A06v23n1

Infección del tracto urinario y manejo antibiótico

Simposio


Urinary tract infection and antibiotic treatment

Juan Echevarría-Zarate1,2, Elsa Sarmiento Aguilar4, Fernando Osores-Plenge1,3

INTRODUCCION signos urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbi-
dez y olor fétido de la orina. Incluye a la cistitis y uretritis.(15)
La infección del tracto urinario (ITU) es considerada gene- ■ ITU alta. Presencia de signos y síntomas de ITU baja, aso-
ralmente como la existencia de microorganismos patógenos ciada a colonización bacteriana a nivel ureteral y del pa-
en el tracto urinario con o sin presencia de síntomas(1). El ori- rénquima renal, con signos y síntomas sistémicos como,
gen bacteriano de la ITU es el más frecuente (80%-90%); en escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas y vómitos. En
este caso, la definición exacta exige no solo la presencia de este grupo se encuentran las pielonefritis.(15)
gérmenes en las vías urinarias, sino también su cuantifica-
ción en al menos 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ La distinción entre ITU baja y superior sigue siendo clásica-
mL de orina(2). Sin embargo, varios estudios(3-6) han estable- mente aceptada. Sin embargo, es solo de utilidad para el médi-
cido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente co si determina que la infección está limitada a las mucosas de
mujeres sintomáticas, tiene conteos de UFC por debajo de la vejiga y la uretra o compromete órganos sólidos, como riño-
(16)
este nivel y presentan ITU. En los hombres –tienen menor nes o próstata . Por este motivo, hablar de ITU complicada o (14)
probabilidad de contaminación– sintomáticos, se considera no complicada es de mayor utilidad clínica para el médico .
como sugerente de infección una cifra de 103 UFC/mL(7). El ■ ITU no complicada. La que ocurre en pacientes que tienen
diagnóstico de bacteriuria significativa en pacientes un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o ana-
cateterizados se hace con valores de 102 UFC/mL(8) . tómicas, sin una historia reciente de instrumentación (son-
Entre las infecciones más importantes del ser humano, la daje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas están confinados
ITU constituye un importante problema de salud que afecta a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en
a millones de personas cada año. Es la segunda causa de in- mujeres jóvenes con una vida sexual activa.(15-18)
fección más frecuente en los humanos, es solo superada por ■ ITU complicada. Ocurre debido a factores anatómicos, fun-
las infecciones del tracto respiratorio(9). cionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una
infección persistente o recurrente o a fracaso del tratamien-
Más de mitad de todas las mujeres tiene al menos una ITU
(10) to. Estos factores incluyen condiciones a menudo encontra-
durante su vida y su presentación más común es durante
das en ancianos –ampliación de la próstata, obstrucciones y
el embarazo.(11) La proporción de frecuencia de UTI entre mu-
otros problemas que requieren la colocación de dispositivos
jeres y hombres jóvenes es de 30:1(12); sin embargo, confor-
urinarios– y a la presencia de bacterias resistentes a antibió-
me el hombre envejece, esta proporción tiende a igualarse.
ticos múltiples(15-18). Su espectro comprende desde una cistitis
En el adulto mayor, la ITU es la infección bacteriana más (18-19)
(13-14) complicada hasta una urosepsis con choque séptico.
común y el origen más frecuente de bacteriemias .
■ ITU o bacteriuria asintomática. Muchos pacientes pueden
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda tener una bacteriuria significativa (≥ 105 UFC/mL de ori-
o crónica, no complicada o complicada, sintomática o asinto- na) sin presentar síntomas.(16,19,20)
mática, nueva o recurrente y comunitaria o nosocomial.
■ ITU recurrente. Más de tres episodios de ITU demostra-
■ ITU baja. Colonización bacteriana a nivel de uretra y veji-
dos por cultivo en un periodo de un año(18-21).
ga que normalmente se asocia a la presencia de síntomas y
■ ITU nosocomial. Aparición de infección urinaria a partir
1. Investigador Asociado, Instituto de Medicina Tropical ‘Alexander von Humboldt’. de las 48 horas de la hospitalización de un paciente sin evi-
2. Médico Internista- Infectólogo tropicalista. Profesor Asociado, UPCH
3. Investigador-consultor, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud del Perú. dencia de infección, asociada a algún procedimiento in-
Médico Magíster de Enfermedades infecciosas y tropicales vasivo, en especial, colocación de un catéter urinario(22).
4. Facultad de Medicina UPCH

26 Acta Med Per. 23(1) 2006

Juan Echevarría-Zarate, Elsa Sarmiento Aguilar, Fernando Osores-Plenge

INCIDENCIA Los pacientes sondados suelen presentar infecciones
polimicrobianas. Hongos, como Candida sp., suelen ser
Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones encontrados en pacientes diabéticos, inmunosuprimidos o
de casos de ITU por año(22). En EE UU, 7 millones de con- que están recibiendo antibióticos de amplio espectro; más
sultas son solicitadas cada año por ITU(23,24). En el Perú se des- raros y, principalmente, en pacientes inmunodeprimidos pue-
conocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable den ser aislados Aspergillus o Criptococcus en orina.(34-41)
(25)
que sean similares a las de EE UU . Tabla 1.
Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un fre-
cuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año(26). Del to-
tal de las mujeres afectadas por una ITU, el 25% al 30% de- Tabla 1. Microorganismos más frecuentemente aislados en urocultivos
sarrollará infecciones recurrentes que no están relacionadas • Especies uropatógenas comunes (crecen en 24 horas)
con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcio- – Escherichia coli
nal o anatómica(22). – Klebsiella spp
– Proteus spp
La incidencia estimada de ITU en los hombres jóvenes con – Pseudomonas aeruginosa
respecto a las mujeres de la misma edad es significativamen- – Enterobacter spp
te inferior: 5 a 8 infectados por 10 000(27). La prevalencia de – Enterococcus spp
– Staphylococcus saprophyticus
ITU o bacteriuria asintomática en el anciano es de 10% a – Staphylococcus aureus
50%, y es moderadamente más elevada en las mujeres.(28) – Morganella morganii
– Streptococcus agalactiae
La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes
• Especies que pueden ser uropatógenas: requieren incubación prolongada o siembra
de la infancia. A los 7 años, aproximadamente, 8% de las ni- – Gardnerella vaginalis
ñas y 2% de los varones han tenido al menos un episodio de – Haemophilus influenzae
ITU(29,30). El riesgo de que la ITU recurra es de 10% a 30%, – Haemophilus parainfluenzae
en los siguientes 6 a 18 meses(31). – Corynebacterium urealyticum
• Especies no uropatógenas (flora residente)
Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales – Lactobacillus
constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosoco- – Difteroides (Corynebacterium)
miales(32-36); en general, 10% de los pacientes cateterizados – Streptococcus grupo viridans
– Micrococcus
por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por – Staphylococcus coagulasa negativa diferentes de S. saprophyticus y S. epidermidis
más de 7 días desarrollan infeccion(17,18), con un riesgo dia- – Actinomyces spp
rio de 5%(30). La ITU es la causa más frecuente de sepsis por – Bacillus spp
gramnegativos(34). • Especies uropatógenas poco comunes (no crecen en medios de rutina)
– Neisseria gonorrhoeae
– Chlamydia trachomatis
ETIOLOGÍA – Ureaplasma urealyticum
– Mycobacterium tuberculosis
En más del 95% de los casos, un único microorganismo es • Especies uropatógenas relacionadas a catéteres vesicales de corta duración
el responsable de la ITU. El agente etiológico más frecuente – Escherichia coli
de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable – Providencia stuartii
del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye mi- – Klebsiella pneumoniae
– Proteus mirabilis
croorganismos como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus – Pseudomonas aeruginosa
mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus – Staphylococcus coagulasa negativa (S. epidermidis)
faecalis, Pseudomonas aeruginosa (19,32,33). – Enterococcus spp
– Candida spp
Durante el embarazo los agentes causante de ITU son los • Especies uropatógenas relacionadas a catéteres vesicales de larga duración
mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres no em- – Providencia stuartii
barazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medi- – Morganella morganii
da Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma – Proteus mirabilis
– Escherichia coli
urealyticum(23,37-40). En el caso de la ITU complicada y no- – Pseudomonas aeruginosa
socomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causan- – Klebsiella pneumoniae
te, pero la presencia de Klebsiella sp, Citrobacter y Pseu- – Staphylococcus coagulasa negativa
– Enterococcus spp
domonas aeruginosa y de gérmenes grampositivos como
– Candida spp
Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Entero-
Adaptado de: Sociedad Chilena de Infectología. Rev Chil Infectol. 2001;18(1):57-63.
coccus sp. está aumentada(28).

Acta Med Per. 23(1) 2006 27


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS esterasa leucocitaria presenta una especificidad de 59% a
96% y una sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropató-
Bacteriuria sintomática de las vías urinarias genos en una concentración equivalente a ≥ 105 UFC/mL en
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios: orina.(32)
■ Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fie- La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el mi-
bre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor croorganismo causante de la ITU no reduce el nitrato, como
suprapúbico y cultivo de orina con ≥ 105 UFC/mL con no los Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter. Por
más de dos especies de organismos. tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos por tiras tiene
una sensibilidad de 19% a 45%, pero una especificidad de
■ Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fie- 95% a 98%.(32) La prueba de nitritos también puede ser falsa
bre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor negativa si la muestra de orina es demasiada diluida.(43)
suprapúbico, más cualquiera de los siguientes:
La prueba estándar para cualquier forma de ITU es el uro-
– Nitratos o leucocito-estearasa positivo. cultivo(44). A veces, no se considera necesario un urocultivo
– Piuria > 10 leucocitos/mL. en pacientes ambulatorios con ITU, porque es debida a un
– Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. uropatógeno prevalente; sin embargo, siempre debería reali-
– Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. zarse el urocultivo y, si es positivo, solicitar un perfil de sensi-
– Urocultivo con ≥ 105 UFC/mL de orina de un solo pa- bilidad extra. El urocultivo más el antibiograma tiene dos tiem-
tógeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana pos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que normalmente tar-
apropiada. da en hacerse patente el crecimiento del uropatógeno; y un se-
gundo, en el que se hace la identificación y se determina la sus-
Bacteriuria asintomática de las vías urinarias ceptibilidad, tarda entre 48 y 72 horas. La sensibilidad y espe-
Paciente asintomático (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiu- cificidad del cultivo utilizando como punto de corte
ria, disuria y dolor suprapúbico), al que se le detecta una con- la concentración tradicional de 10UFC/mL es de 51% y 95%,
5
5
centración bacteriana ≥ 10 UFC/mL con no más de una o respectivamente, y cuando el punto de corte se ajusta a una con-
dos especies de microorganismos.(6,19,20) centración de 102 UFC/mL, de 95% y 85%, respectivamente.
El valor predictivo positivo para una concentración de 102 UFC/
Infección de otras regiones del tracto urinario mL es 88%(4). En vista de esto, los clínicos y los microbiólogos
Fiebre (> 38ºC), dolor o hipersensibilidad local (puño percu- deberían cambiar su perspectiva diagnóstica y el tratamiento
sión lumbar, masaje prostático), aislamiento por cultivo de mujeres con ITU sintomática aguda por coliformes con cul-
o visualización por tinción Gram de microor ganismos a partir tivos positivos a concentraciones > 102 UFC/mL(4). En la Ta-
de biopsias o aspirados, a excepción de la orina, de los tejidos bla 2 son resumidos estos resultados.
u órganos del tracto urinario con sospecha de estar afectados.
Procedimientos auxiliares
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de Tabla 2. Pruebas diagnósticas pata el ITU con disuria
orina obtenida del chorro medio de la micción (OOCMM), es Exámenes de laboratorio Sens Espec VPP VPN
de gran utilidad, en él es posible hallar leucocitos y piocitos,
• Cultivo a partir de OOCM
así como hematíes, que suelen observarse hasta en 40 a 60% – 102 coliformes/mL de orina 95 85 88 94
de los pacientes con ITU.(42) La tinción de Gram en muestras – 105 coliformes/mL de orina 51 59 98 65
de OOCMM puede ser usada para detectar bacteriuria. En esta • Sedimento urinario
– Más de 8 leucocitos/mm3 91 50 67 83
prueba semicuantitativa la detección de un organismo por cam- – Más de 20 leucocitos/mm3 50 95 94 54
po usando aceite de inmersión tiene una correlación • Tinción de Gram (orina no centrifugada)
(43) – ≥ 1 bacteria/campo en aceite de inmersión 96 95 54 100
aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo . La presen- – ≥ 5 una bacteria/campo en aceite de inmersión 91 99 93 99
cia de bacterias visibles en el examen microscópico de orina • Pruebas rápidas
es menos sensible (40 a 70%) pero muy específica (85% a – Tira de esterasa leucocitaria 68-98 59-96 19-86 91-97
– Tira de nitrito 19-45 95-98 50-78 82-89
95%)(44). La presencia de piuria en el análisis urinario tiene una – Esterasa leucocitaria más nitrito 67 -100 67-98 48-81 46-90
sensibilidad elevada (95%) y una especificidad relativamente Sens: sensibilidad; Espec: especificidad;
alta (71%) para ITU(44). VPP: valor predictivo positivo;VPN: valor predictivo negativo
Se define piuria a la presencia > 10 leucocitos/µL o > 6 leucocitos alterados por campo de 40x.
El análisis usando tiras es útil para medir la esterasa leuco- Adaptado desde: Heather Semeniuk H, Church D. J Clin Microbiol. 1999;37(9): 3051-3052.
citaria y/o los nitritos a partir de una muestra de orina, estas Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, et al. N Engl J Med. 1996;335:468–74.
Wilson ML, Gaido L. CID 2004:38: 1150-1158.
pruebas refuerzan el diagnóstico clínico de ITU. Las tiras de Orenstein R, Wong ES. Am Fam Phy. 1999;59(5):1225-34,1237.

28 Acta Med Per. 23(1) 2006


TRATAMIENTO concentración urinaria y la determinación de la actividad del
antibiótico en la orina son importantes para la decisión de si su
El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no uso se justifica o no en el tratamiento de la ITU.(45) En la Tabla
complicada y siempre se debe tener en cuenta a los factores 4, se resume los principales antibióticos utilizados para el trata-
de riesgo (Tabla 3) . Es importante seleccionar en forma em- miento de la ITU y algunos esquemas generales.
pírica –hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y
Cuando se elige un beta-lactámico, el éxito terapéutico depen-
antibiograma– un antibiótico con alta eficacia sobre el agente
de del tiempo en que la concentración del antimicrobiano per-
sospechado, muy buena distribución corporal, alta concen-
manece por encima de la concentración inhibitoria mínima
tración en las vías urinarias y con toxicidad baja. Los objeti-
(CIM); por tanto, cuanto mayor es el tiempo que la concentra-
vos del tratamiento deben ser la obtención de una respuesta
ción del antibiótico está por encima del CIM, mejor será el re-
rápida y efectiva, prevención de la recurrencia y evitar la
sultado terapéutico. Entonces, muchas veces el fracaso terapéu-
aparición de resistencia a los antibióticos.(17)
tico con un beta-lactámico se debe a que ha sido administrado
La elección de un antibiótico, en diversa infecciones, depende mal: se prescribe a intervalos muy largos o a concentraciones
de los niveles de concentración plasmática que alcanza el anti- muy bajas.(46,47) En el caso de los antimicrobianos con activi-
biótico para lograr una susceptibilidad antimicrobiana alta. Pero, dad dependiente de los picos de concentación máxima sobre
en el caso de la ITU, lo importante es la concentración del an- la CIM, como los aminoglicósidos y las quinolonas, el resulta-
tibiótico en el parénquima renal, en la capa más profunda de la do adecuado de la terapia se basa en dosis que garanticen picos
pared de la vejiga y de la próstata.(14) Por tanto, la excreción- máximos de concentración antibiótica en relación al CIM con
relativa independencia al tiempo de concentración mantenido
bajo la curva.(46)
Tabla 3. Factores de riesgo para el desarrollo de ITU En la ITU no complicada, se ha usado de rutina trimetoprim-
sulfametoxazol), pero estudios recientes demuestran que su
• Alteraciones al libre flujo susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar macrodantina,
– Orgánicas
• Reflujo vesicoureteral cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicili-
• Instrumentación: cateterismo urinario, cirugía endoscópica na/ácido clavulánico y, a veces, quinolonas(48).
– Obstructivas
• Cáncer de próstata, tumores compresivos intrínsecos o extrínsecos La bacteriuria asintomática debe ser tratada con antibióticos
• Estenosis uretral en los pacientes sometidos a cirugía o manipulación uroló-
• Litiasis vesical, pielocalicial y ureteral
– Funcionales gica y trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresión;
• Embarazo con anomalías urológicas no corregibles y episodios de in-
• Disfunción vesical: vejiga neurogénica, incontinencia, etc.
– Estructurales
fección urinaria sintomática; o con bacteriuria persistente des-
• Malformaciones: valva uretrales, estenosis, uréter ectópico, etc pués de intervención urológica o después de retirar la sonda
• Poscirugía de vías urinarias: derivaciones, fístulas, obstrucciones urinaria. Eventualmente, el tratamiento también puede estar
iatrogénicas
• Procesos predisponentes y/o agravantes indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de for-
– Diabetes mellitus mación de cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéti-
– Edad avanzada
– Hospitalizaciones repetidas
cos. Las mujeres embarazadas podrían beneficiarse de un tra-
– Insuficiencia renal crónica tamiento adecuado(19), tomando en cuenta que entre el 2% y
– Hiperplasia de próstata 10% de los embarazos se complican por la presencia de ITU
– Historia de ≥ 2 ITU en menos de un año
– Síndrome climatérico sin terapia de reemplazo hormonal y un 25 a 30% de estas mujeres desarrollan pielonefritis du-
– Inmunosupresión: VIH, medicamentosa, idiopática, trasplantados, neoplasias rante el mismo(38-49).
• Procesos predisponentes sociales
– Vida sexual altamente activa (mujeres) En el caso de las pielonefritis no complicadas, la terapia oral
– Uso reciente de diafragma uterino más espermicida, de tapones uterinos o debería ser considerada en los pacientes con síntomas leves
de espermicidas solos
– Sexo anal asociado en el mismo acto a sexo vaginal a moderados, que no tienen condiciones mórbidas concomi-
– Sexo con trabajadoras sexuales, con parejas masculinas no seguras tantes y que pueden tolerar la vía oral. Debido a que la E.
– Cambio constante de parejas sexuales
– Cunilingus durante el acto sexual coli viene mostrando una resistencia cada vez más creciente a
– Homosexualidad la ampicilina, amoxicilina y a las cefalosporinas de primera
– Falta de circuncisión y segunda generaciones, estos agentes no deberían ser usa-
Adaptado de: Foxman B, Gillespie B, Koopman J, et al. Am J Epidemiol. 2000;151:1194-1205. dos para el tratamiento empírico de la pielonefritis(22,49-51). En
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x
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Acta Med Per. 23(1) 2006 29


Tabla 4. Infección del tracto urinario (ITU) en el adulto
Categoría Criterio diagnóstico Patógenos principales Terápia de primera línea Comentarios

• Cistitis aguda no complicada Análisis de orina Escherichia coli Nitrofurantoína Tres días de terapia
con piuria y hematuria Staphylococcus saprophyticus Cefalosporinas de 1a generación Quinolonas pueden ser usadas
Proteus mirabilis TMP-SMX DS en áreas donde hay resistencia
Klebsiella pneumoniae Ciprofloxacina o en pacientes que no toleran
Otros Norfloxacina el TMP-SMX
Amoxicilina/ácido clavulánico
• Cistitis recurrente en mujer joven Presencia de síntomas y Escherichia coli Ciprofloxacina Repetir la terapia, por 7 a 10 días,
urocultivo: > 100 UFC/ mL Staphylococcus saprophyticus Norfloxacina basada en el resultado del cultivo.
Proteus mirabilis Usar profilaxis.
Klebsiella pneumoniae
Otros
• Cistitis aguda en hombre joven Urocultivo con un conteo Escherichia coli Nitrofurantoína Terapia por 7 a 10 días
de 1 000 a 10 000 UFC/mL Staphylococcus saprophyticus Cefalexina
Proteus mirabilis Cefadroxilo
Klebsiella pneumoniae TMP-SMX DS
Otros Ciprofloxacina
Norfloxacina
• Pielonefritis aguda no complicada Urocultivo con un conteo Escherichia coli Para gramnegativo: fluoroquinolona Iniciar con EV,
de 100 000 UFC/mL Staphylococcus saprophyticus Para grampositiva: amoxicilina luego pasar a vía oral
Proteus mirabilis Si la vía parenteral es necesaria: Terapia de 14 días a 1 mes.
Klebsiella pneumoniae cefalosporina o fluoroquinolona
Otros Gentamicina, amikacina
En caso de Enterococcus sp:
amoxicilina con o sin gentamicina.
Si es resistente usar linezolid
• ITU complicada Urocultivo: > 10 000 UFC/m E. coli Para gramnegativo: fluoroquinolona Terapia por 10 a 14 días
K. pneumoniae Si la vía parenteral es necesaria:
P. mirabilis cefalosporinas antipesudomonas
Enterococcus sp. y/o una fluoroquinolona
Pseudomonas aeruginosa y/o gentamicina, amikacina
Otros En caso de Enterococcus sp:
amoxicilina con o sin gentamicina.
Si es resistente usar linezolid
• Bacteriuria asintomática en Urocultivo: > 10 000 UFC/mL Escherichia coli Amoxicilina Terapia por 3 a 7 días
el embarazo Staphylococcus saprophyticus Nitrofurantoína
Proteus mirabilis Cefalexina
Klebsiella pneumoniae Aztreonam
Otros Evitar tetraciclinas y fluoroquinolonas
• ITU asociada a catéter Síntomas y Depende del tiempo de Para gramnegativo: fluoroquinolona Si es posible, remover el catéter
urocultivo > 100 UFC/mL cateterización Para grampositiva: o cambiarlo. Tratar por 10 días.
usar amoxicilina más gentamicina En uso de catéter de larga data
y síntomas, tratar por 5 a 7 días
TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol; UFC= unidad formadora de colonias; EV= endovenoso
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nolonas como terapia de primera línea para el tratamiento de antiseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, cefo-
la ITU baja no complicada debería ser desalentado, a excep- perazona, cefepima, aztreonam, imipenem-cilastatina o la
ción de los pacientes que no pueden tolerar sulfonamidas o combinación de una penicilina antipseudomonal, como ticar-
trimetoprim, los que tienen una frecuencia alta de resisten- cilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicósido(41).
cia antibiótica debido a un tratamiento antibiótico reciente o Los Enterococcus sp. pueden ser encontrados con cierta fre-
los que residen en un área donde la resistencia a trimetoprim- cuencia en la ITU complicada. En las áreas que se reporta
sulfametoxazol es significativa(50). resistencia de cepas de Enterococcus sp., como el E.
En los pacientes incapaces de tolerar la medicación oral o que faecium, el agente de elección es linezolid o quinupristín-
requieren ser hospitalizados debido a una ITU complicada, dalfopristín52-54.
la terapia empírica inicial debe incluir la administración pa- En la Figura 1, se presenta un flujograma para el manejo del
renteral de alguna de los siguientes antibióticos con acción paciente sospechoso de ITU.

30 Acta Med Per. 23(1) 2006


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