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- 1. Músculos aductores-supinadores • Los tres músculos retromaleolares internos son a la vez extensores, supinadores y aductores. El principal de los tres es el tibial posterior. • El tibial posterior en la extensión y aducción recibe la ayuda del flexor común de los dedos y del flexor propio del dedo gordo. • El tibial anterior es más supinador que aductor. Es el antagonista directo del peroneo lateral largo y es el flexor del tobillo y su contracción sinérgico- antagonista con el tibial posterior.
- 2. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL PIE Y EL TOBILLO • El pie y el tobillo son puntos focales en los que se transmite el peso durante la marcha, y están muy bien adaptados para esa función • Pero son afectados a menudo por deformidades estáticas que no alteran otras partes del cuerpo. Más aún, el pie está sujeto con gran frecuencia a diversas alteraciones generales.
- 3. INSPECCIÓN El pie deformado puede deformar a su vez a cualquier zapato de buena calidad. La exploración completa de pie y tobillo abarca la inspección de toda la extremidad inferior. 1. Se observe su pie y su tobillo mientras cargan peso, ya que aquí se manifiestan los trastornos más importantes. 2. Para iniciar la inspección, cuente los dedos para asegurarse de que son los cinco. Deben estar rectos, planos y en proporción. 3. Pida al enfermo que permanezca sentado para saber si sus pies asumen en reposo los pocos grados normales de flexión plantar e inversión.
- 4. 4. Valore la forma general del pie. 5. Observará usted en niños que el segmento anterior del pie se inclina en sentido medial. 6. Observe que el pie cambia de color en las posiciones de carga de peso y de reposo. En condiciones normales, en pocos segundos cambia el color. 7. La piel del pie es muy gruesa en las zonas normales de carga de peso: talón, borde lateral y cabezas de los metatarsianos primero y quinto. 8. Inspeccione pie y tobillo en busca de tumefacción unilateral o bilateral manifiesta.
- 5. ZONA I: CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO El área que rodea a la cabeza prominente del primer metatarsiano y la primera articulación metatarsofalángica es el sitio de la alteración patológica común conocida como valgo del dedo gordo. La superficie medial de la cabeza del primer metatarsiano es también un sitio de manifestación común de gota. PALPACIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
- 6. ZONA II: TUBERCULO DEL ESCAFOIDES Y CABEZA DEL ASTRAGALO La cabeza del astrágalo carece de apoyo óseo entre esas dos articulaciones. Esta brecha es sostenida por el tendón del tibial posterior y el ligamento calcáneo escafoides inferior. En caso de pie plano la cabeza del astrágalo se desplaza en sentido medial y
- 7. ZONA III: MALEOLO MEDIAL LIGAMENTO DELTOIDEO El ligamento colateral medial de la articulación del tobillo es palpable justamente por debajo del maléolo medial TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR TENDÓN DEL MÚSCULO FLEXOR LARGO COMÚN DE LOS DEDOS TENDÓN DEL FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO ARTERIA TIBIAL POSTERIOR NERVIO TIBIAL POSTERIOR VENA SAFENA INTERNA
- 8. Hay tres tendones importantes y un vaso que pasan entre los maléolos. Desde la parte medial hacia la parte lateral son: 1. TENDÓN DEL TIBIAL ANTERIOR Es el dorsiflexor y el inversor más poderoso del pie, y su pérdida basta para que se produzca pie caído. 2. TENDÓN DEL EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO Este tendón está situado en posición inmediatamente lateral con respecto al tendón del tibial anterior, y se vuelve más prominente cuando se extiende de manera activa el dedo gordo. 3. TENDÓN DEL EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS DEL PIE Este tendón es lateral con respecto al extensor propio del dedo gordo. 4. ARTERIA DORSAL DEL PIE se encuentra entre el tendón del extensor propio del dedo gordo y el tendón del extensor común de los dedos del pie en el dorso de éste. ZONA IV: DORSO DEL PIE ENTRE LOS MALEOLOS
- 9. • LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO POSTERIOR se origina en el borde posterior del maléolo lateral y pasa hacia atrás hasta el tubérculo lateral pequeño que se encuentra en la superficie posterior del astrágalo. ZONA V: MALEOLO LATERAL Hay tres ligamentos importantes que componen los ligamentos colaterales laterales de la articulación del tobillo. • LIGAMENTO PERONEOASTRAGALINO ANTERIOR Este ligamento experimenta con gran frecuencia esguince porque es el primero de los tres ligamentos colaterales laterales sometido a tensión cuando el tobillo entra en inversión y flexión plantar • LIGAMENTO PERONEOCALCÁNEO se extiende en sentido plantar hasta su inserción en la pared lateral del calcáneo. En realidad, se inserta en un tubérculo pequeño de este hueso, ligeramente posterior al tubérculo peroneo.
- 10. • El seno tarsiano está afectado a menudo por los esguinces del tobillo. • El dolor profundo dentro del seno tarsiano es prueba de algún problema en el complejo subastragalino y suele indicar fractura, artritis reumatoidea o síntoma del pie espástico. ZONA VI: SENO TARSIANO MÚSCULO EXTENSOR CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE. Cuando el enfermo extiende los dedos del pie, el vientre muscular de este músculo sobresale en relación con el seno tarsiano y se palpa con facilidad.
- 11. MÚSCULO EXTENSOR CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE ZONA VII: CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO La fricción o la presión excesivas sobre esta bolsa pueden producir tanto bursitis como desarrollo de una excrecencia de hueso sobre su superficie lateral, con enrojecimiento, tumefacción y dolor subsiguientes. ZONA VIII: CALCANEO El tendón de Aquiles es el tendón más grueso y más poderoso del cuerpo. Es palpable desde el tercio inferior de la pantorrilla hasta el calcáneo. Se puede romper a causa de un golpe intenso o un esguince violento por actividad excesiva súbita. BOLSA RETROCALCÁNEA La bolsa retrocalcánea se encuentra entre la superficie anterior del tendón de Aquiles y el ángulo superior y posterior desnudo del calcáneo. BOLSA DEL CALCÁNEO La bolsa del calcáneo está aumentada de volumen más a menudo, trastorno que suele ser causado por zapatos demasiado grandes o demasiado pequeños, y en particular por tacón del zapato muy alto. ZONA IX: SUPERFICIE PLANTAR DEL PIE La prominencia ósea central de la región posterior del pie es el tubérculo medial amplio del calcáneo.
- 12. APONEUROSIS PLANTAR (FASCIA PLANTAR) Más a menudo los nódulos que se encuentran en la piel de la planta (sobre todo en la bola) son verrugas plantares, más dolorosas cuando se toman entre los dedos que cuando se someten a presión directa. ZONA X: DEDOS DEL PIE En condiciones normales. los dedos se encuentran planos y rectos contra el suelo cuando cargar peso. Pero hay varias alteraciones patológicas que les son propias DEDOS DEL PIE EN GARRA Los dedos del pie en garra se caracterizan por hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas y flexión de las articulaciones interfalangicas proximales y distales. DEDOS EN MARTILLO Los dedos en martillo se caracterizan por hiperextensión de las articulaciones metatarso falángicas e interfalángica distal y flexión de la articulación interfalángica proximal. CALLOSIDADES La variedad de tejido blando es más frecuente entre los dedos de los pies, en particular entre los dedos cuarto y quinto UÑAS ENCARNADAS Las uñas encarnadas se producen en las porciones medial y lateral del dedo gordo.
- 13. PRUEBAS DE LA ESTABILIDAD DE LA ARTICULACION DEL TOBILLO La tensión excesiva en inversión es la causa más común de lesión traumática del tobillo por dos razones anatómicas: El maléolo medial es más corto que el maléolo lateral, y el astrágalo puede ser forzado, por lo tanto, para entrar en más inversión que en eversión Los engrosamientos ligamentosos del lado lateral de la articulación están separados, y por lo tanto no son tan potentes como el ligamento deltoideo abultado que se encuentra en el lado medial. SIGNO DE DESLIZAMIENTO HACIA ADELANTE El enfermo debe sentarse en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando y los pies en unos cuantos grados de flexión plantar. Coloque una mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el calcáneo con la palma de la otra mano.
- 14. PRUEBA DE LA ESTABILIDAD DEL LIGAMENTO DELTOIDEO En el lado medial, estabilice la pierna del individuo a nivel de la tibia y el calcáneo y efectúe eversión del pie. Si está desgarrado el ligamento deltoideo puede usted sentir una separación importante a nivel de la mortaja del tobillo. PRUEBAS MUSCULARES Los músculos del pie son de dos categorías funcionales principales: los dorsiflexores y los flexores plantares. DORSIFLEXORES 1. Músculo tibial anterior: nervio tibial anterior, L4 (L5). 2. Músculo extensor propio del dedo gordo: nervio tibial anterior, L5. 3. Músculo extensor común de los dedos del pie, nervio tibial anterior, L5. EXPLORACION NEUROLOGICA
- 16. PRUEBAS ESPECIALES PRUEBA DEL PIE PLANO RÍGIDO O FLEXIBLE Observe los pies del enfermo cuando se pone de pie sobre los dedos, y mientras está sentado. Si falta el arco longitudinal medial o si existe el arco cuando esta sobre los dedos o sentado. PRUEBA DE TORSIÓN TIBIAL Localizar primero los puntos óseos fijos en cada extremo de la tibia: el tubérculo tibial por debajo de la rodilla y ambos maléolos a nivel del tobillo. PRUEBA DE CORRECCIÓN DE LA ADUCCIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR DEL PIE Si puede usted corregir por medios manuales la aducción y efectuar abducción de esta parte del pie más allá de la posición neutra,
- 17. PRUEBAS ESPECIALES PRUEBA DE DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO Primero, haga flexión de la articulación de la rodilla. Si es capaz de lograr la dorsiflexión del tobillo cuando la rodilla entra en flexión, la causa de la limitación serán los gemelos. SIGNO DE HOMANS Hacer dorsiflexión forzada del tobillo del enfermo cuando la pierna esté extendida.
- 18. KINESIOLOGÍA APLICADA No existe un acuerdo general con respecto a lo que debe considerarse un pie normal desde punto de vista morfológico o funcional. Pie equino moderado: Elongación de los flexores del tobillo con acortamiento del tendón de Aquiles. Pie varo: por perdida de uno de los dos peroneos. Pie valgo: Pérdida del tibial posterior, plantares intrínsecos o ambos. Pie cavo: Pérdida del tríceps sural. Pie plano: Tobillos se desvían hacia adentro. Pie calcáneo o talo: Parálisis del tríceps, peroneo lateral largo. Pie equino: Parálisis del tibial anterior, extensor común de los dedos y otros dorsiflexores.
- 19. KINESIOLOGIA APLICADA Los músculos largos de la pierna que llegan al pie no soportan más del 15% al 20% de la tensión total EL PIE DÉBIL, PRONADO Y PLANO EN EL PIE PLANO Una vez que se ha aplanado el arco longitudinal, no puede volver a elevarse por medio de ejercicios de los músculos del pie, LOS EJERCICIOS TIENEN TRES OBJETIVOS PRINCIPALES: Mejorar la circulación local Estabilizar el pie en posición correcta en relación con el eje de la pierna. Y actuar como fuerzas automanipulativas. NOTA
- 20. CALZADO INADECUADO: Se considera a los tacones altos como una "órtesis” deformante, que produce los siguientes efectos: Disminuyen el tono de los músculos posturales y aumentan la tensión de la aponeurosis plantar. Acortan el brazo de palanca del pie. Mantienen los dedos en dorsiflexión más o menos completa. Aumentan la carga sobre la superficie articular de las cabezas de los metatarsianos .
- 21. El acortamiento del tendón de Aquiles produce la flexión plantar del pie y torpeza de la marcha en vista que el talón no llega a tocar el suelo. El acortamiento del tendón aquiliano en ocasiones se asocia con deformidades congénitas del pie o trastornos neurológicos como son la poliomielitis o la parálisis cerebral infantil. La ruptura del tendón de Aquiles se produce como consecuencia de una contracción muscular brusca o de un traumatismo directo sobre el tendón previamente lesionado. El esguince del ligamento lateral externo del tobillo es más común respecto al ligamento lateral interno y se produce por mecanismos marcados de inversión o eversión.
- 22. La neuritis del tibial posterior se debe a la compresión de dicho nervio. Esta alteración se la conoce también como "sindrome del túnel del tarso. La luxación de los tendones peroneos se trata de un desplazamiento intermitente o definitivo de los tendones peroneos. En la luxación recidivante, el paciente presenta un resalte cuando realiza la flexión plantar del tobillo.