Hipertensión arterial
Novedades
Pedro Marcos-Alberca, MD, PhD, FESC
Servicio de Cardiología. ICV.
Cardiólogo consultor EAP Campamento
Hospital Clínico San Carlos. UCM. Madrid
@Kleb_Diagnosis pedro.marcosalberca@salud.madrid.org
VI CURSO ASPECTOS PRÁCTICOS EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA. SEPTIEMBRE 2017
Estudio SPRINT (terapia intensiva): 2 años
después
Adherencia al tratamiento anti-hipertensivo
Hipertensión arterial refractaria
Curva en “J”
Reducciónde54eventosCV*x1000pacientes.año
(RRRdel25%alafinalización;p<0,001)
(*) Objetivo: Combinado IAM, angina inestable, ictus, ICC (aguda)
o muerte cardiovascular.
Estándar
TAS
135-140
mmHg
Intensiva
TAS
<120
mmHg
6,8% 5,2%
NNT=62
SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16
Eventosadversos(fatal,ingresoo
consultaaUrgencias):hipotensión,
síncope,hipoNa,hipoK,IRA
NuevaIRpasódel1,1%al3,8%
Eventos Adversos
Estándar
TAS
135-140
mmHg
Intensiva
TAS
<120
mmHg
9,8% 15.1%
NNH=18
SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16
2.1
1.3
1.3
0.8
2.5
1.5
2.1
1.4
0 1 2 3
IAM
Ictus
ICC (aguda)
Muerte CV
Beneficio:
1)ICC(aguda)2)MuerteCV
Beneficio limitado a TAS>140
mmHg. Límite en TAS <130 mmHg.
Objetivo combinado: Muerte CV o
IAM o ictus o MSC o revasc. o ICC
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo,
con run-in, esponsorizado. >12000 PP, 228 centros, 21 países
Eficacia de dosis fija Candesartán 16 mg + HCTZ 12,5 mg q.d. en
prevención primaria, con riesgo intermedio ECV (10-20%), con AP
de HTA (40%) o no.
HOPE 3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20
SPRINT Research group. Circulation. 2017;136:440–450
Objetivo:CambiosencriteriosECGdeHVI(CornellIndex) yrelación
HVIyECV
La presencia de HVI, basal o nueva,
dobla el riesgo de ECV (HR=1.99; 95% CI,
1.53–2.57; P<0.001)
7.4
4.3
62.3
7.4
5.4
54.7
7.4
3.1
69.8
HVI basal Nueva HVI Regresión
Total
Estándar
Intensiva
Nueva HVI
Regresión HVI
La ausencia, aparición o
regresión de HVI por ECG no
influyeron en la reducción del
riesgo de ECV observado con la
terapia intensiva
Cuestionarios estandarizados
de calidad:
Bienestar físico (0 a 100)
Bienestar neuropsicológico (0 a
100)
Depresión (0 a 10, leve, 10-27,
moderada-grave)
Cuestionarios de satisfacción:
Cuidados y Atención
Fármacos prescritos
Adherencia teapéutica
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44
Calidad de vida similar estándar vs. intensivo
Resultados similares en ≥75 a. vs. <75 a. o en estratos agrupados
por nº de comorbilidades, excepto el esperado para la condición
Bienestar físico
(máx. 100 pts)
Bienestar
Neuropsicolo.
(máx. 100 pts)
Depresión
(máx. 27 pts)
SPRINT Research group.
N Engl J Med 2017;377:733-44
34
41
28
35
43
28
0
10
20
30
40
50
Cuidados Medicación Adherencia
Estándar Intensiva
Incremento en la satisfacción tras la intervención en salud
Cuidados
Estándar 88,2
Intensivo 88,6
Medicación
Estándar 58
Intensivo 62
Adherencia
Estándar 44,5
Intensivo 44.3
Pacientes (%)
satisfechos o muy
satisfechos con
Atención, Fármacos y
alta adherencia
Objetivo: emplear resultados ECV del SPRINT + big
data socio-económico (EEUU, 2015) en cohorte
hipotética tipo SPRINT de 10.000 PP
Simulación computacional: cálculo QALY* ganados
Intensivo vs. Estándar y coste intervención (US $
2017 + 3% IPC) vitalicio en:
SPRINT Research group.
N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years
Escenario 1
Intervención
limitada a 5 años (trial)
Retorno a basal en 10 a.
Escenario 2
Intervención
no limitada
Tto. Intensivo vitalicio
SPRINT Research group.
N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years
La probabilidad de Coste-Efectividad (<50.000 $/QALY) de la intervención sucede:
A) Eventos CV continúan reduciéndose después de la intervención
B) Tanto más probable si manejo intensivo se prolonga más allá de 15 años
manteniendo alta adherencia (visitas c. 3 meses, 4 fármacos)
Probabilidad de
Coste Efectividad
de la Terapia
Intensiva
≈80%
≈65%
≈50%
40-60% PP bajo tto.
antihipertensivo superan
objetivos de TA (manejo
estándar)
Reto: ¿Cómo identificar a
los no adherentes?
Población: 1350 PP
50% UK: sospecha clínica
50% CZ: HTA “resistente”
HTA
Pseudo
Resistente
Aumento
Gasto
Mal
Control
Objetivo: Identificar factores no adherencia farmacológica
con screening metabolitos en orina y/o sangre
Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
PREDICTORES DE RIESGO:
Edad: #33% mayor c. ↓10 a.
Sexo: #40% mayor mujeres
Medicación: #80% por c.
incremento en nº fármacos
Diuréticos: #40% mayor si (+)
27
15
58
20
12
68
0 20 40 60
CZ UK
Completa: 100% prescritos
Parcial: Detección ≥1 prescritos
Total: 0% prescritos
Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
25%
50%
Modelo predictor de No Adherencia
al menos una medicación antiHTA
Precisión Identificación
No Adherentes
UK CZ
UK 0,76 0,71
CZ 0,76 0,71
IECA/ARA2
Β-bloq
CAA
Otros
IECA/ARA2
CAA
Β-bloq
Otros
Diur.** Diur.**
Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
RETOS PARA MEJORAR ADHERENCIA:
Identificar no adherencia antes de Unidad de
HTA: atención primaria, enfermería
Cuidado y mejora de la comunicación
médico-paciente. ¡Evitar estigma!
Polifarmacia: evitar o reducir número de
pastillas pero no sólo las antiHTA
Papel de los “combos” antiHTA:
Pueden facilitar la mejora de la adherencia
Eficacia objetivos TA no es superior, y tampoco
inferior, a ppio. activo x separado
Coste
Clortalidona >>HCTZ y uso de
antialdosterónico: Na+ y K+
Hyman D. Hypertension. 2017;69:ee. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09334
Concepto: TA >140/90 mmHg
bajo tratamiento ≥3 fármacos
con al menos IECA/ARA2, CAA
y diurético
Prevalencia ≈10% (baja)
• HTA pseudo-refractaria
• Registro inadecuado
• No adherencia
• Efecto “bata blanca”
• (Dieta):
- Sal
- Alcohol, tabaco, drogas
- Obesidad, sedentarismo
• AINE
• HTA secundaria
HTA refractaria
K+ sérico
K+ >4,5
mEq/L
Doblar dosis
tiazida
Bisoprolol y/o
Doxazosina
K+ <4,5
mEq/L
Espironolactona
25-50 mg
PATHWAY-2 Investigators. Lancet 2015; 386: 2059–68
• N= 335 PP HTA refractaria.
• Espironolactona, bisoprolol y
doxazosina superiores a placebo.
• Espironolactona superior a
bisoprolol y doxazosina.
Tipos: 1) Por hiperkalemia (5%) 2) Por ginecomastia (10-15%)
Opciones: (caso 2): a) Biso / Doxa; b) ¿Eplerenona? (€); c)
¿Amiloride?
PATHWAY-2 Investigators. ESC Congress 2017. Abstract 3832
En PP con ECV (prevención 2ª) o en < riesgo de ECV
(prevención 1ª) muestran que TAD <70/<60 mmHg o
TAS <120 mmHg. podrían incrementar eventos graves.
Prudencia Rx. intensivo en CHD o riesgo CV <30%
Registro CLARIFY (>20000 PP con CHD)
TAD <70 mmHg incrementa eventos
(ajustado a FRCV) y no compensado por
reducción de la TAS
CLARIFY registry study group. ESC Congress 2017. Abstract 5666
The Open Data Initiative SPRINT Trial. Wang y cols. ESC Congress 2017. Abstract 3828
Rx intensivo (TAS <120) en PP sin DM no tiene
evidencia suficiente para generalización
Adherencia terapéutica muestra áreas necesitadas
de mejora
Terapia guiada en HTA refractaria ( niveles [K+],
espironolactona), eficaz y de gran recorrido en A.P.
TA diastólica <60 mmHg incrementa riesgo en prev.
primaria y <70 mmHg en prev. secundaria
(cardiopatía isquémica)  Curva en “J” de la TA
@Kleb_Diagnosis

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Actualidad en hipertension 2017 (Update on Hypertension 2017)

  • 1. Hipertensión arterial Novedades Pedro Marcos-Alberca, MD, PhD, FESC Servicio de Cardiología. ICV. Cardiólogo consultor EAP Campamento Hospital Clínico San Carlos. UCM. Madrid @Kleb_Diagnosis pedro.marcosalberca@salud.madrid.org VI CURSO ASPECTOS PRÁCTICOS EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA. SEPTIEMBRE 2017
  • 2. Estudio SPRINT (terapia intensiva): 2 años después Adherencia al tratamiento anti-hipertensivo Hipertensión arterial refractaria Curva en “J”
  • 3. Reducciónde54eventosCV*x1000pacientes.año (RRRdel25%alafinalización;p<0,001) (*) Objetivo: Combinado IAM, angina inestable, ictus, ICC (aguda) o muerte cardiovascular. Estándar TAS 135-140 mmHg Intensiva TAS <120 mmHg 6,8% 5,2% NNT=62 SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16
  • 4. Eventosadversos(fatal,ingresoo consultaaUrgencias):hipotensión, síncope,hipoNa,hipoK,IRA NuevaIRpasódel1,1%al3,8% Eventos Adversos Estándar TAS 135-140 mmHg Intensiva TAS <120 mmHg 9,8% 15.1% NNH=18 SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16 2.1 1.3 1.3 0.8 2.5 1.5 2.1 1.4 0 1 2 3 IAM Ictus ICC (aguda) Muerte CV Beneficio: 1)ICC(aguda)2)MuerteCV
  • 5. Beneficio limitado a TAS>140 mmHg. Límite en TAS <130 mmHg. Objetivo combinado: Muerte CV o IAM o ictus o MSC o revasc. o ICC Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo, con run-in, esponsorizado. >12000 PP, 228 centros, 21 países Eficacia de dosis fija Candesartán 16 mg + HCTZ 12,5 mg q.d. en prevención primaria, con riesgo intermedio ECV (10-20%), con AP de HTA (40%) o no. HOPE 3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20
  • 6. SPRINT Research group. Circulation. 2017;136:440–450 Objetivo:CambiosencriteriosECGdeHVI(CornellIndex) yrelación HVIyECV La presencia de HVI, basal o nueva, dobla el riesgo de ECV (HR=1.99; 95% CI, 1.53–2.57; P<0.001) 7.4 4.3 62.3 7.4 5.4 54.7 7.4 3.1 69.8 HVI basal Nueva HVI Regresión Total Estándar Intensiva Nueva HVI Regresión HVI La ausencia, aparición o regresión de HVI por ECG no influyeron en la reducción del riesgo de ECV observado con la terapia intensiva
  • 7. Cuestionarios estandarizados de calidad: Bienestar físico (0 a 100) Bienestar neuropsicológico (0 a 100) Depresión (0 a 10, leve, 10-27, moderada-grave) Cuestionarios de satisfacción: Cuidados y Atención Fármacos prescritos Adherencia teapéutica SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44
  • 8. SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44 Calidad de vida similar estándar vs. intensivo Resultados similares en ≥75 a. vs. <75 a. o en estratos agrupados por nº de comorbilidades, excepto el esperado para la condición Bienestar físico (máx. 100 pts) Bienestar Neuropsicolo. (máx. 100 pts) Depresión (máx. 27 pts)
  • 9. SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44 34 41 28 35 43 28 0 10 20 30 40 50 Cuidados Medicación Adherencia Estándar Intensiva Incremento en la satisfacción tras la intervención en salud Cuidados Estándar 88,2 Intensivo 88,6 Medicación Estándar 58 Intensivo 62 Adherencia Estándar 44,5 Intensivo 44.3 Pacientes (%) satisfechos o muy satisfechos con Atención, Fármacos y alta adherencia
  • 10. Objetivo: emplear resultados ECV del SPRINT + big data socio-económico (EEUU, 2015) en cohorte hipotética tipo SPRINT de 10.000 PP Simulación computacional: cálculo QALY* ganados Intensivo vs. Estándar y coste intervención (US $ 2017 + 3% IPC) vitalicio en: SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years Escenario 1 Intervención limitada a 5 años (trial) Retorno a basal en 10 a. Escenario 2 Intervención no limitada Tto. Intensivo vitalicio
  • 11. SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years La probabilidad de Coste-Efectividad (<50.000 $/QALY) de la intervención sucede: A) Eventos CV continúan reduciéndose después de la intervención B) Tanto más probable si manejo intensivo se prolonga más allá de 15 años manteniendo alta adherencia (visitas c. 3 meses, 4 fármacos) Probabilidad de Coste Efectividad de la Terapia Intensiva ≈80% ≈65% ≈50%
  • 12. 40-60% PP bajo tto. antihipertensivo superan objetivos de TA (manejo estándar) Reto: ¿Cómo identificar a los no adherentes? Población: 1350 PP 50% UK: sospecha clínica 50% CZ: HTA “resistente” HTA Pseudo Resistente Aumento Gasto Mal Control Objetivo: Identificar factores no adherencia farmacológica con screening metabolitos en orina y/o sangre Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
  • 13. PREDICTORES DE RIESGO: Edad: #33% mayor c. ↓10 a. Sexo: #40% mayor mujeres Medicación: #80% por c. incremento en nº fármacos Diuréticos: #40% mayor si (+) 27 15 58 20 12 68 0 20 40 60 CZ UK Completa: 100% prescritos Parcial: Detección ≥1 prescritos Total: 0% prescritos Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
  • 14. 25% 50% Modelo predictor de No Adherencia al menos una medicación antiHTA Precisión Identificación No Adherentes UK CZ UK 0,76 0,71 CZ 0,76 0,71 IECA/ARA2 Β-bloq CAA Otros IECA/ARA2 CAA Β-bloq Otros Diur.** Diur.** Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
  • 15. RETOS PARA MEJORAR ADHERENCIA: Identificar no adherencia antes de Unidad de HTA: atención primaria, enfermería Cuidado y mejora de la comunicación médico-paciente. ¡Evitar estigma! Polifarmacia: evitar o reducir número de pastillas pero no sólo las antiHTA Papel de los “combos” antiHTA: Pueden facilitar la mejora de la adherencia Eficacia objetivos TA no es superior, y tampoco inferior, a ppio. activo x separado Coste Clortalidona >>HCTZ y uso de antialdosterónico: Na+ y K+ Hyman D. Hypertension. 2017;69:ee. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09334
  • 16. Concepto: TA >140/90 mmHg bajo tratamiento ≥3 fármacos con al menos IECA/ARA2, CAA y diurético Prevalencia ≈10% (baja) • HTA pseudo-refractaria • Registro inadecuado • No adherencia • Efecto “bata blanca” • (Dieta): - Sal - Alcohol, tabaco, drogas - Obesidad, sedentarismo • AINE • HTA secundaria
  • 17. HTA refractaria K+ sérico K+ >4,5 mEq/L Doblar dosis tiazida Bisoprolol y/o Doxazosina K+ <4,5 mEq/L Espironolactona 25-50 mg PATHWAY-2 Investigators. Lancet 2015; 386: 2059–68 • N= 335 PP HTA refractaria. • Espironolactona, bisoprolol y doxazosina superiores a placebo. • Espironolactona superior a bisoprolol y doxazosina.
  • 18. Tipos: 1) Por hiperkalemia (5%) 2) Por ginecomastia (10-15%) Opciones: (caso 2): a) Biso / Doxa; b) ¿Eplerenona? (€); c) ¿Amiloride? PATHWAY-2 Investigators. ESC Congress 2017. Abstract 3832
  • 19. En PP con ECV (prevención 2ª) o en < riesgo de ECV (prevención 1ª) muestran que TAD <70/<60 mmHg o TAS <120 mmHg. podrían incrementar eventos graves. Prudencia Rx. intensivo en CHD o riesgo CV <30% Registro CLARIFY (>20000 PP con CHD) TAD <70 mmHg incrementa eventos (ajustado a FRCV) y no compensado por reducción de la TAS CLARIFY registry study group. ESC Congress 2017. Abstract 5666 The Open Data Initiative SPRINT Trial. Wang y cols. ESC Congress 2017. Abstract 3828
  • 20. Rx intensivo (TAS <120) en PP sin DM no tiene evidencia suficiente para generalización Adherencia terapéutica muestra áreas necesitadas de mejora Terapia guiada en HTA refractaria ( niveles [K+], espironolactona), eficaz y de gran recorrido en A.P. TA diastólica <60 mmHg incrementa riesgo en prev. primaria y <70 mmHg en prev. secundaria (cardiopatía isquémica)  Curva en “J” de la TA @Kleb_Diagnosis

Notas del editor

  • #4: Estudio SPRINT: ensayo clínico randomizado de control estándar de la TA vs. control intensivo en hipertensos NO diabéticos. Diseñado, realizado y supervisado por el SNS americano y sociedades científicas. Fondos públicos. Sin espónsor farmacéutico. Más de 9000 paicentes de más de 100 centros clínicos en USA. Fueron testeados más de 14.000 (tasa de inclusion 60%) Incluyó: mayores 50 años, TAS 130-180 mmHg y riesgo de eventos CV (al menos uno, incluyendo CHD, ictus, FRCV con riesgo CV >15% por Framingham rsik score a los 10 años. Los mayors de 75 años NO precisaron un factor adicional de riesgo CV. El segumiento planificado fue 5 años. La mediana fue de 3 años y medio. El resultado ha generado un amplio debate. El beneficio es EVIDENTE, pero plantea interrogantes. El primero el elevado NNT (62)
  • #5: El beneficio fue a costa de reducir los episodios de ICC, tanto con FE presevada como con FE reducida, con consulta hospitalaria y/o ingreso y, lo más controvertido, en el batiburrillo que muchas veces es en los Trials el objetivo “Muerte Cardiovascular” (certificados de defunción, registros en bases de datos). No hubo reducción de el ICTUS (al contrario que el ACCORD en DIABETICOS). Sí, y muy importante, reducción en nueva insuficiencia renal. (reducción CCr <60 JUNTO 30% reducción CCr basal en el momento de la inclusion. Pero a un precio: aumento de eventos adversos (aumento del riesgo relativo del 35%) relacionados con el incremento de fármacos hipotensores o sus dosis que fue de 1,8 en el grupo estándar (2 a 3 fármacos) y 2,8 en el grupo intensive (3 a 4 fármacos)
  • #6: Pocos meses después se publican los resultados del estudio HOPE 3. Ensayo clínico muy ambicioso, pretende analizar si la reducción de la TA (reducción media fue 6-7 mmHg) en paciente de riesgo intermedio CV, 10-20% de probablidad de ECV a 10 años, con historia de HTA o no y TAS <160 mmHg se podría beneficiar de un tratamiento combinado a dosis fijas de Candesartán 16 mg (un ARA2) e HCTZ 12,5 mg. El estudio, de más de 12000 pacientes, fue NEUTRO. Pero, lo llamativo es que sólo los pacientes con TA en el tertil más alto (>143 mm Hg) se beneficiaban. Y aún más llamativo es que el tertil por debajo de 130 mmHg mostraba TENDENCIA a un efecto negativo de la intervención (límite inferior del IC 0,92) EL DEBATE ENTRE CONTROL OBJETIVO ESTANDAR O INTENSIVO EN EL PACIENTE NO DIABETICO continúa abierto. Las espadas en alto, muchos interrogantes abiertos. Incluso criticando el empleo de un ARA2 (Candesartán ) en el HOPE 3 frente a un IECA.
  • #7: Al cabo de un año, y profundizando en las hipotéticas ventajas de un manejo intensivo, han aparecido nuevos datos que revisten interés que merece que conozcáis para cimentar vuestras conclusiones personales: El primero se centra en el remodelado ventricular, es decir, el efecto sobre el desarrollo de HVI o su regresión. No es de extrañar, dado que en el beneficio desagragado destacaba la ICC (aguda) y es de sobra conocido que la HVI en el paciente con HTA incrementa la morbimortalidad. Objetivo del subestudio: conocer prevalencia de HVI por ECG basal y cambios en el seguimiento analizados como nueva HVI (suma R en aVL y S en V3 >22 mujeres y >28 varones) o regresión en los (escasos 7,4%) que la presentaban como NO cumplimiento de criterios. Luego, analizar si la HVI, presencia o regresión, influyó en el beneficio mostrado por la terapia intensiva. La presencia de HVI, basal o nueva, dobla el riesgo de ECV (HR=1.99; 95% CI, 1.53–2.57; P<0.001) La terapia intensiva redujo la posibilidad de nueva HVI en el ECG en un 46% y aumentó la probabilidad de desaparición de criterios de ECG en un 66% Interesantemente, ni la presencia, la aparición o la desaparición de criterios ECG de HVI influyeron en la reducción de ECV observado con el empleo de terapia intensiva. Limitaciones: Cornell Index es específico, pero poco sensible comparado con Ecocardiografía. Ésta no estaba contemplada en el protocol del studio (coste); studio abierto, sujeto a cambios en la Calidad de los registros ECG en una base paciente a paciente. El análisis puede ser de potencia insuficiente para dirimir el efecto de la variable principal: la HVI. No se miró la IC como evento por separado.
  • #8: Subestudio SPRINT sobre salud autopercibida. Análisis de varios cuestionarios de salud que se pasaron a PP: Calidad de vida física Calidad de salud mental y depresión Satisfacción sobre cuidado de la HTA Satisfacción sobre los fármacos empleados y adherencia al tratamiento Los resultados globales, en cuanto a bienestar físico y mental, fueron similares en ambos grupos (estándar vs. Intensivo) y mostraban una tendencia a un leve empeoramiento al final de un seguimiento de 4 años.
  • #9: Los resultados globales, en cuanto a bienestar físico y mental, fueron similares en ambos grupos (estándar vs. Intensivo) y mostraban una tendencia a un leve empeoramiento al final de un seguimiento de 4 años los físicos y mejora los mentales. Es decir, un efecto neutro de la intervención. Con todas las limitaciones que conlleva un estudio abierto, no ciego. Cuando se subdividió la muestra atendiendo la edad (mayor o menor de 75 años) se apreció que los mayores puntuaban menos en la calidad autopercibida, como era de esperar, pero sin diferencias entre grupo estándar y grupo intensivo. Similar resultado se apreció al subdividir la muestra entre el número de comorbilidades.
  • #10: En cuanto a la satisfacción, al final del estudio un porcentaje similar de pacientes manifestaron un incremento en el grado de satisfacción por la atención recibida, tolerabilidad y facilidad en la toma de los fármacos prescritos o en una adherencia superior al tratamiento. Y posiblemente este sea el mayor impacto del SPRINT: la elevada satisfacción con los cuidados de salud en la consulta (88%) y también alta con los fármacos. El talón de Aquiles es que el 50% de los pacientes, aproximadamente, no presentan alta adherencia al tratamiento, un reto que abordaremos más adelante.
  • #11: El último, hasta el día de hoy, análisis de la amplísima base de datos del SPRINT explora el Coste-Eficacia de la intervención. Sofisticados modelos computacionales persiguen, con los datos recogidos tras una mediana de 3,6 años, hacer predicciones de efectividad y coste no sólo a corto plazo (la duración prevista del estudio, 5 años) incluso en el horizonte lejano del ciclo de vida del paciente. Objetivo: emplear resultados ECV del SPRINT + big data socio-económico (EEUU, ) en cohorte hipotética tipo SPRINT de 10.000 PP Simulación computacional: cálculo QALY* ganados Intensivo vs. Estándar y coste intervención (US $ de ) vitalicio en 2 escenarios: ESCENARIO 1: Durante los 5 primeros años la intervención sigue el modelo. Durante los siguientes 10, la falta de atención y adherencia hace retornar a la cohorte a la situación basal en relación con el control de TA ESCENARIO 2: la intervención, incluyendo sus costes de atención sanitaria y medicación, es vitalicia, sin reducción en la adherencia. Como curiosidad, los mejores Big Data de costes sanitarios los maneja el Sistema de Atención al paciente Renal. De hecho, una intervención se considera Coste-Efectiva cuando no supera en QALY al coste de un tratamiento de hemodiálisis.
  • #12: Se analizaron cuatro posibles comportamientos de la COHORTE HIPOTETICA partiendo de estos dos escenarios. CASO 1, EL MAS RAZONABLE: - A los 5 años, los PP comienzan a reducir la ADHERENCIA y en plazo de 10 años TODOS están en un manejo ESTANDAR Y DEJAN DE REDUCIRSE EVENTOS PASADOS 15 años. CASO 2, PEOR POSIBLE: - TODOS los pacientes INTERRUMPEN el manejo invasivo y siguen el manejo estándar a los 5 años. CASO 3, EL MAS COSTE EFECTIVO: - A los 5 años, los PP comienzan a reducir la ADHERENCIA y en plazo de 10 años TODOS están en un manejo ESTANDAR pero CONTINUARIAN REDUCIENDOSE EVENTOS. CASO 4: EL MAS IDEAL: Todos los PP permanecen vitaliciamente en manejo INTENSIVO (más de 15 años) y CON REDUCCION DE EVENTOS La probabilidad de Coste-Efectividad (<50.000 $/QALY) de la intervención sucede: A) Eventos CV continúan reduciéndose después de la intervención B) Tanto más probable si manejo intensivo se prolonga más allá de 15 años manteniendo alta adherencia (3 meses, 4 fármacos) Debemos destacar que 50% es la probabilidad de acertar al lanzar una moneda al aire y un 65% reduce mucho las posibilidades de un efecto del azar en la coste efectividad del modelo. El caso es que lo que si indica es que la terapia intensiva EXIGE UN ELEVADO GRADO DE COMPROMISO POR EL PACIENTE (¿Cómo lo incentivamos?¿Cómo le sancionamos en caso de abandonar? Sin entrar en los aspectos éticos de sancionar a un paciente no adherente.
  • #13: 40-60% PP bajo tto. antihipertensivo superan objetivos de TA (manejo estándar) Reto: ¿Cómo identificar a los no adherentes? Objetivo: Identificar ff. de no adherencia farmacológica con screening metabolitos en orina y/o sangre Estudio: 1350 PP, dos cohortes, una INGLESA (15 centros) y otra REPUBLICA CHECA (unicéntrica) Método: Cromatografía de metabolitos de ppales fármacos antihipertensivos en orina (UK) y sangre (CHEQUIA)
  • #14: El porcentaje de adherencia (es decir, la probabilidad pretest) completa está en torno al 60%, con pequeñas diferencias regionales y metodológicas (orina vs plasma) La no adherencia total es rara (12-15%) Tras realizar los correspondientes ajustes, las características asociadas con mayor riesgo de NO adherencia (parcial o total): La edad, tanto más riesgo por cada década menos, es decir, peor adherencia cuanto más joven Sexo femenino Número de medicaciones, de modo que por la introducción de un nuevo fármaco el riesgo aumenta un 80% (podemos ver en la gráfica de abajo como las probabilidades de no adherencia se DUPLICAN (40-50 vs. 10-20) al pasar de 1-2 a 3-4 fármacos y se TRIPLICAN con más de 5 fármacos) El uso de diuréticos; aunque es lo recomendado p.ej. en las guías USA del JNC por económico y eficaz, empezar con diuréticos puede ser una opción en pacientes con perfil NO ADHERENTE (mayores, féminas y polimedicados)
  • #15: Con los datos recogidos se construye un modelo (ver gráfica). Los puntos negros son los varones y los grises las mujeres Cada cohorte (UK y CZ) se empleó como validación de la otra. La precisión diagnóstica, medida por el z-score fue del 75% en la validación interna y del 70% en la externa, bastante buena Tomando como referencia la adherencia a un IECA/ARA2, la probabilidad de no adherencia variaba entre cohortes. Se presentan ordenados los fármacos según su probabilidad PERO sólo resultó SIGNIFICATIVO para los diuréticos.
  • #16: Este trabajo, aunque reconocido como un esfuerzo valioso que marca el camino a seguir en la era del Big Data, recibe críticas y puntos de mejora en un Editorial acompañante de David Hyman, profesor de Medicina General del Baylor de Houston. Hay que llevar el estudio de no adherencia más allá del ámbito de las Unidades de HTA, en las que inevitablemente hay un sesgo de selección (pacientes más jóvenes, con co-morbilidades (p.ej. insuficiencia renal). Incluso el % global de cumplimentadores se le hace alto al Dr. Hyman pues los pacientes en estas unidades “especiales” están más motivados por conciencia de “gravedad”. Es preciso abordar la posible NO ADHERENCIA a partir de la anamnesis. Hacerlo de modo simplista a través de un score, con sus limitaciones, corre el riesgo de menoscabar la relación médico-paciente al asignarle un perfil no adherente pues corremos del riesgo de estigmatizarlo: no comprometido, insincero, derrochador,… Y A LA INVERSA. Como médicos, al enfrentarnos a una posible no adherencia, podemos derivar en la acepcionalidad. Reducir el número de pastillas es importante, pero no hay que limitarse a las antihipertensivas. Es la POLIFARMACIA lo que de modo consistente en los estudios reduce la adherencia terapéutica. En este punto, los “combos” se ofrecen desde una perspectiva comercial como una herramienta IDEAL para evitar la no adherencia. Y puede ser así, pues la evidencia (aunque son diseños de calidad moderada, observacionales, no aleatorizados, de inicio de tratamiento más que de población no adherente,…) se inclina hacia que mejoran la adherencia. Ahora bien, en términos de eficacia en objetivos no son superiores, tampoco inferiores, y el único que se testó (HOPE 3 de candesartán 16 + HCTZ 12,5) mostró un efecto neutro. Y lo que sí son es más caros. Por último, evitar la escalada en polifármacos antihipertensivos puede evitarse con el empleo preferente de clortalidona sobre la HCTZ e introduciendo más precozmente el empleo de antialdosterónicos. También tiene un coste, pues precisará una mejor observación del equilibrio electrolítico para anticiparse a hiponatremias euvolémicas e hipo o hiperpotasemias.
  • #17: EL concepto de HTA refractaria está bien establecido. Importante, el NICE obliga a que los fármacos INCLUYAN estos 3, al menos: IECA/ARA2, CAA y un diurético. Verdaderamente es poco frecuente pues la mayoría de los pacientes referidos padecen de HTA pseudorresitente. La 1ª causa es un mal registro de la TA. Muchos PP hacen autotomas, pero lo hacen mal. Y tomarla en consulta, o en casa, exige meticulosidad. La mejor manera de demostrar no adherencia es con observación DIRECTA del paciente tras la toma de la medicación: si <140/90, aunque no es 100%, es bastante específico de “mala adherencia”. De la bata blanca hay ríos de tinta. El MAPA es una buena herramienta para excluirla. La dieta: una HTA mal controlada es una buena excusa para reforzar los cambios higiénico-dietéticos. Ahora bien, una TA bien controlada NO EXCUSA la obligación de revisar su cumplimiento Las nuevas tecnología permiten la elaboración de INFOGRAFIAS visualmente atractivas sobre el estilo de vida y la importancia de tomar las pastillas o implicar a un familiar (el famoso, “Pepe, (o Mari, siendo inclusivo) ¿te has tomado las pastillas?” Las Redes Sociales también son un buen modo de difundir la importancia del ESTILO DE VIDA. Puesto que es un mensaje que llega más a los más jóvenes, es de esperar un impacto positivo en los próximos 25-30 años. Para desánimo del gremio de pasteleros y pizzeros.
  • #18: El 1er escalón en el manejo de la HTA refractaria está bien establecido desde el estudio PATHWAY-2: Medir Potasio Si MENOR de 4,5 mEq/L, añadir espironolactona 25 mg. Algo tan simple produce éxito en cerca del 60% de los casos a los 3 meses. Si MAYOR de 4,5 mEq/L, tratar con Doxazosina 2-4 mg o con Bisoprolol 5-10 mg. Los siguientes pasos del algoritmo no se presentan porque no están tan respaldados por la evidencia. Existen varias opciones: Añadir un diurético de asa (i.e. furosemida 10 mg cada 24h.) Añadir el bisoprolol o la doxazosina a la espironolactona La denervación renal, lamentablemente, no acaba de mostrar una eficacia incontestable y, lo que si está claro, es que es INFERIOR al tratamiento con espironolactona.
  • #19: Como decíamos, la segunda parte del algoritmo sin embargo aún no está respaldada por la evidencia El otro punto a aclarar es: en caso de intolerancia no secundaria a HIPERPOTASEMIA (5% pacientes), ¿bisoprolol o doxazosina?¿eplerenona?¿diurético de asa? Usar la eplerenona es una buena opción, pero el coste aumenta (x20) ¿Existe algún papel para otros ahorradores de potasio, es decir, el AMILORIDE Nuevos estudios del grupo PATHWAY indican que la HTA refractaria es un estado determinado por retención de sodio e hiporreninemia que precisa el efecto diurético de la espironolactona. Interesantemente, el amiloride produce efectos similares en conjunto a la Espironolactona y posiblemente jugará un papel primordial en el P con HTA refractaria intolerante a espironlactona.
  • #20: Para finalizar, unas palabras sobre la denominada curva en J, es decir, el efecto deletéreo de la TA baja en los eventos cardiovasculares. Los datos más recientes señalan la TA diastólica como un marcador fiable de TA que podría perjudicar, por debajo de cierto nivel, a los pacientes. El panel de la izquierda muestra cómo valores de TAD por debajo de 70 mmHg. Incrementan el riesgo de ECV en pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica. Son datos agregados, pero los autores indican que es independiente de otros FRCV, incluida la DM, y que es suficientemente deletéreo como para amortiguar el beneficio de la reducción en la TAS. El mecanismo: aunque no se puede descartar un fenómeno de causalidad inversa, es decir, la TAD es baja porque se lo causa la cardiopatía que será contabilizada como evento futuro (limitación propia de los REGISTROS), se especular que una reducción de la PA media (TS + 2TD / 3) afecta a la AUTORREGULACION DE LA PERFUSION MIOCARDICA agravando la isquemia miocárdica. Otros dato interesante de la curva en J procede de un análisis post hoc de la cohorte SPRINT realizado gracias a la iniciativa Open Data del NHS. Una reducción de la TA excesiva (caídas de la TAS superiores a 30 mmHg) en pacientes con el perfil de riesgo bajo INCREMENTABA los eventos CV. Así, la evidencia remarca que la intensidad del tto. Antihipertensivo debe ser siempre balanceada con el riesgo del paciente. Y ajustar la medicación, a la baja también, cuando es necesario. A veces “THE LOW IS NOT THE BETTER”
  • #21: Eficacia, seguridad y coste-efectividad del Rx intensivo (TAS <120) en PP sin DM no tiene evidencia suficiente que respalde su generalización (SPRINT, HOPE 3) La adherencia terapéutica (15-30%) muestra áreas necesitadas de mejora: nivel AP/enfermería (test de medicación, afiches), metabolitos, ¿big data? HTA refractaria afecta a 1 de cada 10 PP. Terapia guiada por niveles de potasio podría reducir su prevalencia en 50-60% en el 1er nivel asistencial (i.e. espironolactona) Datos recientes confirmarían la curva en “J” de la TA. La TA diastólica <60 mmHg incrementa el riesgo en prevención primaria y <70 mmHg en prevención secundaria (cardiopatía isquémica)