4_Asma.pdf
- 1. CRISIS ASMÁTICA Ingreso hospitalario ALTA A DOMICILIO Salbutamol MDI a demanda Completar ciclo corticoide Valorar inicio de tratamiento de base con corticoides inhalados Información a la familia oral y escrita Seguimiento en 24-48 horas 1 7 Revalorar TEP, ABCDE Historia clínica y exploración física Salbutamol MDI Valorar corticoide oral ESTIMACIÓN GRAVEDAD CON ESCALA CLÍNICA CRISIS ASMÁTICA ESTABLE/DIFICULTAD RESPIRATORIA FALLO RESPIRATORIO (respiración + apariencia y/o circulación anormal) NIVEL GRAVEDAD TRIAJE Motivo de consulta Toma de constantes: FR y SatO2 ESTABILIZACIÓN Monitorización completa con capnógrafo A: apertura vía aérea, postura semiincorporada, valorar secuencia rápida de intubación B: oxígeno 100%, valorar oxígeno alto flujo (OAF) C: canalizar vía periférica, analítica con gasometría Salbutamol + b. ipratropio nebulizados Cortioide iv Sulfato de magnesio iv Considerar Rx tórax 5C 5A 9 2 11 3 4 LEVE Oxigenoterapia Salbutamol + b. ipratropio Corticoide oral MODERADO-GRAVE ¿Cumple criterios de alta? 5B 5A 5C ¿Cumple criterios de alta? 6A 6B 6C ¿Mejoría? No No No Ingreso en UCIP OBSERVACIÓN HOSPITALARIA Oxigenoterapia, valorar OAF Salbutamol a demanda Completar corticoide Valorar Rx tórax 6A 6C 7 7 8 10 Sí Sí
- 2. CRISIS ASMÁTICA 1 TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO (TEP): En la práctica clínica, los pacientes presentan generalmente un triángulo de evaluación pediátrico (TEP) alterado a expensas del componente respiratorio (dificultad respiratoria). La afectación de la apariencia (fallo respira- torio) y/o la circulación (fallo cardio-respiratorio) es menos frecuente e indica mayor gravedad. 2 FALLO RESPIRATORIO: En la exploración física se debe prestar especial atención a los siguientes signos de alarma: apariencia anormal (irritabilidad o somnolencia, dificultad para hablar), preferencia por postura en sedestación, taquipnea y retracciones intensas, respiración lenta y dificultosa con hipoventilación grave en auscultación. 3 NIVEL DE GRAVEDAD: El primer contacto de las familias en los SUP es con el triaje, donde a cada niño se le asigna un nivel de gravedad que ayuda a priorizar su atención y optimizar de forma global los flujos de pacientes. En los últimos años se han desarrollado diferentes siste- mas de triaje en el ámbito pediátrico, siendo uno de los más utilizados el canadiense, Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (PaedCTAS), que consta de 5 niveles de gravedad. Esta escala incluye el TEP como el primer paso en la valoración del estado fisiológico del paciente. Los niveles para un niño con crisis asmática son: • Nivel I: Resucitación- fallo cardiorespiratorio- atención médica (AM) inmediata. • Nivel II: Emergencia- fallo respiratorio- demora máxima de AM 15 minutos. • Nivel III: Dificultad respiratoria- demora máxima de AM 30 minutos. • Nivel IV: Estable- síntomas respiratorios (tos, sibilancias, etc.) en ausencia de dificultad respiratoria. Demora máxima de AM 1-2 horas. 4 ESCALA CLÍNICA DE VALORACIÓN: En los últimos años se han desarrollado numero- sas escalas de valoración clínica con el objetivo de estratificar la gravedad de la obstrucción de la vía aérea y la respuesta al tratamiento. Una de ellas es Pulmonary Score, ampliamente utilizada y validada frente a la medición del PEF. La puntuación oscila de 0 a 9. En función de la puntuación, cada paciente es clasificado en uno de los tres niveles siguientes: leve (PS <3), moderado (PS 4-6), o grave (PS >6). PUNTUACIÓN PS FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS USO MÚSCULOS ACCESORIOS (ECM) < 6 AÑOS > 6 AÑOS 0 <30 <20 No No 1 31-45 21-35 Final espiración Leve 2 46-60 36-50 Toda la espiración Moderado 3 >60 >50 Inspiración y espiración sin fonendoscopio* Máximo *Si no hay sibilancias y actividad del ECM está aumentada puntuar 3. 5A SATURACIÓN DE OXÍGENO: Se recomienda durante la estabilización de pacientes inesta- bles, en crisis graves y en aquellas moderadas con gran trabajo respiratorio y/o hipoxemia. El objetivo es mantener Sat O2 ≥92%. Se debe administrar humidificado, con el dispositivo más cómodo para el paciente (cánulas nasales, mascarilla facial) y a la menor concentración que mantenga una Sat O2 adecuada. Si no se dispone de pulsioximetría, debe administrarse según criterios clínicos y no retirarse mientras persista la sintomatología. 5B SALBUTAMOL: Su efecto broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanza el máximo a los 30 minutos, con una vida media entre 2 y 4 horas. Se deben administrar preferentemente con inhalador presurizado y cámara espaciadora (MDI), ya que esta forma es tan efectiva como la vía nebulizada, con menores efectos secundarios y mayor coste-eficiencia. El dispositivo MDI debe administrarse siempre con cámara espaciadora y en menores de 4 años con masca- rilla buco-nasal. Se reserva la vía nebulizada para crisis graves. La forma de administración y dosificación es la siguiente: • Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): se puede calcular el número de pulsaciones con la siguiente fórmula: peso del paciente/3 (mínimo 5 pulsaciones, máximo 10 pulsaciones). Cada pulsación o puff corresponde a 100 mcg. • Nebulizado: nebulizar con oxígeno en flujos altos (6-8 L) para obtener partículas pequeñas que alcancen árbol bronquial. La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2.5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas, 2.5 mg para niños <20 kg y 5 mg para niños >20 kg. El tratamiento inicial suele realizarse con tres dosis de broncodilatador en la primera hora (cada 20 minutos). Posteriormente se administrará a demanda, en función de la gravedad y la evolución. 5B BROMURO DE IPRATROPIO: Agente anticolinérgico cuya acción broncodilatadora se inicia más lentamente que los β2 -agonistas, pero es más prolongada. Indicado en crisis moderadas y graves. Se recomiendan 2 o 3 dosis sucesivas asociadas a las tandas iniciales de salbutamol, en todas las edades. La administración conjunta produce mejoría más rápida de los síntomas y función respiratoria y una disminución en la tasa de hospitalización. La forma de administración y dosificación es la siguiente: • Dispositivos presurizados en cámara espaciadora (MDI): Dosis estandarizada: 4 pulsaciones (80 mcg). • Nebulizado: si < 20 kg 250 mcg, si > 20 kg 500 mcg. 5C CORTICOIDES SISTÉMICOS: Reducen la inflamación y potencian el efecto de los bronco- dilatadores. Han demostrado prevenir re-consultas, ingresos hospitalarios y disminuir el número total de dosis de agonistas β2 adrenérgicos. Al emplearse ciclos cortos no se han observado efectos secundarios, aunque se han descrito alteraciones de comportamiento transitorias, como hiperactividad o ansiedad y aumento del apetito. Están indicados en crisis moderadas y gra- ves, y en las leves que no responden de manera inmediata y completa tras la primera dosis de salbutamol. Los efectos comienzan a las 2-4 horas, con acción completa a las 12-24 horas. • Vía oral, de elección, al ser tan efectiva, rápida, menos invasiva y más económica que la intravenosa: – Dexametasona: ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura al tratamiento convencio- nal con prednisona, sin diferencias en tasa de ingreso, re-consulta ni persistencia de síntomas y calidad de vida tras el alta. Además, es una opción con mejor adherencia, preferida por los padres y coste-efectiva. Debido a su semivida prolongada permite un régimen de 1 o 2 dosis. Dosis: 0.6mg/kg (máximo 12 mg) y repetir misma dosis a las 24 horas. – Prednisona/prednisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, seguido de un ciclo de 3-5 días, 1-2 mg/kg/día (1-2 dosis/día, máximo 40-60 mg). No precisa pauta descendente.
- 3. CRISIS ASMÁTICA • Vía intravenosa: reservado para casos de mayor gravedad o con intolerancia oral. Metilpred- nisolona: dosis inicial 1-2 mg/kg, posteriormente 1-2 mg/kg/día. 6A OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO (OAF): Los dispositivos de OAF proporcionan oxígeno caliente y humidificado a altos flujos mediante gafas nasales, con buena tolerancia. Se debe considerar en la estabilización de pacientes con fallo respiratorio o si tras tratamiento intensivo inicial persiste PS>6, Sat O2 <94% con mascarilla reservorio o pCO2 /EtCO2 >45 mmHg. Si esta terapia fracasa se debe considerar la ventilación no invasiva. 5B SULFATO DE MAGNESIO: Se recomienda en pacientes seleccionados, con crisis graves o hipoxemia persistente a pesar de tratamiento inicial de rescate. Una dosis única de 40 mg/kg (máximo 2 g.) en perfusión lenta durante 20 minutos ha demostrado reducir la necesidad de hospitalización. Se debe monitorizar la tensión arterial durante su infusión por la posibilidad de hipotensión y su uso está contraindicado en insuficiencia renal. 6C RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Indicada en situaciones en las que persiste una auscultación asimétrica o hipoxemia a pesar del tratamiento y en los casos graves. Las principales complica- ciones objetivadas mediante esta técnica son aire extrapulmonar (neumotórax, enfisema subcu- táneo), consolidación neumónica y atelectasia. También aporta información para el diagnóstico diferencial: silueta cardiaca, signos de presencia de cuerpo extraño, etc. 7 CRITERIOS DE ALTA: Se considera el alta si el paciente presenta estabilidad clínica mantenida sin recaídas (PS ≤2 y Sat O2 ≥92% sin signos de dificultad respiratoria). Se recomienda control evolutivo por su pediatra en 24-48 horas. 8 TRATAMIENTO DOMICILIARIO: • Agonistas β2 adrenérgicos inhalados de acción corta (Salbutamol): pauta inicial a demanda utilizando cámara espaciadora (5 puff). Posteriormente se espaciará el tratamiento según tolerancia y control por su pediatra de ambulatorio. • Corticoides: en los casos que se administró corticoide sistémico en Urgencias se deberá completar el tratamiento con una segunda dosis a las 24 horas, en el caso de dexametasona, o con un ciclo corto de prednisona/prednisolona (3-5 días). 9 CORTICOIDES INHALADOS: Las últimas actualizaciones de las guías internacionales pro- mueven un papel más activo de los pediatras de los SUP a la hora de identificar aquellos niños que cumplan criterios de asma persistente, con el objetivo de mejorar el control a medio plazo de su enfermedad y su calidad de vida. Por ello, se debe considerar inicio o aumento de dosis, en Urgencias o derivar a su Centro de Salud, si el paciente presenta: • Criterios de asma persistente (síntomas diurnos >2 veces/semana o síntomas nocturnos >2 veces/mes). El cuestionario Pediatric Asthma Control Tool (PACT) validado en el escenario de Urgencias, ayuda a identificar, con buena sensibilidad, pacientes con síntomas persistentes. • ≥ 2 episodios que han precisado corticoide oral en los últimos 6 meses. • crisis asmática grave que requiere ingreso. • ≥ 4 episodios de sibilancias en el último año y antecedentes personales de atopia o familiares de asma. 10 CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP: • Persistencia de PS de gravedad tras el tratamiento inicial. • Sat O2 <90% con FiO2 >0.4 o pCO2 >45 mmHg a pesar de tratamiento de rescate. Valorar iniciar OAF y si ésta fracasa o no disponible considerar ventilación no invasiva en UCIP. • Arritmias. 11 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: • Persistencia de dificultad respiratoria tras el tratamiento inicial. • Necesidad mantenida de broncodilatador con frecuencia inferior a 2h. • Necesidad de oxigenoterapia suplementaria. • Considerar en enfermedad de base grave (cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular). • Antecedente de crisis de gravedad o rápida progresión. • Mala adherencia al tratamiento o dificultad para el acceso a la atención sanitaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-e1502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25349312 2. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. 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