Pielonefritis

MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION

Infección del Tracto Urinario. Pielonefritis

SECCION 6.- TRASTORNOS • ¿Qué es la Infección del Tracto
RENALES Urinario?

• ¿Cuáles son sus factores de riesgo?

30. Pielonefritis
• ¿Cuál es la etiología, diagnóstico y
tratamiento?
Octubre 15, 2004.

• ¿Cuál es el tratamiento específico de la
CONTENIDO pielonefritis?

1. Introducción
2. Conceptos y clasificación 1. Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una
3. Epidemiología y factores de riesgo de las entidades clínicas más prevalentes, estimándose
4. Patogenia que de un 20 a un 35 % de las mujeres presentan al
5. Etiología menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. Puede
6. Anatomía patológica afectar a individuos de cualquier edad y condición, con
7. Clínica una especial incidencia en mujeres de cualquier edad,
hombres en edades extremas de la vida, receptores de
8. Diagnóstico trasplante renal y en pacientes con cualquier anomalía
9. Tratamiento estructural o funcional del tracto urinario. De forma
10. Bibliografía adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis
en pacientes hospitalizados y hasta un 50 % de las
infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto
urinario, en relación en su mayoría con catéteres

urinarios. Un 10 a 15 % de los enfermos incluidos en Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del
programa de hemodiálisis llegan a esta situación como huésped es la que determina la epidemiología de una
consecuencia de infecciones urinarias de repetición. ITU.
Durante el primer año de vida, las ITU son más
2. Conceptos y clasificación frecuentes en el varón, probablemente en relación con la
El término infección urinaria engloba a diversas existencia de anomalías congénitas de la uretra,
entidades clínicas caracterizadas por la colonización e estimándose que un tercio de los niños en los que se
invasión del tracto urinario por microorganismos establece el diagnóstico de pielonefritis tienen reflujo
patógenos. La clasificación de las ITU se basa en la vesicoureteral. Otros investigadores demuestran que los
localización y frecuencia de la infección, así como en niños no circuncidados en el primer año de vida tienen
factores que pueden complicarla. una incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los
La pielonefritis o infección del tracto urinario alto afecta circuncidados.
al riñón y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, En el niño y en el adulto joven tanto la bacteriuria como
prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como la infección sintomática son muy raras. La
infecciones del tracto urinario bajo. homosexualidad y la actividad sexual con una pareja
A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada infectada son dos factores de riesgo asociados al
o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos desarrollo de ITU no complicada en varones de 20-50
que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente años de edad.
normal. Por el contrario, una ITU complicada implica la A partir de los 50 años la prevalencia de ITU aumenta de
existencia de factores del huésped que pueden promover forma progresiva en el varón, quizás en relación con
la persistencia o recurrencia de la infección, tales como patología prostática o manipulaciones del tracto urinario.
embarazo, anomalías estructurales o funcionales del En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1 % en la
sistema excretor, una infección adquirida en el hospital, edad escolar al 5 % a la edad de 20 años,
manipulación reciente de la vía urinaria, diabetes epidemiológicamente asociada con el inicio de relaciones
mellitus, estados de inmunosupresión (incluyendo sexuales. El uso de diafragma y espermicida también se
infección por VIH), enfermedad renal poliquística y uso han relacionado con una mayor incidencia de ITU en la
reciente de antimicrobianos. mencionada población.
La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o A partir de los 20 años la prevalencia de ITU en la mujer
reinfección; una recidiva es una infección recurrente sigue en aumento, a razón de 1-2 % por cada década de
producida por el mismo microorganismo, que acontece vida, de modo que a los 70 años, más del 10 % de las
por regla general en las dos semanas que siguen a la mujeres tienen bacteriuria asintomática. En la mujer
conclusión del tratamiento antimicrobiano; una postmenopáusica existe una mayor predisposición a la
reinfección es producida por especies diferentes de cepas infección urinaria, como resultado del incremento del pH
microbianas y de forma habitual ocurre más allá de dos vaginal y la subsecuente alteración de la flora endógena.
semanas de la finalización del tratamiento. El embarazo es un factor de riesgo independiente para el
La bacteriuria significativa denota la presencia de más de desarrollo de ITU, con una prevalencia de bacteriuria del
105 bacterias patogénicas popr mililitro de orina, con o 4-10 % de las mujeres gestantes. Un 20-40 % de tales
sin síntomas. La bacteriuria asintomática es una pacientes podrán desarrollar pielonefritis en el embarazo
bacteriuria significativa sin manifestación clínica. La y está bien documentada la relación entre bacteriuria
piuria representa un marcador de bacteriuria significativa asintomática en la gestación y riesgo de prematuridad,
y se define como un recuento en orina de más de 10 parto pretérmino y posiblemente efectos adversos fetales.
leucocitos/mL en una cámara cuentaglóbulos, o de forma
menos precisa, un recuente superior a 6 leucocitos por 4. Patogenia
campo mediante objetivo de alto aumento. La patogénesis de la ITU puede ser considerada teniendo
en cuenta dos aspectos: factores de virulencia
3. Epidemiología y factores de riesgo dependientes del microorganismo y factores
La epidemiología de una ITU puede analizarse desde dependientes del huésped.
diferentes perspectivas. Una de las formas se basa en el 4.1. Vías de acceso.- El mecanismo habitual de
germen aislado. El tipo de microorganismo puede producción de una ITU es el ascenso de gérmenes desde
orientarnos si se trata de una ITU no complicada o la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y
complicada. En la ITU complicada, Escherichia coli es riñón (pielonefritis). Menos de un 3 % de los casos de
un germen menos prominente, y otros bacilos ITU y pielonefritis obedecen a infección hematógena. En
gramnegativos como Enterobacter, Pseudomonas, condiciones normales la orina y las vías urinarias son
Providencia y Morganella sp, microorganismos estériles. El primer paso en la patogénesis de una ITU es
grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal por
Staphilococcus sp y hongos, especialmente Candida sp, microorganismos patógenos. El reservorio de estos
son responsables de estas infecciones. gérmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la
proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer
la uretra es corta y permite el paso de gérmenes hacia la

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vejiga, en especial durante el coito; en el varón la uretra Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y
tiene mayor longitud y junto a las propiedades dependen de la edad del paciente y localización de la
bactericidas de las secreción prostática se evita el ascenso infección. Puede ser asintomática y manifestarse por
de microorganismos. bacteriuria en el urocultivo.
4.2. Factores de virulencia.- Existen cepas específicas La cistitis se caracteriza por aparición de disuria,
de E. Coli con capacidad potencial para invadir el polaquiuria y micción urgente (síndrome cístico).
uroepitelio y causar ITU, cuyo mecanismo más Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor
importante está basado en la presencia en el uroepitelio suprapúbico que aumenta con la micción y hematuria. La
de receptores específicos para la fijación de serotipos del fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin
germen provistos de filamentos de naturaleza proteica embargo hasta un 30 % de los pacientes con bacteriuria
(pili o fimbrias), denominada fimbria P. significativa y clínica de cistitis tienen una infección
4.3. Factores dependientes del huésped.- El mecanismo urinaria de vías altas.
de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilución La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por
de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náusea y vómitos,
eliminación periódica con la micción. La interacción disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como
entre el vaciamiento de gérmenes durante la micción e percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.
integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave
sustancias bacteriostáticas en la orina y los mecanismos caracterizada por necrosis isquémica del parénquima
de defensa intrínsecos de la mucosa vesical son renal con infección por gérmenes productores de gas, que
determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. El incide de un modo especial en ancianos con diabetes
descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la mellitus.
osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la
concentración de urea o de ácidos orgánicos, la presencia 8. Diagnóstico
de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima, El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente
inmunogloblulina G y A) y los niveles bajos de glucosa en dos pilares: 1) la anamnesis y examen clínico; 2)
afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los diagnóstico de laboratorio, basado en el examen
gérmenes. microscópico de una muestra de orina o del sedimento
obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración
5. Etiología de infección por urocultivo.
La orina es un excelente medio de crecimiento para 8.1. Anamnesis y examen clínico.- La mayoría de los
muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y
ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una
y el 95 % de las infecciones están producidas por una de las consideraciones básicas a tener presente es
única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo determinar la gravedad potencial o actual del cuadro,
responsable de más del 80 % de las ITU no complicadas. teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que
Las restantes están producidas por otras enterobacterias puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos
(Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y precisarán un manejo hospitalario, con administración
parenteral de antimicrobianos.
6. Anatomía patológica En la historia clínica se hará especial hincapié en
La cistitis es, por regla general una inflamación aspectos tales como episodios previos de ITU,
superficial de la pared vesical, caracterizada por enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o
aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la manipulación urológica reciente, presencia de catéter
infección progresa pueden aparecer hemorragias focales urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que
o difusas y exudado purulento. predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad
agudas puede variar ampliamente, desde casos con neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones,
afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación patología prostática conocida o sospechosa.
global de lóbulos de médula y corteza. 8.2. Diagnóstico de laboratorio.- La recogida de una
Macroscópicamente los riñones de enfermos con muestra de orina válida (no contaminada) es
pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de
con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula. ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por
Microscópicamente existe afectación parcheada micción espontánea (porción media del chorro); 2)
tubulointersticial, con infiltración neutrófilica punción suprapúbica, técnica empleada
predominante y, en casos de formación de abscesos, fundamentalmente en la población pediátrica y 3)
fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos están cateterización, que puede ser requerida en pacientes que
respetados. son incapaces de colaborar por alteración del estado
mental o control esfinteriano.
7. Clínica

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8.2.1. Detección de piuria.- Denota la presencia de más nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección
de 10 leucocitos/mL de orina en recuente de cámara supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una
cuentaglóbulos. necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis
8.2.2. Detección de bacteriuria.- Cuantificar el número enfisematosa.
de colonias bacterianas por mililitrto de orina cultivada
(UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida 9.2. Infección urinaria en la embarazada.- El
en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis
1 hora desde su obtención para su procesamiento. La aguda en la embarazada se basa en la administración
muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante tres y siete días respectivamente de un
durante 24 horas a 37ºC. Realizando la siembra con asas antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina,
calibradas que retienen 0.01 o 0.001 mL de orina nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras
podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus
requieren 24-48 horas más para identificar el germen y efectos adversos sobre el cartílago fetal, están
conocer el antibiograma. contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso
En la mujer asintomática un recuento superior a 105 hospitalario y administración parenteral de beta-
UFC/mL corresponde en el 80 % de los casos a una lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas.
bacteriuria significativa. En el varón un recuento único
de 104 UFC/mL debe considerarse significativo. 10. Bibliografía
1. García GD, Pastorín RJ, Querol CA. Infecciones del
9. Tratamiento tracto urinario. En: Principios de Urgencias, Emergencias
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores y Cuidados Críticos. Sociedad Andaluza de Medicina
dependientes del huésped, del microorganismo y en Intensiva y Unidades Coronarios. 2002.
factores farmacológicos. Las consideraciones 2. Bonacorsi S, Lefevre S, Clermont O, Houdouin V,
farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una Bourrillon A, Loirat C, Aujard Y, Bingen E. Escherichia
adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas coli strains causing urinary tract infection in
concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto uncircumcised infants resemble urosepsis-like adult
sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media strains. J Urol 2005;173(1):195-7.
prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la 3. Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, Kahan E.
erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y Empiric treatment of uncomplicated UTI in women:
minimizar los efectos adversos del antibiótico en wasting money when more is not better. J Clin Pharm
cuestión. Ther 2004;29(5):437-41.
9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El 4. Franco P, Ylbe V, Espinola G, Canese J. Alta
urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de frecuencia de infección urinaria en el embarazo:
pielonefritis. En ausencia de náuseas, vómitos o unestudio de 100 pacientes. Med Actual 2001;2(1):15-21.
afectación importante del estado general puede 5. Brenner F, Nercelles M, Pohlenz A, Otaiza O. Cisto de
prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos
cualquiera de los siguientes de la Tabla No. 1 de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infectol
2003;20(4):285-290.
Tabla No. 1. Dosis orales recomendadas
Cefixima 400 mg/día DIRECTORIO
Ceftibuteno 400 mg/día
Cefuroxima 500 mg/12 horas Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Secretario de Salud y Director General del ISEM
Ofloxacino 200 mg/12 horas M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
Coordinador de Salud
Cuando se comprueba la afectación del estado general, Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. Director de Servicios de Salud
En estas situaciones se recomienda la administración MASS Olga Magdalena Flores Bringas
Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad
parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano
la Tabla No. 2: Jefe del Departamento de Información en Salud
MSP Jorge Sánchez Zárate
Tabla No. 2. Dosis intravenosas recomendadas Centro Estatal de Información en Salud
Ceftriaxona 1-2 gr/día (recopilación, revisión, diseño y elaboración)
Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h
Ceftazidima 1-2 gr IV/8 h Para mayor información:
Imipenem 500 mg/6 h Centro Estatal de Información en Salud
Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma
Amikacina 1 gr/día Toluca, México.
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55
La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o
e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx
agravación clínica en cualquier momento antes, puede
deberse a: a) infección por un germen resistente; b)

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