Abortoobstetricia
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Este documento presenta varias situaciones clínicas de mujeres con aborto espontáneo y describe el proceso de atención en estas pacientes. Incluye la definición de aborto, clasificación, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, complicaciones y aspectos psicológicos. El resumen concluye describiendo la evaluación ecográfica y el manejo clínico de estas pacientes.
Abortoobstetricia
- 1. PROCESO DE ATENCIÓN EN MUJERES CON ABORTO ESPONTÁNEO JUANA ROMERO Z. ENFM 141. Instituto de Enfermería Materna
- 2. Aborto Es la interrupción ya sea espontánea o inducida de un embarazo, antes de las 20 semanas o cuando el peso fetal es < 500 grs. Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante DEFINICIÓN
- 3. SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER: Ingresa a la unidad de ginecología la Srta. M. J. A, de 34 años, acompañada de su hermana, la usuaria ha sido considerada con retardo mental (CI de 42) en evaluación por especialista. FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del 2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de un abuso sexual de varón allegado al núcleo familiar, la situación está en proceso judicial. Inicia el cuadro clínico en Paillaco, con metrorragia y dolor hipogástrico, expulsó feto. Signos vitales y Exámenes de ingreso: Tº Ax. 37.9ºC., Pulso 105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl. Blancos: 18.100 x mm3. Se ingresó con diagnóstico: Primigesta, restos de aborto séptico.
- 4. I. H. R. es una usuaria de 37 años, con FUR del 3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San José, por presentar desde hace 4 días sangramiento progresivo, dolor hipogástrico. Hace 3 días se le hizo ECO en la cual no se visualiza embrión. Es derivada a Valdivia con diagnóstico de M4, Embarazo de 11 semanas, restos de aborto. Signos vitales de ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80’min., Tº axilar 36.5ºC. SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
- 5. La Srta M.O.A. de 18 años, con obesidad mórbida según IMC, tiene como antecedente un aborto retenido en septiembre del año pasado, tomó ACO por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por sangrado de 12 horas de evolución, de regular cuantía, con coágulos, dolor abdominal. Desconoce embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., Tº axilar 36.9ºC., PA: 125/92 mmHg. Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de gestación. ECO: embrión de 18 mm., sin LCF. Diagnóstico: Secundigesta. Aborto Retenido. SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
- 6. A. D. F. 29 años. FO: 10001. Usuaria de ACO, en forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas inicia cuadro de metrorragia abundante, con coágulos. Presenta cuello dilatado, tamaño uterino como de 7 semanas de gestación. Pulso : 109 por minuto, Tº axilar 36ºC, Presión arterial 125/94 mmHg., SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
- 7. CLASIFICACIÓN DE ABORTO ABORTO ESPONTÁNEO( 34-47%) AB. CLINICAMENTE RECONOCIDO(10-14%) AB. BIOQUÍMICO(22-33%) AB. PRE- IMPLANTACIÓN 8sem 20 sem. Concepción Implantación Ab. Ab. Embrionario Fetal (11%) (2%) PRECOZ TARDÍO Fecha esperada < 12 sem > 12 sem. de menstruación
- 9. LA VIDA TIENE ALGO QUE DECIR……. Y HACER….. “MANO DE LA ESPERANZA”
- 10. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 20% De las mujeres embarazadas experimentan algún tipo de sangramiento 30% se produce aborto 50% de los óvulos fertilizados, se abortan antes de validar el embarazo. 10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas. > 35 años > riesgo Incidencia aumenta en: - Enfermedades Sistémicas: Diabetes, Disfunción tiroídea, en etapas avanzadas - Antecedente de Aborto Habitual ( >3)
- 11. ABORTO RECURRENTE. INCIDENCIA DESCONOCIDO O SIN CAUSA APARENTE = 50% DEFECTO DE LA FASE LÚTEA = 15 % MALFORMACIÓN UTERINA = 10% INCOMPETENCIA CERVICAL = 10% INMUNOLÓGICO ( SAAF) = 10 % CROMOSÓMICOS = 5 %
- 12. ABORTO : PRONÓSTICO 70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSÓMICAS OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM. RECURRENCIA: % ABORTO 12% 1 36% 2 83% 3
- 13. ABORTO : PRONÓSTICO EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto CONDICIONES DE MAL PRONÓSTICO: * HEMORRAGIA DE MÁS DE 10 DÍAS. * PREGNANDIOL < 5 MGRS * ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24 HRS. * PROGESTERONA< 15 ng/dl.
- 14. ABORTO ETIOLOGÍA * EMBRIÓN ANTÍGENOS DEL GENOMA PATERNO ** MADRE BLOQUEA ANTICUERPOS ESPECÍFICOS *** TROFOBLASTO PRODUCE ESTEROIDES ANTIRECHAZO SI FALLA ESTE MECANISMO: ABORTO
- 15. ABORTO ETIOLOGÍA OVULARES AB. GENÉTICO: GEN ANORMAL SOBRECARGA O DEFECTO TRASTORNO MORFOGENÉTICO: EN: ACÚMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS) TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME) HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la capa interna de la blástula
- 16. ¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética? Muerte fetal temprana Huevo anembrionado Saco gestacional, de 35 mm o más en su diámetro mayor que no tiene embrión visible a ecografía transvaginal
- 17. ABORTO FISIOPATOLOGÍA ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO * PERDIDA DE LA VASCULARIZACIÓN Y EDEMA VELLOSITARIO * Aumento del calibre. * Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio * Disminuye la HGC (< 10.000 UI) * Atrofia del Cpo. Lúteo Gravídico * Cambios regresivos de la decidua ** Disminuye la Progesterona
- 18. ABORTO FISIOPATOLOGÍA APARATO GENITAL * Incapacidad de la decidua para nutrir al huevo. * Déficit de Vascularización uterina *** IRRIGACIÓN DEFECTUOSA*** *INSUFICIENCIA LÚTEA: Implantación Incorrecta *ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamación y degeneración tisular
- 19. ABORTO FISIOPATOLOGÍA DUPLICACIONES UTERINAS: Mucosas hipoplásicas Mala vascularización * INCOMPETENCIA CERVICAL * RETROVERSIÓN UTERINA: “ Incarceración”
- 20. UTERO SEPTO
- 21. ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS CIGARRILLO: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto. Efecto tóxico directo de los hidrocarburos, el CO. La nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo BEBER ALCOHOL dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El daño es mayor mientras más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de riñón, cerebro y corazón OXIDO NITROSO (anestesistas o personal de pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
- 22. ABORTO FISIOPATOLOGÍA CAUSAS GENERALES: INESPECÍFICAS: Déficit nutricionales ESPECÍFICAS: Infecciones Intoxicaciones ENDOCRINAS: ¿ ¿ Hipotiroidismo?
- 23. SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF) ENTIDAD AUTOINMUNE ASOCIADOS A UN MAL PRONÓSTICO REPRODUCTIVO ANTICUERPOS: # ANTICARDIOLIPINA ( ACP) # ANTICOAGULANTE LÚPICO ( ACL)
- 24. SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF) CONDICIONANTES DE RIESGOS REPRODUCTIVOS: ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE MUERTE FETAL DE 2º O 3er TRIMESTRE RCIU SEVERO. PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ PARTO PREMATURO ALTERACIONES DEL TNS AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTEÍNA EN EL 2º TRIMESTRE.
- 25. MECANISMO PATOGÉNICO TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS VASCULOPATÍA DECIDUAL Interfieren con proteínas anticoagulantes Asociadas a fosfolípidos PROMUEVEN: TROMBOSIS VASCULOPATÍA.
- 26. Incompetencia cervical - Aborto silencioso en primer trimestre - Membranas prominente, reloj de arena - Flujo vaginal aumentado - Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada DIAGNOSTICO - Congénita - Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello ETIOLOGIA - Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente TRATAMIENTO
- 27. Cono Membranas en reloj de arena Incompetencia cervical
- 28. Cerclaje
- 29. Puntuación Extensión del cuello uterino 3 cm 0 2 cm (parcialmente borrado) 1 1 cm (considerablemente borrado) 2 0 cm (completamente borrado) 3 Consistencia del cuello uterino Rígido 0 Medianamente blando 1 Blando 3 Orificio cervical externo Cerrado Permeable al pulpejo del dedo Permeable un dedo 2 cm abierto 0 1 2 3 Tabla 2: Escala de Bishop modificada por Saling ( Saling y Schumacher 1996 ).
- 30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EMBARAZO ECTÓPICO: Sangramiento escaso Compromiso del estado general. Schock Altura uterina < a la EG Test emb. + Dolor localizado FII - FID MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG Útero Blando, Título de HGC +++
- 31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL METRORRAGIA DISFUNCIONAL: * Sangramiento abundante, Indoloro. Signos de embarazo negativos. Test - ALTERACIONES CÉRVICO- VAGINALES: escaso sangramiento (excepto desgarros) Signos de embarazo ( - ) MIOMA UTERINO: Útero duro, Irregular, Prueba de Embarazo negativas
- 32. COMPLICACIONES. ABORTO HEMORRÁGICAS Retención de restos Atonía Uterina Hipofibrinogenemia Schock INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTÓXICO REPRODUCTIVAS: Infertilidad Esterilidad Perforación Uterina Histerectomía PSICOLÓGICAS: Depresión Sentimiento de Culpa Frustración
- 33. PROCESO DE ATENCIÓN VALORACIÓN: ANAMNESIS: Periodo de amenorrea o FUR. Sangrado ( duración, volumen, contenido) Dolor tipo cólico abdominal, en hombro,. Uso de MAC Alergias a medicamentos, anestésicos. Abortos previos. Grupo Sanguíneo
- 34. PROCESO DE ATENCIÓN EXAMEN FÍSICO: Signos Vitales. Estado General. Signos de embarazo Abdomen: masas, sensibilidad, Distensión, rigidez, dolor. EXAMEN PÉLVICO: Flujo : Olor, color, contenido. Volumen de sangrado Dilatación cervical Tamaño uterino, dolor, posición
- 35. FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO SÍNTOMAS DE ABORTO AMENAZA DE ABORTO ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO O RESTOS DE ABORTO ABORTO RETENIDO ABORTO SÉPTICO ABORTO HABITUAL
- 36. FACTORES QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA PSICOLÓGICA ETAPA DE LA GESTACIÓN MOVIMIENTOS FETALES INTEGRIDAD DE LA UNIÓN CONYUGAL RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS CREENCIAS RELIGIOSAS NIVEL CULTURAL CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO OBSTÉTRICO . EMBARAZO DESEADO
- 37. Evaluación ecográfica y manejo clínico ECO EMBRIÓN CON LCF + EMBRIÓN CON LCF (-) DE 5mm T. Vag > de 10 mm Abd. Saco gestacional vacío Reposo en cama hasta que cese el sangradoApoyo con Progesterona Vaciamiento Uterino > 18mm( vag) Hv. > 30mm( Abd) Anembrionado. < 18 mm(vag) Repetir < 30mm(Abd) ECO 7 a 14 días Reposo
- 38. Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscópicamente normal ECO Ausencia de saco Intrauterino Sugerente de Mola Sospecha de Embarazo Ectópico BHCG ECO Hemograma Rx Tórax Pr. Hepáticas Pr. Coagulación Vaciamiento
- 40. RESTOS DE ABORTO
- 41. Manejo metrorragia 1er Trimestre Especuloscopía Tacto vaginal Ecografía Sub Unidad beta Progesterona plasmática - ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - ¿ Membranas visibles y prominentes? - ¿Cuello dilatado? - Dilatación cervical - Tamaño uterino, normal, aumentado - Tumor anexial-> Ectópico - Con 5 semanas: se ve embrión y LCF (+) - Visualización de saco vitelino - Saco no visible SUB > 1500-> Ectópico - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronóstico. - < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO Conducta general: -Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos -Seguimiento con progesterona plasmática -Seguimiento con ecografía
- 42. MANEJO CLÍNICO ANTE SANGRADO VAGINAL LEVE A MODERADO. ABORTO INCOMPLETO ( Restos) O INEVITABLE: Cuello uterino abierto Sangrado, leve, moderado o abundante. Útero menor o igual a la FUR ABORTO COMPLETO Cuello abierto o cerrado. Sangrado leve o moderado. Tamaño uterino = o < ABORTO RETENIDO Cuello cerrado Sangrado escaso o ausente. Tamaño Uterino = o < AMENAZA DE ABORTO Cuello cerrado Sangrado leve a moderado Tamaño uterino: menor o igual a la FUR Viabilidad embrionaria Grado de desprendimiento Ovular -DESCANSO EN CAMA -Evaluar en 48 horas. -Supositorios A.E ??. -Abstinencia sexual. PRIMER TRIMESTRE HOSPITALIZACIÓN Exámenes. Ayuno. Preparación Quirúrgica Control del dolor Antibiótico (SOS) LEGRADO. SEGUNDO SEMESTRE HOSPITALIZACIÓN Uterotónicos ( SOS) o Misoprostol Antibióticos ( SOS) Control del dolor LEGRADO O ASPIRACIÓN Dilatación cervical Vena permeable ( según cuantía del Sangramiento)Rh (-) = 150ug IM ( 7 a 12 sem) y 300ug ( > 12 sem) Inmunoglobulina anti Rh
- 43. MANEJO CLÍNICO EN SITUACIONES ESPECIALES ABORTO SÉPTICO: * Instalación de Sonda Foley DIURESIS HORARIA * Evaluación de función renal * Pruebas de Coagulación * Hemocultivos * Medición de Presión Venosa Central. * Preparar para intervención quirúrgica: Histerectomía.
- 44. MISOPROSTOL Acción de relajación de la musculatura lisa Embriones < de 14-15mm.,sin actividad cardiaca, saco gestacional irregular y vacío, de 16mm. E.G. Dosis Vía Momento oportuno Eficacia Hasta 56 días 800mcg ( 4 compr. 200mcgr Vaginal c/24 Hrs. hasta 3 veces 88 – 93% Hasta 63 días 800mcgr. Vaginal c/24-48 hrs Hasta por 2 veces 85 -90% 1000mcgr Vaginal c/ 24 hrs Hasta 3 veces 93%
- 45. Embarazo con DIU No se ven guias Se ven guias Seguimiento ecográfico Ecografia DIU en fondo DIU a la salida Extraer No remover
- 46. Manejo de la muerte fetal temprana: feto macroscópicamente normal PLACENTA INVESTIGAR FETO MADRE Estudio histológico: arterias espirales inflamación Cultivos Estudio cromosómico Necropsia, buscar malformaciones Cultivos en sangre contenido gástrico, o LCR - Cariotipo - Anticuerpos antifosfolípidos Bùsqueda de bacterias y virus en sangre Histeroscopía HSG Laparsocopía
- 47. HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS Lesiones histológicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis 53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%, deciduitis 8,3% y síndrome de infección del saco amniótico: 13,9%). Síndromes malformativos: 11%. Placentarias no inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Más frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en comparación con los restos de aborto 68,4% y con el aborto con muerte fetal 65,7%, p< 0,05. Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1 REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
- 48. RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE ESCAPE AL ROL…..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLÓGICAS Y ESPIRITUALES DE LOS PADRES…..APOYEMOS SUS DESICIONES…. AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL…
- 49. BIBLIOGRAFÍA HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370 Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO* Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sáez C., Ernesto Villablanca O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad de Chile REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202 http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf ESTUDIO CITOGENÉTICO EN ABORTOS ESPONTÁNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol 1996;61(3): 173-177. ABORTO HABITUAL. Una actualización del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen. The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G.. http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.