respiratorio, urología y otros; fármacos y
documentos.
Podemos clasificar los fármacos por su vía de administración, en orales, parenterales e
inhalados. Hemos de tener en cuenta que algunos son termolábiles (como el glucagón o la insulina,
aunque el glucagón puede aguantar hasta seis meses) y otros son fotosensibles (adrenalina,
atropina, biperideno, butilbromuro de escopolamina, clorpromazina, dexametasona,
dexclorfeniramina, dexketoprofeno, diazepam, digoxina, furosemida, haloperidol, hidrocortisona,
mepivacaína, metoclopramida, naloxona y tiamina). Por último, también son importantes los
documentos, entre los que puede ser útil contar con hojas de derivación y de petición de
ambulancia, recetas normales y de estupefacientes, hoja con teléfonos de interés, plano, sello,
certificado de defunción o documentos de ayuda para el diagnóstico y tratamiento (volvemos a
incluir aplicaciones como Dosispedia o Idoctus).
Lo que llevemos en el maletín nos definirá como médicos, ya que hablará de lo que
estamos dispuestos a hacer. Según Juan Gervás, ‘su contenido dice mucho del conocimiento,
habilidades, polivalencia, actitud y compromiso del médico, y de su capacidad de resolución’.
Hay que tener presente que no es razonable transportar material para el que no se sea
competente en su uso. Contendrá instrumental diagnóstico, instrumental no diagnóstico, fármacos
y documentos.
Todo ello nos permitirá no solo escuchar, aconsejar, prescribir o derivar, sino también hacer.
TABLA 1:
Material para diagnóstico
Cinta métrica. Depresores de lengua.
Diapasón. Espejo para laringoscopia indirecta.
Mechero. Espejo para visualizar las zonas corporales de
difícil acceso.
Fonendoscopio (pediátrico y adulto) Esfingomanómetro.
Linterna. Martillo de reflejos.
Medidor de glucemia. Otoscopio.
Oftalmoscopio. Pulsioxímetro.
Regla milimetrada. Termométro.
Tiras reactivas de fluoresceína. Tiras reactivas de orina.
Rinoscopio. Test de embarazo
Electrocardiógrafo portátil. Medidor de flujo-pico.

TABLA 2.
Material para tratamiento
Agujas y palomillas (varios diámetros) Banda de goma
Clips. Esparadrapo.
Gasas y apósitos. Antiséptico. Gasas vaselinadas estériles.
Guantes de látex y goma desechables. Hilo para suturas (varios calibres, absorbibles y
no)
Hojas de bisturí desechables. Mechero.
Pegamento de cianoacrilato. Pinzas de disección.
Pinza extractora de grapas. Pinzas de mosquito (con/sin dientes, rectas y
curvas)
Pinza de Pean. Pinza portaagujas.
Puntos de aproximación. Sonda de disección acanalada.
Tijeras de disección. Tubos de Guedel (pediátricos y de adultos).
Vendas. Venda para taponamiento nasal.
Bastón con nitrato de plata. Material para sondaje urológico.
Material para paracentesis. Contenedor de residuos.
Collarín. Manta isotérmica.
Vendas. Sutura adhesiva.
Maquina para nebulización portátil. Oxigenoterapia.
TABLA 3.
Otro material
Bolígrafo o similar. Caramelos.
Crema de manos. Manual de urgencias.
Recetas normales y de estupefacientes. Impresos varios (ambulancia, urgencias,
derivación…)
Reloj con segundero. Sello.
Vaselina en crema. Certificado de defunción.
Móvil y cargador.
TABLA 4.
Fármacos orales.
Ácido acetilsalicílico 100, 150 y 300 mg. Captopril 25 mg.
Clopidogrel 75 mg. Diazepam 5 ó 10 mg (oral y rectal).
Lorazepam 1 mg. Ondansetron 4 mg (liofilizado)
Paracetamol 500 mg y 1g. Metamizol 575 mg.
Diclofenaco 50 mg. Prednisona 30 mg/ Dexametasona 4 mg.
Nitroglicerina (cp o espray) Sulpirida 50 mg
Fentanilo 200 mcg. Ticagrelor 180 mg.

TABLA 5.
Fármacos parenterales no fotosensibles.
Adenosina (viales de 6 mg y 2 ml) Amiodarona (150 mg en 3 ml)
Acetilcisteína (2g en 10 ml) Bicarbonato sódico (1/6 M, 250 ml o 1M 10 ml)
Cloruro mórfico (1 ml y 10 mg) Diclofenaco (en ficha técnica IM, 75 mg en 3
ml)
Fentanilo (3 ml y 0,15 mg) Flumazenilo (0’1 mg/ml en ampollas con 5 y 10
ml)
Metamizol (2g en 5ml) Metilprednisolona (múltiples presentaciones,
8, 20 ó 40 mg en 2 ml)
Midazolam bucal (10 mg en 2 ml) Sulpirida (100 mg en 2 ml)
Tramadol (100 mg en 2 ml) Suero fisiológico y suero glucosalino.
TABLA 6.
Fármacos parenterales fotosensibles.
Adrenalina (1 mg en 1 ml o jeringa precargada
de 1 mg en 10 ml para IV; 150, 300 o 500 mcg
en plumas precargadas para IM)
Atropina (1 mg en 1 ml)
Biperideno (5mg en 1 ml) Butilbromuro de escopolamina (20mg en 1ml)
Clorpromazina (25 mg en 5 ml) Dexametasona (4 mg en 1 ml o 40 mg en 5 ml)
Dexclorferinamina (5mg en 1 ml) Dexketoprofeno (50 mg en 2 ml)
Diazepam (10 mg en 2 ml) Digoxina (0’5 mg en 2 ml)
Furosemida (20 mg en 2 ml) Haloperidol (5 mg en 1 ml)
Hidrocortisona (100 mg en 1 ml ó 500 mg en 5
ml)
Mepivacaína
Metoclopramida (10 mg en 2 ml) Naloxona (0’4 mg en 1 ml)
Tiamina (100 mg en 1 ml)
TABLA 7.
Fármacos parenterales termolábiles:
Glucagón (aguanta 6 meses sin refrigeración,
kit preparado 1 mg en 1 ml)
Insulina rápida (Actrapid 1000 UI en 10 ml)
TABLA 8.
Fármacos inhalados.
Salbutamol (VENTOLIN 50 mg en 10 ml ó
SALBUAIR 2’5 ó 5 mg en 2’5 ml)
Bromuro de ipratropio (250 ó 500 mcg en 2 ml)
Budesonida

SEGURIDAD EN ATENCIÓN DOMICILIARIA:
El trabajo en la asistencia domiciliaria se desarrolla en entornos, situaciones y
circunstancias difíciles y en ocasiones en condiciones que no están controladas. La gestión de
riesgos es problemática. Es posible que en los hogares no estén disponibles de inmediato todas las
protecciones necesarias tanto para los profesionales como para los pacientes. A ello se suma el
riesgo de accidente durante los desplazamientos.
Enumeraremos algunos riesgos:
 Caída al mismo nivel: por mal estado del suelo. Por eso se recomienda calzado bien sujeto.
 Caída a distinto nivel: cuando el acceso al domicilio supone el uso de escaleras en mal
estado, con barandillas flojas o con obstáculos en su recorrido.
 Golpes contra objetos: pueden ocurrir en desplazamientos por espacios reducidos, con
escasa visibilidad y poco orden.
 Riesgo de atrapamiento: al estar en contacto con elementos mecánicos como puertas
basculantes o maquinaria agrícola.
 Riesgos por animales domésticos: algunos animales pueden interpretar la atención médica
como una agresión a su propietario, por lo que hay que cerciorarse de que el animal está
sujeto.
 Riesgos ambientales: la poca accesibilidad geográfica (caminos poco definidos) o la
climatología adversa (lluvia, granizo, nieve o nieble) aumentan la siniestralidad.
 Fatiga: todos los riesgos anteriores se ven incrementados en situaciones de cansancio, en
las que por sobrecarga no tomemos las debidas precauciones.
Riesgo de agresión.
Más de la mitad de los profesionales sanitarios ha sufrido algún tipo de experiencia violenta en el
ejercicio de su profesión. En la actualidad se reconoce a los sanitarios como autoridades y se ha
introducido la figura del interlocutor policial sanitario. Debemos confirmar telefónicamente las
llamadas que solicitan atención domiciliaria. El médico evaluará si el paciente, acompañantes y
lugar de la asistencia suponen un riesgo para su equipo. Ante un paciente agresivo, deberá decidir
si actuar o esperar a las fuerzas de seguridad. Debe tenerse precaución con pacientes bajo el efecto
de las drogas o familiares en situación de crisis incontenible. En situaciones conflictivas hemos de
intentar hablar pausadamente, con calma y frases cortas que faciliten una respuesta controlada.
Esta contención verbal, si es posible realizarla, tendrá un importante efecto terapéutico. Por
último, cabe recordar el eslogan de que ‘Nada justifica una agresión’.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS EN DOMICILIO:
Tenemos que entender el domicilio como un lugar de continuidad asistencial, por lo que
sería ideal poder llevar a cabo casi todas las exploraciones que hacemos en consulta. El diagnóstico
no solo será biomédico, sino también de la esfera psicosocial. Podemos aquí recordar la silla de
Gregorio Marañón. Al ser preguntado por un periodista sobre cuál había sido la innovación más
importante en los últimos años, se quedó pensativo y respondió que la silla, por permitirnos
sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo. Al preguntar a un JMF de nuestro centro
sobre las visitas a domicilio, nos recomendó tratar de evitar las prisas. Eso nos permitirá asimilar
toda la información que se presenta ante nosotros.
Por otro lado, son muchas las exploraciones que pueden completarse, dependerán del
instrumental que llevemos. Podremos tomar la temperatura, la tensión arterial, medir la frecuencia
respiratoria, tomar el pulso o auscultar, medir la glucemia, la saturación de la hemoglobina, el INR,
examinar el fondo de ojo, los oídos, las cavidades nasales, la piel a simple vista o con
dermatoscopio, los reflejos, hacer una acumetría, medir el pico de flujo espiratorio, hacer un ECG,
una ecografía, colocar un MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial), medir el índice
de tobillo-brazo, hacer una tira reactiva de orina o teñir la córnea.
Otras veces hay que relacionar el problema con la familia y el entorno social. Puede ser útil
la realización de genogramas para representar la estructura familiar, la red de apoyo y los ciclos
vitales. Luego puede ser difícil el registro en la historia informatizada. También pueden emplearse
cuestionarios para detectar problemas psicosociales, aunque creemos que pueden sustituirse por
una relación con longitudinalidad.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN DOMICILIO:
Del mismo modo que sucede con los procedimientos diagnósticos, los terapéuticos
también podrán realizarse de forma similar a como se hacen en la consulta si las condiciones son
favorables. Necesitaremos contar con la comprensión y la complicidad de la familia, un entorno
cómodo, buena iluminación y poder lavarnos las manos (#yomelavolasmanos)
Enumeraremos de nuevo algunas técnicas que pueden llevarse a cabo: cirugía menor,
sutura y cura de heridas o drenaje de abscesos, infiltraciones articulares, paracentesis abdominal,
sondaje urinario o sondaje nasogástrico.
Vamos a desarrollar de forma algo más detallada las vías de administración de fármacos.
En primer lugar, hay que remarcar que la vía de elección es la oral. ‘La mejor vena, la más
accesible es el tubo digestivo’. En la mayoría de las situaciones en las que se usa la vía
intramuscular, incluidas muchas de las urgencias, la VO es igual de eficaz, más accesible y fácil de
administrar, no afecta a la integridad cutánea y muscular, no causa dolor ni otras complicaciones
locales (abscesos, hematomas, ...) y no crea dependencia de administración ligada al entorno
sanitario. Queda reservada la vía IM de estos medicamentos para casos de intolerancia a la VO por
náuseas y vómitos de repetición, pacientes inconscientes, o con dificultades para la adherencia al
tratamiento, excepto situaciones de insuficiencia circulatoria que comprometan la absorción de
fármacos a través de los capilares musculares, en las que la vía a utilizar será la intravenosa si la
presentación farmacéutica lo indica. [6]

La vía subcutánea tiene especial utilidad en pacientes geriátricos y paliativos, con accesos
venosos difíciles o posibilidad de arrancárselos en un episodio de desorientación. Su disponibilidad
es similar a la vía endovenosa. Clásicamente se ha utilizado para el uso de analgesia, sedantes y
líquidos, pero pueden administrarse también antibióticos o corticoides. Su principal
contraindicación son problemas locales como infecciones o cirugías previas, aunque puede
colocarse en muchas localizaciones. Son de elección el abdomen, la región deltoidea y la cara
anterior del muslo. La medicación puede administrarse mediante bolos con bajo volumen o a través
de bombas de infusión, bien sean elastoméricas, mecánicas o electrónicas. Requiere cierto
entrenamiento rápido de los cuidados por parte de los familiares.
La vía endovenosa destaca por su inmediatez. Se recomienda la punción en las flexuras de
las extremidades superiores, requiere entrenamiento para los accesos venosos complicados y para
administrar la medicación se suele emplear conjuntamente sueroterapia. Presenta más
complicaciones locales (flebitis) y menos durabilidad que la vía subcutánea.
La vía inhalatoria tiene gran utilidad en el domicilio de los pacientes. Existen dispositivos
que permiten administrar medicación nebulizada sin aporte suplementario de oxígeno. Ello
permite administrar broncodilatadores, mucolíticos y antibióticos en el domicilio.
AFRONTAR LA ATENCIÓN EN EL DOMICILIO [7]:
La visita domiciliaria es una de las experiencias más enriquecedoras e interesantes desde
el punto de vista profesional. Las visitas a domicilio no siempre son programadas, los pacientes no
eligen cuándo enfermarse. Con frecuencia no conocemos al paciente, por no ser de nuestro cupo.
La gestión de la demanda de atención domiciliaria aguda, espontánea, requiere priorizar a qué
domicilios vamos y a cuáles no. Esta frase es discutible y delicada. Ocurre con cierta frecuencia que
se reconvierte el aviso a domicilio en una consulta presencial si se considera que el desplazamiento
es posible y se acuerda con el paciente, o se demora a un domicilio programado en los próximos
días o incluso se resuelve por teléfono. En casos extremos, debemos estar muy seguros y tener
claro que hemos elegido las razones adecuadas para no acudir a un domicilio. Nuestros mayores
aconsejan que es mucho más prudente realizar la visita y al concluirla dejar claro que esa misma
asistencia se podría haber realizado a otro nivel.
Motivos para valorar filtrar un domicilio o que pueden influir en la forma de resolverlo:
-Escasez de recursos.
-Proximidad, ¿nos puede la pereza? La dirección es un dato que debe comprobarse una vez que
hemos tomado la decisión para no extraviarnos, pero no puede condicionarla.
-La edad. Alguna vez hemos podido escuchar la frase de ‘si es más joven que yo, no hago el aviso’.
Puede ocurrir que al paciente mayor no le resolvamos nada yendo al domicilio y que al joven le
ayudemos a entender cómo resolver la situación por sí mismo la próxima vez. Una lumbalgia aguda
o un vértigo periférico pueden hacer que personas sanas necesiten atención domiciliaria.
-Datos subjetivos de la historia clínica. Encontrarnos un aviso en la historia como ‘paciente quejoso
o hiperfrecuentador’ nos condicionará de forma inevitable. Los pacientes quejosos sufren más
errores clínicos y entonces se siguen quejando con razón. La historia clínica ofrece información,
pero debemos consultarla en segundo plano, después de haber delimitado el motivo de consulta y
haberlo contextualizado.

-Actitud ejemplarizante. El paciente sabe cómo se encuentra y qué le gustaría que se le resolviese,
pero no tiene por qué conocer el recurso más adecuado para hacerlo. Atender de forma urgente y
a domicilio todas las demandas daría lugar a personas dependientes y poco autónomas para tomar
decisiones sobre su salud. El clientelismo y la complacencia pueden dar lugar a yatrogenia.
-Hiperfrecuentación. En el caso de los domicilios el hiperfrecuentador sería el médico. Es posible
que el paciente aproveche distintos turnos con médicos diferentes. Hay que tener especial cuidado,
pues esta condición no les exime de estar padeciendo un proceso grave, lo que puede llevar
fácilmente a errores por omisión.
-Apoyo social y familiar. Ante la falta de aliados que garanticen la adherencia terapéutica o la
necesaria observación, es razonable buscar alternativas a la atención a domicilio. Esto no quiere
decir que no deba realizarse, sino que no deberá resolverse del mismo modo. Puede ocurrir que
seamos nosotros quienes tengamos que acudir a la farmacia de guardia a por la medicación que es
necesario que tome ‘ya’ o que no estemos seguros de que sabrá tomársela correctamente.
-Coordinación entre profesionales y servicios asistenciales. El contacto con el profesional de
referencia puede ser de mucha utilidad para aclarar el mejor recurso para el paciente. No es
siempre el servicio de urgencias del hospital terciario el mejor lugar para el paciente al que le falta
el aire. Gestionar el mejor recurso es un arte que debe perseguir ofrecer la mejor calidad de la
atención posible, de acuerdo con las preferencias del paciente y con el recurso más sostenible.
-Debemos huir tanto de la inercia como de la heroicidad. Ni mantener tratamientos que no estén
resultando eficaces ni dar giros radicales a todo lo prescrito anteriormente. Cuando algo no está
yendo bien es natural que el paciente nos pida una nueva valoración y es razonable reconsiderar
el caso.
-Expectativa de ineficacia. Cuando parece que se ha hecho todo lo posible y vuelven a consultar, la
tentación de realizar una derivación innecesaria es alta. También pueden influir nuestras
preferencias o inseguridades con respecto a una determinada patología.
Una buena opción para intentar un abordaje lo más neutro posible hacia las visitas domiciliarias
puede ser la reflexión conjunta por pares o con nuestros tutores, residentes o estudiantes.

EL PACIENTE TERMINAL [8].
Morir en tu propia casa, en tu cama, con tus seres queridos alrededor, siguiendo tus ritmos
horarios, sin instrumental ajeno, con buen control de síntomas y con buen acompañamiento
emocional aporta calidez al proceso de morir, facilita encuentros entre familiares y la persona
moribunda, facilita las despedidas y favorece el duelo posterior de la familia.
Si el deseo del paciente es morir en casa, en atención primaria deberíamos ser capaces de
prestar toda la atención necesaria, apoyando al paciente y a sus familiares. La tríada básica incluye
el control adecuado de síntomas, mantener una comunicación eficaz y apoyar en todos los aspectos
posibles al paciente y su familia.
La falta de continuidad asistencial dificulta pero no imposibilita una buena atención. Es
importante una buena coordinación entre atención primaria, los servicios de soporte domiciliario,
los servicios de urgencias rurales y el de urgencias 112. La atención a paliativos requiere tiempo,
pero no se produce con tanta frecuencia como para renunciar sistemáticamente a ello. No tiene
sentido atender a las personas desde que nacen hasta antes de morir. Debemos seguir exigiendo
mejores condiciones para poder hacer nuestro trabajo. Una adecuada atención durante esta fase
mejorará la fase de duelo de sus familiares. La carga de trabajo y emocional que representa se
compensa con la satisfacción de ayudar, ayudar no solo en el cuidado físico sino también a cerrar
el ciclo vital (balance de vida, resolver asuntos inacabados y despedirse).
Por otro lado, si el paciente así lo desea, va a ser necesario hablar de la muerte. Hablar
honrada y claramente con una persona en situación terminal sobre su pronóstico de vida corto,
qué significa para ella una buena muerte, cómo querría que fuera su final, qué cosas querría que
se tuvieran en cuenta y cuáles no querría que se hicieran. A todo ello se lo conoce como
Planificación anticipada de decisiones. Estas conversaciones difíciles son importantes para poder
respetar la autonomía de los pacientes.
Cuando llega el momento en que se compromete la vía oral, para poder seguir controlando
los síntomas es de elección la vía subcutánea, incluyendo la sedación cuando sea necesaria. Es
imprescindible contar con una palomilla subcutánea a través de la cual administrar la medicación.
Podremos hacerlo en bolos o emplear una bomba de perfusión. Ello permite que no sea el familiar
el que tenga que poner la medicación y así evitar que la muerte se produzca cercana a una de las
dosis y esto dificulte el duelo (pueden sentir que han precipitado la muerte de su ser querido). Hay
bombas de perfusión de hasta 7 días de duración, pero en esos momentos finales es conveniente
estar con el paciente y la familia cada día.

BIBLIOGRAFÍA:
 [1] Guía de atención domiciliaria. SemFyC
 [2] Riera L, Vall-llosera N. Atención domiciliaria. Cómo nos organizamos. AMF
2018;14(11):664-669
 [3] Patch Adams, M.D. House calls: How We Can Heal the World One Visit at a Time. Reed
Publishers (1998)
 [4] Veras R. Eiroa P. Gonzalez M. Atención domiciliaria. No todo es clínica.
 [5] Gérvas J, Pérez Fernández M, Gyuricza JV. El maletín del médico. En: Tratado de
Medicina de Familia e Comunidade. Sao Paulo; SBMFC; 2012 (en prensa)
 [6] José Luis Castellano Cabrera, Erika Montes Gómez, Iris Molina Vázquez, Maria Elidia
Guerra Rodríguez, Mercedes Plasencia Núñez. Uso racional de medicamentos vía
intramuscular. Infarma.
 [7] Manuel Campíñez y Maria Parer . “Filtrando” las visitas domiciliarias. Boletín DocTutor
de educación médica. Semfyc. 2018.
 [8] Socorro Lizarraga Mansoaa y Noelia García Pascual. Morir en domicilio: ¿podemos
mejorarlo? FMC. 2018; 25(2):99-103
DEDICATORIA:
A nuestros mayores que se incorporan a nuevos destinos. Esperamos de forma egoísta
que se vayan para volver, o por lo menos que luego no quieran hacerlo.

(2019-10-07) ATENCION DOMICILIARIA.DOC

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