algoritmo.ppt
- 1. Algoritmo Diagnóstico del Derrame Pleural Servicio de Neumología
- 2. Derrame Pleural Exudado Trasudado LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3
- 3. Derrame Pleural R. Light: N Engl J Med Vol.346, No. 25 June 2002 >10 mm En Rx dl o en Eco?? No Sí Observación Tiene ICC?? No Sí
- 4. Tiene ICC?? No Sí Derrame asimétrico? Dolor?? Fiebre?? Sí No Diurésis y observación Si persiste > 3 días Toracocentésis Toracocentésis Toracocentésis
- 5. Toracocentésis Trasudado Exudado ICC Sd. No. Cirrosis Etc.. Rto diferencial Glucosa Citología Cultivos Si es linfocítico pedir marcadores para TBC Si no se establece la causa, pensar en TEP
- 6. Trasudado Insuf. Cardíaca Congestiva Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritonea (Trasudado + Glucosa > 300)l TEP
- 7. Exudado: Criterios de Light (2002) • LDH pl/LDH s >0,6 • LDH pl >⅔ L.S. LDH s • Colesterol > 60 mg/dl • Colesterol > 43 mg/dl • Col pl / Col s > 0,3 • Prot pl/Prot s > 0,5 • Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl
- 8. Exudado: pedir: • Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa • Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa • pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro • Recuento celular diferencial • Citología
- 9. Derrame Pleural Paraneumónico T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562 G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321 O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282
- 10. T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 Derrame pleural paraneumónico < 10 mm Ø Pequeño a moderado Severo (> ½ hemitórax) y/o loculado Toracocentesis toracostomía Tratamiento médico Drenaje completo Tratamiento médico Drenaje incompleto Considerar Tubo de drenaje Buen drenaje Y resolución clínica Tratamiento médico Mal drenaje Fibrinolisis Resuelve No resuelve Drenaje quirúrgico
- 11. Rx en decúbito > 1 cm < 1 cm Controlar en 72 hs toracocentesis pH, Glucosa, F-Q + Cuadro Clínico (tos, expectoración, fiebre, Leucocitosis) Derrame no complicado Derrame complicado Tratamiento médico Nueva toracocentesis Cont. Tratamiento médico Empiema Tratamiento quirúrgico
- 12. Guía Orientativa • Cuadro Clínico y radiológico • pH • Físico-químico • Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios • Citología
- 13. Derrame Paraneumónico no Complicado • pH > 7,20 • Glucosa > 60 mg/dl • Tinción de Gram (-) • Cultivos (-) • LDH < 1000 UI/ml • PMN entre 10.000 a 50.000/ml • Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural
- 14. Derrame Paraneumónico Complicado • pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) • Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) • LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) • PMN > 50.000/ml
- 15. Empiema Pleural • pH < 7,20 – 7,10 • Tinción de Gram (+) • Presencia de pus • Loculación • LDH > 1.000 UI/ml • Glucosa < 40 mg/dl
- 16. Colocación de Drenaje Quirúrgico • Pus u olor pútrido • Tinción de Gram (+) • Cultivos (+) • pH < 7,20 • Derrame pleural > ½ hemitórax • Derrame loculado (por ecografía o TAC)
- 17. Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno AR LES Sarcoidosis
- 18. Pleuresía Reumatoidea • 5% (clínicamente significativo) • Derrame pequeño a moderado, unilateral • Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides) • LDH ↑ • Glucosa < 40 mg % • pH < 7,20
- 19. Lupus Eritematoso Sistémico • Dolor torácico en el 45 % de los casos • Incidencia: 16 al 37 % • Más frecuente en sexo femenino • Son pequeños y bilaterales • Resuelven rápidamente con corticoides • Dx: células LE, ANA pleural > 1,0
- 20. Sarcoidosis • Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 % • Se da sobre todo en los estadíos II y III • Resuelven por lo general en 3 meses • Dx: cuadro clínico y radiológico
- 21. Derrame Pleural Maligno S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615 G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981- 983 H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415 R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977
- 22. Causas más frecuentes: • Cáncer de Pulmón: 40% • Cáncer de Mama: 25% • Cáncer de Ovario: 5 % • Cáncer Gástrico: 5 % • Linfoma: 10 %
- 23. Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos • Rendimiento diagnóstico: 70 % • Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS • Sospecha de Linfoma: citometría de flujo • Marcadores tumorales: - (sensibilidad 50%) • pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico
- 24. Derrame Pleural probablemente maligno F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (+) F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (-) Descartar TBC Búsqueda del T. Primitivo Tratamiento Punción biopsia pleural (-) Cultivo para TBC VATS VATS (-) VATS (+) Derrame Pleural de Orígen Desconocido Tratamiento Punción biopsia pleural (+) Tratamiento
- 25. Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474 • Solicitarla ante sospecha de: • Pancreatitis Aguda (4 al 20%) • Pancreatitis Crónica • Perforación Esofágica • Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 • Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática
- 26. Eosinofilia Pleural • Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotórax - Neumotórax • Enfermedades parasitarias: paragonimiasis • Derrames malignos • Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma • Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína • Derrame pleural por asbestosis • Infarto pulmonar • Churg Strauss
- 27. Derrames Pleurales Hemáticos • Cálculo: Hto pleural / Hto sérico • Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso • Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma • Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax
- 28. Recuento Celular Diferencial • Linfocitosis: 85 al 95 % - TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uñas Amarillas - Quilotórax - Carcinomatosis Pleural (50%) • Leucocitosis: procesos agudos - Neumonía aguda - TEP
- 29. Derrame por Tuberculosis • Incidencia: 4 al 23 % • Linfocitosis: linfocitos pequeños • Proteínas pleurales > 4 gr/dl • Gucosa < 60 mg/dl • Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total • PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) • ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) • Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml • BAAR (+) y Cultivos (+): 40%
- 30. Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC Sospecha de Derrame TBC Punción Pleural Simple (+) (40%) Punción Pleural Simple (-) (60%) Tratamiento Punción Biopsia: (↑ Rédito al 70%) (-) (+) VATS (90 – 100%) Tratamiento
- 31. Quilotórax • Color lechoso • Triglicéridos > 110 mg/dl • TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 • Gold Standard: presencia de QM • TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas • Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax