ACHS_Formulario+DIAT-convertido.docx
- 1. A. Identificación del Empleador Nombre o Razón Social RU T Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comu na Número de Teléfono Pública Privad a Actividad Económica N° de Trabajadores Propiedad de la Empresa Hombres Mujere s DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT) 01/05/2020 Folio: Código del Caso Fecha de Emisión INVERSION Y PRESTACION EN SALUD LTDA 78524.630-9 CLINICA DIALVIDA 52-2-216849 INFANTE 960 x Principal Contratista Subcontratista De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal: Tipo de Empresa : salud Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Alacalufe Colla Atacameño Diaguit a Aimara Mapuc he Quech ua Rapan ui Yamana (Yagán) Otro - Cuál ? Ninguno B. Identificación del Trabajador/a Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RU N Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Mujer Comu na Número de Teléfono Hombre Sex o Eda d Fecha de Nacimiento Nacionalid ad Profesión u Oficio Antigüedad en la Empresa Tipo de Contrato Categoría Ocupacional Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario Tipo de Ingreso: Remuneración Fija Remuneración Variable Honorarios Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada Días Meses Años Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accident e: Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio, área, etc.): C. Datos del Accidente A.M. P.M . A.M. P.M . A.M. P.M . Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Comu na (Artículo 76 - Ley Grave Clasificación del Accidente Fatal Otr o Tipo de Accidente: Trabajo Trayec to Medio de Prueba Detalle del Medio de Prueba Si es accidente de Trayecto, responda: Tipo de accidente de Trayecto: Domicilio - Trabajo Trabajo - Domicilio Entre dos Trabajos Parte de Carabineros Declaración Testigos Otro ¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? SI NO Señale cuál era su trabajo habitual: Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?: Clasificación del Denunciante (Ley 16.744): Empleador Comité Paritario Trabajado r/a Famili ar Empresa Usuaria Médico Tratante Otro D. Identificación del Denunciante Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno RU N Número de Teléfono Firm a
- 2. INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT ENCABEZAMIENTO - Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador delSeguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador delSeguro de la Ley 16.744. A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR 1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de s iglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote eldomicilio oficialde la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora. 5. Número de teléfono. Anote elnúmero telefónico deldomicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda. 6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco. 7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo. 8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x sies entidad empleadora pública o privada. 9. Tipo de Empresa: Marque con una x sies Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios. 10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco. B. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A 11. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a accidentado/a, según elorden solicitado. 12. RUN: Anote el RUN o RUT del trabajador/a accidentado/a. 13. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote los datos del domicilio del trabajador/a accidentado/a. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 14. Comuna: Anote la comuna que corresponde a la dirección deltrabajador/a accidentado/a. 15. Número de teléfono: Anote elnúmero telefónico deltrabajador/a accidentado/a, anteponga elcódigo de la ciudad o celular, según corresponda. 16. Sexo: Marque con una x el casillero que corresponda alsexo deltrabajador/a accidentado/a. 17. Edad: Anote la edad en años cumplidos a la fecha delaccidente, del trabajador/a accidentado/a. 18. Fecha de Nacimiento: Señale el día, mes y año de nacimiento del trabajador/a accidentado/a (día-mes-año). 19. Pueblo originario: Marque con una x el casillero correspondiente alpueblo originario al que pertenece el trabajador/a accidentado/a. Si no pertenece a alguno, marque una x en Ninguno. 20. Nacionalidad: Anote la nacionalidad del trabajador/a accidentado/a. 21. Profesión u Oficio: Anote en el casillero en blanco la profesión u oficio del trabajador/a accidentado/a. 22. Antigüedad en la Empresa: Anote el número de años, meses o días que llevaba desempeñándose el Trabajador/a, en la empresa cuando se accidentó. Marque con una x el recuadro respectivo. 23. Tipo de Contrato: Marque con una x el casillero que corresponda alcontrato deltrabajador/a accidentado/a. 24. Tipo de ingreso: Marque con una x el casillero que corresponda altipo de ingreso que percibe el trabajador/a accidentado/a. 25. Categoría Ocupacional: Marque con una x el casillero que corresponda a la categoría ocupacionaldel trabajador/a accidentado/a. C. DATOS DEL ACCIDENTE 26. Fecha del Accidente: Anote eldía, mes y año en que ocurrió el accidente (día-mes-año). 27. Hora del Accidente: Anote la hora en que ocurrió el accidente en el recuadro, y marque con una x el recuadro AMo PM, segúncorresponda. 28. Hora de Ingreso al Trabajo: Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registró su ingreso al trabajo. 29. Hora Salida del Trabajo: Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registró su salida del trabajo. 30. Dirección del accidente (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote la dirección donde ocurrió el accidente. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 31. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra la dirección en que ocurrió el accidente. 32. Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente. Anote en el espacio en blanco. 33. Señale ellugar donde ocurrió elaccidente: Indicar elnombre de la sección, edificio, área, o sifue en eltraslado hacia o desde su casa altrabajo u otro lugar, etc. Anote en el espacio en blanco. 34. Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente? Anote en el espacio en blanco. 35. Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador/a accidentado/a. Anote en el espacio en blanco 36. Señale sialmomento delaccidente eltrabajador/a accidentado/a desarrollaba sutrabajo habitual.? Marque con una x elcasillero que corresponda, sí o no. 37. Clasificación del Accidente: Marque con una x si corresponde a un accidente calificado como “grave” o “fatal” (según inciso c uarto del art.76 de la Ley 16.744), si no está dentro de la definición en la respectiva circular,marque “otro”. 38. Tipo de Accidente: Marque con una x sies un accidente del Trabajo o de Trayecto, según corresponda. 39. En caso de tratarse de un Accidente de Trayecto, marque con una x el tipo de Accidente de Trayecto de que se trata. Marque con una x el Medio de Prueba que se presenta, anote detalles del Medio de Prueba en el recuadro adjunto (ej. nombre del testigo). D. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE 40. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos de la persona que extiende la denuncia o Denunciante, en el ordensolicitado. 41. RUN: RUN o RUT de la persona que extiende la denuncia o Denunciante. 42. Número de teléfono: Anote el número de teléfono del Denunciante, anteponga el código de la ciudad o de celular, según corresponda. 43. Clasificación del denunciante o persona que extiende la denuncia, según Ley 16.744: Marque con una x el casillero que corresponda altipo de Denunciante que se trata, puede ser el empleador o su representante, elpropio trabajador/a accidentado/a, un familiar del trabajador/a accidentado/a, el Comité Paritario del lugar de trabajo del trabajador/a accidentado/a, elmédico tratante, la empresa usuaria cuando se trate de un trabajador de una empresa de servicios transitoriosu “otro”, en caso de que se trate de una persona que tomó conocimiento del hecho y no está en esa lista. 44. Firma: La persona que denuncia debe firmar el formulario.