Derrame pleural Enfoque

Cursada Intensiva Clínica
Médica.
Enero 2020
Derrame Pleural
Minetto Julián

Derrame pleural
• Normalmente el espacio pleural contiene unos
15 ml de liquido trasudado para permitir el
acoplamiento entre los pulmones y la pared
torácica.
• Sin embargo la obliteración de este espacio no
parece traer ningún inconveniente mayor como
por ejemplo se hace en la pleurodesis.
• Los mecanismos de DP puede ser por
alteración de los capilares pleurales,
diferencias de presión y de drenaje del LP.
Lucía Ferreiro, María E. Toubes, María E. San José, Juan Suárez-Antelo, Antonio Golpe & Luis Valdés (2019): Advances in pleural effusion diagnostics, Expert
Review of Respiratory Medicine, DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Derrame pleural
• El derrame pleural debe punzarse salvo
que sea un contexto clínico de
probabilidad alta de trasudado.
• Si con el análisis del LP no se puede
caracterizar, es necesario realizar BXP
pleural transparietal o toracoscopia.
• El 75% de los DP son por: Insuficiencia
cardíaca, neumonía, TBC o cancer.
Lucía Ferreiro, María E. Toubes, María E. San José, Juan Suárez-Antelo, Antonio Golpe & Luis Valdés (2019): Advances in pleural effusion
diagnostics, Expert Review of Respiratory Medicine, DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Mecanismos de DP
Lucía Ferreiro, María E. Toubes, María E. San José, Juan Suárez-Antelo, Antonio Golpe & Luis
Valdés (2019): Advances in pleural effusion diagnostics, Expert Review of Respiratory Medicine,
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Manifestaciones clínicas
• Los pacientes tienen síntomas de acuerdo al
tamaño del derrame, la velocidad de instauración,
las comorbilidades, la reserva respiratoria y la
causa subyacente.
• De todas formas los pacientes presentan al menos
uno de : TOS, DISNEA o DOLOR TORACICO.
• En la semiología: Matidez en columna,
Disminución de MV con soplo pleúrítico arriba del
derrame, disminución de expansión pulmonar en
el área y de las vibraciones vocales.

Causas DP
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Enfoque
• Los derrames pleurales inicialmente se
clasifican en trasudados o exudados.
• El trasudados es un disbalance entre las
fuerzas hidrostáticas u oncóticas; mientras
que los exudados son alteraciónes
inflamatorias de la permeabilidad.

• Una Rx. Tórax Frente puede descubrir 200 ml o mas de líquido.
• El perfil puede descubrir 50-75 ml de líquido.
Jany B, Welte T: Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int
2019; 116: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

¿Cuándo se debe Punzar?
• Se debe realizar Toracentesis cuando NO se
sospecha trasudado por insuficiencia cardíaca.
• Cuando el DP es mayor a 1 cm en una
radiografía de tórax en decúbito lateral o 2 cm
en TC tórax o ecografía.
• Se debe punzar prontamente en sospecha de
DP complicado paraneumónico porque puede
progresar en 12-24 horas rapidamente a
empiema con complicaciones posteriores de no
liberar el espacio pronto.

Derrame pleural y Ecografía
• Luego de la sospecha inicial y la Radiografía de
tórax, la ecografía nos confirma, nos cuantifica
y nos descarta loculaciones del derrame
pleural.
• Por otro lado también la guía ecográfica para la
toracentesis, ha logrado disminuir las
complicaciones como el neumotorax en un
metanálisis importante. (Gordon 2010)
• En caso de DP loculado y/o con septos, la TAC
C/C ayuda a evaluar en casos de malignidad o
paraneumónico complicado.

Toracocentesis
• https://www.youtube.com/watch?v=pwlXR
Ok8ilk
• VIDEO TORACOCENTESIS 2006 NJEM
• https://www.youtube.com/watch?v=RLNzv
170_7Q

Complicaciones de toracentesis
• -Neumotorax ( 6%).
• Hematomas piel.
• Hemotorax.
• Edema de pulmón ex-vacuo.
• Hipoxemia
• Dolor torácico.
• Hipotensión.

Toracocentesis
• No es necesario de rutina realizar Rx. Tórax
luego de una toracocentesis.
• Pero dejar en observación a los pacientes de 1-
4 horas es de buena práctica para descartar el
desarrollo de síntomas post-punción.
• Salvo que se sospeche empiema o haya
marcada disnea por el DP, la toracocentesis
debe hacerse en horario laboral habitual, NO
por guardia por mas riesgos de complicaciones
(Schnell 2018)
2019; 116: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

Factores influyentes en riesgo
Neumotorax.

¿Qué complicaciones hay de
evacuación?
• Las complicaciones de la evacuación de un DP están
relacionadas a la rotura de la pleura visceral como el
neumotorax, pero también al drenaje con un aumento de la
presión negativa relativamente rápido que puede hacer Edema
agudo de pulmón (0,5%), neumotorax y disconfort torácico.
• Esto esta relacionado con presiones negativas menores a -20
cm H2o.
• El volumen recomendado prudente para drenar ronda entre los
1.000-1500 ml.
• La medición con manómetro NO se realiza de rutina, y el inicio
de dolor torácico nos puede marcar la finalización del
procedimiento, independientemente del valor absoluto de
líquido.

Criterios de Light
• Los criterios de Light sirven para diferencias exudado
de trasudado, con uno positivo, alcanza para decir
exudado:
• 1- Proteínas en liquido pleural/ Proteínas en líquido
seríco + 0,5.
• 2- LDH pleural /LDH seríco +0,6
• 3- LDH pleural 2/3 superior del limite normal de LDH
sérico.
• Estos criterios identifican en 98% los exudados
correctamente, pero pueden equivocar hasta un 30%
de ICC o 20% hidrotorax hepático.

Errores en criterios de Light
LOS PACIENTES CON USO DE DIURETICOS Y LOS QUE TIENEN DERRAMES
HEMATICOS POR AUMENTO DE LA LDH SON LOS QUE MAL CLASIFICA DE
EXUDADOS Y SON TRASUDADOS.

Errores de criterios de Light
• Los trasudados ICC o hidrotorax hepático son
mal clasificados como exudados en caso de
derrames pleurales hemáticos o en donde se
ha usado, diuréticos.
• En casos de sospecha de trasudado por ICC
mal clasificado, se hace el gradiente de
albumina Seroso-Pleural.
• Si este es mayor a 1,2gr/dl, que se da en el
83% de los “exudados cardíacos”, se considera
trasudado.

Errores de criterios de Light
• En falsos exudados por hidrotórax el 77% de
estos, tienen el cociente Liquido pleural/
Liquido sérico menor a 0,6.
• Un Pro-BNP mayor a 1.500 pg/ml son útiles
para diagnosticar ICC. (Porcel 2011).
• El colesterol pleural mayor a 60 mg/dl también
ayuda a pensar en que el liquido pleural es un
exudado.
• También el cociente LP colesterol/ LS
colesterol mayor a 0,3.

Criterios de exudado
• Otros criterios para diferenciar exudado es el
colesterol del LP mayor a 55 mg/dl.
• No es superior a los criterios de Light.
• El gradiente de proteínas menor a 3,1gr/dl
también ayuda a diferenciar algunos
trasudados de exudados. Mayor a 3,1 gr/dl de
Proteínas séricas Vs Proteinas pleurales hace
pensar en trasudado.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Procedimientos Posteriores
• Si los resultados iniciales no alcanzan para
diagnóstico el próximo procedimiento es tomar una
biopsia ya sea percutánea o con toracoscopía
quirúrgica o pleuroscopía.
• La pleuroscopía es un procedimiento menos
invasivo sin anestesía general, y se pasa el
videoscopia a traves de incisión de la pleura.
• No hay comparación cabeza a cabeza entre toraco
vs pleuro, pero los resultados diagnósticos en
estudios de cada uno da resultados similares, con
90-95% de certezas.

DP: Exudado
• En un estudio prospectivo con exudado
sin causa, se le hicieron a 141 pacientes
Angio-TC de rutina para descartar TEP.
• Solo en 9, (6%) se encontró un TEP.
(Hooper 2014).
• Por lo que no esta recomendado de rutina
de hacer en exudado sin causa.
• RECORDAR que el DP en TEP suele ser
transitorio y autolimitado.

DP Enf. Sistémicas
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

DP Otras
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Jany B, Welte T: Pleural effusion in adults—etiology,
diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116:
377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

Derrame paraneumónico
• Es el DP asociado a una neumonía,
bronquiectasias infectadas o absceso
pulmonar.
• De un 20-50% de las Neumonias tiene DP
paraneumónico, y solo un 40% de ellos son
complicados o empiema.
• En 2/3 de los pacientes con empiema, hay FR
asociados como EPOC, cancer, TBC,
enfermedades sistémicas o deficit de la
inmunidad.

• En un 40% de los empiemas no se
encuentra Microorganismo.
• Los gérmenes mas frecuentes son los
estreptococo Milleri o como el neumococo,
y el SA.
• Mas raramente anaerobios, E.coli,
pseudomona y otros Gram negativos.

• La TC ayuda a definir DP complicado de
absceso periférico pulmonar.
• El DP complicado puede tener aire por la
formación de gas de los propios gérmenes y
ayuda a pensar en empiema o comunicación
pleuro-pulmonar, bronco-pulmonar.
• Ayuda a ver masas y consolidaciones
adyacentes.
• La ecografía ve mejor septos y habla de DP
mas crónico con loculación.

• En caso de DP paraneumónico debe realizarse
siempre toracocentesis y descartar un DP
complicado y tomarse hemocultivos.
• En el caso de empiema se ve pus, los cultivos
son positivos y hay otros parámetros como el
Ph, glucosa y LDH que orientan en la
terapéutica.
• Tener en cuenta que el PH bajo puede
aparecer en el DP neoplásico, AR, pleuritis por
LES y TBC.

• En el DP infectado y complicado hay que poner ATB y
además drenarlo.
• El ATB se pone empírico, y precoz, y luego se ajusta
si hay rescate.
• Los ATB dependen del ámbito comunitario u
hospitalario.
Si es comunitario se puede usar AMS o ceftriazona +
metronidazol.
Si es hospitalario cubrir SA y pseudomona.
(vancomicina y cefepime o tazonam).
• Si hay alergía a penicilina se puede usar clindamicina
+ Quinolona. No se usan Aminoglucósidos por mala
llegada pleural.

• La toracocentésis evacuadora se puede usar de
alternativa al drenaje torácico cuando no se cumplen
criterios para hacerlo y cuando la cuantía es
moderada.
• El drenaje esta indicado en el empiema, cultivos
positivos gérmenes comunes en el líquido pleural o
PH menor a 7,2.
• La glucosa menor a 60 y la LDH mayor a 1000 son
útiles para identificar los DP complicados si no hay
para realizar PH.
• Si hay evolución tórpida el drenaje puede ser
requerido de igual manera.

• En el drenaje pleural la ecografía puede ayudar a
drenar diferentes cavidades con loculaciones en caso
de que requiera varios tubos de avenamiento.
• Puede fracasar si hay loculaciones sin drenar, ATB
tardío o fístula broncopleural.
• Los fibrinolíticos deben usarse en el derrame
complicado con loculaciones o empiema, y logran con
pocos efectos adversos, mejorar las secuelas
radiológicas, disminuir estancia hospitalaria y días de
drenajes. (Cameron Cochrane 2008).
Contraindicación fistula broncopleural. Es un tema de
debate actualmente.

• De todos los parámetros del Líquido pleural, el
PH es el indicador mas fiel de que el derrame
esta complicado, y es el que se debe usar
como primera medida. (Heffner 1995).
2019; 116: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

• La toracoscopia precoz es una opción para los
pacientes con DP tabicado, permitiendo el
debridamiento pleural con re-expansión
pulmonar, drenaje de pus y colocación de
drenaje.
• El tratamiento quirúrgico es para cuando
avanza la sepsis y no hay respuesta a
antibiótico y fibrinolíticos.

¿Cuándo elijo TAP + fibrinolíticos
VS Cirugía de tórax en empiema/
DP complicado paraneumónico?

DP Paraneumónico
• Los pacientes con DP paraneumónico tienen
diferente pronóstico de acuerdo a sus
características, como el microorganismo
infectante, la inmunidad del huesped, su
evolución y comorbilidades.
• Estos pacientes si no se debridan rápido y
evolucionan a empiema pueden tener alta
mortalidad.

DP Paraneumónico
• Se han descripto algunos Score para clasificar
estos pacientes como el RAPID. (función renal,
edad, purulencia en LP, infección hospitalaria o
no y desnutrición con albumina. (Rahman 2014
• Los pacientes con altos SCORE de RAPID 5-7
tienen hasta un 30% de probabilidades de morir
en las 12 semanas siguientes.

DP Tuberculoso
• Es frecuente.
• En su mayoría son pacientes jóvenes con menos
de 35 años (60-70%).
• Suelen presentarse de forma aguda o sub-aguda
con tos, dolor torácico y fiebre. (70%).
• Puede haber malestar general, astenia, pérdida de
peso, disnea.
• Es UNILATERAL en 95%, de tamaño pequeño-
moderado, en ocasiones masivo 15%, y otras
loculado 30%. Puede haber enfermedad en
parénquima en 4-20% de Rx. Tórax

DP Tuberculoso
• Es un exudado, en 90% celularidad predominio
linfocitos. Con menos 5% células mesoteliales. Sin
eosinofilia y ADA elevado.
• El diagnóstico se confirma con el aislamiento del
micobacterium tuberculosis en LP o tejido pleural.
• El análisis de tejido pleural por BXP tiene S% mayor a
80% y aumenta con los cultivos y prueba directa.
• La toracoscopía diagnóstica esta indicada en la
persistencia negativa de estos cultivos.

DP: TBC
• En las dos primeras semanas de instauración
el LP pueden ser con PMN.
• Los niveles de ADA estan elevados y tienen
buena S con 88-100% y especificidad del 81-
97% con valor de corte para 35UI.
• Falsos positivos de ADA: linfomas, empiema,
AR.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

DP: TBC
• En DP por TBC, el esputo con cultivo ayuda si hay
compromiso pulmonar.
• El cultivo del LP con directo y cultivo es de 5-36%
(bajo), el cultivo de la pleura con directo es de 25-
56% respectivamente.
• La Biopsia pleural con granulomas llega a un 80%
de diagnóstico.
• El PCR en LP reporta sensibilidad de 68%, con
alta especificidad 98%.
• Porque el DP TBC es paucibacilar.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

DP Tuberculoso
• El tratamiento es igual al pulmonar con 2 meses 4
drogas y 4 meses con isoniazida+ rifampicina.
• El drenaje pleural coincidente puede disminuir el
período sintomático pero no existen evidencias de
que mejoren los resultados. (Porcel 2009).
• El empiema tuberculoso es poco comun y requiere
decorticación pleural por incapacidad funcional,
atrapamiento pulmonar, frecuentemente loculado,
con pleura engrosada y generalmente hasta
calcificada.

DP Maligno
• Es de un 15-35% de todos los DP.
• Es una de las principales causas de exudado.
• Puede haber afectación neoplásica de la pleura
sin DP.
• Las causas mas comunes son: CA. MAMA y
CA PULMON, en 3er caso exposición a
asbesto con mesotelioma, y también Linfoma o
Ca.Ovario.

DP: Maligno
2019; 116: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377
Roberts 2010
BTS

DP Maligno
• El DP maligno, es uno de los mas frecuentes.
• Aun sigue teniendo mal pronóstico entre 4-6
meses promedio de supervivencia.
• En líneas generales las MTS pulmonares
afectan primero la pleura visceral y luego la
parietal, a la inversa que el mesotelioma.
• En MM el LP tiene gran cantidad de proteínas,
y es linfocítico.
• Si es linfoma con celulas atípicas el CMF
puede ayudar al diagnóstico.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

DP Maligno
• En general la clínica inicia con disnea mas que
con dolor, si hay dolor y antecedente de asbesto
pensar en mesotelioma.
• Puede dar DP masivos. En DP unilaterales
masivos no esta desviado el mediastino pensar
en: obstrucción bronquial ipsilateral, fijación de
mediastino por tumor o adenomegalias o
infiltración pleural extensa (mesotelioma o pulmón
atrapado).
• Si es bilateral pensar en Ca.Mama y ovario.
• En TC c/c se pueden ver nodularidad pleural o
engrosamiento difuso mas de 1 cm.

DP Maligno
• El LP suele ser hemorrágico. 95% exudado
linfocítico, ADA menor a 35UI.
• Si la glucosa es menor a 60 y PH menor a 7,30
hay mas chances de que el LP venga con citología
positiva.
• La muestra de citología puede ser positiva en 60%
de los casos y se deben remitir 60 ml o mas de
muestra. Mas de 2 muestras no tiene aumento del
rédito y se debe avanzar en la BXP pleural.
• En el Linfoma la Citometría de flujo ayuda al
diagnóstico.

DP Maligno
• Los marcadores tumorales no tienen un rol
claro a la luz de las evidencias actuales
medidos en Líquido pleural, así como de forma
sistémica.
• Pueden aparecer elevados en otras etiologías
que hacen DP, y por otras causas, inclusive por
el mismo DP.
• No hay valores de corte bien establecidos para
este uso.
2019; 116: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0377

DP Maligno
• La BXP pleural no es muy buena en comparación con
la citología pero es bastante buena para TBC, si es
dirigida a donde están los engrosamientos pleurales y
los nódulos pleurales mejora su rédito y permite
descartar TBC.
• La toracoscopía es el procedimiento de elección
cuando el DP persiste mas de 2 semanas y las
citologías vienen negativas con rendimiento superior a
95%.
• Permite tomar muestra de BXP pleural parietal y
visceral, dirigirlas en función de los hallazgos y puede
ser terapéutica para realizar pleurodesis.

DP Maligno
• La QXT es efectiva para controlar el DP asociado a
linfoma, CA. mama y CA. pulmón células pequeñas.
• Se recomienda hacer pleurodesis si recidiva
rápidamente para evitar pulmón atrapado.
• La toracentesis evacuadora se hace urgente, con
evacuación controlada menor a 1500 ml para evitar
edema ex-vacuo y tener cuidado con DP masivo y
mediastino centrado, se recomienda medir presión
por riesgo neumotórax. Esta opción es útil sola si la
expectativa de vida es menor a un mes. Se prefiere
catéter fino de 10-14F.

DP Maligno
• La pleurodesis es un procedimiento donde se
instila entre las pleuras una sustancia
inflamatoria irritante que oblitera el espacio
pleural.
• Para esta indicación el DP debe ser sintomático
y recidivante, índice de Karnofsky mayor a 40.
• Se puede hacer con toracoscopía (ideal) o a
través de tubo de avenamiento. Se usa como
material al talco, doxiciclina o bleomicina.

DP Maligno
• Otras alternativas ante fallo de pleurodesis, y
buen estado general o en mesotelioma es la
pleurectomía.
• Otra opción es un catéter intrapleural
permanente conectado a vacío, con muy poca
disponibilidad y alto costo, para pacientes
donde fallo la pleurodesis y hay pulmón
atrapado.

DP Maligno
• En algunos estudios, no hay diferencias entre
el catéter tunelizado pleural Vs pleurodesis en
supervivencia o disnea. (Davies 2012 JAMA
TIME2)
• La selección de opciones depende de la
supervivencia y otros factores ya nombrados.
• Para esto se puede usar algunos scores como
LENT. (LDH pleural, perfomance Eastern
cooperative oncology group, relación
neutrofilos/linfocitos pleural y el tipo de tumor).

• Colocación catéter pleural permanente.
• https://www.youtube.com/watch?v=a01FL
H34G_c

Derrame pleural
• El DP por enfermedades sistémicas es
infrecuente, es de un 1%, y en general es por
alteración de la permeabilidad, en las
enfermedades inmunológicas.
• En TEP y en algunos fármacos puede
aparecer.

AR
• La afectación mas frecuente torácica es la pleural,
con un 5%.
• Es mas frecuente el DP en hombres con FR + y
nódulos reumáticos.
• Suele ser unilateral (70%), izquierdo, asintomático,
recurrente y suele tener característica como
glucosa baja, PH menor a 7,2 y LDH elevada.
(80%).
• La BXP pleural NO es diagnóstica.
• Puede ser causa de pseudoquilotorax.
• Puede requerir drenaje para evitar pulmón
atrapado.

LES
• Suelen ser bilaterales (50%), la mitad en algún
momento de la enfermedad suele ser
sintomático.
• El LP es un exudado. El ANA en LP no aporta
mas que el del suero.
• En BXP pleural hay patrón de
inmunofluorescencia en pleura de anti-Igg y
IgM.
• Responde bien a AINES y corticoides bajas
dosis.

DP ICC
• Causa mas frecuente de DP, 60% bilaterales,
30% derechos y 10% unilaterales izquierdos.
• En 80% solo ocupa un tercio del hemitorax.
• La acumulación en cisura puede simular un
tumor pulmonar (tumor fantasma).
• Se punza si: DP unilateral sin cardiomegalia,
DP con fiebre y dolor torácico, DP a pesar del
tratamiento diurético.
• Un valor de Pro-BNp menor a 1.500pg/ml
excluye la causa de ICC en DP unilateral.

DP: Pulmón atrapado
• El pulmón atrapado genera un liquido pleural con
características de trasudado.
• El pulmón atrapado es la formación de fibrina en la capa
visceral pulmonar, que evita la re-expansión pulmonar,
produciendo una presión negativa en el espacio pleural.
• Esto es una secuela de la inflamación persistente en la
pleura y su espacio pleural. Llevando finalmente al
pulmón atrapado
• Otras causas de pulmón atrapado son la obstrucción
bronquial por masa en esa región con DP persistente, y
la fibrosis pulmonar previa en un área con DP.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

• El pulmón atrapado puede aparecer por
procesos benignos que llevaron a fibrosis de la
pleura visceral, como CXG revascularización
cardíaca, pericardiectomía y otros muy
fibróticos como el empiema o los hemotorax.

• Se diagnostica al medir la presión negativa
pleural cuando se drena el líquido que llega a -
14 cm H2o, con secuelas en pleura visceral en
TC, con complicaciones post-evacuación del
LP (hidroneumotorax post-drenaje).
• El líquido extraído del pulmón atrapado es un
trasudado en general, generado por la
diferencias de presiones por los mecanismos
mencionados antes.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Urinotorax
• El urinotora es una muy infrecuente, y rara
causa de trasudado pleural.
• Aparece del lado homolateral a la obstrucción o
por lesión de la vía urinaria con perdida de
orina al peritoneo y por presión negativa a la
pleura.

Urinotorax
• El LP es claro, con pocas celulas monnucleares
y bajas proteínas.
• PH menor a 7,40, con un promedio de 7,28.
• Si es alcalino pensar en infección por proteus
asociada.
• El LP tiene un concentración de creatinina
mayor a uno entre LP/S.
• El radioisotopo con Tc99 puede hacer
diagnóstico al ver la ruta desde el riñon a la
pleura.

Urinotorax
• Si no se conocía la obstrucción y la patología
urinaria, se debe buscar con ecografía inicial en
el espacio subpleural.
• El tratamiento requiere la reparación de la via
urinaria o desobstrucción dependiendo el caso.
• El tratamiento pleural, solamente requiere
drenaje del LP.

DP por TEP
• 1/3 de los pacientes con TEP tienen DP en la
Rx tórax.
• El 90% son unilaterales y ocupan menos de 1/3
del tórax.
• El LP es hemático en la mitad de los casos con
exudado con células linfocíticas y neutrófilos.

DP y fármacos
• Los mas frecuentes: amiodarona,
nitrofurantoina, bromocriptina.
• Para establecer la causalidad debe haber
relación temporal y desaparecer con el retiro
del fármaco.
• El LP puede tener eosinofilos, y en sangre
también.
• La BXP pleural tiene inflamación inespecífica.

DP ginecológico
• Sindrome Meigs (DP + masa ovárica benigna),
endometriosis y hiperestimulación ovárica son
causas de DP infrecuentes con ascitis.

DP digestiva
• Enfermedad como pancreatitis y perforación
esofágica son causas y tienen amilasa alta en
el DP, pero las oncológicas también pueden
darlo.
• El hidrotorax hepático es otra causa que
complica el 6% de las cirrosis y se trata con
furo y espironolactona + dieta. Se puede volver
refractario y es indicación de TXP hepático.

DP: Hidrotorax Hepático
• El hidrotorax hepático aparece en un 80%
asociado a ascitis.
• El hígado hace un efecto “piston” ademas de
que la porción tendinosa esta de ese lado por
lo que mas frecuente es que aparezca del lado
derecho por las diferencias de presión
abdomen/torax.
• En 87% es un trasudado.

DP Hidrotórax hepático
• Este puede aparecer en 5-10% cirrosis,
aparece como acumulación por presión
negativa y aspiración del Líquido ascítico.
• En un 13% de los pacientes con cirrosis y DP,
puede haber un empiema bacteriano
espontáneo, en ausencia de neumonia, es la
aparición de un exudado con presencia de mas
de 500 Polimorfonucleares. Se debe cultivar
líquido y hacer tratamiento ATB como PBE.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

DP asbesto
• Puede dar fibrosis pulmonar, placas pleurales
calcificadas, y DP benigno.
• Da un exudado pleural moderado-leve
unilateral con eosinofilia en general.
• En su evolución tiende a resolución
espontánea, y es por descarte.

Quilotorax
• Es la acumulación de quilo(liquido linfático intestinal)
en la cavidad pleural.
• Puede ser por obstrucción o rotura del conducto
torácico o por el paso de quiloascitis a la pleura.
• Las causas mas frecuentes son: Neoplásicas o
traumáticas.
• DP: mas de 110 mg/dl en LP, se descarta con menos
de 50 mg/dl si no hay dieta o alimentación parenteral.
• El pseudoquilotorax que son inflamación crónica de
largo plazo, tiene colesterol mas de 200 mg/dl.

Quilotorax
• El DP por quilotorax depende su localización
derecha o izquierda de acurdo al nivel de
obstrucción.
• Si la obstrucción es por debajo de T5 donde el
conducto torácico se corre a la derecha, el DP
será derecho.
• Mientras que si es por arriba de T5 el DP será
izquierdo o bilateral.
• Se debe realizar TC para buscar sitio de
obstrucción.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Quilotorax
• El tratamiento consiste en drenaje continuo del
espacio pleural y de los linfáticos torácicos con
tubo de avenamiento.
• Sirve para monitorizar débito y tratamiento para
cerrar fistulas a veces.
• Se realiza tto de enfermedad de base.
• TTO: Dos opciones: 1- Evitar ácidos grasos de
cadena larga, con ácidos grasos cadena media,
y mantener alimentación enteral. 2- Ayuno y
alimentación parenteral.

Quilotorax
• El tratamiento puede ser con el drenaje con
toracocentesis o con tubo avenamiento.
• Hay que considerar pleurodesis.
• Se puede utilizar somatostatina u ocreotido.
• Todos estos tratamientos se hacen además de
tratar la causa de base, realizando QXT.
• En caso de Trauma o gran debito se puede
hacer tto quirúrgico con ligadura del conducto.

Pseudoquilotorax
• Es la presencia de DP con exudado crónico
con una pobre vascularización de la pleura y
escaso engrosamiento.
• En esto, el LP tiene valor de colesterol mayor a
200mg/dl y la relación Colesterol/TG es mayor
a 1.
• Las causas en estos DP son: TBC y AR.
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

Hemotorax
• Se considera la presencia de sangre en la
cavidad pleural.
• El diagnóstico es cuando el Hto es mayor del
50% del de sangre.
• En TXM agudo, predomina la clínica de
inestabilidad hemodinámica, en crónico no Txm
predomina la disnea por la ocupación pleural.
• Puede haber loculación.
• Hay que tratar de diferenciar del hemotorax
activo del residual.

Hemotorax
• Pacientes estables con poco volumen menor a
300 ml en RX, se puede hacer vigilancia clínico-
radiológica.
• En pacientes hemodinámicamente inestables o
con volumen mayor a 300 ml, se debe colocar un
drenaje pleural.
• Luego de acuerdo al débito mas de 1,500ml en 24
horas o mas de 200ml/hora x 3 horas, si esto es
mayor se debe hacer toracotomía.
• Si se sospecha disección aórtica NO SE DEBE
COLOCAR AVENAMIENTO PLEURAL, porque
favorece la exanguinación.

Hemotorax
• Los hemotorax de baja cuantía residuales se
tratan conservadoramente.
• Los DP con hemotorax que son mayores de
500 ml o tienen loculaciones y coagulos deben
ser tratados para evitar complicaciones
subagudas como atrapamiento pulmonar.
• Se puede intentar colocación de tubo,
toracoscopia si persiste y si falla, finalmente
queda fibrosis, decorticación.

DP trasudado
DOI: 10.1080/17476348.2020.1684266

¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com

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