5. cáncer de esófago
- 2. Cáncer de Esófago Incidencia: 4º tumor en frecuencia del tubo digestivo. Gran variabilidad geográfica siendo de alto riesgo países como Irán, China, India y África. (10 a 100 veces mas que USA) 2-4 veces mas frecuente en varones que mujeres. La edad media se sitúa en 67 años. El epidermoide es mas frecuente en la raza negra y el adenocarcinoma en la blanca.
- 3. Cáncer de Esófago El carcinoma Epidermoide y el Adenocarcinoma representan el 95 % de los tumores de esófago.
- 4. Factores Asociados Alcohol (aumenta 12 veces el riesgo) Tabaco Acalasia Lesiones por cáusticos Radioterapia Divertículos esofágicos Síndrome de Plummer-Vinson Papiloma Virus Tylosis (hiperqueratosis palmo-plantar) Obesidad Nivel socioeconómico bajo
- 5. Clínica Los síntomas de Cáncer Esofágico temprano son reconocidos con frecuencia en forma retrospectiva : Molestia retroesternal vaga. Sensación de fricción ardor. Pasaje lento de la comida.
- 6. Clínica Disfagia lógica: Síntoma tardío, infiltración >60% circunferencia esófago. Baja de peso Odinofagia Dolor retroesternal Hematemesis, melena (ulceración del tumor)
- 7. Extensión Compromiso árbol bronquial: estridor. Fístula traqueoesofágica: tos, neumonía por aspiración, hemoptisis. Invasión laringeo recurrente: disfonía. Derrame pleural, ascitis.
- 8. Anatomía Patológica Carcinoma Epidermoide : aproximadamente 70% Cáncer de esófago. La displasia severa se transforma en Carcinoma temprano en un periodo entre 34 a 74 meses. Progresión de un cáncer temprano no tratado a un avanzado: 12.2 meses.
- 9. Cáncer de Esófago Adenocarcinoma: Aproximadamente 30% de los canceres de esófago. Se asocia a Esófago de Barrett. Riesgo 30-125 veces mayor. (~ 50) 59-86% de Adenocarcinomas se originan en E. de Barrett. El 75% tienen reflujo gastroesofagico.
- 10. Esófago de Barrett El American College of Gastroenterology estima una incidencia anual de cáncer en pacientes con esófago de Barrett de 1% a 2% anualmente. (Spechler 2001)
- 11. Esófago de Barrett El adenocarcinoma de Barrett se desarrolla en una secuencia de fases progresivas: Epitelio escamoso. Epitelio columnar no intestinalizado. Metaplasia intestinal (Barrett). Displasia. Adenocarcinoma. Lord et al. Prob Gen Surg 2001; 18: 53-70
- 12. Esófago de Barrett De acuerdo con una serie de autopsias, se estimo el predominio del Esófago de Barrett tradicional (epitelio columnar =ó> 3 cm. de longitud) en la población general será de 376 casos por 100.000 hab. El factor de riesgo primario para el desarrollo de Esófago de Barrett es el ERGE. (Cameron. y col. Gastroenterology 1990; 99: 918-922).
- 13. Esófago de Barrett Metaplasia intestinal especializada de cualquier longitud (no cambios columnares de tipo gástrico): Verdadero Barrett que lleva a displasia y carcinoma. (DeMeester & DeMeester 2000; Hagen 2001; Peters 1997; Smith 2001; Spechler 2002).
- 14. Epidemiología en Esófago de Barrett Riesgo de cáncer esofágico en Barrett 30-60 veces > población general Hasta 2% en pacientes con Barrett 7% de la Población tiene Diariamente Sx de ERGE 10% de Pacientes con ERGE crónico tienen Esófago de Barrett Locke III et al. Gastro 1997: 112:1448-1456. Falk GW. Gastro Endosc 1999; 49(3):S29-34.
- 15. Esófago de Barrett Se debe realizar seguimiento endoscópico y biopsia para determinar el grado de displasia en pacientes con Esófago de Barrett.
- 16. Esófago de Barrett La supervivencia a 5 años de un adenocarcinoma esofágico detectado en programas de vigilancia endoscópica es mayor que cuando se lo diagnostica en la fase sintomática, 62% versus 20% (ElKhoury & Sahai 2002).
- 17. Anatomía Patológica Sarcomas y Carcinosarcomas : 0.1-1.5% Cáncer de esófago Se presentan como masa polipoidea intraluminal. Otros : Carcinoma de células pequeñas linfomas, metástasis.
- 18. Localización 1/3 superior 15% 1/3 medio 45% 1/3 inferior 40%
- 19. Anatomía Patológica Características macroscópicas: Forma Fungosa Ulcerativa Estenotica Polipoide Características microscópicas: Intraepitelial Intramucoso Submucoso
- 20. Diagnóstico Endoscopía y biopsia: TU no obstructivo, elasticidad y distensibilidad conservada: Local TU obstructivo, estenosante: Avanzado Biopsia (histología) y Cepillado (citología) Endosonografía : Determina profundidad TU. Metástasis linfáticas.
- 21. Diagnóstico Carcinoma Escamocelular del tercio medio.
- 22. Radiología Buen método para evidenciar una lesión orgánica, tumoral, en casos avanzados. No permite distinguir entre tumores benignos y malignos, es útil para valorar la extensión y para identificar fístulas, estenosis, perforaciones y abscesos.
- 23. Radiología Irregularidad y rigidez del contorno del esófago si la lesión no es circunferencial. Cuando existe ulceración es posible observar el nicho como una depresión en la zona irregular o como una mancha suspendida si la proyección es frontal. Cuando los tumores son circunferenciales hay estrechez e irregularidad de la luz del esófago.
- 24. Radiología
- 25. Radiología
- 26. Diagnóstico Ecografía Permite detectar metástasis hepáticas y ascitis que traducen afectación tumoral del peritoneo como signos de diseminación. Broncoscopia Permite valorar la compresión o invasión traqueobronquial por la neoplasia esofágica este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapéutica fotodinámica (TFD).
- 27. TAC y Resonancia Magnética Técnica de elección para la estadificación de los tumores esofágicos. Precisión del 51 %, tanto para la extensión del tumor como para la presencia de adenopatías.
- 28. TAC y Resonancia Magnética
- 29. Ultrasonografía Endoscópica Permite la visualización de la pared esofágica como una estructura de 5 capas concéntricas. Varios estudios han puesto de manifiesto que los datos obtenidos por la USE han condicionado planteamientos menos agresivos, más económicos y con menor riesgo en el 30% de los pacientes.
- 30. Ultrasonografía Endoscópica Información de las estructuras periesofágicas, en especial las adenopatías para la estadificación de los tumores malignos del esófago. (Datos prequirúrgicos de la clasificación TNM.) La precisión diagnóstica para la estadificación T y N es del 85 y del 73 %, respectivamente, muy superior a la obtenida por TAC.
- 31. Ultrasonografía Endoscópica Carcinoma epidermoide (T) que no alcanza la capa submucosa en tercio medio esofágico. (Estadio T1)
- 32. Ultrasonografía Endoscópica Invasión pleural por un carcinoma de esófago distal (Estadio T4 )
- 33. Ultrasonografía Endoscópica Nódulo metastático de 9 mm en LHI confirmado mediante punción guiada por ecoendoscopia, en paciente con carcinoma esofágico (Estadio M1)
- 34. Clasificación TNM : Tu primario T1 : submucosa T2 : muscular propia T3 : adventicia y peri gástricos T4 : estructuras adyacentes Adenopatías N0 : sin compromiso regionales N1 : ganglios mediastinicos Metastasis : M0 : sin metastasis a distancia M1 : metastasis a otros órganos o ganglios no regionales
- 35. Clasificación Estadificación: Estadío: Tis-N0-M0 Estadío I: T1-N0-M0 Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0 Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0 Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0 Estadío IV: Cualquier M1
- 36. Cáncer de Esófago Diseminación : Diseminación intraesofagica (Crece en dirección cefálica no mas de 5 cm.) Extensión directa. Vía linfática Hematógena Las metástasis son : Hígado, pulmón y hueso.
- 37. Tratamiento Actualmente la clasificación TNM es el mejor indicador del pronóstico y del tipo de tratamiento que se puede ofrecer al paciente; la tendencia apunta a combinar cirugía, quimio y radioterapia. En general: Mientras más localizado y distal sea el tumor se opta por cirugía.
- 38. CIRUGIA Deberá incluir 10 cm de margen y linfadenectomia regional Importantes complicaciones con 5% de mortalidad Técnicas mas empleadas: Esofaguectomia transtoracica Esofaguectomia transhiatal Benasque, 2001
- 39. Radioterapia Utiliza radiación de alta energía para destruir las células cancerosas. La terapia de radiación externa dirige la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo. La terapia de radiación interna, también conocida como braquiterapia, coloca el material radioactivo directamente en el cáncer.
- 40. Radioterapia Cáncer de células escamosas es radiosensible. Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica es muy poco sensible. Sobrevida 6 - 17% a 5 años, como terapia única. Como terapia preoperatoria mejora la tasa de intervención quirúrgica, sin afectar la sobrevida. En un 70 % mejora la disfagia.
- 41. Quimioterapia Los mas usados incluyen 5-fluorouracilo (5-FU) cisplatino, bleomicina, mitomicina, doxorrubina, metotrexato, paclitaxel, vinorelbina, topotecan e irinotecan. Entre un 10 y un 40 % de los pacientes responden a estos medicamentos y el tamaño de sus tumores se reduce significativamente.
- 42. Mucosectomía La Mucosectomia Endoscópica es una técnica por la cual se extraen bloques de mucosa y submucosa, por medio de la endoscopia. Tanto un Cáncer esofágico en etapas tempranas, como de tumores benignos: puede ser diagnóstica y terapéutica.
- 43. Mucosectomía
- 44. Resección Mucosa
- 45. Espécimen Resecado Vista normal Tinción Iodada Lesión: 25×13mm Especimen Resecado: 35×27mm
- 46. Espécimen resecado：10×6.5 cm Lesión：8×5 cm Tipo：0-IIb+IIc tub1, sm2, ly1, v1, LM(+),VMX Este paciente fue operado después DSE Specimen 10×6.5cm #4 m sm
- 47. Tratamiento Técnicas paliativas: Principalmente destinadas a aliviar la disfagia. Se utiliza la Radioterapia, prótesis endoscópicas, dilataciones mecánicas o con láser y gastrostomía.
- 52. Pronóstico Tumor mucoso, sin adenopatías, con resección completa: excelente pronóstico. Curación. Tumor localizado, con metástasis linfáticas en mediastino y terapia mutimodal sobrevida 30- 40% a 5 años Tumor más avanzado, con metástasis a distancia o que no responden a tratamiento, sobrevida 0% a 5 años Cáncer de esófago en general: sobrevida 10- 20% a 5 años.
- 53. El Tratamiento es solo medico ó solo quirúrgico? Henri Ogilvie - 1933: “Solo un cirujano consideraria tratar una úlcera de medio centimetro, que se encuentra en un organo, resecando dos tercios de un organo vecino normal”
- 54. G R A C I A S