ACR Análisis de causas-raíz csg

“El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.”
Johann Wolfgang Goethe (1749-1832).
Poeta y dramaturgo
HERRAMIENTAS DE APOYO
GESTIÓN DE RIESGOS REACTIVA

GESTIÓN DE RIESGOS
Conjunto de actividades clínicas y administrativas llevadas
a cabo con el fin de identificar, evaluar, gestionar y
reducir/eliminar el riesgo de lesión asociados a la atención
en salud, o mitigar las consecuencias en los pacientes,
personal y visitantes , así como posibles pérdidas para la
propia organización
Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care, Glossary of terms related to patient and medication safety –
approved terms. Council of Europe. 2005.

Primera edición
2009
Segunda edición
2011
Tercera edición
2012
2015
Primera edición
Segunda edición
Tercera edición

Manejo y Uso de
Medicamentos
MMU
Prevención y
Control de
Infecciones
PCI
Competencias y
Educación del
Personal
SQE
Gestión y Seguridad
de las Instalaciones
FMS
SISTEMAS CRÍTICOS

Gestión Proactiva
(Evitar / prevenir el riesgo )
Identificación De Riesgos Potenciales En
Los Procesos Clínicos Y De Gestión
Identificación,
 Priorización y
 Análisis
RIESGOS
Gestión Reactiva
(Minimización del daño después
de un evento adverso )
Conocimiento De Los Eventos Adversos
Que Ocurren En La Organización
 Identificación,
 Priorización y
 Análisis
DAÑOS
Crossing the Quality Chasm. A New HealthSyztemforthe21st Century. Institute of Medicine. 2001
Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Daño)
PILARES DEL MODELO

ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Modelo para la Atención en Salud con
Calidad y Seguridad

Acciones proactivas y reactivas
Reactiva “A toro pasado”
Proactiva
Preparación para
prevenir y actuar ante
riesgos y sucesos
adversos
Identificar riesgos
potenciales
Analizar, priorizar, planificar
respuestas y planes de
contingencia, llevar a cabo un
seguimiento
Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Daño)
PERSPECTIVAS DEL MODELO

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
Análisis De Causa Raíz (ACR)
Y Herramientas Asociadas
ANÁLISIS
PROACTIVO
Base Del Modelo: MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (QPS)
ANÁLISIS REACTIVO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Causa Raíz (ACR)
Y Herramientas Asociadas
ANÁLISIS REACTIVO
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
La gestión reactiva es aquella que se realiza una vez ha ocurrido un
evento adverso. En ese momento, se inicia el estudio detallado de lo
ocurrido con el objetivo de conocer las causas latentes y las barreras
que han fallado para que el daño se produzca. Las herramientas que se
manejan para este tipo de análisis son: el análisis de causa-raíz (ACR),
el análisis de evento significativo (AES), protocolo de Londres……

El evento adverso NO DEBERÍA
VOLVER a ocurrir
El evento adverso
NUNCA debería ocurrir

Modelos que pretenden explicar la aparición de EA.
Cada vez que se analiza un evento adverso/centinela y/o
cuasi falla, se puede optar por al menos dos
aproximaciones contrapuestas:
 El centrado en la persona (“error activo”).
 El centrado en el sistema (“errores latentes”).
Zulma Ortiz, María Eugenia Esandi, Elsa Andina. El Análisis Causa-Raíz (ACR). Instrumento para la búsqueda e implementación de soluciones para evitar las muertes maternas, fetales
y neonatales. 2011:.

Modelos que pretenden explicar la aparición de EA:
 Centrado en la persona (“error activo”).
Presume que las personas intencionalmente no cumplen. Los
evento adverso/centinela y/o cuasi falla son principalmente
debidos a las distracciones o lapsus de las personas, que
planifican o realizan incorrectamente sus tareas, ya sea por
incompetencia o porque, por ejemplo, deciden correr
determinado riesgo.
El personal médico-paramédico y su accionar aparecen casi
siempre como la falla más visible. Este tipo de errores
relacionados con una falla humana son los más fácilmente
reconocibles.

 Centrado en la persona (“error activo”).
En la producción de los errores en última instancia existe un
profesional que “aprieta el gatillo”, la falla humana es,
generalmente, el último eslabón de una cadena de fallas.
Este enfoque ha demostrado no ser efectivo para reducir los eventos
adversos y mejorar la seguridad de la atención.

Esto es lo que generalmente vemos:
Pero… en muchos
casos la realidad
es otra, y debemos
estar atentos a
esto…
“ERROR ACTIVO”
“ERRORES LATENTES”

 Centrado en el sistema (“errores latentes”).
Sostiene que todas las personas cometen
errores; estos son consecuencia de una serie de
eventos o sucesos encadenados e inadvertidos
que deben ser buscados en el sistema.
Estas condiciones son las que deben mejorarse
para: disminuir las condiciones que favorecen la
ocurrencia del error activo, evitar los errores o
mitigar sus consecuencias; en otras palabras
fortalecer las defensas del sistema.

 Centrado en el sistema (“errores latentes”).
El enfoque no busca responsables, sino que
centra su mirada en las condiciones en las
que trabaja el equipo de salud.
Para analizar y tratar de prevenir los errores,
hay que incidir en los diversos componentes
que rodean al acto asistencial.

 Para analizar y tratar de prevenir los errores, hay que
incidir en los diversos componentes que rodean al acto
asistencial.
 El ACR se emplea generalmente para descubrir los
errores latentes que subyacen en un suceso.

Estudio retrospectivo de los riesgos:
Análisis de causas-raíz (ACR)

¿Que es el ACR?
 ACR: Análisis Causa Raíz
Análisis De Las Causas Raíz
 RCA: Root Cause Analysis

¿Que es el ACR?
 Metodología sistemática y comprensiva de
investigación retrospectiva para identificar las
fallas en los procesos de atención y los sistemas
hospitalarios (sistemas y procesos, más que
conductas individuales), que pueden no ser
aparentes (las condiciones latentes) en forma
inmediata, y que pueden haber contribuido a la
ocurrencia de un evento adverso/centinela y/o
cuasi falla.

Conceptos básicos que sustentan el ACR
 El ACR es una estrategia para mejorar la calidad y
garantizar la seguridad en la atención de los y las
pacientes.
 Se sostiene a partir del involucramiento y la
participación activa del equipo de salud, así como
de profesionales con capacidad para tomar
decisiones e implementar los cambios.
 La columna vertebral del ACR es el análisis
sistemático y estructurado de eventos evento
adverso/centinela y/o cuasi falla.
 El ACR busca identificar y proponer estrategias para
la prevención de los errores y las fallas del sistema.
 Buenos para casos únicos en detectar errores
latentes.

Conceptos básicos que sustentan el ACR
 Aporta un método de análisis sistemático y
estructurado, que garantiza que el equipo de
salud analice las posibles causas y factores
contribuyentes del evento adverso/centinela y/o
cuasi falla. Para identificar y desarrollar mejoras
potenciales que disminuya la probabilidad de que
ocurran en el futuro.

Análisis de Causa Raíz (ACR)
Se focaliza primariamente sobre los
sistemas o procesos y no sobre el
desempeño individual; por ello, se
considera que dicho análisis es exitoso
cuando no asigna culpabilidad y
permite elaborar un Plan de Acción con
la estrategia que la Institución debería
implementar para reducir el riesgo de
que ocurran eventos similares en el
futuro.

 El Análisis de la Causa Raíz se debe hacer de manera
sistemática, y dejando evidencia de los resultados y
conclusiones.

Causa Raíz
Es el motivo fundamental (o uno de los
motivos fundamentales) que explica la
falla de una situación donde ha ocurrido
un desempeño que no cumplió los
requisitos esperados o la ineficiencia del
proceso de atención.
Y que si es eliminada se podría prevenir
o disminuir la probabilidad de recurrencia
de eventos adversos/centinela.

Causa Raíz
Algunos autores prefieren el término
de “factores contribuyentes” al de
“causa raíz o causa origen”, ya que
frecuentemente, en la atención
sanitaria, una única causa no es
suficiente para producir eventos
adversos/centinela; es común la
combinación de varias circunstancias
o factores que lo desencadenan.

Objetivos Del ACR
 Explicar por qué ocurren variaciones en el desempeño de
los distintos profesionales, especialmente cuando estas
variaciones producen eventos adversos/centinela.
 Establecer: ¿qué paso/sucedió?, ¿por qué paso/sucedió?
y ¿qué se puede hacer para evitar/prevenir que suceda
de nuevo?
A estas preguntas se podría agregar la referida al logro
de los cambios y mejoras:
 ¿Cómo sabemos que los cambios que implementamos realmente
mejoran la seguridad del sistema? O
 ¿Cómo se evaluarán las acciones propuestas a partir del ACR? O
 ¿Cómo saber que mejora la seguridad?
Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores, Pedro Ruiz-López. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

Objetivos Del ACR
 Creación de una Cultura de Seguridad NO PUNITIVA
que permita APRENDER de los propios errores.
 El ACR No tiene interés en responder ¿Quién?

Antecedentes del ACR
En 1997, la Joint Commission on
the Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO)
implementó el uso sistemático del
ACR en la investigación de Eventos
Centinelas en los Hospitales
acreditados.
Solicitaba a los centros que el
proceso de ACR se realizara en un
plazo no superior a 45 días desde
la detección del suceso centinela

Antecedentes del ACR
La National Patient Safety Agency (NPSA) del
Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
(NHS-UK) ha desarrollado y publicado una
guía para ayudar a sus organizaciones y
profesionales a mejorar la seguridad: “Seven
Steps To Patient Safety”. En el capítulo
denominado Step 6 especifica usar una
técnica de investigación cronológica en el
ACR, para analizar qué sucedió, cómo y por
qué.
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collections/seven-steps-to-patient-safety/?entryid45=61598

Características principales del ACR
 Identificar aquellos factores que se ocultan detrás del “error
activo” (error o falla que “vemos o descubrimos” y que
ocurre generalmente en algún punto de la interfase entre el
hombre y el sistema).
 Las fallas que se “ocultan” en las complejidades del sistema y
que a su vez originan o explican los errores activos, son los
“errores latentes” y ocurren por fallas del diseño o del
funcionamiento de dicho sistema. Estos tipos de errores son
los que el ACR pretende identificar, analizar, comprender y
corregir.

ACR: causas profundas e inmediatas
Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing
the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005
Gestión
Organización
Regulación
Paciente
Equipo
Entorno
Causas
inmediatas
Causas
raíz
Factores
contribuyentes

 Identificar y proponer estrategias para la prevención de los
errores que ocasionan las fallas del sistema.
 Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se
espera que la probabilidad de la repetición del incidente con
daño se minimice.
 Es un proceso iterativo, utilizado como una herramienta de
mejora continua para los hospitales.
 Su práctica se basa en el supuesto de que los incidentes con
daño se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las
causas raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas
evidentes de inmediato.

 Apoya una cultura centrada en el sistema, que promueva el
reporte de errores y eventos adversos y su análisis con una
mirada centrada en las fallas de la organización y no de las
personas. No mira al individuo sino al sistema.
 El análisis nunca es de carácter punitivo, lo que sustenta la
práctica del análisis.
 No busca identificar si tal o cual persona está calificada o no;
sino, la manera en la que el sistema (en este caso, la
Institución) se preocupa y garantiza que los miembros del
equipo de salud a cargo de una determinada tarea estén
calificados o sean competentes para su realización.

Producto del ACR
 Plan de acción con las estrategias que implementará la
organización para reducir el riesgo de eventos
adversos/centinelas o cuasifallas similares en el futuro.
 El plan debe definir las acciones concretas que deberán
realizarse, los responsables y los plazos de
implementación.

Puntos Críticos en el Uso del ACR
Manejo y Uso de Medicamentos
MMU 1.3
Los datos derivados de la
supervisión del sistema de
Medicación se analizan con el
propósito de identificar y
gestionar áreas de oportunidad.
(Enfoque reactivo)
Prevención y Control de
Infecciones
PCI 1.3
supervisión del Sistema de
Prevención y Control de
Infecciones se analizan con el
propósito de identificar y
gestionar áreas de oportunidad.
(Enfoque reactivo)
Competencias y Educación
del Personal
SQE 1.3
supervisión del Sistema de
Competencias y Capacitación del
Personal se analizan con el
propósito de identificar y gestionar
áreas de oportunidad. (Enfoque
reactivo)

Puntos Críticos en el Uso del ACR
Mejora De La Calidad Y La
Seguridad Del Paciente
QPS 4.0.2
El Sistema de Notificación y
Análisis incluye, al menos, lo
siguiente:…Un proceso definido
para el análisis causa-raíz para
eventos centinela así como el
análisis de patrones y tendencias
para eventos adversos y
cuasifallas.
Mejora De La Calidad Y La
Seguridad Del Paciente
QPS 4.1.2
Se lleva a cabo un análisis de
causa-raíz de cada uno de los
eventos centinela notificados
y/o identificados.

Ingredientes para ACR
¿Respuesta inmediata del equipo de salud ante eventos
adversos/centinelas ?
Antes de embarcarse en el análisis exhaustivo,
los miembros del equipo de salud que
participaron en la atención deben ocuparse de
garantizar:
 La contención de los familiares más cercanos,
 Comunicar a los responsables del ACR y
 Preservar toda evidencia que consideren
relevante o asociada con el evento.

Guía de Recomendaciones para la Gestión de Eventos Centinela y Eventos Adversos Graves
en los Centros Sanitarios del Sistema Público de Salud de Galicia.2013

Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Recomendaciones para la
respuesta institucional a un evento adverso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62(10):e5---e16

Previo al ACR
 1. Establecer un equipo que conozca la metodología del ACR
 2. Identificar los sistemas de información con datos de Eventos
Adversos
 3. Acceso libre a documentos para elaborar el ACR
 4. Asegurar la confidencialidad de los datos y la protección legal de los
documentos resultantes del ACR
 5. Apoyo de los Directivos par la realización y seguimiento del ACR y
para implementar acciones de mejora que resulten.
 6. Establecer plan de comunicación de resultados a todo el personal
involucrado.

http://www.proyectoidea.com/tutoriales/CD1/index.html

Limitación del ACR
Son en esencia “estudios de casos no
controlados”, y siendo la ocurrencia de errores
altamente impredecibles, es imposible conocer
a priori si la causa raíz establecida por el
análisis es la causa real del accidente. Su
naturaleza es retrospectiva e inherentemente
especulativa.
La bondad del análisis se podrá demostrar
(sólo en algunos casos) únicamente a
posteriori.
Sesgo de información retrospectiva
(mal resultado = mala atención)
Runciman WB, Sellen A, Webb RK, Williamson JA, Currie M. Morgan C, et al. The Australian Incident Monitoring Study. Errors, incidents
and accidents in anaesthetic practice. Anaesth Intensive Care. 1991;21:506-19.

Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care
University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/
• Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican
fácilmente las causas debido a un sesgo de distorsión retrospectiva.
• De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no
previstas.
Antes del
accidente
Después del
accidente
Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias)
Limitación del ACR

Indicaciones para el ACR
 Pese a que distintas organizaciones especifican qué eventos
son susceptibles de realizar un ACR, cada organización
acabará decidiendo cuáles va a evaluar dependiendo de sus
prioridades.
 Sobre la base de criterios de severidad del daño para el
paciente; del potencial para aprender; los que han supuesto
reclamaciones, judiciales o no; de los recursos disponibles
para realizar la investigación.
 Para los incidentes graves y que ocasionan la muerte de uno o
más pacientes, debe realizarse un ACR completo
 MEJORA CONTÍNUA.

¿Cómo construir un ACR?
Existe variación en cómo las organizaciones
de salud definen y ordenan los pasos clave
del enfoque del ACR propuesto por The
Joint Commission.
La Joint Comission on Accreditation of
Healthcare Organitations (JCAHO) describe
en 21 pasos el proceso para desarrollar un
análisis causa-raíz (ACR) con éxito.

The RCA Process An Overview

Taylor-Adams S, Vincent Ch, editors. The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College, Department of
Surgical Oncology and Technology; 2000.

Diplomado: Calidad del Cuidado y Seguridad del Paciente
1. Eventos adverso y centinela: ¿Qué
efectos adversos deben analizarse?
2. Grupo de trabajo: equipo y
consultores
3. Recogida de información
4. Descripción del efecto y sus causas:
mapa de los hechos.
5. Análisis de causas y factores
contribuyentes
6. Desarrollo de soluciones y plan de
acción
Fases del Análisis Causa Raíz (ACR):

1. Organizar el equipo.
2. Definir el evento.
3. Investigar el evento.
4. Determinar qué pasó.
5. Determinar por qué pasó.
6. Estudiar las barreras.
7. Elaborar e implementar un
plan de acción.
1. Formación del grupo de trabajo
2. Recogida de datos y comprensión
del evento
3. Identificación de factores
contribuyentes/causas subyacentes
4. Elaboración del plan de acción

Rizo N. Métodos de análisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19.

 χ

METODOLOGÍA ACR
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar El
Incidente Por
Investigar**
3. Recopilar
Información Del
Incidente Con
Daño**
4. Elaborar El
Mapa De Los
Hechos**
5. Analizar La
Información**
6. Categorizar
Las Causas Y
Analizar Las
Barreras**
7. Elaborar
Estrategias De
Mejora Y El Plan
De Acción**
8. Realizar El
Informe final Y
Compartir Las
Lecciones
Aprendidas**
9. Seguimiento
De Las Acciones
**Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Direccción General de Calidad y Educación en Salud. Guía Técnica para el
Análisis Causa – Raíz de Eventos Adversos en hospitales. 2013

Integrar El Equipo De Trabajo
 En el seno del COCASEP, se
designará el equipo que realizará el
ACR
 Multidisciplinario, compuesto por
personas que tienen amplia
experiencia y conocimientos: de los
procesos que se analizan, en el
registro y análisis de eventos
adversos/centinela y la metodología
del ACR.
 Estará integrado por un facilitador o
coordinador y un líder clínico. El
resto del equipo lo formarán
profesionales cercanos al caso, que
representen las distintas disciplinas
afectadas.

 EQUIPO:
 El equipo central, es la “columna
vertebral” (el gestor de calidad,
el jefe del servicio, la jefa de
enfermeras y la trabajadora
social del turno en que se
presentó el incidente), durante
todo el proceso;
 Y la otra parte, es flexible y
permite el ingreso de los distintos
agentes según el propósito de
cada etapa (personal de aseo,
médicos de guardia o turno,
enfermeras en turno, entre
otros).

 EQUIPO CENTRAL:
Núcleo que coordina y lleva
adelante todas las actividades del
ACR, constituido por 3 a 5 personas,
quienes, en lo posible, no deberían
haber participado en la atención del
paciente a analizar.

FACILITADOR O COORDINADOR:
Es responsable de organizar y
moderar las reuniones, y guía al
equipo en su realización. Se
recomienda que el responsable
principal del ACR sea un miembro
respetable de la organización y con
cierta independencia respecto al
suceso objeto de análisis.

DUEÑO DEL PROCESO
Responsables del área o áreas donde se llevo a cabo el evento
(cuya participación es clave para la implementación de cambios).

Al equipo central se agregan en distintas etapas
del proceso, otros integrantes del equipo de
salud; por ejemplo:
 Personas directamente relacionadas con el evento
o la atención.
 Personas de las distintas disciplinas y profesiones
indirectamente relacionadas con el evento
(Laboratorio, gabinete, farmacia, etc.)
 Personas cuya participación es clave para la
implementación de cambios (directivos); así como
para implementar las acciones en el servicio en el
que se presentó el evento.
 Una persona que participe en la toma de decisiones
del servicio o institución, se sugiere que sea un
integrante del COCASEP.

 Una vez identificado el suceso
centinela, deberemos iniciar lo antes
posible el proceso y acordar un plazo
razonable para su realización.
 La constitución del equipo, y en
particular del equipo central, no debe
demorarse más de 7 días después
ocurrido el evento adverso.

¿QUIÉN DEBE REALIZAR EL ACR?
 El ACR es una función de equipo y bajo
ninguna circunstancia debe ser
realizado en forma individual,
probablemente una persona será la
encargada de llenar y verificar el
formato con las acciones realizadas por
el equipo.
 Aunque la responsabilidad para la
preparación del ACR debe ser, por
necesidad, asignada a una persona, la
realización del ACR debe ser un trabajo
en equipo.

El grupo de trabajo debe tener el apoyo
de la dirección, disponer de tiempo y
recursos para realizarlo y autoridad para
implantar los cambios.
Para un buen funcionamiento del equipo,
se evitará la tendencia a la culpabilización
de personas o a la autodefensa.

Dificultades al constituir el equipo
 Resistencia a participar
 Garantizar la confidencialidad de los resultados que se
obtengan.
 Mostrar en todo momento que el propósito es
identificar oportunidades de mejora y no buscar
responsables.
 Fijar pautas de comportamiento dentro del equipo que
garanticen el respeto entre los distintos miembros,
como por ejemplo, “no tolerar lenguaje punitivo o que
se responsabilice a alguien por sus actos”.
 No permitir que se analice el evento como caso
clínico, mantener el enfoque en que paso en el
proceso que produjo el evento.

Dificultades al constituir el equipo
 Negación de las personas directamente
relacionadas con el evento
 La participación del o las personas
directamente involucradas, no siempre es
posible, ya sea porque están muy
sensibilizados por la muerte, o bien por
desconfianza y temor a las sanciones.

Identificar El Incidente Por Investigar
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SEGURIDAD DEL
PERSONAL
SEGURIDAD
HOSPITALARIA
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
(MMU)
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
(PCI)
CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
(SQE)
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
(FMS)
METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE (MISP)

Identificar El Incidente Por Investigar*
 Muerte/Fallecimiento inesperado
 Fallecimiento de un recién nacido a término
 Muerte materna
 Muerte de un paciente en sala de espera de
Urgencias
 Suicidio de un paciente
 Pérdida de función permanente no
relacionada con la evolución de un paciente
 Procedimientos: equivocados, sitios
incorrectos y/o pacientes equivocados.
 Transfusión de grupo sanguíneo equivocado.
 Reacción hemolítica post-transfusional
 Olvido/ Retención de objetos o
instrumental después de la cirugía
 Infecciones hospitalarias
 Úlceras de decúbito
 Caída de paciente
 Hiperbilirrubinemia neonatal severa
 Error grave de medicación
 EA relacionado con la anestesia
 Complicaciones anestésicas
 Shock anafiláctico en un paciente
ingresado
*Ejemplos de eventos centinela

Identificar El Incidente Por Investigar*
 Variaciones injustificadas
 Estudio radiológico a una paciente
embarazada
 Dosis excesiva de radioterapia.
 Errores y retrasos diagnósticos
 Retraso en un tratamiento
 Violación o maltrato sexual
 Confusión de la documentación de un
paciente en quirófano o en pruebas
diagnósticas de riesgo.
 Errores graves en documentación
clínica.
 Informe anatomopatológico
equivocado.
 Rapto de cualquier persona, sea recién
nacido, infantes o adultos dentro del
área del hospital.
 Entrega de recién nacido a otra
familia.
 Aumento en la estancia, que requiera
tratamiento adicional o ponga al
paciente en riesgo de muerte o
pérdida de las funciones.
 Reingresos
 Problemas de comunicación
 Sobreutilización terapéutica
 Problemas de administrativos
*Ejemplos de eventos centinela

Antes de avanzar, el equipo de ACR debe de definir de manera
clara y concisa, cuál es el evento adverso/centinela que será
objeto del análisis.
 Describir qué es lo que se hizo de manera incorrecta.
 Se focaliza en el resultado y no en sus causas.
 Brevemente, en una oración, por ejemplo: “Fallecimiento de un recién
nacido por una posible sobredosis de potasio”.
Es útil responder a la pregunta ¿qué es lo que sucedió y que alertó a
los miembros del equipo de salud de que pudo haber existido una falla
en el proceso?

Fuente: Adaptado de “Seguridad del Paciente en 7 pasos”. National Patient Safety Agency. 2005.
Muerte
NIVELES DE GRAVEDAD
Cualquier incidente de seguridad del paciente que …
Provoco Directamente La Muerte De Uno O Más Pacientes.
Niveles de gravedad del daño
Grave
GRADO
Moderado
Bajo
Sin daño
Tiene Como Resultado Un Daño Permanente En Uno O Más Pacientes.
Provocó Un Aumento Moderado Del Tratamiento Y Que Causó Un
Daño Significativo Pero No Permanente A Uno O Más Pacientes.
Requiera una observación adicional o tratamiento menor y que causó
un daño mínimo a uno o más pacientes.
Impacto evitado: Tuvo el potencial de causar daño pero fue evitado,
resultando sin daño alguno para los pacientes.
Impacto no evitado: acontecido pero sin producir ningún daño a los
pacientes

Recopilar Información Del Incidente Con Daño
La pregunta que guiará la recopilación es: ¿qué es lo que pasó?
El núcleo central del equipo de ACR debe definir los
responsables de buscar y obtener todo tipo de información que
contribuya a clarificar lo sucedido.
El objetivo no es determinar el por qué del evento
adverso/centinela , sino realizar una descripción lo más
exhaustiva y objetiva posible que permita comprender, de
manera clara y objetiva lo sucedido.

Herramientas de apoyo.
Tipos de evidencia:
1. Testimonial, obtenidos, en general, a partir de
entrevistas con el personal implicado
2. Física
3. Documental
4. Visitas al sitio donde ocurrió el incidente
Con toda la información, se realizará un informe escrito en el
que se relacionarán los hechos, evitando realizar cualquier juicio
de valor.

Tipos de evidencia:
1. Testimonial.
Con los testimonios de las personas relacionadas directa
e indirectamente con el evento, el equipo puede obtener
información de probabilidad de qué sucedió y por qué
sucedió (hechos y causas) y además proporcionar
información suplementaria.

Tipos de evidencia:
1. Testimonial: con base a Los factores que han rodeado al
evento adverso/centinela se propone realizar las
siguientes preguntas:
 ¿Qué cree que ocurrió?
 ¿La secuencia de los hechos?
 ¿Procedimientos o actividades antes y durante el evento?
 ¿Quién estuvo presente?
 ¿Qué indicó que había un problema?
 ¿Cómo se respondió ante el problema?
 ¿En qué se basó para tomar su decisión?
 ¿Cuál era su objetivo en ese momento?

Tipos de evidencia:
2. Física. La potencialmente vinculada al incidente.
 Todas las muestras biológicas,
 Medicamentos
 Equipo utilizado para la atención, entre otros.
Si es posible, se debe retener el equipo en el estado en el que
estaba cuando ocurrió el incidente, y si no, investigar sobre
equipos similares (muy útil, por ejemplo, con incidentes
ocurridos con la medicación).

Tipos de evidencia:
2. Física.
En caso de que el evento se deba al incorrecto
funcionamiento de un equipo, éste debe ser señalizado y
prohibirse su uso hasta tanto se logre aclarar el
incidente.

Tipos de evidencia:
3. Documental. Incluye todo el material en
papel o digital potencialmente relacionado con
el incidente. Considerar los siguientes tipos:
 Vinculados con el paciente: Documentación
Clínica: historia clínica, órdenes o prescripciones
médicas, resultados de laboratorio, resultados
de anatomía patológica o estudios
complementarios, todo tipo de documento que
describa el estado de salud o el proceso de
atención del paciente que sufrió el evento.

Tipos de evidencia:
3. Documental.
 Vinculados a las políticas o procedimientos: protocolos
clínicos, guías de práctica clínica, manuales de procedimientos,
reglamentos y normas del servicio o de la institución.
 Vinculados al recurso humano: resultados de la evaluación
del desempeño profesional o de la evaluación de competencias;
calificación del personal (Evidencia de si la Institución se
preocupa y garantiza que los miembros del equipo de salud a
cargo de una determinada tarea estén calificados o competentes
para su realización). Así como los antecedentes dentro de la
institución.

Tipos de evidencia:
3. Documental.
 Vinculados al proceso de atención: estadísticas del servicio sobre los
procesos de atención, quejas o comentarios del personal involucrado
directamente en el evento con daño, así como los compañeros del equipo de
trabajo o servicio o resultados vinculados al evento que se analiza.
 Vinculados al mantenimiento de los equipos: manuales de funcionamiento
del equipo; protocolos de trabajo para los responsables de mantenimiento;
documentos de verificación de la realización de los controles y mantenimiento de
los equipos.

Tipos de evidencia:
3. Documental.
 Vinculados al equipamiento y recursos materiales: verificar que al
momento en que se presentó el incidente con daño al paciente, se cuente o
no, con el equipo y los recursos materiales necesarios.
 Vinculados con la comunicación: con el paciente, con su familia y entre
los miembros del equipo de salud. Cuestionar de manera directa al paciente y
sus familiares sobre la calidad de la información que se les ha otorgado por
parte del personal médico y a los compañeros de trabajo sobre la calidad de
la comunicación que mantienen con el personal involucrado en el evento con
daño.

Tipos de evidencia:
4. Visitas al sitio donde ocurrió el incidente
(Inspección in situ). Se sugiere que:
 Los integrantes del COCASEP determinen las
personas que realizarán la visita.
 Se establezca fecha y horario de visita.
 Se elabore una lista de cotejo de los puntos a
verificar de acuerdo al incidente por investigar.
 Se realice revisión observacional y documental.
 Se redacte un informe después de la visita

Tipos de evidencia:
4. Visitas al sitio donde ocurrió el incidente:
Se recomienda realizar la visita en las mismas circunstancias
en las que se produjo el incidente (de noche, o con saturación
de pacientes, si fue el caso). Intentar reconstruir todo lo que
pasó puede ayudar a comprender mejor el desarrollo del EA,
aunque no es fácil reunir al mismo equipo en las mismas
circunstancias (turnos, guardias, etc.).

4. Visitas al sitio donde ocurrió el incidente.
Es una actividad efectiva:
 Establece una interacción directa con el
personal y los pacientes
 Revisión del entorno físico, instalaciones
 Revisión de recursos, equipamiento (materiales
y dispositivos) y Documental
 Y obtener fotografías y vídeos si es oportuno.
Tipos de evidencia:

Preservar la información, documentación o materiales
empleados en la atención del paciente que sufrió un daño.
Los responsables del ACR deben comunicar a los miembros del equipo
de salud la importancia de garantizar y preservar toda información o
documentación relacionada con la atención del paciente que sufrió el
evento, por ejemplo:
 Muestras biológicas, medicamentos, equipo utilizado, registros del
paciente, historia clínica, entre otros.
 En el caso de los errores de medicación, deben preservarse
las jeringas o ampolletas empleadas, que habitualmente son
descartadas por procedimientos de rutina, pero deben
extremarse las medidas para evitar que ese tipo de material
se pierda.

Información a recoger
 Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso
 Características del paciente:
 Gravedad, comorbilidad, personalidad
 Autonomía (comunicación, movilidad,…)
 Factores educativos y sociales
 Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades:
 Departamentos y servicios involucrados
 Grado de competencia y calificación del personal
 Comunicación verbal y escrita interprofesional
 Asignación precisa de tareas.
 Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de
actuación.

Información a recoger
 Factores relativos al entorno de trabajo:
 Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento,
programa de revisiones,..
 Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…
 Instalaciones
 Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido
 Contexto institucional:
 Capacidad organizativa
 Restricciones económicas
 Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la
seguridad,..

Elaborar El Mapa De Los Hechos
Se realiza una descripción detallada del evento
adverso/centinela y/o cuasi falla incluyendo:
 El Que y Como ocurrió.
 El Dónde y Cuándo ocurrió (lugar,
fecha, día de la semana, hora).
 Identificación de las áreas, servicios y
personal de salud relacionados con el
evento.

Establecer Cronología de los Hechos
Con toda la información, se realizará un informe escrito en
el que se relacionarán los hechos, evitando realizar
cualquier juicio de valor.
Cronología
Narrativa
Tabla
Cronológica
Línea
De
Tiempo
Tabla
Persona-Tiempo
Árbol
De
Decisión

Cronología narrativa
 Es la “historia del incidente”, está vinculada al tiempo y el
orden en que ocurrieron los eventos.
 Las entrevistas y el expediente clínico, proporcionan una
cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender:
 ¿Cómo se sucedieron los hechos?, ordenado por fecha y tiempo.
 ¿Cuál fue el papel de los involucrados?
 ¿Cuáles fueron las dificultades enfrentadas por los involucrados?
 La información se da de forma narrativa.

Cronología narrativa
 Formato: Fecha y hora. Lugar. Descripción de los hechos.

Formato: Tabla Cronológica.
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
¿Qué ocurrió?
¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?
¿Qué no se hizo bien o falló?
Información complementaria

Línea del tiempo
Representación gráfica de los hechos, en la que se establece la relación
de los procesos, cuando se produjeron y cuales suceden al mismo
tiempo.
10:30 12:15 13:30 14:30 15:00 15:30 17:00
Llegada Urg 1ª valorac 2ª valorac Valorac Qx TC hecho Inicio Qx Exitus
Dolor abd Analit + RX Vistas pr Solicitud TC Indicac Qx UCI
Triage enfer Med fam Aviso Qx Resid Qx Adjunto Qx
Med fam

Tabla Persona Tiempo.
 Permite hacer un seguimiento de donde se encuentra cada
persona antes, durante y tras el evento adverso.
 Permite ver de forma gráfica donde estaba cada persona
implicada en cada momento
Involucrados
Fecha
hora
Fecha
hora
Fecha
Hora
Facultativo 1
Enfermera 1
Auxiliar
Administrativo
….

Formato: Tabla Persona Tiempo.

El equipo ACR debe transformar el relato narrativo del
incidente en una representación gráfica del proceso de
atención que precedió el evento.
Resulta de utilidad realizar el diagrama de flujo del proceso
con todas sus etapas y ver cómo se realizó, realmente,
cuando ocurrió el evento adverso/centinela y/o cuasi falla .

 Al diseñar estos gráficos se
identifica cada paso del
proceso de atención y los
vínculos entre estos pasos.
Para contestar a las
preguntas ¿Cuáles fueron los
pasos en el proceso?
 Estas representaciones
ayudan al equipo a
concentrarse específicamente
en los hechos y en la manera
en que ocurrió el proceso de
atención.

Analizar La Información
Una vez que el equipo de ACR definió qué pasó o pudo
haber pasado el paso siguiente es examinar en profundidad
lo sucedido, buscando identificar las causas del problema.
En este paso, se intenta responder la pregunta ¿por qué
sucedió?

La columna vertebral del ACR es el análisis
sistemático y estructurado de eventos adversos
centinelas.
Esta etapa permitirá definir las causas que
originaron el evento adverso.

Identificación de factores contribuyentes/causas
subyacentes
 Una vez reconstruidos los hechos se
deben identificar todas aquellas causas
cercanas con el paciente y que se
relacionan con la actuación de las
personas (administración de un fármaco
improcedente).
 Una vez conocidas estas causas
deberemos profundizar en el análisis hacia
las causas raíz, relacionadas con el
entorno de trabajo y el contexto
institucional (error de comunicación o de
protocolización).

 Joint Commission on the Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO)
 National Patient Safety Agency (NPSA) del
Servicio Nacional de Salud del Reino Unido
(NHS-UK)
 National Center for Patient Safety,
Department of Veterans Affairs USA
 Modelo organizacional de accidentes de
James Reason.
 Protocolo de Londres.
Clasificación de factores contribuyentes/causas subyacentes

Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de Seguridad
del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006
5%

 La Joint Commission on
Acreditation of Healthcare
Organizations publica
anualmente las causas raíz
más identificadas de los
sucesos centinelas analizados
mediante ACR.
 Pero debido a inconsistencias,
actualmente se ha
implementado RCA2 de la
NPSF.

Análisis causa raíz (ACR)

Siete tipos de factores contribuyentes.
 Dependientes del factor humano del servicio:
 Comunicación;
 Conocimiento/habilidades/competencia, y
 Entorno de trabajo/fatiga/horario.
 Factores dependientes del paciente.
 Dependientes de la estructura y proceso de atención:
 Equipamiento;
 Normas/ procedimientos/protocolos;
 Mecanismos de seguridad/ barreras

Modelo Organizacional De Accidentes De James Reason

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine. BMJ. 1998;316:1154-7.
Modelo Organizacional De Accidentes De James Reason

 Protocolo de Londres

Establecer ¿Por Qué?: Técnicas Grupales
Lluvia de
Ideas
Grupo
Nominal

Establecer ¿Por Qué?
Diagrama de
Flujo
Línea
De
Tiempo
Diagrama
¿Por qué?
Diagrama
Ishikawa
Tablas
De
Análisis

Preguntas ¿Por qué? en cascada
 Técnica que, mediante un proceso secuencial de preguntas ¿Por
qué? sobre los factores principales que pueden haber favorecido la
aparición del evento adverso/centinela y/o cuasi falla que se está
analizando, busca determinar las causas raíz.
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raíz

Preguntas ¿Por qué? en cascada
Formato:
Inicia con la definición del incidente, se realiza una tabla de 2 a 5 columnas, y a
través de la técnica de “lluvia de ideas”, se pregunta ¿Por qué ocurren estas
causas? Así, se identifican las principales causas se colocan en una segunda
columna, repitiendo el mismo procedimiento hasta agotar las causas.

Diagrama de Ishikawa
La categorización del diagrama dependerá de la Clasificación de
factores contribuyentes/causas subyacentes seleccionada.

Diagrama de Ishikawa: 6M

Diagrama de Ishikawa: National Patient Safety Agency
(NPSA) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS-UK)
Ruiz-López P, González C, Alcalde- Escribano. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

Diagrama de Ishikawa: Protocolo de Londres.

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad
y Consumo; 2008.
Diagrama de Ishikawa

Categorizar Las Causas Y Analizar Las Barreras
Categorizar Las Causas
Las causas pueden ser clasificadas según su proximidad con el
evento y las dimensiones del proceso de atención con las que
se relaciona.
Laura S. Barrionuevo, María E. Esandi, Zulma Ortiz. El Análisis Causa-Raíz como oportunidad de mejora de la seguridad en la
atención perinatal: análisis de un brote de infección intra –hospitalaria. Rev Arg Sal Púb. 2009;1(1): 6-11.

En función de su proximidad es posible identificar Causas:
Proximales
Subyacentes
Causa-Raíz

Causas proximales
A partir de la descripción del problema el equipo de ACR
se pregunta repetidamente ¿por qué?
La respuesta al primer ¿por qué? permite identificar la
causa próxima al incidente: es decir, la mas aparente o
inmediata que explica el evento, y que involucra aquellos
factores cercanos a su origen. Son fallas del sistema que
natural y directamente producen una consecuencia. Son
superficiales y muy fácilmente identificables.

Causas proximales:
 Errores
 Omisiones
 Deficiencias del sistema
 Competencias inadecuadas
 Deficiente documentación o comunicación
 Deficiencias en las instalaciones o equipos
 Deficiencias en la habilidad o disponibilidad
de equipos de salud
 Ausencia de gestión

Causas subyacentes
Son fallas del sistema o del proceso de atención que
permiten que ocurran las causas proximales, pero pueden
o no ser causas-raíz.

Causas subyacentes
 Factores humanos: relación pacientes/profesionales, turnos, fatiga,
formación
 Factores del proceso: fallos organizativos y operativos en los
diferentes pasos de proceso
 Equipamiento: obsolescencia, disponibilidad, mantenimiento
preventivo y correctivo
 Factores ambientales: ruido, espacio, mobiliario
 Gestión de la información: comunicación
 Liderazgo: cultura de la organización con respecto a la seguridad
 Supervisión inadecuada

Causas-raíz
Las causas-raíz son las causas fundamentales por las que
falló el proceso. Puede tratarse de una única causa,
aunque a menudo son varias que interactúan y generan
una condición propicia, o condiciones latentes, para que
ocurra el evento adverso.

Causas-raíz más frecuentes
 Fallos en la comunicación efectiva
 Fallos en la organización
 Insuficiente información disponible
 Problemas de la continuidad asistencial
 Escasa estandarización de procedimientos
 Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos
 Instalaciones y recursos obsoletos
 Insuficiente automatización de procesos de control de
pacientes
 Fallos en la evaluación del paciente

Diferencias entre una causa subyacente y una causa-raíz
El equipo ACR debe formularse las tres preguntas:
1. Si causa # no hubiera estado presente, ¿habría ocurrido el
incidente?
2. Si causa # es removida o solucionada, ¿se repetirá el incidente?
3. Si causa # es removida o solucionada, ¿reaparecerán las
condiciones que favorecieron la ocurrencia del incidente?

Diferencias entre una causa subyacente y una causa-raíz
 Respuestas negativas en las tres preguntas indica la presencia de
una causa-raíz.
 Respuesta afirmativa en por lo menos una de las tres preguntas
indica que se trata de una causa subyacente.

En función al tipo de dimensión del proceso de atención con las
que se relaciona, es posible identificar Causas:

Causas en función al tipo de dimensión del proceso
de atención.

ANÁLISIS DE BARRERAS
Una vez identificadas la o las causas-raíz del evento adverso/centinela
y/o cuasi falla, el equipo de ACR debe trabajar en la identificación,
selección e implementación de las acciones de mejora que permitirían
evitar, en el futuro, la repetición del evento. Para eso, el equipo analiza:
 Qué barreras del sistema deberían haber estado presentes en el
lugar para de prevenir el incidente.
 Por qué fallaron esas barreras.
 Qué barreras podrían ser utilizadas en el futuro para evitar que se
reitere el incidente.

 BARRERA. “Control o medida que adopta o
implementa una institución, con el fin de
prevenir, evitar y detectar tempranamente
la ocurrencia de daños.
 ANÁLISIS DE BARRERAS (reactivo).
“Técnica para determinar que barreras
deberían haber estado presentes para
prevenir evento adverso/centinela y/o cuasi
falla, y así mejorar la seguridad de los
procesos y sistemas”

Para el análisis de las barreras se debe hacer
un listado de todas las que actuaron o podrían
haber actuado en la prevención de la falla y
luego, se debe analizar el desempeño de cada
barrera durante el incidente.

Existen distintos tipos de barreras: algunas involucran a
los agentes de salud, otras se relacionan con la estructura
y los recursos físicos y materiales, otras dependen más de
la organización de los procesos.
Físicas.
Naturales.
Acciones Humanas.
Administrativas.
Técnicas o Tecnológicas

Las barreras físicas son las más confiables en
lo referido a la solución de problemas de
seguridad. Las barreras naturales, aunque
menos efectivas, generalmente proveen una
solución más robusta que las barreras
administrativas y humanas. Estas son
consideradas las menos confiables, ya que
dependen de la conducta y acción del ser
humano y, por eso, están sujetas a errores.

Físicas. Modificaciones en el ambiente físico o en los
recursos materiales que se realizan para evitar la falla o
error de los procesos.
Códigos de barras, puertas de acceso con códigos o chips,
almacenaje y resguardados de medicamentos controlados
en gabinetes bajo llave con varias cerraduras, Protección
radiológica.

Naturales. Distancia, tiempo, ubicación o localización,
clima, orografía
 Modificaciones del proceso que incluyen el
distanciamiento de prácticas o actividades en tiempo,
espacio o lugar. Diagnóstico de muerte cerebral a través
de dos evaluaciones separadas por un intervalo de 12
horas. Pacientes sometidos a aislamiento de contacto,
repetir chequeo en tiempo y espacio

Acciones Humanas. Comprobaciones. Acciones
a cargo de uno o más miembros del equipo de
salud para prevenir la ocurrencia de fallas o
errores en el proceso o intervenciones
inapropiadas relacionadas con: descuido, olvido o
equivocación, es decir, errores u omisiones
(selección inadecuada de medicamento, la
instalación inadecuada de…, aplicación
inapropiada de…)
 Controlar la temperatura del baño para
pacientes ancianos y recién nacidos, confirmar
la identidad del paciente con el familiar o
cuidador, realizar marcajes quirúrgicos.

Administrativas.
Procedimientos administrativos
que se agregan al proceso para
reducir la probabilidad de errores.
Uso de: Guías de práctica
clínica, protocolos y
procedimientos de para…, listas
de comprobación para verificar
que se siguieron todos los
pasos del proceso, carteles de
alertas, registros, etc.

Técnicas o Tecnológicas
Mejoras “a prueba de errores”: programas
de cómputo que impidan continuar si se
comete un error; mecanismos que
aseguran que un número específico de
componentes esté presente o que
garanticen que se han cumplido cierto
número de pasos antes de que el proceso
siga adelante.

Para el análisis de las barreras se debe hacer un listado de todas las
que actuaron o podrían haber actuado en la prevención de la falla y
luego, se debe analizar el desempeño de cada barrera durante el
incidente. Para eso, el equipo ACR puede intentar responder estas
preguntas:
 ¿Qué estrategias o barreras propusimos e
implementamos?
 ¿Qué sucedió, qué mejoró y qué no?
 ¿Por qué se repitió la falla?

 Una vez identificadas las causas-raíz, el equipo de ACR debe
trabajar en conjunto para desarrollar una lista de posibles acciones
de mejora destinadas a crear barreras del sistema cuando éstas no
existan, o a corregir y fortalecer aquellas que no funcionaron
adecuadamente.
 A partir de las opciones generadas como resultado del análisis de
las barreras, el equipo debe ahora planificar la manera en que
implementará estos cambios en el servicio o la institución.
 Las acciones de mejora buscan mejorar el proceso de atención y
crear o fortalecer las barreras que limitan o reducen la probabilidad
de que ocurra un evento adverso/centinela y/o cuasi falla.

Herramienta de apoyo.
ANÁLISIS DE BARRERAS. Formato:

Elaborar Estrategias De Mejora Y El Plan De Acción
El producto principal del ACR es un plan de acción.
 En esta fase el equipo ACR debe realizar un plan de reducción de
riesgos en el que se incluyan las acciones de la estrategia que
implementará la organización para corregir aquellas causas-raíz
relacionadas con el evento centinela, afín de disminuir la probabilidad
su ocurrencia en el futuro.
 Este plan deberá ser aprobado por el equipo directivo.

Planes de Acción:
Estarán orientados a corrección de las causas raíz resultantes del
análisis, pensando en el trabajo diario en la organización y el rediseño de
procesos.
El plan de acción debe incluir los siguientes aspectos:
• Acciones/tareas concretas de mejora para cada causa-raíz.
• Responsables.
• Lugar y personal involucrado.
• Indicadores para evaluar la efectividad y el impacto.
• Tiempos/fechas los plazos de implementación.

¿CUÁNTAS CAUSAS?
Cuando se detecta más de una
causa-raíz el equipo de ACR debe
decidir si trabajará con todas las
causas a la vez o sólo con una o
dos de ellas.
Puede no ser efectivo tratar con
todas las causas simultáneamente;
la evaluación de las acciones y el
impacto de la intervención de
mejora será más precisa si se
aborda de a una o dos causas por
vez.

¿QUÉ MEJORAR?
Algunas recomendaciones que pueden ser de utilidad:
 Las acciones de mejora deben estar dirigidas
fundamentalmente a los procesos, ya que los cambios
relacionados con el desempeño individual tienen
resultados limitados. El mayor impacto posible se
alcanza al trabajar más sobre las estructuras y
procesos y menos sobre las personas.
 Cuando la causa-raíz sea una duplicación o sea debida
a la complejidad ocasionada por actividades que
ocurren simultáneamente, la acción de mejora puede
ser simplificar y reducir el número de actividades o
mejorar las comunicaciones.

¿QUÉ MEJORAR?
Algunas recomendaciones que pueden ser de utilidad:
Cuando se abordan causas-raíz relacionadas con actividades que no
son rutinariamente realizadas o son desconocidas por el equipo de
salud, debe considerarse la opinión de otros profesionales capacitados
o familiarizados con ese tipo de actividades, para identificar distintas
opciones de mejora.

¿QUÉ MEJORAR?
Jerarquización de las acciones según su efectividad potencial
Acciones de gran efectividad
 Cambios físicos y arquitectónicos.
 Nuevos aparatos e instrumentos pilotados y comprobados antes
de adquirirlos.
 Simplificación de procesos eliminando pasos innecesarios.
 Implicación de líderes y gestores en la seguridad del paciente.
 Estandarización de procedimientos y equipamientos.

¿QUÉ MEJORAR?
Acciones de efectividad intermedia
 Incremento de personal/disminución de cargas de trabajo
 Modificaciones de software
 Eliminar distracciones
 Listas de chequeo/instrumentos de ayuda para la decisión
 Eliminar nombres y aspectos parecidos para medicación diferentes
 Leer y repetir en voz alta las instrucciones
 Mejorar la documentación/comunicación
 Comprobaciones redundantes

¿QUÉ MEJORAR?
Acciones de baja efectividad
Las soluciones más débiles incluyen CAMBIOS en:
 Políticas,
 Procedimientos y
 Entrenamiento.
Aún cuando ellos son componentes necesarios de un proceso de
mejora, son considerados acciones débiles porque no cambian las
condiciones subyacentes en forma inmediata.

Identificar y priorizar los cambios que se pueden realizar en los
sistemas y procesos para reducir el riesgo.
El equipo de ACR debe seleccionar estrategia(s) considerando:
 Aquella que sea la más efectiva para para reducir la probabilidad de
ocurrencia del evento adverso.
 La viabilidad,
 Fiabilidad,
 Riesgo,
 Receptividad de los directivos
 Recursos humanos de la institución y
 Los costos,

Evaluar las acciones
 Para las acciones de mejora definidas para cada causa se debe
especificar cómo se van a evaluar.
 Determinar qué es lo que se debe medir es importante en cada paso
del análisis. La medición requiere indicadores que sean estables,
consistentes, comprensibles, fáciles de usar y confiables. Estos
indicadores son válidos si identifican eventos que ameritan revisión
y son confiables si identifican de manera exacta y completa lo
ocurrido.

Evaluar las acciones
 Es importante que los indicadores sean cuantitativos, a través de
una escala o rango de valores. Una vez conocido el cumplimiento
basal y la estrategia para la mejora, se determina una meta a ser
alcanzada en un tiempo determinado, y luego de ese tiempo se
realiza la medición para ver qué porcentaje de lo esperado se
cumplió.

Indicadores de seguridad del paciente (AHRQ)
1. Reacciones y complicaciones
anestésicas
2. Mortalidad en GRDs de baja
mortalidad
3. Ulceras de decúbito
4. Fallos de atención urgente
5. Olvidos de cuerpo extraño
6. Neumotórax iatrógeno
7. Infección asociada a cuidados
médicos
8. Fracturas postoperatorias de cadera
9. Hemorragia y hematomas
postoperatorios
10. Fracaso renal postoperatorio
11. Fallo respiratorio postoperatorio
12. Tromboembolismo postoperatorio
13. Sepsis postoperatoria
14. Dehiscencia de sutura en cirugía
abdominopélvica
15. Cortes y pinchazos accidentales
16. Transfusión errónea
17. Trauma obstétrico neonatal
18. Trauma obstétrico en partos
vaginales con instrumentación
19. Trauma obstétrico en partos
vaginales sin instrumentación
20. Trauma obstétrico en cesáreas
University of California at San Francisco-Stanford University Evidence-Based Practice Center. Evidence report for measures of patient safety
based on hospital administrative data—the patient safety indicators. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.

Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 1
Área Indicador
Infecciones nosocomiales
Neumonías causadas por la respiración asistida
Infecciones de heridas
Infecciones debidas a los cuidados sanitarios
Úlceras por decúbito
Complicaciones operatorias
y postoperatorias
Complicaciones de la anestesia
Fractura de cadera postoperatoria
Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis
venosa profunda postoperatoria
Sepsis postoperatoria
Dificultades técnicas en el curso de la operación
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004

Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). 2
Área Indicador
Incidentes centinela
Reacción a la transfusión
Error de grupo sanguíneo
Error de punto de operación
Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir.
Efectos adversos relacionados con el
instrumental médico
Errores de medicación
Obstetricia
Traumatismo neonatal
Traumatismo obstétrico en parto vaginal
Traumatismo obstétrico en parto por cesárea
Partos difíciles
Otros efectos adversos
Caídas de pacientes
Fractura de cadera o caída en el hospital
Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries.
OECD health technical papers NO. 18. París 2004

Comunicar las acciones
 Una vez que se ha desarrollado el plan de mejora, debe
comunicarse efectivamente a todos los actores involucrados en el
proceso.

Implementar las acciones
 El ACR no tendría sentido si no se actuara sobre las
recomendaciones y no se implementaran las soluciones en el tiempo
establecido.
 Obstáculos para la implementación de las acciones:
 Falta de conocimiento o de competencias por parte de los agentes de salud que
deben realizar estas acciones,
 Inadecuado trabajo en equipo
 Resistencia al cambio.
 Es importante que se consideren los distintos tipos de factores que
pueden obstaculizar la implementación, para generar una estrategia
que los supere.

Lluvia de Ideas
Diagrama de
Flujo
Cronograma de
Actividades
Indicadores de
Resultados en
Gestión
Tablas
De
Seguimiento

DATOS GENERALES
NOMBRE DEL INDICADOR
Proporción de eventos adversos gestionados
Fecha:
OBJETIVO DEL INDICADOR Medir la efectividad del grupo de ACR en la
gestión de eventos adversos.
ATRIBUTO Seguridad
FORMULA DEL INDICADOR
Total de eventos adversos detectados y
gestionados x 100/ Total de eventos
detectados.
UNIDAD DE MEDICIÓN Porcentaje
META DEL INDICADOR >90%
FUENTE DE LOS DATOS
Numerador: Total de eventos adversos
detectados y gestionados en el periodo
Denominador: Total de eventos adversos
detectados en el en el periodo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral

Tabla de seguimiento de acciones de mejora
Suceso centinela o incidente:
Hechos Causas
Raíz
Posibles
soluciones
Tiempo Responsable Indicadores
de evaluación
Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas.
Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006

Realizar El Informe Final Y Compartir Las Lecciones Aprendidas
Se elaborará un informe por los
integrantes del COCASEP, para
difundir el resultado de la
investigación del incidente entre los
profesionales vinculados al caso y a
la Unidad de Gestión de Riesgos.

Realizar El Informe Final Y Compartir Las Lecciones Aprendidas
CONTENIDO DEL INFORME:
Resumen del evento adverso/centinela y/o cuasi falla
Consecuencias del incidente
Investigaciones del incidente y sus resultados
Conclusiones y recomendaciones.
PLAN DE ACCIÓN
Referencias biblio-hemerográficas relevante

Seguimiento de las acciones
Esta última etapa es fundamental para asegurar
que las acciones de mejora se han
implementado y sirven para prevenir que el
incidente de seguridad vuelva a ocurrir.
La responsabilidad de la implantación de las
mejoras autorizadas, será delegada a los jefes
de servicio, quienes emitirán informes
periódicos de seguimiento de implantación al
Equipo de Gestión del EA y a la persona
responsable del ACR.

La medición y la evaluación de la implementación de las
acciones correctivas resultantes de un ACR constituyen
un aspecto que el equipo de ACR debe también priorizar
desde el primer momento.
Siendo responsabilidad del Equipo de Gestión de EA:
 Evaluar el nivel de desempeño, y el grado en que estas
acciones mejoraron el desempeño
 Determinar si son necesarias nuevas acciones de mejora
 Monitorizar que los cambios se producen y detectar posibles
efectos indeseables de dichos cambios.

Es una metodología que permite realizar acciones de
mantenimiento y acciones de mejoramiento mediante la
repetición del ciclo:
PLANEAR - HACER – VERIFICAR - ACTUAR
Planear
HacerVerificar
Actuar
¿Ciclo Deming - PHVA – Mejora Continua?
MANTENER
los resultados positivos
MEJORAR
los resultados
MANTENER
los resultados positivos
P
HV
A
P
HV
A
P
HV
A
Mejoramiento
continuo

METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar El
Incidente Por
Investigar**
3. Recopilar
Información Del
Incidente Con
Daño**
4. Elaborar El
Mapa De Los
Hechos**
5. Analizar La
Información**
6. Categorizar
Las Causas Y
Analizar Las
Barreras**
7. Elaborar
Estrategias De
Mejora Y El Plan
De Acción**
8. Realizar El
Informe final Y
Compartir Las
Lecciones
Aprendidas**
9. Seguimiento
De Las Acciones
**Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Direccción General de Calidad y Educación en Salud. Guía Técnica para el
Análisis Causa – Raíz de Eventos Adversos en hospitales. 2013

FACTORES QUE AFECTAN A LA EFECTIVIDAD DE UN ACR
 Centrarse en el “¿COMO?” y no en el “¿POR QUÉ?”
 “CENTRARSE LO FÍSICO”: equipamiento, tecnología y el
¿rediseño de procesos?.
 No se implementen o se implementen parcialmente las
acciones

¿EXHAUSTIVO Y CREÍBLE?
 ¿Las personas que completaron el ACR tiene conocimiento de
primera mano de los hechos o los procesos implicados en este
incidente?
 ¿Liderazgo de la organización compatible con resultados de la
investigación?
 ¿Los resultados identifican defectos relacionados con el sistema en
lugar de culpar a errores humanos o individuos?
 ¿Es el análisis constante (es decir, algunas partes del informe
contradicen o plantea preguntas sobre los demás)?
 ¿La investigación incluye una revisión de literatura relevante, para
garantizar que una organización se basa en las lecciones aprendidas
en otros lugares?
JCAHO 1999

 Ortiz Z, Esandi ME, Andina E. El Análisis Causa-Raíz (ACR). Instrumento para la
búsqueda e implementación de soluciones para evitar las muertes maternas, fetales y
neonatales. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Argentina;
2011.
 Delgado M, Márquez HG, Rizo JN, Romero L. Guía Técnica para el Análisis Causa –
Raíz de Eventos Adversos en hospitales 2013. Subsecretaría de Integración y
Desarrollo del Sector Salud, Dirección General de Calidad y Educación en Salud,
México;2013.
Bibliografía Básica

La Seguridad del Paciente
NO ES una prioridad
Es una condición previa

"Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo"
B. Franklin

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