Ada 2017 5b recuperado_5d_1
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Este documento resume los diferentes tipos de diabetes, incluyendo diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, diabetes gestacional y otras formas específicas. Describe los criterios de diagnóstico, las pruebas de detección, los factores de riesgo y las recomendaciones de tratamiento a través de modificaciones en el estilo de vida, terapia nutricional y farmacoterapia. El objetivo es lograr y mantener niveles de hemoglobina A1C por debajo del 7% para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
![DM inmuno mediada
5-10% de DM
Destrucción autoinmune de
las células B del páncreas
Marcadores: AC anti células
de islotes; Ac anti GAD, anti
insulina, anti tirosina -
fosfatasa
1 o + marcadores definen
DM1
Niños y adolescentes:
Cetoacidosis
Hiperglucemia moderada
que cambia a severa ante
estrés
[péptido C] bajas: poca o
ninguna secreción de
insulina
requieren de insulina para
vivir.
Cualquier edad.
Común en niñez y
adolescencia
La obesidad no excluye el
diagnostico
Otras enfermedades
autoinmunes](https://image.slidesharecdn.com/ada20175brecuperado5d1-170810040448/85/Ada-2017-5b-recuperado_5d_1-11-320.jpg)
![DM tipo 2
90 – 95%
Déficit relativo de
insulina + RI
No requieren insulina
para vivir
Etiología no conocida.
NO autoinmune
Fuerte predisposición
genética
Sobrepeso y obesidad/ ≥
% grasa corporal
(abdominal)
No CAD espontanea:
estrés o infección
De diagnostico tardío:
fase pre sintomatica
larga
[insulina] normales o
altas y Glucosa elevada
Factores de riesgo:
edad, obesidad,
inactividad, DG, HTA,
dislipidemia, raza
afroamericanos,
americana, hispano,
latino](https://image.slidesharecdn.com/ada20175brecuperado5d1-170810040448/85/Ada-2017-5b-recuperado_5d_1-12-320.jpg)
![Terapia farmacológica
• Insulina basal y prandial o infusión subcutáneas
continua de insulina(reducen riesgo de
hipoglucemia)
• Análogos de insulina de acción rápida
• Insulina: o,4 – 1 x Kg/día.
• ADA: 0,5 x Kg/día en metabólicamente estables.
• Dosificación de la prandial en función de los
carbohidratos , [glucosa] y actividad.
• Metformina??? (no aprobada por la FDA):
controlar peso y disminuir requerimientos de
insulina
Diabetes tipo 1](https://image.slidesharecdn.com/ada20175brecuperado5d1-170810040448/85/Ada-2017-5b-recuperado_5d_1-18-320.jpg)
Ada 2017 5b recuperado_5d_1
- 2. Clasificación y diagnostico de la diabetes Diabetes Tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes gestacional Tipos específicos de diabetes debida a otras causas: Síndromes mono génicos de diabetes Diabetes neonatal MODY enfermedad del páncreas exocrino (fibrosis quística) Fármacos: Los paradigmas tradicionales de que la tipo 2 ocurre solo adultos y la tipo 1 en niños ya no son tan precisos, ya que ambas ocurren en ambas cohortes.
- 3. Clasificación y diagnostico de la diabetes Ocasionalmente los pacientes con DM2 pueden presentar cetoacidosis Niños con DM1, síntomas característicos: poliuria, polidipsia. 1/3 presenta cetoacidosis La aparición de DM1 en adultos puede ser variable y no presentar síntomas clínicos 2015 DM1 y 2: factores de riesgo genéticos y ambientales que conducen a perdida de asa y función de células B: hiperglucemia Después de hiperglucemia: mismo riesgo de complicaciones
- 4. Clasificación y diagnostico de la diabetes Otras consideraciones DM1 • Fisiopatología mejor caracterizada en DM1 • Familiares de primer orden con 2 o + Ac: factor predictor casi seguro de DM1. • Velocidad de progresión: edad, numero, especificidad y títulos de Ac • A1C y glucosa aumentan antes del inicio. Otras consideraciones DM2 • Fisiopatología menos definida • Secreción deficiente de insulina + RI • Defectos secretores de insulina: inflamatorios + estrés metabólico+ factores genéticos
- 5. Pruebas diagnosticas de DM Criterios de glucosa plasmática (glucosa en ayuna, 2h pos carga 75g, Hb A1C) diabetes o prediabetes : la DM se puede identificar en cualquiera de estos escenarios clínicos 1. Individuos de bajo riesgo que tiene pruebas de glucosa alterada 2. Individuos estudiados con base a su evaluación de riesgo de diabetes 3. Individuos sintomáticos CRITERIOS: A. Glucosa en ayuna ≥ 126mg/dl o 7mmol/L * B. Glucosa 2h pos carga 75g: ≥200 mg/dl o 11,1 mmol/L* C. Hb A1C: ≥ 6,5% o 48mmol/L* D. Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucemia: ≥200 mg/dl al azar
- 6. Consideraciones generales en las pruebas diagnosticas Concordancia en GAA y PG es imperfecta Igual entre A1C y demás La PG diagnostica a mas personas con DM Ventajas Hb A1C: no requiere ayuno, mayor estabilidad pre analítica, menos modificaciones diarias con estrés y enfermedad Desventajas A1C: mayor costo, disponibilidad limitada, menor sensibilidad, poco correlación con GAA y PG
- 7. Consideraciones de las pruebas diagnosticas HB A1C Tomar en cuanta otros factores que afectan glucación de Hb Edad: los estudios incluyeron solo poblaciones adultas Raza/ etnia: los afroamericanos tiene niveles mas altos- su asociación con complicaciones es similar a la blanca Hemoglobinopatías: interpretación compleja Hb anormal + recambio normal de GR (rasgo falciforme): análisis de HbA1C sin interferencia de HB anormal Aumento de recambio de GR (embarazo, hemodiálisis, eritropoyetina): no se deben usar
- 8. Consideraciones generales Resultados cerca de umbral diagnóstico: seguir y repetir prueba en 3-6 meses. 2 resultados discordantes: resultado de la anormal se debe repetir Si 2 pruebas diferentes están alteradas: confirma el diagnostico A menos que exista una clínica clara o glucemia ≥ 200: SEGUNDA PRUEBA
- 9. CATEGORIAS DE RIESGO AUMENTADO: PREDIABETES •Adultos asintomáticos con IMC≥ 25 o 23 en asiáticos y tengan 1 o + factores de riesgo • todo adulto 45 años o mas •Pruebas normales: repetir en 3 años •Ayuna, pos carga 75g y Hb A1C: apropiadas. •En niños y adolescentes con sobrepeso y 2 o + factores de riesgo •Prediabetes: no entidad clínica, riesgo para DM y ECV •Normal: repetir e 3 años Recomendaciones Glicemia en ayuna 100 – 125 mg/dl o 5,6 – 6,9 mmol/L * Glicemia pos carga 75g: 140 – 199 mg/dl o 7,5 – 11mmol/L Hb A1C: 5,7 – 6,4% o 39 – 47 mmol/L Intervenciones agresivas: 150 minutos ejercicio moderado/ semana. Perdida 7% peso inicial + seguimiento vigilante anual DPP: reduce D 58% en 3 añosMetformina: prediabetes + IMC ≥ 35; ≥60 años y antecedente DG
- 10. DM tipo 1 Aun en estudio medidas de prevención Intervención: asesoramiento sobre su riesgo, síntomas y como prevenir CAD Persistencia de 2 o + Ac predice DM: indicación de intervención Ac anti islotes + educación sobre síntomas en familiares: identificación mas temprana Cribado con Ac: familiares de primer grado o ensayos clínicos Usar glicemia y no Hb A1C: síntomas agudos de hiperglucemia.
- 11. DM inmuno mediada 5-10% de DM Destrucción autoinmune de las células B del páncreas Marcadores: AC anti células de islotes; Ac anti GAD, anti insulina, anti tirosina - fosfatasa 1 o + marcadores definen DM1 Niños y adolescentes: Cetoacidosis Hiperglucemia moderada que cambia a severa ante estrés [péptido C] bajas: poca o ninguna secreción de insulina requieren de insulina para vivir. Cualquier edad. Común en niñez y adolescencia La obesidad no excluye el diagnostico Otras enfermedades autoinmunes
- 12. DM tipo 2 90 – 95% Déficit relativo de insulina + RI No requieren insulina para vivir Etiología no conocida. NO autoinmune Fuerte predisposición genética Sobrepeso y obesidad/ ≥ % grasa corporal (abdominal) No CAD espontanea: estrés o infección De diagnostico tardío: fase pre sintomatica larga [insulina] normales o altas y Glucosa elevada Factores de riesgo: edad, obesidad, inactividad, DG, HTA, dislipidemia, raza afroamericanos, americana, hispano, latino
- 13. Recomendación evaluación de factores de riesgo Informal o mediante herramientas validadas (pruebas de riesgo de la ADA) • A1C en mediciones previas mayor igual a 5,7% • Pariente de primer grado con DM • Raza etnia de riesgo elevado: afro americanos, latinos, americanos, asiático e isleño del Pacifico • Mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional • Historia de enfermedad cardiovascular • HTA, mayor igual a 140/90 o en tratamiento • HDL menor a 35 y TG mayor a 250 • Mujeres con SOP • Inactividad física • Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina como obesidad, acantosis nigricans, Evaluación informal de factores de riesgo:
- 14. Prueba de riesgo de la ADA
- 15. Modificaciones del estilo de vida Educación sobre la autogestión de la diabetes y el apoyo Perdida de peso: persistente y moderada; 5% peso corporal total inicial Programas de estilo de vida que logren: déficit energético 500-750 Kcal/día o 1200 – 1500 Kcal/día La terapia de nutrición Actividad física: 150 min actividad aeróbica moderada o intensa por semana. 3 veces/ semana y no + de 2 días sin actividad. 2 -3 veces/ semana – ejercicios de resistencia. Disminuye A1C 0,66%. Asesoramiento para dejar de fumar: NO uso de cigarrillo. Mayor riesgo: ECV, micro vasculares, muerte Atención psicosocial. •Evaluación medica inicial. •Evaluaciones posteriores y seguimiento •Evaluación de las comorbilidades. •Manejo de enfermedades comorbidas
- 16. Terapia nutricional No existe un plan de alimentación único para las personas con Diabetes Desarrollo un plan individualizado de alimentación Todas NMT: dietista registrado Disminución de HbA1C 0,31%: DM1 y 0,5-2%: DM2 Patrones de alimentación saludable: alimentos nutritivos densos, de alta calidad, menos concentración de nutrientes específicos: DASH •“programa flexible de insulina”: recuento de carbohidratos, lípidos y proteínas para determinar dosis de insulina en las comidas •Dosis fija de insulina: patrón consistente en carbohidratos Con insulina •Controlar porciones •Opciones saludables de alimentos Sin insulina
- 17. No existe distribución ideal de las calorías entre carbohidratos, lípidos y proteínas: individual Proteínas Mejora respuesta de insulina sin disminuir glucosa 1 – 1,5 x Kg/día o 15-20% calorías totales No pruebas concluyentes IR: 0,8g/Kg Carbohidratos Estudios no concluyentes Bajar carga glucemia en CH: 0,2% - 0,5% HbA1C. Remplazar los refinados por granos, frutas, verduras y legumbres NO refresco Grasa Controvertida. 20 – 35% de calorías. Tipo mas importante que cantidad (cadena larga, evitar trans). NO suplementos. Alcohol No + de 1 trago/ día Sodio 2300 mg/dl 1.500 mg/dl: beneficioso TA
- 18. Terapia farmacológica • Insulina basal y prandial o infusión subcutáneas continua de insulina(reducen riesgo de hipoglucemia) • Análogos de insulina de acción rápida • Insulina: o,4 – 1 x Kg/día. • ADA: 0,5 x Kg/día en metabólicamente estables. • Dosificación de la prandial en función de los carbohidratos , [glucosa] y actividad. • Metformina??? (no aprobada por la FDA): controlar peso y disminuir requerimientos de insulina Diabetes tipo 1
- 19. Terapia farmacológica DM2: No dudar en usar insulina de no controlar objetivo en glucemia TERAPIA TRIPLE De no alcanzar o mantener objetivo en A1C después de 3 meses con terapia dual TERAPIA INYECTABLE COMBINADA: insulina + GLP- 1 INSULINA basal: 10U/día o 0,1 – 0,2 U/Kg/día. Ajustar 10 – 15% 0 2-4 U 1 o 2 veces por semana TERAPIA DUAL Añadir segundo fármaco: Sulfonilurias, tiazolidinedionas, agonista del receptor GLP – 1, inhibidor SGLT2 INSULINA MONOTERAPIA HBA1C ≥9: dual; glucemia ≥300 o síntomas marcados: terapia inyectable combinada METFORMINA (deficiencia de vitamina B12) Dosis máximas toleradas no alcanza o mantiene objetivo de A1C después de 3 meses
- 20. Objetivos glucémicos •Hemoglobina A1C 2 veces/año o trimestral •Auto monitoreo de la glucosa en sangre Regímenes de insulina intensivos •SMBG antes de comidas y bocadillos, al acostarse, postprandial, antes del ejercicio, después de tratar episodios de hipoglucemia y antes de tareas críticas como conducir •Reducción de Hb A1C e 0,2% por medición DM2 con agente oral o terapias no intensivas con insulina: •Antes y después de comidas y en ayuna •Reducción de Hb A1c en 0,25-0,3% Hb A1C ≤ 7% Glucemia preprandial 80 – 130 mg/dL Glucemia postprandial ≤ 180 mg/dL Numerosos aspectos se deben considerar para establecer los objetivos glucémicos
Notas del editor
- #3: Diabetes tipo 1: destrucción autoinmune de las células B, que suele conducir a una deficiencia absoluta de insulina Diabetes tipo 2: debido a una perdida progresiva de la secreción de insulina por las células B, frecuentemente en el contexto de la resistencia a la insulina Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, que no era claramente diabetes antes de la gestación Fármacos: diabetes inducida por sustancias clínicas como los glucocorticoides, tratamiento VIH.
- #4: DM1 y DM2: “factores genéticos y ambientales pueden dar lugar a la pérdida progresiva de la masa y / o función de las células B que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que se produce la hiperglucemia, los pacientes con todas las formas de diabetes están en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones
- #7: Datos de la NHAES establecieron que un punto de corte de glicemia en ayuna de 126 identifica un tercio mas de casos no diagnosticados por un punto de corte de HbA1C 6,5%.
- #10: Cabe destacar que la OMS y otros organizaciones definen que el limite inferior de la GAA es 110 Factores de riesgo: A1C en mediciones previas mayor igual a 5,7% Pariente de primer grado con DM Raza etnia de riesgo elevado: afro americanos, latinos, americanos, asiático e isleño del Pacifico Mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional Historia de enfermedad cardiovascular HTA, mayor igual a 140/90 o en tratamiento HDL menor a 35 y TG mayor a 250 Mujeres con SOP Inactividad física Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina como obesidad, acantosis nigricans,
- #12: Tiroiditis de Hashimoto Miastenia grave Enfermedad celíaca Enfermedad de Adisson Enfermedad de Graves Hepatitis autoinmune Vitiligo
- #17: NMT: nutrición médica individualizada Objetivos: 1) promover y apoyar patrones de alimentación saludable que permita: Alcanzar y mantener las metas de peso corporal Alcanzar y mantener los objetivos glicémicos, de tensión arterial y de lípidos Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes. 2)
- #19: Análogos para disminuir el riesgo de hipoglucemia
- #21: Para evaluar eficacia y seguridad del plan que se esta gestionando para el control de la glicemia