4 a) sindrome de crup
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Este documento describe el síndrome de crup, que se manifiesta por disfonía, tos en ladrido, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. Incluye diferentes tipos como laringotraqueítis, crup espasmódico, laringotraquerobronquitis y laringotraqueobronconeumonitis. Es más común en niños entre 1-6 años durante el invierno y primavera. El tratamiento incluye humidificación, oximetazolina, adrenalina y corticosteroides para aliviar los síntomas
4 a) sindrome de crup
- 2. Se manifiesta por disfonía, tos en ladrido, estridor inspiratorio y di- ficultad respiratoria de intensidad variable. Incluye: • Laringotraqueítis (LT) • Crup espasmódico (CE) • Laringotraquerobronquitis (LTB) • Laringotraqueobronconeumonitis (LTBN) • Traqueítis bacteriana La LT involucra la obstrucción de la vía aérea (VA) superior en el área de la laringe, tejidos infraglóticos y tráquea; la infección viral es la causa más frecuente.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • Representa más del 15% de las enfermedades del tracto respi- ratorio en pediatría. • Es más común en niños entre 1-6 años de edad (promedio de 18 meses). En EUA su incidencia máxima es de 5 casos por 100 niños durante el 2º año de vida. • La mayoría de los casos ocurre durante finales de otoño y du- rante el invierno, pero puede manifestarse todo el año. • Es más común en varones en proporción de 2:1.
- 4. ETIOLOGÍA El virus parainfluenza tipos 1, 2, y 3 es responsable de 65% de los casos de crup. Otros virus asociados son: En la LTB y LTBN se aíslan bac- • Influenza A y B terias debido a la sobreinfec-ción • Adenovirus bacteriana. • Virus sincitial respiratorio • Virus del sarampión Mycoplasma pneumoniae La traqueítis bacteriana (crup se ha aislado en niños con bacteriano o membranoso), es crup, pero causa enferme- producida por S. aureus y H. influenzae. dad leve.
- 5. PATOGENIA Infección viral Estridor en nasofaringe inspiratorio Voz ronca audible o disfonía Diseminación a laringe y tráquea Inflamación en las Edema de las paredes traqueales cuerdas vocales
- 6. • En la traqueítis bacteriana, el lumen de la tráquea se obstruye por edema y la presencia de exudado fibrinoso y pseudomem- branas. • Si el proceso inflamatorio viral se extiende a bronquios y alveo- los, resultará en LTB y LTBN respectivamente; la enfermedad a este nivel usualmente es resultado de infección bacteriana 2ª. • En el crup espasmódico se presume que la obstrucción se debe a edema no inflamatorio en la submucosa del área subglótica. Se ha sugerido que representa más una reacción alérgica a Ag virales que una infección directa.
- 7. CLÍNICA Laringotraqueítis aguda. Rinorrea Tos en ladrido Faringitis 12-48 hrs Disfonía Fiebre de bajo grado después Estridor inspiratorio Tos leve A/v fiebre
- 8. EXAMEN FÍSICO DE LT • Voz ronca Ronquera + • Coriza Ó tos metálica • A/v faringe levemente inflamada • Taquipnea Se normaliza en 3-7 días LT SEVERA Niños inquietos y ansiosos • Taquicardia (hipoxia progresiva) • Taquipnea • Aleteo nasal Requiere monitoreo estrecho • Cianosis • Retracciones supra e infra- Dura de 7-14 días claviculares • Retracciones esternales
- 9. • Los estudios de laboratorio son de poca utilidad en la LT y no se practican de manera rutinaria pero cuando se hacen se encuen- tra leucocitosis (>10,000/mm3) con predominio de neutrófilos. • Los recuentos de blancos >20,000 con presencia de bandas sugie- ren infección bacteriana agregada u otro diagnóstico como la epiglotitis.
- 10. Laringotraqueobronquitis y laringotraqueobonconeumonitis. LT aguda Reinicio fiebre Sobreinfección Aumento de la leve o moderada bacteriana dificultad 5-7 días respiratoria EXAMEN FÍSICO LTB/LTBN • Facies tóxica/febril • Obstrucción VA superior Radiografía de tórax infiltrados • Taquipnea neumónicos • Crépitos • Sibilancias Obstrucción severa intubación o • Signos de atrapamiento traqueotomía aéreo
- 11. Crup espasmódico. Tiende a ocurrir por la noche y es más común en niños de 3-36 meses • Síntomas de resfriado • Despierta por la noche con disnea, tos crupal Edema y estridor inspiratorio subglótico • NO hay fiebre súbito • Alivio cuando se administra humidificación Puede haber ataques repetidos en la misma noche y por las 3 ó 4 no- ches sucesivas. Examen endoscópico: mucosa laríngea pálida y edematosa (eritema-tosa e inflamada en la LT).
- 12. Traqueítis bacteriana. Secreciones traqueales copiosas Pacientes lucen gravemente enfermos (síntomas compatibles con septicemia) Afecta desde RN hasta adolescentes Pródromo como una IRA viral alta (infección bacteriana 2ª) Bacterias: S. aureus, H. influenzae, estreptococos y Neisseria sp. La tráquea, laringe y bronquios pueden obstruirse por inflamación y acumulación de restos purulentos. Hay formación de pseudomem- branas sobre la mucosa traqueal. • Pródromo síntomas respiratorios (2-3 días) empeora en 8-10 h • Enfermedad severa: paroxismos de tos productiva (esputo espeso) • Niños mayores pueden referir dolor retroesternal urente
- 13. Recuento de leucocitos alto EXAMEN FÍSICO TRAQUEÍTIS Hemocultivos raramente son (+) • Voz ronca • Deglución no está afectada Broncoscopia • Fiebre alta • Obtención de secreciones traquea- • Estridor notable (respiración les para Gram y cultivos ruidosa) • Confirma dx. de traqueítis (obser- • Taquipnea vación de pseudomembranas y se- • Retracciones creciones purulentas. • Roncus gruesos (auscultación)
- 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EPIGLOTITIS LARINGOTRAQUEITIS Babeo Tos perruna Aspecto tóxico Ansiedad y aprehensión Niño está menos Posición de trípode con la aprehensivo barbilla tirada hacia delante Tolera la posición supina Rechazo al decúbito A la inspección, la Falta de tos crupal Epiglotis inflamada y color epiglotis aparece normal rojo cereza a la inspección
- 15. Otras causas de obstrucción de la VA superior • Aspiración de cuerpo extraño • Edema angioneurótico • Absceso retrofaríngeo • Absceso peritonsilar • Estenosis subglótica • Laringomalasia
- 16. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de crup se hace en bases clínicas. Las radiografías laterales de cuello y de tórax se han usado como apoyo diagnóstico.
- 17. Enfermedad severa (signos de epiglotitis; NO sigue curso benigno de crup viral) visualización directa de la VA. Cuando es inminente la obstrucción completa de la VA, se acepta la laringoscopia e intubación en un ambiente bien controlado. RAYOS X DE LT* Signo del campanario: estrechamiento de la columna aérea en el área subglótica (50% casos de crup, puede observarse en niños sin crup) Signo del pulgar: epiglotis edematosa. * Deben limitarse a enfermedad atípica pero con estado respiratorio estable; las manipulaciones innecesarias pueden agravar síntomas.
- 18. TRATAMIENTO Humidificación Oxametazolina Adrenalina (AD) Corticosteroides Intubación endotraqueal Antibióticos (AB)
- 19. Humidificación. El vapor humedece las secreciones de la VA, alivia la mu-cosa inflamada y disminuye la visco-sidad de las secreciones traqueales. Puede intensificar el broncoespasmo en las personas con hiperreactividad bronquial. Se puede administrar a nivel hospita- lario o mediante nebulización de SSN.
- 20. Oximetazolina. Es un VC que se utiliza como descongestionante nasal en gotas. Se usa de manera empírica mediante nebulización para tratar los síntomas del crup, ya que disminuye el edema laríngeo. DOSIS ADULTOS: 10 gotas al 0.5% diluidas en 2-3 cc de SSN c/15 min por 3 veces. DOSIS NIÑOS: 10 gotas al 0.25% diluidas en 2 cc de SSN.
- 21. Adrenalina. La AD nebulizada se ha usado para tratar síntomas severos de crup por más de 30 años y ha hecho que la traqueotomía para crup casi desaparezca. En 1971, se vio que la AD ra- cémica administrada por pre- sión positiva intermitente mejoraba los síntomas del crup; después se demostró que era igualmente efectivo cuando se administraba por nebulización.
- 22. AD racémica (+) receptores alfa- adrenérgicos Constricción de las arteriolas Reabsorción de Disminución del Disminución de la líquidos del edema de la permeabilidad espacio intersticial mucosa laríngea
- 23. El efecto de la AD es breve (≤ 2 horas) y a medida disminuye su actividad, los síntomas pueden reaparecer (efecto de rebote). Dentro de las reacciones adversas de la AD están la taquicardia e HT. Criterios para enviar un niño a su casa después de 3-4 h de observación: a) No hay estridor en reposo b) Hay entrada normal de aire c) Tiene color normal d) Hay un nivel normal de conciencia e) Ha recibido una dosis de dexametasona (VO ó IM)
- 24. La AD nebulizada debe reservarse para aquellos niños que tiene un crup severo, los que necesitan intubación, los que tienen retraccio-nes y en los que el estridor no mejoró con humidificación u oxame-tazolina. La AD levógira se usa a dosis de una ampolla por c/3-5 kg de peso diluidas en 2-5 ml de SSN c/30 min tid. OJO: pacientes con taquicardia, cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot) o con obstrucción ventricular por los posibles efectos adversos.
- 25. Corticosteroides. Disminuyen el edema de la mucosa laríngea a través de su acción antiinflamatoria. La mejoría clínica usualmente aparece unas 6 horas después del inicio del tratamiento. La dexametasona es el esteroide más usado para el crup. Se ha demostrado una gran mejoría en niños que recibie- ron una dosis única de 0.5 mg/kg vía parenteral, aunque la VO también ha mostrado ser efectiva.
- 26. Intubación endotraqueal. Puede ser necesaria en paciente con crup severo que no responden a los tratamientos anteriores; ha sustituido a la traqueotomía para el manejo de la obstrucción severa de la VA debida a LT viral. Criterios clínicos para la intubación* Estridor creciente Taquipnea Taquicardia Retracciones Cianosis Fatiga Cambio en el estado mental * Usualmente es necesaria hasta que cede el edema laríngeo.
- 27. Antibióticos. Se usarán sólo en la traqueítis bacteriana y cuando ha-ya sospecha fundada de infección bacteriana agregada a la LT viral. Nafcilina* 100-150 mg/kg/día Oxacilina* Cloranfenicol* 150-200 100 mg/kg/día mg/kg/día Traqueítis bacteriana Antiestafilocócico + Cloranfenicol * Dosis IV c/ 6 h
- 28. SCORE DE CRUP SIGNOS 0 1 2 3 Color Normal Terroso en aire Cianótico Cianótico con PO2 ambiente de 30-40% Entrada de aire Normal Ligeramente Moderadamente Muy disminuida disminuida disminuida Retracciones Normal Leves Moderadas Severas Nivel de Normal Inquieto Letárgico Obnubilado conciencia Estridor Ninguno Leve Moderado Severo o ausente • El resultado permite clasificar el crup en cuatro grados de severidad.
- 29. CRUP GRADO I CRUP GRADO II (0-4 pts) (5-6 pts) •Humidificación o nebulizaciones •Nebulizaciones con AD 3 veces con oximetazolina •Dexametasona IM o IV (0.5 •Orientar sobre signos de alarma mg/kg/día) •Enviar a su casa •Observar por 3-4 h en emergencia CRUP GRADO III CRUP GRADO IV (7-8 pts) (9-15 pts) •Hospitalizar •Ingreso a UCI •Nada por boca •Órdenes igual que para crup •Líquidos IV grado III •Nebulizaciones con AD •Preparar para intubación o •Dexametasona IV c/6 h traqueotomía