Pielonefritis
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Este documento describe las infecciones del tracto urinario, incluyendo la pielonefritis. Explica que las ITUs pueden afectar diferentes partes del tracto urinario y clasificarse como complicadas o no complicadas. También describe factores de riesgo, etiología, patogenia, anatomía patológica, síntomas y tratamiento de las ITUs. La bacteria más comúnmente responsable es Escherichia coli, aunque otras bacterias también pueden causarlas.
Pielonefritis
- 1. SECCION 6.- TRASTORNOS RENALES 30. Pielonefritis Octubre 15, 2004. CONTENIDO 1. Introducción 2. Conceptos y clasificación 3. Epidemiología y factores de riesgo 4. Patogenia 5. Etiología 6. Anatomía patológica 7. Clínica 8. Diagnóstico 9. Tratamiento 10. Bibliografía • ¿Qué es la Infección del Tracto Urinario? • ¿Cuáles son sus factores de riesgo? • ¿Cuál es la etiología, diagnóstico y tratamiento? • ¿Cuál es el tratamiento específico de la pielonefritis? 1. Introducción Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las entidades clínicas más prevalentes, estimándose que de un 20 a un 35 % de las mujeres presentan al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida. Puede afectar a individuos de cualquier edad y condición, con una especial incidencia en mujeres de cualquier edad, hombres en edades extremas de la vida, receptores de trasplante renal y en pacientes con cualquier anomalía estructural o funcional del tracto urinario. De forma adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis en pacientes hospitalizados y hasta un 50 % de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario, en relación en su mayoría con catéteres MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION Infección del Tracto Urinario. Pielonefritis
- 2. 2 urinarios. Un 10 a 15 % de los enfermos incluidos en programa de hemodiálisis llegan a esta situación como consecuencia de infecciones urinarias de repetición. 2. Conceptos y clasificación El término infección urinaria engloba a diversas entidades clínicas caracterizadas por la colonización e invasión del tracto urinario por microorganismos patógenos. La clasificación de las ITU se basa en la localización y frecuencia de la infección, así como en factores que pueden complicarla. La pielonefritis o infección del tracto urinario alto afecta al riñón y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo. A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Por el contrario, una ITU complicada implica la existencia de factores del huésped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infección, tales como embarazo, anomalías estructurales o funcionales del sistema excretor, una infección adquirida en el hospital, manipulación reciente de la vía urinaria, diabetes mellitus, estados de inmunosupresión (incluyendo infección por VIH), enfermedad renal poliquística y uso reciente de antimicrobianos. La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfección; una recidiva es una infección recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por regla general en las dos semanas que siguen a la conclusión del tratamiento antimicrobiano; una reinfección es producida por especies diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre más allá de dos semanas de la finalización del tratamiento. La bacteriuria significativa denota la presencia de más de 105 bacterias patogénicas popr mililitro de orina, con o sin síntomas. La bacteriuria asintomática es una bacteriuria significativa sin manifestación clínica. La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de más de 10 leucocitos/mL en una cámara cuentaglóbulos, o de forma menos precisa, un recuente superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento. 3. Epidemiología y factores de riesgo La epidemiología de una ITU puede analizarse desde diferentes perspectivas. Una de las formas se basa en el germen aislado. El tipo de microorganismo puede orientarnos si se trata de una ITU no complicada o complicada. En la ITU complicada, Escherichia coli es un germen menos prominente, y otros bacilos gramnegativos como Enterobacter, Pseudomonas, Providencia y Morganella sp, microorganismos grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphilococcus sp y hongos, especialmente Candida sp, son responsables de estas infecciones. Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del huésped es la que determina la epidemiología de una ITU. Durante el primer año de vida, las ITU son más frecuentes en el varón, probablemente en relación con la existencia de anomalías congénitas de la uretra, estimándose que un tercio de los niños en los que se establece el diagnóstico de pielonefritis tienen reflujo vesicoureteral. Otros investigadores demuestran que los niños no circuncidados en el primer año de vida tienen una incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los circuncidados. En el niño y en el adulto joven tanto la bacteriuria como la infección sintomática son muy raras. La homosexualidad y la actividad sexual con una pareja infectada son dos factores de riesgo asociados al desarrollo de ITU no complicada en varones de 20-50 años de edad. A partir de los 50 años la prevalencia de ITU aumenta de forma progresiva en el varón, quizás en relación con patología prostática o manipulaciones del tracto urinario. En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1 % en la edad escolar al 5 % a la edad de 20 años, epidemiológicamente asociada con el inicio de relaciones sexuales. El uso de diafragma y espermicida también se han relacionado con una mayor incidencia de ITU en la mencionada población. A partir de los 20 años la prevalencia de ITU en la mujer sigue en aumento, a razón de 1-2 % por cada década de vida, de modo que a los 70 años, más del 10 % de las mujeres tienen bacteriuria asintomática. En la mujer postmenopáusica existe una mayor predisposición a la infección urinaria, como resultado del incremento del pH vaginal y la subsecuente alteración de la flora endógena. El embarazo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU, con una prevalencia de bacteriuria del 4-10 % de las mujeres gestantes. Un 20-40 % de tales pacientes podrán desarrollar pielonefritis en el embarazo y está bien documentada la relación entre bacteriuria asintomática en la gestación y riesgo de prematuridad, parto pretérmino y posiblemente efectos adversos fetales. 4. Patogenia La patogénesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos: factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del huésped. 4.1. Vías de acceso.- El mecanismo habitual de producción de una ITU es el ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y riñón (pielonefritis). Menos de un 3 % de los casos de ITU y pielonefritis obedecen a infección hematógena. En condiciones normales la orina y las vías urinarias son estériles. El primer paso en la patogénesis de una ITU es la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal por microorganismos patógenos. El reservorio de estos gérmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer la uretra es corta y permite el paso de gérmenes hacia la
- 3. 3 vejiga, en especial durante el coito; en el varón la uretra tiene mayor longitud y junto a las propiedades bactericidas de las secreción prostática se evita el ascenso de microorganismos. 4.2. Factores de virulencia.- Existen cepas específicas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y causar ITU, cuyo mecanismo más importante está basado en la presencia en el uroepitelio de receptores específicos para la fijación de serotipos del germen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias), denominada fimbria P. 4.3. Factores dependientes del huésped.- El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilución de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminación periódica con la micción. La interacción entre el vaciamiento de gérmenes durante la micción e integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostáticas en la orina y los mecanismos de defensa intrínsecos de la mucosa vesical son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la concentración de urea o de ácidos orgánicos, la presencia de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunogloblulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los gérmenes. 5. Etiología La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95 % de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80 % de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y 6. Anatomía patológica La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento. En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza. Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrófilica predominante y, en casos de formación de abscesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos están respetados. 7. Clínica Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urocultivo. La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cístico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30 % de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas. La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náusea y vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas. La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus. 8. Diagnóstico El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 1) la anamnesis y examen clínico; 2) diagnóstico de laboratorio, basado en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo. 8.1. Anamnesis y examen clínico.- La mayoría de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos. En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. 8.2. Diagnóstico de laboratorio.- La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); 2) punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica y 3) cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.
- 4. 4 8.2.1. Detección de piuria.- Denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuente de cámara cuentaglóbulos. 8.2.2. Detección de bacteriuria.- Cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitrto de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37ºC. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0.01 o 0.001 mL de orina podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma. En la mujer asintomática un recuento superior a 105 UFC/mL corresponde en el 80 % de los casos a una bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 104 UFC/mL debe considerarse significativo. 9. Tratamiento El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. 9.1. Pielonefritis aguda no complicada en la mujer.- El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. En ausencia de náuseas, vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los siguientes de la Tabla No. 1 Tabla No. 1. Dosis orales recomendadas Cefixima 400 mg/día Ceftibuteno 400 mg/día Cefuroxima 500 mg/12 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Ofloxacino 200 mg/12 horas Cuando se comprueba la afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administración parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos de la Tabla No. 2: Tabla No. 2. Dosis intravenosas recomendadas Ceftriaxona 1-2 gr/día Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h Ceftazidima 1-2 gr IV/8 h Imipenem 500 mg/6 h Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h Amikacina 1 gr/día La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa. 9.2. Infección urinaria en la embarazada.- El tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administración parenteral de beta- lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas. 10. Bibliografía 1. García GD, Pastorín RJ, Querol CA. Infecciones del tracto urinario. En: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarios. 2002. 2. Bonacorsi S, Lefevre S, Clermont O, Houdouin V, Bourrillon A, Loirat C, Aujard Y, Bingen E. Escherichia coli strains causing urinary tract infection in uncircumcised infants resemble urosepsis-like adult strains. J Urol 2005;173(1):195-7. 3. Kahan NR, Chinitz DP, Waitman DA, Kahan E. Empiric treatment of uncomplicated UTI in women: wasting money when more is not better. J Clin Pharm Ther 2004;29(5):437-41. 4. Franco P, Ylbe V, Espinola G, Canese J. Alta frecuencia de infección urinaria en el embarazo: unestudio de 100 pacientes. Med Actual 2001;2(1):15-21. 5. Brenner F, Nercelles M, Pohlenz A, Otaiza O. Cisto de las infecciones intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev Chil Infectol 2003;20(4):285-290. DIRECTORIO Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva Director de Servicios de Salud MASS Olga Magdalena Flores Bringas Jefe de Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad MASS Agustín Benjamín Canseco Rojano Jefe del Departamento de Información en Salud MSP Jorge Sánchez Zárate Centro Estatal de Información en Salud (recopilación, revisión, diseño y elaboración) Para mayor información: Centro Estatal de Información en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, México. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx