drpt59_formafiliados.pdf
- 1. FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS DEPARTAMENTO DE REGISTRO DE PATRONOS Y TRABAJADORES (LLENAR EL PRESENTE A MANO CON LETRA LEGIBLE O A MAQUINA, SIN BORRONES, TACHONES NI RECTIFICACIONES) DRPT-59 TIPO DE SOLICITUD INSCRIPCIÓN ACTUALIZACIÓN REPOSICIÓN CARNÉ PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEXO FEMENINO MASCULINO GRUPO ÉTNICO NACIONALIDAD DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CUI No. Y REGISTRO DE CÉDULA PARTIDA FOLIO DEPARTAMENTO MUNICIPIO LIBRO PAIS NACIMIENTO DOMICILIO DIRECCIÓN ZONA TELÉFONOS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO DATOS DE PADRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO DATOS DE MADRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO (Si la persona que se registra es trabajador , llenar los datos de esta sección) NÚMERO PATRONAL REMUNERACIÓN DIA CATORCENA SEMANA MES (Si la persona que se registra es beneficiario con pensión vigente de I.V.S. o Estado, o beneficiario de trabajador activo, llenar los datos de esta sección) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO FIRMA Y SELLO DE PATRONO NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DE CAUSANTE CERTIFICADO DE NACIMIENTO (Si es Menor de edad) SOLTERO(A) CASADO (A) PAIS DE PASAPORTE BAJO MI EXCLUSIVA Y ABSOLUTA RESPONSABILIDAD, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ CONSIGNO ES FIEL Y EXACTA. OCUPACIÓN EN LA EMPRESA PARENTESCO CON EL CAUSANTE ESPOSA/O PADRE/MADRE HIJO/A FECHA DE FALLECIMIENTO (Cuando aplique) DIA MES AÑO DATOS LABORALES CAUSA DE REPOSICIÓN (Marque si solicita REPOSICIÓN CARNÉ) PÉRDIDA DETERIORO CAMBIO DE DATOS FIRMA DE AFILIADO SEGUNDO Y DEMAS NOMBRES NOMBRES MONTO TOTAL FECHA INICIO LABORES DIA MES AÑO NOMBRE DEL PATRONO O RAZÓN SOCIAL NÚMERO LUGAR DE EMISIÓN FECHA DIA MES AÑO NIT PASAPORTE (Si es extranjero) CAUSANTE NOMBRE DE LA EMPRESA NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DOCUMENTO PERSONAL DE IDENTIFICACION-DPI- (Si es guatemalteco mayor de edad) DATOS PERSONALES NOMBRES SEGUNDO Y DEMÁS NOMBRES 1 2 11 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15 18 13 21 22 43 53 20 25 26 29 27 28 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 52 54 45 44 47 48 49 50 51 55 14 46 19 17 24 UNION DE HECHO ESTADO CIVIL MAYA GARÍFUNA XINCA LADINO/MESTIZO 23 16 -INSTRUCCIONES AL DORSO-
- 2. IGSS INSTRUCTIVO FORMULARIO ÚNICO DE REGISTRO DE AFILIADOS DRPT-59 158149906 DATOS DE SOLICITUD TIPO DE SOLICITUD. Marque con una "X" la casilla a la derecha del tipo de solicitud deseada. CAUSA DE REPOSICIÓN. Si es "Reposición de documento de afiliación" indique la razón marcando con una "X" la casilla correspondiente. DATOS PERSONALES. Esta sección incluye los datos particulares de la persona para quien se elabora el formulario NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS. Si es "Actualización" o "Reposición de documento de afiliación", anote el número de afiliación al IGSS del interesado. En el caso de "Inscripción" deje en blanco esta casilla. NIT. Anote en la casilla, cada uno de los números que constituyen el número de identificación tributaria -NIT-. FECHA DE NACIMIENTO. Anote la fecha de nacimiento. Ejemplo: si la fecha de nacimiento es 17 de abril de 1965 anotar: 17 04 1965. NOMBRES Y APELLIDOS. Anote los apellidos y nombres completos. En caso de no tener algún dato trace una línea para anular el espacio. SEXO y ESTADO CIVIL. Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del género y el estado civil que corresponda. GRUPO ETNICO. Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del grupo étnico que le corresponda únicamente para guatemaltecos. NACIONALIDAD. Anote la nacionalidad. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN. Anote el número y el lugar de emisión del documento de identificación correspondiente, si es guatemalteco(a) mayor de edad Código Único de Identificación anotarlo en donde dice CUI, para los menores de edad certificado de nacimiento y si es extranjero pasaporte. ( En caso de no contar con el Documento Personal de Identificación DPI llegar el campo de No. de Cédula) PAIS DE NACIMIENTO . Anote el país en donde nació. NÚMERO DE PASAPORTE. Anote el númer del pasaporte si es extranjero PAIS DE PASAPORTE. Anoche el país que emitió el pasaporte si es extranjero. DOMICILIO. Anote la dirección completa donde reside la persona, anote en las casillas correspondientes la zona nombre del departamento y nombre del municipio del domicilio. TELÉFONOS. Anote número(s) de teléfono de casa y/o celular. Si no posee, trace una línea para anular el espacio. CORREO ELECTRÓNICO. Anote la dirección de correo electrónico. Si no posee, trace una línea para anular el espacio. DATOS DE PADRE y MADRE. Anote en cada casilla, apellidos y nombres completos del padre y madre, aún asi hubieren fallecido. DATOS LABORALES. Si es "Inscripción", "Reposición de documento de afiliación" o "Actualización" solicitada por el patrono para cualquiera de sus trabajadores(as), se requiere llenar los datos de este apartado. SI ES BENEFICIARIO DE TRABAJADOR ACTIVO no llenar estas casillas. NÚMERO PATRONAL. Anote el número de identificación patronal emitido por el Registro de Patronos del IGSS. NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL. Anote los nombres y apellidos completos del patrono individual, y la razón o denominación social de la persona jurídica, según el caso. NOMBRE DE LA EMPRESA. Anote la razón social o nombre comercial de la empresa. OCUPACIÓN EN LA EMPRESA. Anote la ocupación del trabajador(a) en su relación laboral con el patrono. REMUNERACIÓN. Marque la frecuencia de pago, anote el monto de la remuneración correspondiente para el trabajador(a), en su relación laboral con el patrono. Debe indicar el monto en Quetzales. FECHA INICIO LABORES. Anote la fecha de inicio de labores del trabajador(a) con el patrono que identificó en las Casillas 39 a 41. CAUSANTE. Sólo para los casos en que el formulario sea para una persona que recibe los derechos como beneficiario o carga familiar de un derechohabiente afiliado del IGSS, llene los datos de este apartado. PARA BENEFICIARIOS DE TRABAJADOR ACTIVO LLENAR ESTAS CASILLAS CON LOS DATOS DEL AFILIADO. PARENTESCO CON EL CAUSANTE . Marque con una "X" la casilla ubicada al lado derecho del parentesco que identifique la relación de la persona para quien se solicita el registro: esposo/a, padre/madre, hijo/a con el afiliado causante que origina el derecho del beneficiario. Es decir, si se solicita inscribir a un hijo como beneficiario de un pensionado, debe marcarse la casilla a la derecha de la palabra "Hijo/a" porque la persona que se desea inscribir al Registro es hijo del causante. NÚMERO DE AFILIACIÓN AL IGSS DE CAUSANTE. Anote el número de afiliación al IGSS del causante. FECHA DE FALLECIMIENTO. Si corresponde, anote la fecha de fallecimiento del causante. Si no se deja en blanco. APELLIDOS Y NOMBRES DEL AFILIADO CAUSANTE. Anote separadamente en las casillas, apellidos y nombres completos del afiliado que origina el derecho del beneficiario que se inscribe. LUGAR DE EMISION y FECHA . Anote el nombre del departamento y la fecha de emisión del presente formulario, (después de su emisión será valido por dos meses) FIRMA Y SELLO DE PATRONO. Incluya firma y sello del patrono, si el tipo de solicitud es "Inscripción", "Reposición de documento de afiliación" o "Actualización" de datos laborales de trabajador(a). En caso de beneficiarios de trabajador activo es únicamente para comprobar la verdadera prestación de servicios. FIRMA DE AFILIADO. Incluya firma del interesado. OBSERVACIONES GENERALES: El formulario debe ser llenado debidamente e identicamente a mano con letra legible o a máquina, no se aceptan, tachones o alteraciones de ningun tipo. 11-12 38 1 2 3 4 29 37 39 40 43 54 44 45 55 46 6-10 13 15-21 25-28 31-36 41-42 47-51 52-53 5 14 22 24 23 30