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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpcgpcgpcgpc
Diagnóstico y Tratamiento deDiagnóstico y Tratamiento deDiagnóstico y Tratamiento deDiagnóstico y Tratamiento de
VARICOCELE
en los adolescentes y adultosen los adolescentes y adultosen los adolescentes y adultosen los adolescentes y adultos
En el primer yEn el primer yEn el primer yEn el primer y segundo niveles de Atenciónsegundo niveles de Atenciónsegundo niveles de Atenciónsegundo niveles de Atención
Evidencias y RecomendacionesEvidencias y RecomendacionesEvidencias y RecomendacionesEvidencias y Recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica:Catálogo maestro de guías de práctica clínica:Catálogo maestro de guías de práctica clínica:Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSSIMSSIMSSIMSS----674674674674----13131313

Diagnóstico y Tratamiento de Varicocele en los adolescentes y adultos en el primer y segundo nivel
de atención
2
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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© Copyright CENETEC “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del
Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica el cuadro básico
y, en el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de
fármacos y biotecnológicos, deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
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inserción de textos o logotipos.
Deberá ser citado como: DDDDiagnósticoiagnósticoiagnósticoiagnóstico y Tratamientoy Tratamientoy Tratamientoy Tratamiento dededede varicocelevaricocelevaricocelevaricocele en los adolescentes yen los adolescentes yen los adolescentes yen los adolescentes y adultos en el primer y segundo nivel deadultos en el primer y segundo nivel deadultos en el primer y segundo nivel deadultos en el primer y segundo nivel de
AtenciónAtenciónAtenciónAtención.... México: Secretaría de Salud; 2013.2013.2013.2013.
Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

de atención
3
CIE-10: I86.1 varices escrotal.
GPC: Diagnóstico y Tratamiento de Varicocele en los Adolescentes y
Adultos en el Primer y Segundo nivel de Atención
AutoresAutoresAutoresAutores yyyy ColaboradoresColaboradoresColaboradoresColaboradores
Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:
Dra. Ma. Antonia
Basavilvazo Rodríguez
Ginecología y Obstetricia
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Médico No Familiar
Coordinadora de Programas Médicos
Coordinación de Unidades de Alta
Especialidad
México, D,F.
Federación Mexicana de
Autores :Autores :Autores :Autores :
Dra. Ma. Antonia
Basavilvazo Rodríguez
Médico No Familiar
Coordinación de Unidades de Alta
Especialidad
México, D,F.
Federación Mexicana de
Dr. Manuel Barraza
Quintero.
Urología
Médico adscrito a la UMAA 55
Culiacán, Sinaloa.
Delegación Sinaloa
Colegio Mexicano de Urología
Nacional
Dr. David Bautista
Núñez
Cirujano General
Residente de Urología
UMAE Hospital de Especialidades CMN
La Raza.
Delegación Norte
México, D,F.
Nacional
Dr. Juan Cecilio Conde
Dionisio
Urología
Médico no Familiar adscrito al servicio
de Urología
HGZ Num. 1
Cuernavaca Morelos
Delegación Morelos
Nacional
Dr. Juan Ismael Parrilla
Ortiz
Medicina Familiar
Adscrito a la Coordinación de
Educación Médica
Delegación 3 Sur
México, D,F.
Validación interna:Validación interna:Validación interna:Validación interna:
Dr. Octavio Francisco
Hernández Ordoñez
Urología
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Médico No familiar
UMAE Hospital de Especialidades
“Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional “La Raza”
Delegación Norte
México, D,F.
Nacional
Dr. Luis Carlos Sánchez
Martínez
Urología
Jefe de Servicio Urología
Delegación Norte
México, D,F.
Nacional
Dr. Victor Manuel
Tapia Costilla
Urología
Médico No familiar
Delegación Norte
México, D,F.
Nacional

de atención
4
ÍndiceÍndiceÍndiceÍndice
Autores y Colaboradores.............................................................................................................................3
1. Clasificación. ..............................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta guía.....................................................................................................6
3. Aspectos generales....................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................7
3.2 Justificación.........................................................................................................................................8
3.3 Objetivo de esta guía..........................................................................................................................9
3.4 Definición..............................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones.............................................................................................................. 10
4.1 Factores de riesgo ........................................................................................................................... 11
4.2 Manifestaciones clínicas ............................................................................................................... 12
4.3 Estudios de laboratorio y gabinete.............................................................................................. 14
4.4 Tratamiento ...................................................................................................................................... 17
4.5 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................. 22
4.6 Criterios de referencia de primer a segundo nivel de atencion.............................................. 23
4.7 Criterios de referencia de segundo a tercer nivel de atención.............................................. 23
4.8 Contra-referencia de tercer a segundo nivel de atención ...................................................... 24
4.9 Contra-referencia de segundo a primer nivel de atención...................................................... 24
5. Anexos....................................................................................................................................................... 25
5.1. Protocolo de búsqueda.................................................................................................................. 25
5.2 Escalas de Gradación ...................................................................................................................... 27
5.3 Escalas de Clasificación Clínica.................................................................................................... 28
5.4 Diagramas de Flujo.......................................................................................................................... 29
6. Glosario.................................................................................................................................................... 30
7. Bibliografía.............................................................................................................................................. 31
8. Agradecimientos...................................................................................................................................... 33
9. Comité académico.................................................................................................................................... 34
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador........................................................................ 35
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica................................................................................. 36

de atención
5
1.1.1.1. ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación....
Catálogo maestro:Catálogo maestro:Catálogo maestro:Catálogo maestro: IMSSIMSSIMSSIMSS----674674674674----13131313
ProfesionalesProfesionalesProfesionalesProfesionales
de la salud.de la salud.de la salud.de la salud.
Médico familiar, Médico Urólogos,
ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificación
de lade lade lade la
enfermedad.enfermedad.enfermedad.enfermedad.
CIE-10: I86.1 varices escrotales.
Categoría deCategoría deCategoría deCategoría de
GPC.GPC.GPC.GPC.
Diagnóstico y Tratamiento
• Primero
• Segundo nivel de atención
En esta guía no se abordara tratamiento de infertilidad secundario a varicocele, motivo de otra guía.
UsuariUsuariUsuariUsuari
osososos
potenciales.potenciales.potenciales.potenciales.
Médico generales, médicos familiares, médicos urólogos, cirujanos generales, personal de salud en formación.
Tipo deTipo deTipo deTipo de
organizaciónorganizaciónorganizaciónorganización
desarrolladordesarrolladordesarrolladordesarrollador
a.a.a.a.
Instituto Mexicano del Seguro Social
PoblaciónPoblaciónPoblaciónPoblación
blanco.blanco.blanco.blanco.
Adolescentes y adultos
Fuente deFuente deFuente deFuente de
financiamientfinanciamientfinanciamientfinanciamient
o /o /o /o /
patrocinador.patrocinador.patrocinador.patrocinador.
Instituto Mexicano del Seguro Social
IntervencioneIntervencioneIntervencioneIntervencione
s ys ys ys y
actividadesactividadesactividadesactividades
consideradas.consideradas.consideradas.consideradas.
Historia clínica, ultrasonido convencional, ultrasonido doppler color, venografia, espermatobioscopia, varicocelectomía abierta o por laparoscopia,
embolización.
ImpactoImpactoImpactoImpacto
esperado enesperado enesperado enesperado en
salud.salud.salud.salud.
1. Identificar grupos de riesgo, manifestaciones clínicas para varicocele
2. Ofrecer e diagnóstico y tratamiento oportuno con las distintas opciones terapéuticas sugiriendo un esquema de tratamiento óptimo para
varicocele basado en la evidencia científica disponible.
3. Optimizar el uso de los recursos en el diagnóstico y tratamiento del varicocele.
4. Evitar la aparición de complicaciones y efectos psicosociales negativos secundarios en varicocele
MetodologMetodologMetodologMetodologíaíaíaía
1111
....
Adopción de guías de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales
previamente elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor
puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de
acuerdo con la escala utilizada.
MétodMétodMétodMétodo deo deo deo de
validación yvalidación yvalidación yvalidación y
adecuación.adecuación.adecuación.adecuación.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o enfoque a preguntas clínicas mediante la revisión
sistemática de evidencias en una guía de nueva creación>
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda. <especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes:
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores.
Búsqueda en páginas Web especializadas
Búsqueda manual de la literatura.>
Número de fuentes documentales revisadas: 23
Guías seleccionadas: 3
Revisiones sistemáticas: 3
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Reporte de casos: 1
Otras fuentes seleccionadas: 14
Método deMétodo deMétodo deMétodo de
validaciónvalidaciónvalidaciónvalidación
Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Método de validación de la GPC: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validación interna: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Revisión institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validación externa: CENETEC
Verificación final: CENETEC
Conflicto deConflicto deConflicto deConflicto de
interésinterésinterésinterés
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
RegistroRegistroRegistroRegistro IMSS-674-13
ActualizaciónActualizaciónActualizaciónActualización
Fecha de publicación: 3/10/2013. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años
posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al CENETEC a través del
portal: http://cenetec.salud.gob.mx/

de atención
6
2222. Preguntas a responder por esta guía. Preguntas a responder por esta guía. Preguntas a responder por esta guía. Preguntas a responder por esta guía
1. ¿Como se define el varicocele?
2. ¿Cual es la prevalencia del varicocele?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo del varicocele?
4. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del varicocele?
5. ¿Cuál es la Clasificación del varicocele?
6. ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete son útiles en el diagnóstico del Varicocele?
7. ¿En qué consiste el tratamiento del varicocele?
8. ¿Cuáles son los criterios quirúrgicos del varicocele?
9. ¿En que consiste la vigilancia y seguimiento de los pacientes con varicocele?
10. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contra referencia a los diferentes niveles de atención de
los pacientes con varicocele?
11. ¿Qué médico debe de atender a los pacientes con varicocele?

de atención
7
3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales3. Aspectos generales
3.1 Antec3.1 Antec3.1 Antec3.1 Antecedentesedentesedentesedentes
El varicocele es la causa mas frecuente de infertilidad masculina reportándose hasta en un 70% en
todo el mundo, se presenta entre el 15% al 20 % en población adolescente y adultos y en 40 % de
los individuos con infertilidad.
El varicocele puede ser primario o secundario, este último se relaciona con: Carcinoma de células
renales, tumor retroperitoneal, fibrosis retroperitoneal y cirrosis hepática con hipertensión portal
(Mohammed,2009), en los casos primarios no hay consistencia en aceptar factores de riesgo
(Mohammed en 2007) encontró alta prevalencia de varicocele en hermanos o rama directa
familiar(Vazquez, 2009).
El testículo más afectado es el izquierdo reportándose entre un 78% a 93% (Guidelines Varicocele
in children and adolescents, 2009).
Suele ser una patología asintomática, se diagnóstica con la exploración física genital la cual debe
realizarse con el paciente de pie y en decúbito supino, puede presentarse dolor testicular, sensación
de masa o aumento de volumen escrotal, se debe de realizar la maniobra de Valsalva para comprobar
la inversión del flujo venoso, es importante determinar el tamaño de los testículos ya que puede
haber disminución del tamaño testicular (Beddy 2005, Mohit Kherea 2008, Vazquez, 2009).
El mecanismo de daño del varicocele a la función testicular normal es de etiología multifactorial, las
teorías más aceptadas es el efecto que ejerce el aumento de temperatura en los procesos celulares
testiculares resultando disminución de la producción de testosterona por las células de Leydig, daño
a las membranas de las células germinales, alteración en la síntesis de proteínas, daño en la función
de las células de Sertolli. El drenaje venoso anormal, puede provocar hipoxia testicular, disminución
de la eliminación de gonadotoxinas y el aumento del estrés oxidativo, cuyo nivel correlaciona con el
grado de varicocele ( Khera 2008 , Allamaneni 2004).
La clasificación utilizada para establecer del grado de varicocele es la de Dubin (Guideline
Varicocele in children and adolescents, 2009).
La sospecha diagnóstica es clínica, en donde los estudios que la apoyan son: ultrasonido
convencional, ultrasonido doppler color, y venografia espermática; el ultrasonido ha mostrado
sensibilidad y especificidad mayores al 90% en cada uno de ellos (P Beddy 2005, ACR-AIUM-SRU
Practice Guideline for The performance of Scrotal Ultrasound examinations, 2010.) otro estudio
que debe ser incluido para valorar la fertilidad es la espermatobioscopia directa (Mazen, 2011,
Guidelines on Male Infertility.European Association of Urology. 2010, Mohit Kherea 2008, Guía
Euro 2009, Practice Committee of the American Society for Reporductive Medicine in
Collaboration with the Society for male Reproduction and Urology. Evaluation of the azoospermic
male. 2008).
El tratamiento del varicocele se basa en la ligadura u oclusión de las venas espermáticas internas.
Las indicaciones terapéuticas del varicocele son:
1.-Dolor testicular
2.- Disminución del volumen testicular
3.- Varicocele grado 3

de atención
8
4.- Varicocele bilateral palpable.
5.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de parámetros seminales
El tratamiento del varicocele está basado en 3 modalidades:
• Cirugía abierta
• Laparoscópica
• Radiológica (Guideline Varicocele in children and adolescents, 2009, Mohammed, 2009,
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on
varicocele and infertility, 2008)
En la modalidad abierta se dividen en
• Método retroperitoneal, inguinal, y subinguinal (macro o microscópico).
• Método retroperitoneal (Palomo) presenta una tasa de recurrencia del 14.97% al 29 %
• Método inguinal (Ivanissevich): presenta una tasa de recurrencia hasta del 13 %.
• Método subinguinal (Marmar)esta técnica se se considera de elección por presentar menor
dolor recuperación más rápida y preservación arterial. (Aza Mohammed 2009, Cayan 2009,
Campbell 2010)
La modalidad radiológica se realiza a través de la Embolización, se considera una opción terapéutica
en el tratamiento del varicocele recurrente después de cirugía abierta con una tasa de fracaso que
puede llegar al 13%. (Report on Varicocele and Infertility. An AUA Best Practice Policy and ASRM
Practice Committee Report. 2001).
En un metanálisis se observó que la técnica con mayor recurrencia fue 814.97%) fue la técnica de
Palomo, le siguió con un 12.7% la embolización radiológica, la varicelectomía laparoscópica mostró
un 4.3% y la técnica de Ivanissevich por técnica inguinal microquirúrgica presento un 2.63% de
recidiva (Cayan 2009)
El método laparoscópico presenta una tasa de recurrencia baja del 6.1% sin embargo es costosos
invasivo requiere de un adiestramiento prolongado.(Watanabe, 2005).
3.2 Justificación3.2 Justificación3.2 Justificación3.2 Justificación
El varicocele es la principal causa de infertilidad masculina en el mundo, el 70% de los pacientes con
infertilidad secundaria e la causas subyacente es el varicocele (Mohammed, 2009 ) en gran parte es
una patologia asintomatica se diagnóstica con examen medico de rutina, en algunos caso se
presenta dolor testicular , sensacion de masa o aumento de peso escrotal, por lo que debe ser
fomenetada la revisón médic aen la infancia y adolescencia con fines de no pasar inadvvertido, ya
que mientras más años de edad con la enferemedad afecta la capacidad reproductiva (Varicocele in
children and adolescents, 2009, Report on Varicocele and Infertility. An AUA Best Practice Policy
and ASRM Practice Committee Report. 2001)
La atención quirúrgica del varicocele se da en los hospitales generales y en las Unidades médicas de
atención ambulatoria, en las unidades de tercer nivel solo se atienden si están relacionados a
infertilidad o bien por complicaciones postquirúrgicas.
Existen guías clínicas internacionales, las cuales serán de antecedente de una Guía clínica aplicable
en nuestro medio por lo que objetivo de la elaboración de esta guía es la de contar con una
herramienta Nacional documentada sobre el diagnóstico, referencia y tratamiento del varicocele en
nuestro medio y no esperar que hasta el momento de detección de infertilidad sea diagnosticado.

de atención
9
3.3.3.3.3333 Objetivo de esta guObjetivo de esta guObjetivo de esta guObjetivo de esta guíaíaíaía
La guía de práctica clínica: DiagnóDiagnóDiagnóDiagnóstico y tratamiento del varicocele en los adolesstico y tratamiento del varicocele en los adolesstico y tratamiento del varicocele en los adolesstico y tratamiento del varicocele en los adolescentes ycentes ycentes ycentes y
adultosadultosadultosadultos en el primer y segundo nivel de atenciónen el primer y segundo nivel de atenciónen el primer y segundo nivel de atenciónen el primer y segundo nivel de atención,,,, forma parte de las guías que integrarán el
catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de
Acción Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que
considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primero y segundo nivel de atención, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las
acciones nacionales para:
1. Identificar grupos de riesgo, manifestaciones clínicas para varicocele
2. Ofrecer e diagnóstico y tratamiento oportuno con las distintas opciones terapéuticas
sugiriendo un esquema de tratamiento óptimo para varicocele basado en la evidencia
científica disponible.
3. Optimizar el uso de los recursos en el diagnóstico y tratamiento del varicocele.
4. Evitar la aparición de complicaciones y efectos psicosociales negativos secundarios en
varicocele
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
3.3.3.3.4444 DefiniciónDefiniciónDefiniciónDefinición
VaricoceleVaricoceleVaricoceleVaricocele: Tortuosidad y dilatación anormal de las venas testiculares en el plexo pampiniforme
dentro del cordón espermático causada por reflujo venoso (Guideline Varicocele in children and
adolescents 2009, Hakan 2011, Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Report on varicocele and infertility, 2008).

de atención
10
4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de
publicación se refiere a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / RecomendaciónEvidencia / RecomendaciónEvidencia / RecomendaciónEvidencia / Recomendación Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de salud
IaIaIaIa
ShekelleShekelleShekelleShekelle
Matheson, 2007
RRRR
EEEEEvidencia
Recomendación
Punto de buena
práctica
EEEE

de atención
11
4.14.14.14.1 Factores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgoFactores de riesgo
Algunas referencias reportan que el factor genético
esta aceptado como predisponente del varicocele,
los hermanos de pacientes con varicocele grado 3
tienen 4.5 veces más riesgo de presentar varicocele
que la población general
IIIIIIIIIIII
(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)(E. Shekelle)
Vazquez, 2009
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2007
Considerar en el abordaje diagnóstico de los
pacientes con sospecha a de varicocele primario el
factor genético se ha observado relacionado con
varicocele.
CCCC
Vazquez, 2009
CCCC
Mohammadali, 2007
En el varicocele secundario se han reconocidos
entidades clínicas asociadas a éste:
• Carcinoma renal
• Tumor retroperitoneal
• Fibrosis retroperitoneal
• Cirrosis hepática ( por hipertensión portal)
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
IIIIIIIIIIII
Gendel, 2011
La evaluación rutinaria en pacientes con varicocele
debe incluir:
• Carcinoma renal
• Tumor retroperitoneal
• Fibrosis retroperitoneal
• Cirrosis hepática ( por hipertensión portal)
CCCC
Mohammadali, 2009
CCCC
Mohammadali, 2007
CCCC
Varicocele in children and
adolescents, 2009
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

de atención
12
4.24.24.24.2 ManifManifManifManifestaciones clínicasestaciones clínicasestaciones clínicasestaciones clínicas
Suele ser una patologia asintomatica se diagnóstica
con examen medico de rutina, en algunos caso se
presenta dolor testicular , sensacion de masa o
aumento de peso escrotal.
En la infancia o adeolescencia puede ser un hallazgo
en a través de la revisión médica, sin embargo al
inicio d ela pubertad o en edad reproductiva
semanifiesta más frecuetemente.
IIIIIIIIIIII
adolescents, 2009
IIIIIIIIIIII
Report on Varicocele and
Infertility. An AUA Best
Practice Policy and ASRM
Practice Committee
Report. 2001
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
A la exploración física o inspección general los
signos mas fecuente es disminucion testicular y
aspecto de gusanos en bolsa escrotal.
En algunos casos s epuede presentar edema el cual
puede disminuir posterior a tratamiento quirúrgico.
2222
(Varicocele in children and
adolescents, 2009)
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
IIIIIIIIIIII
Khera, 2008
El diagnóstico se realiza por exámen clínico
observando frecuentemente disminucion testicular
y aspecto de gusanos en bolsa escrotal debiendose
confirmandose en casos dudosos con ultrasonido
doppler color o en caso de no contar con este con
ultrasonido testicular convencional.
CCCC
adolescents, 2009
CCCC
Guidelines on Male
Infertility
EEEE
EEEE
RRRR

de atención
13
La exploración de los pacientes debe hacerse de pie
y en decúbito supino a la palpación se debe describir
el tamaño de los testículos y su consistencia.
4444
adolescents, 2009)
CCCC
Khera, 2008
CCCC
Guidelines on Male
Infertility
La evaluación rutinaria en pacientes con varicocele
incluye:
- Antecedentes de factores predisponentes
- Historia clínica reproductiva
- Exámen físico genital y abdominal.
4444
adolescents, 2009)
IIIIIIIIIIII
Practice Committee
Report. 2001.
IIIIIIIIIIII
Guidelines on Male
Infertility, 2010
Se presenta aproximadamente en un 90% del lado
izquierdo, 10% en forma bilateral, y sólo de 1 a
2% se presentan de forma aislada del lado derecho.
El varicocele es poco frecuente en adolecentes
menores de 10 años.
CCCC
adolescents, 2009
2222
( Varicocele in children
and adolescents, 2009)
El varicocele se clasifica según Dubin y Amelar en
tres grados:
Grado I varicocele Tamaño pequeño
palpable solo con maniobra de Valsalva.
Grado II Tamaño mediano varicocele
palpable en reposo o a la bipedestación
Grado III varicocele visible en reposo.
IIIIIIIIIIII
adolescents, 2009
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
IIIIIIIIIIII
(E. Shekell(E. Shekell(E. Shekell(E. Shekelle)e)e)e)
Guidelines on Male
Infertility, 2010
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR

de atención
14
4.34.34.34.3 Estudios de laboratorio y gabineteEstudios de laboratorio y gabineteEstudios de laboratorio y gabineteEstudios de laboratorio y gabinete
El reflujo venoso hacia el plexo pampiniforme se
diagnostica mediante la distribución del ultrasonido
doppler color en decúbito supino y en posición de
pie.
Cuando el reflujo sólo se identifica por estudio
ultrasonográfico y no clínico se clasifica como
varicole subclínico.
4444
Los estudios diagnóstico más recomendados para
confirmar varicocele principalmente por ser no
invasivos son:
• Ultrasonido doppler a color
• Ultrasonido convencional.
2222
CCCC
ACR-AIUM-SRU practice
guideline for the
performance of scrotal
ultrasound examinations,
2010
CCCC
Syed, 2011
CCCC
P Beddy 2005
Algunos autores consideran el uso de estudios
radiológico en el varicocele sólo si hay duda clínica
diagnóstica.
CCCC
Khera, 2008
Existe relación entre el varicocele y la disfunción
testicular manifestada por un semen anormal y
diminución del volumen testicular.
En cerca del 20% de los adolescentes con
varicocele tendrán problemas de fertilidad.
1111
IIIIIIIIIIII
Mazen, 2011
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

de atención
15
En el adolescente un estudio que determine un
volumen testicular menor de 2 ml en comparación
con el testículo contralateral es considerado
hipoplasia testicular.
4444
Como estudio complementario no así diagnóstico es
el estudio de semen, el cual debe realizarse en dos
muestras en diferente momento.
CCCC
An AUA Best Practice
Policy and ASRM Practice
Committee Report. 2001
CCCC
Khera, 2008
Los hallazgos más frecuentemente encontrados en
la espermatobioscopia son (anexo 5.3 tabla I) :
• Oligoespermia
• Astenospermia
• terastoespermia
IIIIIIIIIIII
Mazen, 2011
La Venografia, es considerada el estándar de oro
para el diagnóstico del varicocele, teniendo como
desventaja ser una prueba altamente invasiva.
IIIIIIIIIIII
Fretz, 2002
No existen estudios comparativos reportados en
nuestro país con respecto al uso de las diferentes
técnicas quirúrgicas disponibles, así mismo con
respecto al uso de los métodos invasivos
radiológicos (venografia y embolización selectiva
de las venas del plexo pampiniforme).
Punto de Buena PrácticaPunto de Buena PrácticaPunto de Buena PrácticaPunto de Buena Práctica
Venografía espermática es utilizada
específicamente en caso de planeación quirúrgico y
bajo criterio médico y también en los casos
recurrentes de forma primaria con fines
terapéuticos (embolización).
IIIIIIIIIIII
Gendel, 2011
IIIIIIIIIIII
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

de atención
16
La venografía debe ser indicada en casos especiales
con fines de complemente diagnóstico y plan
quirúrgico o en recidiva de varicocele.
CCCC
CCCC
Gendel, 2011
El estudio con radio nucleótidos, y tomografías han
ido perdiendo aplicabilidad, no debiendo ser
utilizados en forma rutinaria, pues es altamente
invasiva.
2222
CCCC
Khera, 2008
CCCC
Syed, 2011
CCCC
P Beddy 2005
El ultrasonido testicular para el diagnóstico de
varicocele tiene una sensibilidad del 98% y
especificidad del 100% con dilatación venosa de al
menos 2 milímetros.
CCCC
P Beddy 2005
Los hallazgos ultrasonográficos en el varicocele
corresponde a:
1.Estructuras tubulares anecoicas tortuosas
2. Presencia de 2 o más venas en el plexo
pampiniforme
3. un diámetro de 2 a 3 mm con la maniobra de
Valsalva o en la posición de pie.
IIIIIIIIIIII
Beddy 2005
El ultrasonido Doppler a color tiene una sensibilidad
y especificidad del 100%.
IIIIIIIIIIII
Syed, 2011
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

de atención
17
La utilidad del ultrasonido Doppler determina
aspectos anatómicos y funcionales en tiempo real,
funcionalidad circulatoria o reflujos vascular,
estando incrementada a con la maniobra de
Valsalva y se clasifica en 3 grados.
I.-reflujo estático.
2.- reflujo intermitente
3.- reflujo continuo.
IIIIIIIIIIII
Beddy 2005
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
El ultrasonido escrotal convencional o doppler color
debe de reportar estructuras vasculares y diámetros
de ambos testículos, por lo que debe de ser indicado
para confirmar el diagnóstico de varicocele.
CCCC
Mohammadali, 2009
En caso de no contar con ultrasonido doppler a
color para el diagnóstico, ha mostrado utilidad el
ultrasonido convencional. Con una sensibilidad del
98% y especificidad del 100%.
En patología escrotal esta reportada una
sensibilidad del 98% con especificidad de 66.7%.
CCCC
P Beddy 2005
CCCC
Syed, 2011
La prueba es positiva con alguno de los siguientes
hallazgos:
Cuando el reflujo dura más de 2 segundo en la
porción escrotal, inguinal, pélvica o abdominal de la
vena espermática interna.
Dilatación de la vena espermática interna
Red venosa colateral.
IIIIIIIIIIII
Beddy 2005
4.44.44.44.4 TrTrTrTratamientoatamientoatamientoatamiento
El varicocele puede ser tratado con diferentes
modalidades:
• Tratamiento quirúrgico abierto
• Laparoscópico
• Radiológico.
2222
adolescents, 2009)
IIIIIIIIIIII
Cayan,2009
EEEE
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

de atención
18
Las opciones terapéuticas recomendadas en los
casos de varicocele son:
• Tratamiento quirúrgico abierto
• Laparoscópico
• Radiológico
BBBB
adolescents, 2009
CCCC
Cayan,2009
Son Indicaciones terapéuticas del varicocele.
1.-Varicocele sintomática
2.- Disminución del volumen testicular
5.- Varicocele bilateral palpable
6.- Adolescentes con varicocele y alteraciones de
parámetros seminales.
IIIIIIIIIIII
Kherea, 2008
4444
adolescents, 2009)
La cirugía abierta es el tratamiento más común y de
fácil acceso del varicocele, sin embargo en lugares
en los que se cuenta con la estructura adecuada la
embolización radiológica llega a ser la primera
elección.
CCCC
Khera ,2008
La intervención quirúrgica se basa en la ligadura u
oclusión de las venas espermáticas internas, la cual
se puede realizar en distintos niveles:
- Ligadura inguinal o subinguinal
- Ligadura supra inguinal, mediante técnicas
abierta o laparoscópica.
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
IIIIIIIIIIII
Cayan,2009
Es recomendable realizar para el tratamiento de
varicocele cualquier de las siguientes técnicas:
- Ligadura inguinal o subinguinal
- Ligadura supra inguinal, mediante técnicas
abierta o laparoscópica.
CCCC
Khera ,2008
La ligadura subinguinal de Marmar se considera de
elección por presentar menor dolor, recuperación
más rápida, permite la preservación arterial y
presenta menor tasa de recurrencia.
AAAA
Cayan,2009
IaIaIaIa
Campbell,2010
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR
RRRR
RRRR

de atención
19
El método subinguinal de Marmar continúa siendo
el método más utilizado en nuestro medio, así
mismo representa el método abierto con menor
tasa de recurrencia y seguido de la microcirugía, el
que más tasa de embarazos espontáneos se logran
después de su corrección.
Otra técnica reportada en expertos es el abordaje
retroperitoneal, aparte del inguinal, y subinguinal
pudiendo ser macro o microscópico.
El método retroperitoneal (Palomo) presenta una
tasa de recurrencia del 14.97% al 29 %.
El método inguinal (Ivanissevich): presenta una
tasa de recurrencia del al 13 %.
Método subinguinal (Marmar): presenta una tasa
de recurrencia del 0 a 4 %.
IIIIIIIIIIII
Mohammadali, 2009
IaIaIaIa
Cayan,2009
IVIVIVIV
ASMR Report on
varicocele and infertility,
2008
La ventaja de la ligadura microquirúrgica inguinal o
subinguinal es la menor invasividad, mientras que la
ventaja de la supra inguinal es el que involucra un
número menor de venas para ligar y en la seguridad
de menos sección accidental de la arteria
espermática interna a nivel supra inguinal.
IVIVIVIV
(Varicocele in children
La preservación linfática reduce la incidencia de
linfedema (hidrocele) e hipertrofia testicular con
mejor función testicular según la prueba de
estimulación con hormona liberadora de folículo
luteinizante.
2222
adolescents, 2009)
Los parámetros espermáticos alterados mejoran en
gran proporción posterior a la cirugía de varicocele,
sin embargo cada técnica muestra diferencias en la
tasa d efectividad en la fertilidad.
1111
IaIaIaIa
Cayan,2009
EEEE
EEEE
EEEE
EEEE

de atención
20
Toda intervención quirúrgica debe contar con carta
de consentimiento informado, en donde se
especifique los procedimientos los que será
sometido el paciente y los riesgos inherentes al
mismo.
DDDD
Clínica Monclova, 2004
DDDD
NOM-205-SSA1-2002,
Para la práctica de la
Cirugía mayor
ambulatoria.
La embolización radiológica se considera una
opción terapéutica en el tratamiento del varicocele
recurrente después de cirugía abierta, la tasa fracaso
puede llegar al 13%.
Se pueden presentan varios eventos adversos:
extravacion del contraste, perforación vascular
alergia al contraste migración del embolo y debe ser
realizado por un experto
2222
IIIIIIIIIIII
Practice Committee
Report, 2001
En varicocele recurrente está justificada la técnica
de embolización radiológica.
BBBB
CCCC
Practice Committee
Report. 2001
La mayor tasa de embarazo espontáneo fue con
varicocelectomía microquirúrgica con un 41.97%,
le sigue la técnica de Palomo con un 37.9%,
Ivanissevich mostró una tasa de 36%, con la
Laparoscópica presentó un 33.2% con técnica
radiológica (embolización) y la que menor tasa de
embarazo espontáneo mostro fue la técnica
laparoscópica con un 30.7%.
IaIaIaIa
Cayan,2009
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR

de atención
21
Si el paciente con varicocele es candidato a
tratamiento quirúrgico con fines de búsqueda de
embarazo la varicocelectomía microquirúrgica
puede ser considerada como primera elección.
AAAA
Cayan,2009
IaIaIaIa
Campbell,2010
Un metanálisis de pacientes con varicocele e
infertilidad no encontró diferencias significativas
sobre corrección de infertilidad con el tratamiento
quirúrgico de varicocele, otro metanálisis encontró
RR de 2.6 con p=0.004 en el grupo tratado
quirúrgicamente de embarazos espontáneos en
comparación con el grupo sin tratamiento
quirúrgico.
IaIaIaIa
Collins, 2008
IaIaIaIa
Marmar, 2007
Se debe de considerar el tratamiento quirúrgico del
varicocele en el paciente con deseo de fertilidad
informando que puede existir la posibilidad de
éxito.
AAAA
Collins, 2008
AAAA
Marmar, 2007
Las complicaciones probables posterior a
tratamiento quirúrgico del varicocele son:
- Infección
- Hidrocele
- Recurrencia
- Atrofia testicular (Extremadamente raro)
- Adormecimiento escrotal o dolor crónico
IIIIIIIIIIII
En el postoperatorio de varicocele se debe de
realizar valoración enfocada a descartar datos de :
- Infección
- Hidrocele
- Recurrencia
- Atrofia testicular (Extremadamente raro)
- Adormecimiento escrotal o dolor crónico
CCCC
Committee Report, 2001
EEEE
EEEE
RRRR
RRRR
RRRR

de atención
22
4.4.4.4.5555 Vigilancia y seguimientoVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimientoVigilancia y seguimiento
La espermatobioscopia debe ser realizada con
intervalo de 3 meses durante el primer año después
del tratamiento del varicocele o hasta que el
embarazo es logrado, en los pacientes que lo
soliciten.
CCCC
Practice Committee
Report, 2001
CCCC
Practice Committee
Report. 2001
El paciente joven con varicocele con o sin
tratamiento y semen normal debe ser vigilado con
análisis de semen cada año o 2 años con
valoración del tamaño testicular.
CCCC
Practice Committee
Report. 2001
Si el varicocele recurre o persiste se debe realizar
una venografia espermática interna para identificar
el sitio de reflujo persistente y posteriormente la
embolización o ligadura de la vena.
CCCC
CCCC
Gendel, 2011
El paciente debe ser evaluado posterior al
tratamiento del varicocele por el riesgo de
persistencia o recurrencia siendo lo ideal que se
realice venografia espermática por radiólogo
intervencionista.
RRRR
RRRR
RRRR

de atención
23
4.4.4.4.6666 CriterioCriterioCriterioCriteriossss de referencia de primer a segde referencia de primer a segde referencia de primer a segde referencia de primer a segundo nivel deundo nivel deundo nivel deundo nivel de
atencionatencionatencionatencion
La evaluación más adecuada para el diagnóstico del
varicocele es la del Médico Urólogo, por lo que
ante la sospecha clínica debe ser enviado al Urólogo
para su valoración.
CCCC
Beddy, 2005
Serán enviados los pacientes a segundo nivel de
atención ya sea a Urología o cirugía (en caso de no
contar con urólogo ya sea en Unidades Médicas de
Cirugía ambulatoria u Hospital General o Regional )
en los siguientes casos:
- Pacientes con sospecha clínica de
varicocele.
- Pacientes con diagnóstico ultrasonográfico
de varicocele privado o institucional.
Pacientes con recidiva de varicocele.
4.4.4.4.7777 Criterios de referencia de segundo aCriterios de referencia de segundo aCriterios de referencia de segundo aCriterios de referencia de segundo a tercer nivel detercer nivel detercer nivel detercer nivel de
atenciónatenciónatenciónatención
Serán enviados los pacientes de segundo a tercer
nivel de atención en las siguientes condiciones:
- Pacientes con Varicocele tratados
quirúrgicamente y con datos de Infertilidad
no resuelta medicamente en segundo nivel
y deseo de embarazo.
RRRR

de atención
24
4.4.4.4.8888 ContraContraContraContra----referencia de tercer a segundo nivel de atenciónreferencia de tercer a segundo nivel de atenciónreferencia de tercer a segundo nivel de atenciónreferencia de tercer a segundo nivel de atención
Serán contra referido los pacientes con :
- Infertilidad corregida.
- Pacientes fuera de tratamiento para
fertilidad.
4.4.4.4.9999 ContraContraContraContra----referencia de segundo a primer nivel de atenciónreferencia de segundo a primer nivel de atenciónreferencia de segundo a primer nivel de atenciónreferencia de segundo a primer nivel de atención
Serán contra-referidos los pacientes con :
- Varicocele que no requiere tratamiento
quirúrgico
- Varicocele corregido y con fertilidad
normal
- Varicocele corregido y con fertilidad
anormal sin deseo de embarazo.

de atención
25
5555. A. A. A. Anexosnexosnexosnexos
5555.1. Protocolo de búsqueda.1. Protocolo de búsqueda.1. Protocolo de búsqueda.1. Protocolo de búsqueda
Ejemplo de un protocolo de BúsquedaEjemplo de un protocolo de BúsquedaEjemplo de un protocolo de BúsquedaEjemplo de un protocolo de Búsqueda
PROTOCOLOPROTOCOLOPROTOCOLOPROTOCOLO DE BÚSQUEDADE BÚSQUEDADE BÚSQUEDADE BÚSQUEDA.
de atención
La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:
Documentos escritos en idioma inglés o español.
Publicados durante los últimos 10 años.
Documentos enfocados a diagnóstico o tratamiento.
Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:Criterios de exclusión:
Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés.
EEEEstrategia de búsquedastrategia de búsquedastrategia de búsquedastrategia de búsqueda
Primera etapaPrimera etapaPrimera etapaPrimera etapa
Esta primera etapa consistió en buscar guías de práctica clínica relacionadas con el tema:
Diagnóstico y Tratamiento de Ansiedad en el Adulto mayor en PubMed.
La búsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en idioma
inglés o español, del tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos
validados del MeSh. Se utilizó el término MeSh: varicocele. En esta estrategia de búsqueda también
se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Diagnosis, treatment y prevention, se limitó a
la población de adultos mayores de 19 años de edad. Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 60
resultados, de los cuales se utilizaron 3 guías por considerarlas pertinentes y de utilidad en la
elaboración de la guía.
Protocolo de búsqueda de GPC.Protocolo de búsqueda de GPC.Protocolo de búsqueda de GPC.Protocolo de búsqueda de GPC.
Resultado ObtenidoResultado ObtenidoResultado ObtenidoResultado Obtenido
("varicocele /Diagnosis"[Mesh] OR " varicocele /treatmente"[Mesh] OR " varicocele
(Mesh)/Prevention"[Mesh] OR " varicocele "[Mesh] AND (Clinical Trial OR Review] AND
(Systematic Reviews ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, 19
and over"[MeSH Terms]) AND ("2003/01/01"[PDAT] : "2013/01/15"[PDAT]))

de atención
26
Algoritmo deAlgoritmo deAlgoritmo deAlgoritmo de búsquedabúsquedabúsquedabúsqueda
1. Varicocele [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Treatment [Subheading]
4. Prevention
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 And #5
7. 2003[PDAT]: 2013[PDAT]
8. Humans [MeSH]
9. #8 and # 10
10. English [lang]
11. Spanish [lang]
12. #12 OR # 13
13. #11 AND # 14
14. Guideline [ptyp]
15. #15 AND #12
16. Aged 80 and over [MesSH]
17. #17 AND #18
18. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#14) and #16 and 17
Segunda etapaSegunda etapaSegunda etapaSegunda etapa
Una vez que se realizó la búsqueda de guías de práctica clínica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedió a buscar guías de práctica clínica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realizó la búsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guías de práctica
clínica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboración de la guía.
No.No.No.No. SitioSitioSitioSitio ObtenidosObtenidosObtenidosObtenidos UtilizadosUtilizadosUtilizadosUtilizados
1111 NGC 006 3
2222 TripDatabase 150 4
3333 NICE 0 0
4444 http://www.uroweb.org/guidelines/online-
guidelines/
001 1
TotalesTotalesTotalesTotales 157157157157 8888

de atención
27
Tercera etapaTercera etapaTercera etapaTercera etapa
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 2 RS, de las cuales tuvieron información relevante
para la elaboración de la guía.
5.2 Escalas de Gradación5.2 Escalas de Gradación5.2 Escalas de Gradación5.2 Escalas de Gradación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra
Romero L, 1996).
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible
según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en función del rigor científico
del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado
procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.

de atención
28
La Escala Modificada de Shekelle y ColaboradoresLa Escala Modificada de Shekelle y ColaboradoresLa Escala Modificada de Shekelle y ColaboradoresLa Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I
a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidenciaCategoría de la evidenciaCategoría de la evidenciaCategoría de la evidencia Fuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendaciónFuerza de la recomendación
Ia.Ia.Ia.Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios
clínicos aleatorios
A.A.A.A. Directamente basada en evidencia
categoría I
Ib.Ib.Ib.Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorio
IIaIIaIIaIIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
B.B.B.B. Directamente basada en evidencia
categoría II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia IIIbIIbIIbIIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III.III.III.III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlación, casos y controles y
revisiones clínicas
C.C.C.C. Directamente basada en evidencia
categoría III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categorías I o II
IV.IV.IV.IV. Evidencia de comité de expertos, reportes
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la
materia o ambas
D.D.D.D. Directamente basadas en evidencia
categoría IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
5.3 Escalas de Clasificación Clínica5.3 Escalas de Clasificación Clínica5.3 Escalas de Clasificación Clínica5.3 Escalas de Clasificación Clínica
Tabla ITabla ITabla ITabla I ParámetrosParámetrosParámetrosParámetros dddde referencia de Semen (Guíae referencia de Semen (Guíae referencia de Semen (Guíae referencia de Semen (Guía InfertilidadInfertilidadInfertilidadInfertilidad Guidelines on MaleGuidelines on MaleGuidelines on MaleGuidelines on Male
Infertility, 2010)Infertility, 2010)Infertility, 2010)Infertility, 2010)
ParámetroParámetroParámetroParámetro Limites de valores de referenciaLimites de valores de referenciaLimites de valores de referenciaLimites de valores de referencia
mínimasmínimasmínimasmínimas
Volumen de semen (ml) 1.5 (1.4-1.7)
Número total de espermatozoides (106
por
eyaculación)
39 (33-46)
Concentración de espermatozoide (106
por ml) 15 (12-16)
Total de motilidad (%) 40 (38-42)
Motilidad progresiva (%) 32 (31-34)
Vitalidad 58 (55-63)
Morfología (%) 4 (3.0-4.0)
PH ≥7.2
Guidelines on Male Infertility G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz. European Association of
Urology. 2010

de atención
29
5.45.45.45.4 Diagramas de FlujoDiagramas de FlujoDiagramas de FlujoDiagramas de Flujo
Abordaje diagnóstico, criterios terapéuticos y referencia de VaricoceleAbordaje diagnóstico, criterios terapéuticos y referencia de VaricoceleAbordaje diagnóstico, criterios terapéuticos y referencia de VaricoceleAbordaje diagnóstico, criterios terapéuticos y referencia de Varicocele
Paciente adolescente o adulto con
factor de riesgo y sintomatología
Sensacion de
masa o aumento
de peso testicular
Realizar
anamnesis y
exploración física
Esta positiva para
varicocele?
Se descarta varicocele
Solicitar ultrasonido si se
cuenta en la unidad o bien
se refiere a 2 nivel
Estudios de apoyo
confirma varicocele?
SiNo
No
Se refiere a
urología o cirugía
general si se
cuenta
¿Candidato a
tratamiento?
Observación y se
refiere a su medico
familiar
No
Tratamiento
1.-Dolor testicular
2.- Disminución del
volumen testicular
3.- pacientes con
alteración de los
parámetros seminales
que no desean concebir
en el momento actual
pero si en un futuro
Abierto Laparoscópico Radiológico
Varicocele con
infertilidad peristente
postratamiento
Seguimiento cada 3 meses y buena evolución clínica y si deseo
de fertilidad con dos muestras de semen postquirúrgico
referencia a 1 nivel con Cita en un a 2 años a Urología o
Segundo nivel para revaloración
Referir a 3 nivelSI
SI

de atención
30
6.6.6.6. Glosario.Glosario.Glosario.Glosario.
Azpermia:Azpermia:Azpermia:Azpermia: Ausencia completa de líquido seminal en la emisión de una eyaculación.
Azospermia:Azospermia:Azospermia:Azospermia: Ausencia de espermatozoides en dos muestras separadas de semen.
Infertilidad:Infertilidad:Infertilidad:Infertilidad: La dificultad de concebir en una pareja sin ningún método anticonceptivo durante un
año o más.
OligospermOligospermOligospermOligospermia:ia:ia:ia: Presencia de < de 15 millones de espermatozoides por mililitro de semen.
AstenospermiaAstenospermiaAstenospermiaAstenospermia: Presencia de < de 32% de motilidad de los espermatozoides presentes en semen.
Abreviaturas:Abreviaturas:Abreviaturas:Abreviaturas:
ACRACRACRACR: American College of Radiology
GnRHGnRHGnRHGnRH:::: Factor liberador de hormona gonadotrópica.
USG:USG:USG:USG: Ultrasonografia
AIUMAIUMAIUMAIUM: American Institute of Ultrasound in Medicine
SRUSRUSRUSRU: Society of Radiologists in Ultrasound.
ASRMASRMASRMASRM:American Society for Reproductive Medicine.

de atención
31
7777. B. B. B. Bibliografíaibliografíaibliografíaibliografía....
1. Allamaneni S, Naughton CK, Sharma RK, et al. Increased seminal reactive oxygen species levels in patients
with varicoceles correlate with varicocele grade but not with testis size. Fertil Steril, 2004;82(6):1684–
6.
2. American College of Radiology (ACR), American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), Society of
Radiologists in Ultrasound (SRU). ACR-AIUM-SRU practice guideline for the performance of scrotal
ultrasound examinations. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR);
2010. 4 p.
3. Beddy P. Geoghegan F. Browne C, Torreggiani. Testicular varicoceles. Clinical Radiology, 2005; 60:
1248–1255.
4. Campbell-Walsh. Urology.10 ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elservier; 2010.
5. Cayan C, Shavakhabov S, Ates L. Treatment of Palpable Varicocele Review in Infertile Men: A Meta-
analysis to Define the Best Technique. Journal of Andrology, 2009; 30 (1): 33-40.
6. Clínica Monclova. Laparotomía exploradora. Consentimiento informado. 2004 Consultado 5/01/2012
Disponible en:
http://www.clinicamoncloa.es/consentimientos/GINECOLOGIA/Laparotomia%20exploradora.pdf
7. Evers L, Collins A. Cirugía o embolización para el varicocele en hombres subfértiles (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
8. Fretz P, Sandlow J.Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Urol Clin N
Am, 2002; 29: 921–937.
9. Gendel V, Haddadin I, Nosher J. Antegrade pampiniform plexus venography in recurrent varicocele: Case
report and anatomy review. World Journal of Radiology, 2011; 28; 3:194-198.
10.Guidelines on Male Infertility G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz.
European Association of Urology. 2010. Disponible yu consultado: 9/01/2013
http://www.uroweb.org/gls/pdf/Male%20Infertility%202010.pdf
11.Hakan K, Mehmet E, Faruk Y, Nilay G, Tasdelen,et al. The Evaluation of Saphenofemoral Insufficiency in
Primary Adult Varicocele. Journal of Andrology, 2011; 32,(2):151-154.
12.Khera M, Lipshultz I L. Abordaje actual del varicocele. Urol Clin N Am ,2008; 35: 183–189.
13.Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, Agarwal R, Short RA, Benoff S, et al. Reassessing the value of
varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril, 2007;
88(33):639–.648.
14.Mohammed A, Chinegwundoh F. Testicular Varicocele: An Overview. Urol Int, 2009; 82:373–379.
15.Mohammadali F, Sadrollah M, Javaherforooshzadeh A. Varicocele in Brothers of Patients With Varicocele
Urol J (Tehran). 2007;4:33-5. Disponible en:

de atención
32
16.http://www.urologyjournal.org/index.php/uj/article/view/152/152
17.Mazen A, Manal S, Ashraf G, Gert D.The role of varicocele sclerotherapy in men with severe oligo-
astheno-teratozoospermia. Asian Journal of Andrology,2011; 13, 867–871.
18.NORMA Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, Para la práctica de la Cirugía mayor ambulatoria.
19.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASMR). Report on varicocele
and infertility. Fertility and Sterility, 2008,90 (Suppl 3): S247-9.
20.Report on Varicocele and Infertility. An AUA Best Practice Policy and ASRM Practice Committee Report.
2001. Disponible y consultado 10/01/2013
http://www.auanet.org/content/media/varicoceleinfertility.pdf
21.Syed A, Ibne A, Mohammed S, Samreen Z, Kaleem A. Role of Color Doppler Ultrasonography in
Evaluation of Scrotal Swellings Pattern of Disease in 120 Patients With Review of Literature. Urol J,
2011;8:60-5.
22.Varicocele in children and adolescents. In: Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R,
Nijman R, Radmayr C, Stein R. Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European
Association of Urology,.European Society for Paediatric Urology, 2009 : 23-5.
23.Vásquez D, Díaz C, Carmona Z, Vásquez F. Testicular Varicocele testicular en adolescentes. Salud
Uninorte. Barranquilla, 2009; 25 (2): 245-257.
24.Watanabe M, Nagai A, Kusumi N, Tsuboi H, Nasu Y , et al. Minimal invasiveness and effectivity of
subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic
approaches. International Journal of Urology, 2005; 12:892–898.

de atención
33
8. Agradecimientos8. Agradecimientos8. Agradecimientos8. Agradecimientos....
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los
eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSSInstituto Mexicano de Seguro Social / IMSSInstituto Mexicano de Seguro Social / IMSSInstituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Jorge Aguilar Lazcano Director
Hospital general Regional No. 1
Cuernavaca
Delegación Morelos
Dra. Gloria Feria Franco Director
Unidad Medica de Atención Ambulatoria
Culiacán
Delegación Sinaloa
Dra. Norma Georgina Mancilla Juárez Jefe de Servicio Cirugía
Hospital general Regional No. 1
Cuernavaca
Delegación Morelos
Dr. Manlio Favio Ochoa Cazares Coordinador de Planeación y Enlace Institucional.
Jefatura de Prestaciones Médicas
Delegación Sinaloa.
Dra. Martha Olivia Salazar Iribe Jefe de Servicio Cirugía
Unidad Medica de Atención Ambulatoria
Culiacán
Delegación Sinaloa
Sr. Carlos Hernández Bautista Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación de
UMAE

de atención
34
9. Comité académico.9. Comité académico.9. Comité académico.9. Comité académico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, División deInstituto Mexicano del Seguro Social, División deInstituto Mexicano del Seguro Social, División deInstituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica Coordinación deExcelencia Clínica Coordinación deExcelencia Clínica Coordinación deExcelencia Clínica Coordinación de
Unidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAEUnidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAEUnidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAEUnidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa de área
Dra. María Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo
Rodríguez
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Médicos
Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

de atención
35
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorialDirectorio sectorialDirectorio sectorialDirectorio sectorial
Secretaría de SaludSecretaría de SaludSecretaría de SaludSecretaría de Salud
Dra. Mercedes Juan López
Secretaria de SaludSecretaria de SaludSecretaria de SaludSecretaria de Salud
Instituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del SeguroInstituto Mexicano del Seguro
SocialSocialSocialSocial
Dr. José Antonio González Anaya
Director GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General
Instituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y ServiciosInstituto de Seguridad y Servicios
SocialesSocialesSocialesSociales dededede los Trabajadores dellos Trabajadores dellos Trabajadores dellos Trabajadores del
EstadoEstadoEstadoEstado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Sistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el DesarrolloSistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la FamiliaIntegral de la FamiliaIntegral de la FamiliaIntegral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular delTitular delTitular delTitular del organismo SNDIForganismo SNDIForganismo SNDIForganismo SNDIF
Petróleos MexicanosPetróleos MexicanosPetróleos MexicanosPetróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Secretaría de Marina Armada de MéxicoSecretaría de Marina Armada de MéxicoSecretaría de Marina Armada de MéxicoSecretaría de Marina Armada de México
Almirante Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de MarinaSecretario de MarinaSecretario de MarinaSecretario de Marina
SeSeSeSecretaría de la Defensa Nacionalcretaría de la Defensa Nacionalcretaría de la Defensa Nacionalcretaría de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
SeSeSeSecretario de la Defensa Nacionalcretario de la Defensa Nacionalcretario de la Defensa Nacionalcretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad GeneralConsejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario deSecretario deSecretario deSecretario del Consejo de Salubridad Generall Consejo de Salubridad Generall Consejo de Salubridad Generall Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.Directorio institucional.Directorio institucional.Directorio institucional.
Instituto Mexicano del Seguro SocialInstituto Mexicano del Seguro SocialInstituto Mexicano del Seguro SocialInstituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Javier Dávila Torres
Director de Prestaciones MédicasDirector de Prestaciones MédicasDirector de Prestaciones MédicasDirector de Prestaciones Médicas
Dr. José de Jesús González Izquierdo
Titular de la Unidad de Atención MédicaTitular de la Unidad de Atención MédicaTitular de la Unidad de Atención MédicaTitular de la Unidad de Atención Médica
Coordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadCoordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadCoordinador de Unidades Médicas de Alta EspecialidadCoordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Coordinadora de Áreas MédicasCoordinadora de Áreas MédicasCoordinadora de Áreas MédicasCoordinadora de Áreas Médicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
División de Excelencia ClínicaDivisión de Excelencia ClínicaDivisión de Excelencia ClínicaDivisión de Excelencia Clínica

de atención
36
Dr. Luis Rubén Durán Fontes
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector SaludSubsecretario de Integración y Desarrollo del Sector SaludSubsecretario de Integración y Desarrollo del Sector SaludSubsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales
Subsecretario de Prevención y Promoción de la SSubsecretario de Prevención y Promoción de la SSubsecretario de Prevención y Promoción de la SSubsecretario de Prevención y Promoción de la Saludaludaludalud
Titular
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadTitular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas
Comisionado Nacional de Protección Social en SaludComisionado Nacional de Protección Social en SaludComisionado Nacional de Protección Social en SaludComisionado Nacional de Protección Social en Salud
Titular
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Técnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Técnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Técnico del Consejo Nacional de SaludSecretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez
Secretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad GeneralSecretario del Consejo de Salubridad General
Titular
Mtra. Rosa María Galindo Suárez
DirectorDirectorDirectorDirectora General Adjuntaa General Adjuntaa General Adjuntaa General Adjunta de Priorización dde Priorización dde Priorización dde Priorización del Consejo de Salubridad Generalel Consejo de Salubridad Generalel Consejo de Salubridad Generalel Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa NacionalDirector General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Titular
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez
Director GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de MéxicoAdjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de MéxicoAdjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de MéxicoAdjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Titular
Dr. Javier Dávila Torres
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro SocialDirector de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. José Rafael Castillo Arriaga
Director Médico del Instituto de SDirector Médico del Instituto de SDirector Médico del Instituto de SDirector Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estadoeguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estadoeguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estadoeguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Rodolfo Rojas Rubí
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petróleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petróleos MexicanosSubdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Titular
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernández
Directora General de Integración del Sistema Nacional paDirectora General de Integración del Sistema Nacional paDirectora General de Integración del Sistema Nacional paDirectora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familiara el Desarrollo Integral de la Familiara el Desarrollo Integral de la Familiara el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la FamiliaDirector General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la FamiliaDirector General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la FamiliaDirector General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. José Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje MédicoComisionado Nacional de Arbitraje MédicoComisionado Nacional de Arbitraje MédicoComisionado Nacional de Arbitraje Médico
Titular
Dr. José Ignacio Santos Preciado
Director General de Calidad y Educación en SaludDirector General de Calidad y Educación en SaludDirector General de Calidad y Educación en SaludDirector General de Calidad y Educación en Salud
Titular
Dr. Esteban Puentes Rosas
Encargado del Despacho. DirecciónEncargado del Despacho. DirecciónEncargado del Despacho. DirecciónEncargado del Despacho. Dirección General de Evaluación del DesempeñoGeneral de Evaluación del DesempeñoGeneral de Evaluación del DesempeñoGeneral de Evaluación del Desempeño
Titular
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General dDirector General dDirector General dDirector General de Información en Salude Información en Salude Información en Salude Información en Salud
Titular
M. en A. María Luisa González Rétiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en SaludDirectora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Titular y Suplente del
Presidente del CNGPC
Dr. Agustín Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y PrSecretario de Salud y Bienestar Social y PrSecretario de Salud y Bienestar Social y PrSecretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colimaesidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colimaesidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colimaesidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Titular 2013-2014
Dr. Juan Lorenzo Ortegón Pacheco
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana RooSecretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana RooSecretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana RooSecretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Titular 2013-2014
Dr. Ernesto Echeverría Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de SinaloaSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de SinaloaSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de SinaloaSecretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa
Titular 2013-2014
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de MedicinaPresidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia MexicanaPresidente de la Academia MexicanaPresidente de la Academia MexicanaPresidente de la Academia Mexicana de Cirugíade Cirugíade Cirugíade Cirugía
Titular
Dr. Eduardo González Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
M. en C. Víctor Manuel García Acosta
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Asesor Permanente
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad dePresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad dePresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad dePresidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de lalalala Atención a la SaludAtención a la SaludAtención a la SaludAtención a la Salud
Asesor Permanente
M. en C. Mercedes Macías Parra
Presidente de la Academia Mexicana de PediatríaPresidente de la Academia Mexicana de PediatríaPresidente de la Academia Mexicana de PediatríaPresidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Invitada
Dr. Esteban Hernández San Román
Director de Evaluación de TecnDirector de Evaluación de TecnDirector de Evaluación de TecnDirector de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETECologías en Salud, CENETECologías en Salud, CENETECologías en Salud, CENETEC
Secretario Técnico
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica

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