Derrame Pleural

DERRAME PLEURAL J. Figueredo Romo, R1 MFyC

DERRAME PLEURAL INTRODUCCIÓN: Existen numerosas enfermedades asociadas a derrame. ¿Es exudado o trasudado? Dos preguntas Si es exudado, ¿Qué enf. lo ha producido?

DIFERENCIACIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS TRASUDADO: PRODUCIDO POR FACTORES SISTÉMICOS, POR ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO DE PRESIONES HIDROSTÁTICAS Y ONCÓTICAS. El líquido se puede originar en el pulmón (insuficiencia cardíaca) o en la cavidad peritoneal ( cirrosis) EXUDADO: PRODUCIDO POR INFLAMACIÓN DE LA PLEURA O DEL PULMÓN, UNA ALTERACIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO O POR MIGRACIÓN DE LÍQUIDO A OTRAS LOCALIZACIONES ( INFECCIONES Y NEOPLASIAS) La importancia de diferenciar estas dos entidades estriba en la necesidad de procedimientos diagnósticos ulteriores en el segundo caso para conocer la etiología , frente a la simple aplicación de un tratamiento en el primero.

CAUSAS DE DP TRASUDADO: Insuficiencia Cardíaca Congestiva Cirrosis Síndrome Nefrótico Síndrome Vena Cava Superior Otros: urinotórax, diálisis periotoneal, GN, mixedema, TEP, sarcoidosis , hipotiroidismo...

CAUSAS DE DP EXUDADOS: Enfermedad neoplásica : metástasis, mesotelioma, linfoma no Hodgkin. I nfecciosas : bacterianas, TBC, infcciones fúngicas,parasitosis, virales. TEP Proceso abdominal: patología pancreática, abscesos, perforación esofágica, cirugía abdominal, hernia diafrag. Enfermedad cardiológica : sd. de Dressler, enfermedad pericárdica Enfermedad obstétrica o ginecológica: Meigs,endometriosis… Enf. Colágeno-vasculares: pleuritis reumatoide, LES, Sjögren,… Inducido por fármacos: dantroleno, amiodarona,bromocriptina… Hemotórax Quilotórax Misclánea :asbestosis, pulmón atrapado, amiloidosis, Whipple,…

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Anamnesis y exploración Manifestaciones radiológicas Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica Distinción entre exudados y trasudados Determinaciones útiles en líquido pleural Otras técnicas diagnósticas

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN Los síntomas suelen deberse a la enfermedad de base que ha producido el derrame. El dolor pleurítico es expresión de la inflamación de la pleura parietal. Existe buena correlación entre el grado de disnea y el tamaño del derrame. Exploración física: disminución de la transmisión de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo vesicular.

MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS RX-Tórax: 75 ml para ocupar seno costofrénico posterior y 175 ml para el lateral. Cuando el derrme llega hasta la cuarta costilla: 1000ml. En supino, se ven vasos pulmonares a través de la opacidad y no existe broncograma aéreo (a diferencia de patología parenquimatosa) ECOGRAFÍA: sensibilidad cercana al 100% para detectar líquido libre. Permite guiar la toracocentesis. TAC: detecta pequeños derrames, mide el grosor pleural, identifica fístulas broncopleurales, detecta pequeños neumotórax y distingue empiema de absceso pulmonar.

INDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA Realizar cuando acúmulo de LP > 10mm en la RX-Tórax en decúbito lateral o mediante ecografía). Cuando exista clínica de insuficiencia cardíaca congestiva clara o ante derrames de etiología obvia, sin manifestaciones clínico-radiológicas que establezcan la sospecha de otras complicaciones, la OBSERVACIÓN sería una conducta adecuada. Es obligado el análisis de la concentración de proteínas, LDH o colesterol para clasificarlos en exudados o trasudados. Además si los resultados orientan hacia exudado se deberían ampliar los estudios BQ y efectuar análisis microbiológicos y citológicos del LP. Pero, aunque existen razones coste-efectividad para defender este protocolo de actuación, en la práctica, el juicio clínico debe prevalecer para decidir si de entrada se solicitan todos los estudios aludidos en el derrame pleural.

DISTINCIÓN ENTRE EXUDADOS Y TRASUDADOS IMPORTANCIA: un trasudado no requiere maniobras diagnósticas adicionales, un exudado sí. Criterios de Light: se define DP como exudado cuando el LP cumple al menos uno de los siguientes criterios: Razón entre proteínas en LP/proteínas en suero> 0.5 Razón entre LDH en LP/LDH en suero > 0.6 LDH en LP mayor de 2/3 el valor máximo de la normalidad para LDH en suero. Estos criterios son muy sensibles para exudados, hay otros marcadores que pueden ayudarnos a la diferenciación: Colesterol LP >50mg/dl Diferencia entre albúmina en suero y en LP < 1.2 Bilirrubina en LP/ bilirrubina en suero >0.6

DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL GLUCOSA: < 60mg/dl orienta a 1) AR, 2) DP paranumónico complicado, 3) Derrame pleural maligno, 4) Pleuritis tuberculosa, 5) LES y 6) Rotura esofágica. pH: <7.2 puede verse en 1) DP paraneumónico complicado, 2) rotura esofágica, 3) AR, 4) pleuritis tuberculosa, 5) derrames neoplásicos, 6) hemotórax, 7) acidosis sistémica, 8) LES , 9) urinotórax y 10) Churg-Strauss. HEMATÍES: derrame pleural maligno, traumatismo o TEP. LEUCOCITOS Y FÓRMULA: >50% PMN Proceso agudo. Infiltrados concomitantes: DPP, embolia pulmonar y Ca pulmón. No infiltrados: embolia, procesos abdominales, pleuritis viral o TBC agudas y malignidad. >50% MN Proceso crónico .Neoplasia ( linfoma) y TBC La eosinofilia se relaciona con la presencia de sangre o aire en el espacio plural pero tiene poco valor diagnóstico.

DETERMINACIONES ÚTILES EN EL LÍQUIDO PLEURAL PROTEÍNAS: menor en trasudados salvo diuresis forzada. En la pleuritis tuberculosa suelen ser >4g/dl. AMILASA: inespecífica. Puede reflejar enfermedad pancreática, neoplasia, rotura esofágica o TBC. LDH: la mayoría de los procesos que son exudados por LDH pero no por proteínas son de origen maligno o paraneumónico. CITOLOGÍA: DP neoplásicos. ADA, INTERFERÓN GAMMA: la medida del interferón gamma presenta mayor rentabilidad diagnóstica de TBC pleural que el ADA. OTRAS TÉCNICAS: PCR, títulos de FR, colesterol y TG, gram y cultivo ante DPP o sospecha de empiema.

OPCIONES CUANDO NO SE OBTIENE UN DIAGNÓSTICO CON LA TORACOCENTESIS INICIAL TAC: embolia pulmonar, infiltrados o adenopatías. Si tampoco es resolutiva, cuatro opciones: OBSERVACIÓN: entre un 15-20% de los exudados quedan sin diagnóstico definitivo. BRONCOSCOPIA: útil en el diagnóstico del DP sólo si existen infiltrados pulmonares, si existe hemoptisis o si el DP es masivo pero no desplaza el mediastino. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA: en nuestro medio rara vez está indicada. TORACOSCOPIA: rentabilidad diagnóstica del 90-100% en el DP maligno. No tiene ventajas sobre la biopsia pleural para diagnosticar pleuritis tuberculosa.

MANEJO DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL INSUFICIENCIA CARDÍACA PLEURITIS TUBERCULOSA DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO DERRAME PLEURAL MALIGNO

INSUFICIENCIA CARDÍACA Causa más frecuente de DP, particularmente de trasudado 2/3 ICC tienen DP. Toracocentesis siempre que presentación clínica sea atípica: DP unilateral, DP bilateral con gran diferencia de tamaño entre uno y otro, DP bilateral sin cardiomegalia, fiebre o dolor torácico y persistencia del DP a pesar del tto diurético. En la IC el DP es un trasusado aunque, a veces, con tto diurético alcanza valores de exudado. Ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar de 0.5 a 1.5 litros de DP mediante toracocentesis.

DIAGNÓSTICO DE LA PLEURITIS TBC Cultivos de LP: + < 1/3 Biopsi a pleural con aguja + cultivo y demostración de granulomas: eficacia diagnóstica del 90%. Inconveniente: prueba invasiva. Series españolas: ADA> 40-45 UI/l S cercana al 100% y E del 90%. Falsos positivos en los DPP, empiemas, pleuritis reumatoide, neoplasias hematológicas y sólidas. Interferón gamma, S y E > 95%. Principal inconveniente: carestía. En la práctica clínica, la sencilla determinación de la ADA no ha podido ser reemplazada por el interferón gamma, PCR ni otros parámetros BQ. En la práctica clínica: varón joven, exudado con predominio linfocitario, ADA> 40UI/l y citología LP – para células malignas:TBC pleural Tto antituberculoso

DP PARANEUMÓNICO Cualquier DP que se asocie con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias Los DP que requieran tubo de toracostomía se denominan complicados. El Empiema es el estadío final de un DPP complicado.

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Indicaciones tubo de toracostomía : Gram o cualtivo positivo, pH< 7 o G<40mg/dl Si pH 7-7.2, G 40-60 o LDH mayor que trs veces el límite superior de la LDH sérica: DPP complicados limítrofes o borderline, dreneje si cumple alguna de las siguientes condiciones: DP ocupa más de la mitad del hemitórax o con loculaciones, aspecto clínico de gravedad, fiebre y leucocitosis persistente, edad avanzada, comorbilidad o dnados gérmenes. La existencia de un nivel hidroáereo intrapleural en la RX de tórax es indicación absoluta.

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Recomendable toracocentesis terapéutica, además de diagnóstica, tan pronto como se reconozca un DPP, optando posteriormente por tubo si el LP no purulento se locula o se reacumula y tenía, en la primera toracocentesis, características de una mala evolución. En los DPP loculados con factores de mala evolución, se intentará romper las loculaciones para obtener un drenaje completo de la cavidad pleural Instilando fibrinolíticos o realizando toracoscopia. La decorticación se reserva para el pulmón atrapado.

DIAGNÓSTICO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO Examen citológico: forma menos invasiva, rápida y eficaz de establecer el diagnóstico de malignidad. Problemas: El % de DP malignos diagnosticados: 60% Algunos tumores presentan con más frecuencia citologías positivas que otros. Los DP paramalignos, resultados negativos. El rendimiento depende del número de muestras enviadas y de la experiencia del citólogo. Por esto se ha ampliado la búsqueda de marcadores: cuantificación del contenido de ADN mediante citometría de flujo, marcadores tumorales, detección de la actividad de telomerasa en LP por una técnica de PCR-ELISA.

DP MALIGNO Ca Pulmón en varones y Ca mama en mujeres. En DP secundario a metástasis pleurales, plantear obliterar espacio pleural mediante pleurodesis. Requisitos: No MEG o expectativa de vida corta. Calidad de vida limitada por la disnea Una toracocentesis terapéutica debe mejorar ostensiblemente la disnea. El pulmón debe estar ostensiblemente reexpandido para conseguir una sínfisis pleural exitosa.

DP MALIGNO Pleurodesis química: inyección de agente irritante que provoca reacción pleural intensa capaz de fusionar pleuras visceral y parietal. El más empleado es el talco ( 1% DRA). Otros prefieren tetraciclinas o derivados. El shunt pleuroperitoneal es una medida paliativa eficaz en DP malignos cuantiosos y pulmón atrapado. En un 15% se requiere su revisión o substitución por oclusión o infección.

BIBLIOGRAFÍA Anales de Medicina Interna 2004. Principios de Medicina Interna, Farreras-Rodman 14ª Edición Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica, H. Universitario 12 Octubre

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