Trauma Torácico
- 1. Grupo: 704 UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA TRAUMA DE TORAX DR. Humberto Alvarado Cebrero EQUIPO 3 • Arce Salgado Estefany • Ávila Farfán Mario • Bermudez Garcia Salvador • Reyes Chávez Alain Román
- 2. Definición TRAUMA DE TORAX • Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras comprendidas en la caja torácica. • Pueden ser: – Cerrados (contusos) – Abiertos (penetrantes). Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition.
- 3. • Traumatismo abierto: lesión que rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal). • Traumatismo cerrado: la lesión no daña la integridad de los tejidos. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition. McGraw Hill; 2009.
- 4. Epidemiología La segunda causa de muerte después del TCE grave. 25% de todos los fallecidos por trauma grave Mortalidad: 10 % Si aislado 5 % Si asociado a TCE o abdominal 25 % Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 % Superior en niños Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
- 5. Traumatismo Torácico 5% 20% 25% 50% Pared torácica * fx. costales * torax inestable * fx. esternal Les. cardiovasculares * contusión cardíaca * rotura aórtica * rotura / taponamiento cardíaco Lesiones pulmonares * contusión pulmonar * hemotórax * neumotórax * rotura tráqueo-bronquial Otras: * rotura esofágica * lesiones diafragmáticas Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
- 6. PUEDE PRESENTAR • Hipoxia – Hipovolemia • Hipercapnia – Alteraciones en las presiones intratorácicas – Reducción del nivel de conciencia • Acidosis – Hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
- 7. • Lesiones torácicas graves: – Obstrucción de la Vía Aérea. – Neumotórax a Tensión. – Neumotórax Abierto. – Hemotórax Masivo. – Tórax Inestable. – Taponamiento Cardiaco. Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008 Revisión Primaria: Lesiones Que Comprometen La Vida
- 8. • Otras lesiones potencialmente letales: – contusión pulmonar – rotura traqueo bronquial – contusión cardiaca (cerrada) – lesión traumática de aorta – rotura diafragmática – lesión mediastínica (penetrante) Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 8th edition. 9th edition. McGraw Hill; 2008- Revisión Secundaria: Lesiones Que pueden Comprometer La Vida
- 9. Neumotórax a tension • Perdida de aire con un mecanismo de valvula unidireccional pulmón/pared torácica. Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008 Entra aire a la cavidad torácica => colapso del pulmón Mediastino se desplaza hacia el lado opuesto => Reduce el retorno venoso Disminución del gasto cardiaco => Shock obstructivo
- 10. Neumotórax a tensión • Causas: o Ventilación mecánica con presión positiva o Neumotórax Simple – Inserción fallida de catéter venoso – Falta de sellado de una lesión del parénquima o Defectos traumáticos (Apósitos Cerrados) o Fx de Columna Dorsal (desplazamientos) • Signos y Síntomas o Dolor torácico o Falta de aire/Dificultad respiratoria o Taquicardia/hipotensión o Desviación de la traque al sentido contrario de la lesión o Ausencia de ruidos respiratorios o Distensión de las venas del cuello o Cianosis 1. Hiperresonancia a la percusión 2. Desviación a la tráquea 3. Ausencia de ruidos respiratorios
- 11. Neumotórax a tensión Descomprensión inmediata => Insertando una aguja gruesa en el 2do espacio intercostal, en la línea media clavicular del lado afectado Tubo torácico en el 5to espacio intercostal justo por delante de la línea media axilar
- 13. Neumotórax abierto Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abiertos pueden producir un neumotórax abierto Si la apertura en la pared del torax es aproximadamente de 2/3 del diámetro de la traquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto, ya que sigue la via de menor resistencia.
- 14. Neumotórax abierto 1. Cerrando rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles. Cuando el paciente inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire. Durante la espiración, el lado abierto del apósito permite la salida del aire desde el espacio pleural
- 15. Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
- 16. Tórax inestable y Contusión pulmonar Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008 Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde continuidad con el resto de la caja torácica. Fracturas costales: 2 o mas costillas consecutivas en 2 o mas sitios. Movimientos paradójicos en la Ins y Esp. (No causa de Hipoxia) El compromiso mas importante proviene de la lesión pulmonar subyacente (Contusión pulmonar) Lesion importante produce hipoxia severa. Dolor por movimiento + lesión subyacente pulmonar HIPOXIA
- 17. Tórax inestable y Contusión pulmonar EXPLORACION: Paciente mueve el aire pobremente y movimiento del tórax asimétrico y descoordinado. PALPACION: Movimientos respiratorios anormales Crepitación de las Fx y Cartílagos. IMAGENOLOGIA: RX torácica sugiere múltiples fracturas pero no muestra separación controcostal. TRATAMIENTO 1. Incluye o Ventilación adecuada o Oxigeno humidificado o Reanimación con líquidos (Hipotensión sistémica) 2. Incluye o Adecuada oxigenación o Administración de líquidos cuidadosamente o Analgesia (mejorar la ventilación) † Opioides † Anestesia local o Breve periodo de intubación y ventilación. - Una evaluación completa
- 18. • Causa: Traumatismo cerrado o abierto (penetrante) . • Signo de Kussmaul: Ingurgitación yugular con la inspiración • Tratamiento: – Pericardiocentesis – Ventana pericárdica Taponamiento Cardiaco Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
- 20. • Sangre en cavidad ≥1500 ml. • Causa: Lesión de vasos hiliares y mediastínicos generalmente por heridas penetrantes, • Clínicamente: Paciente en shock, hipóxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. • El tratamiento: – Reposición de volumen: cristaloides, coloides y sangre. – Descompresión del hemitórax lesionado :Drenaje Hemotórax Masivo -VEV de grueso calibre: Infusión rápida de cristaloides + sangre Tubo torácico (36-40F) a nivel del pezón delante de línea axilar media Preparativos para tranfusión sanguínea Perdida sanguínea >1500 ml Toracotomia Necesidad repetida de transfusiones
- 22. Neumotórax simple • Incidencia –10-30% TT cerrado –casi en el 100 % del TT penetrante –morbi-mortalidad depende de: • lesiones asociadas Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
- 23. Fildes J, Wayne J, et al. Advanced Trauma Life Support. Student course manual. Eight edition. American College of Surgeons; 2008.
- 24. Hemotórax • < 1500 ml de sangre • Lesión penetrante o trauma cerrado • Laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o arteria mamaria interna • Colocación tubo torácico de grueso calíbre coagulado
- 25. Contusión Pulmonar • Lesión que causa hemorragia y edema localizado del parénquima pulmonar • Clínicamente: disnea progresiva. • Manejo: – Monitoreo constante: gasometría. – Reevaluación permanentes. Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
- 26. Lesión Traqueobronquial • Tráquea: – Causa: Traumatismos abiertos o cerrados. – Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos. • Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2-3 cm. de la carina. – Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por broncoscopía. • Tratamiento: Reparación quirúrgica. Feliciano DV, Mattox KL et al. Trauma. 6th edition. McGraw Hill; 2008
- 27. Revisión Secundaria • Valoración completa del paciente mediante el examen Físico completo y laboratorios • Búsqueda de 8 lesiones potencialmente letales Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesión en árbol traqueobronquial Lesión cardiaca cerrada Ruptura aórtica traumática Lesión Traumática de diafragma Lesión esofágica contusa
- 28. Neumotórax simple Se produce por la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal. Trauma penetrante y no penetrante lo pueden causar. el trauma cerrado produce laceración pulmonar •Fisiopatologia: El aire en el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar. Se produce un defecto de la ventilación/perfusión debido a que la sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado no está oxigenada.
- 30. Neumotórax simple Tratamiento • Toracentesis • colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media y conectarse a una trampa de agua en caso de no responder a la toracentesis
- 31. Hemotórax • < 1500 ml • Causa: laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, fractura de columna torácica • No requiere intervención quirúrgica, se autolimita Decisión de intervención quirúrgica: -Estado fisiológico del paciente -Volumen de sangre drenado TTo: Tubo torácico grueso calibre (36 o 40 French)
- 32. Contusión Pulmonar • Causa: o Puede producirse sin fracturas costales o tórax inestable: JOVENES o Fracturas costales; lesión torácica potencialmente mortal más frecuente: ADULTOS Insuficiencia respiratoria enmascarada. Requieren una monitorización cuidadosa y una reevaluación constante del paciente Pacientes hipoxia significativa (PaO2 menor 65 mmHg ó saturación menor 90% INTUBACIÓN
- 33. Lesión Árbol Traqueobronquial • Raras pero fatales por no ser dx en la evaluación inicial • Trauma cerrado: 3 cm de la carina • Presentan: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión. • Si hay expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax, sospechar lesión • Intervención quirúrgica Dx: Broncoscopia
- 34. Lesión Cardiaca Cerrada • Puede presentarse como una contusión del músculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura valvular • Signos típicos del taponamiento cardiaco
- 35. Lesión Cardiaca Cerrada • Las secuelas clínicas más importantes de una contusión miocárdica son hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y/o alteraciones en la motilidad de la pared cardiaca en la ecocardiografía bidimensional. Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosticada por anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas.
- 36. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA Causa común de muerte súbita en un accidente de tráfico o en caídas desde gran altura. Potencialmente pueden salvarse son los que sufren: Patología grave. Mortalidad precoz de hasta un 80-90% 32% fallece en primeras 24 h 74%, en las primeras 2 semanas. Laceración incompleta cerca del lig. Arterioso de la aorta Adventicia intacta. Hematoma contenido en mediastino. Evita muerta inmediata Lesiones >frecen la aorta torácica descendente. Istmo aórtico
- 37. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA Signos & síntomas Inespecíficos Hipotensión recurrente *Ausentes Sangrado en otro sitio no Dx Ruptura libre de aorta Hemitórax izq. Mantener alto índice de sospecha ante: Traumatismos por deceleración rápida o aplastamiento. Hallazgos radiológicos característicos. Seguir evaluando con estudios radiológicos >específicos
- 38. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA Signos radiológicos sugestivos de lesión vascular grave en tórax. -Ensanchamiento del mediastino. *Obliteración del botón aórtico. -Desviación de la tráquea hacia la derecha. -Depresión del bronquio principal izq. -Elevación del bronquio principal derch. -Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta. (oscurecimiento de la v. AP) -Ensanchamiento de la línea paratraqueal. -Desviación del esófago. (derecha) -Ensanchamiento de la interfase paravertebral. -Presencia de una sombra pleural apical. -Hemotorax izq. -Fracturas de la 1 o 2da costilla o de la escápula.
- 39. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA TAC Contrastada E & S 100% Met. Eficiente de tamizaje para eval de px con sospecha Aortografía Resultados no fiables Px hemodinámicamente inestable Extensión de lesión AngioTAC Ecocardiograma transesofagico Método menos invasivo TRATAMIENTO Reparación primaria de la aorta o resección del área traumatizada y colocación de un injerto.
- 40. Diagnosticada con >frec. del lado izq. (Pb protección u obliteración por parte del hígado) Trauma cerrado Trauma penetrante Grandes desgarros radiales Herniación Pequeñas perforaciones – Tiempo Hernia Las lesiones del diafragma pueden pasar desapercibidas durante la evaluación inicialDX Rx de tórax *Elevación del hemidiafragma d. Único hallazgo de lesión derecha. Sonda nasogástrica. En cavidad torácica No necesario + pbas dx. RUPTURA TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA TX Reparación directa del defecto.
- 42. RUPTURA ESOFAGICAPOR TRAUMA CERRADO Las lesiones por trauma cerrado del esófago pueden ser fatales si no se reconocen Son >comunes en los traumas penetrantes Sospecha Antecedente de trauma Parte baja del esternón o epigastrio. Signos de neumotórax izq o hemotórax sin fractura costal. Datos sugestivos de Dx Dolor. Shock desproporcionado. (con respecto a una lesión aparente) Neumomediastino.
- 43. RUPTURA ESOFAGICAPOR TRAUMA CERRADO Tratamiento Drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino Reparación directa de la lesión a través de una toracotomía (cuando sea posible) Pronóstico mejora cuando la reparación se realiza durante las primeras horas
- 44. MANIFESTACIONES DE LAS LESIONES TORÁCICAS Enfisema subcutáneo. Resultado de lesión Vía aérea Explosión No requiere tratamiento Tx lesiones causales Ante posible desarrollo de neumotórax a tensión & necesidad de ventilación con presión positiva se debe colocar un tubo de tórax en el lado del enfisema
- 45. MANIFESTACIONES DE LAS LESIONES TORÁCICAS Lesión torácica por aplastamiento (asfixia traumática) Petequias Plétora Edema Edema cerebral Tratamiento Lesiones asociadas
- 46. FRACTURAS COSTALES, ESTERNÓN & DE LA ESCÁPULA COSTILLAS Componente de la caja torácica que se lesiona con >frec Generalmente son significativas. Alteración de movilidad del tórax . Dificultan ventilación, oxigenación. Producción de tos efectiva. Dolor localizado a palpación Crepitación Deformidad visible o palpable Sugestivo de Dx RX tórax Exclusión de lesiones intratorácicas
- 47. Costillas superiores (1° - 3°) + Escapula + Esternón Sugestivo Lesión que coloca a la cabeza, cuello, med. Esp., pulmones y grandes vasos en riesgo de lesión asociada grave Mortalidad asociada ~35% Contusión pulmonar & lesiones cardiacas. Esternón escápula Resultado de golpe directo Reparación Qx &
- 48. Costillas medias (4° - 9°) Lesionadas con >frec en traumas cerrados. Compresión AP de caja torácica Desplaza Costillas hacia afuera Fx en parte media Fuerza directa sobre costillas Proyección de extremos divididos Tórax Neumotórax Hemotórax Considerar. Px joven pared torácica > flexible = menos susceptible a Fx costales *Fx costales múltiples en px jóvenes implica >transf de energía
- 49. Costillas bajas (10° - 12°) Despertar sospecha de lesiones hepatoesplénicas. FRACTURAS COSTALES EN EL ANCIANO Considerarse serias CONTRAINDICACIÓN Analgesia. Facilitar ventilación adecuada *Bloqueo intercostal, anestesia epidural o adm. De analgésicos sistémicos Fijación externa
- 50. BIBLIOGRAFIA