Anatomia mpp

7UROFISIOTERAPIA / Módulo I. Conceptos y diagnósticos
Anatomía del suelo pélvico
Paulo César Rodrigues Palma
Helio Sérgio Pinto Portugal
I.ANATOMÍA DEL SUELO PÉLVICO
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de las estructuras anatómicas del suelo pélvico es fundamental para el
entendimiento y comprensión satisfactoria de la urología y de la uroginecología. Es im-
prescindible que haya, además del conocimiento de la anatomía, una percepción clara de las
funciones de cada elemento anatómico, visto así, el suelo pélvico, es un sitio de intrincadas
interconexiones entre sus innumerables estructuras. Una vez comprendidas las relaciones
entre las partes del referido segmento, se torna imposible pensar en elementos estáticos
independientes. Un estudio anatómico del suelo pélvico a partir de figuras bi-dimensionales
no es tan satisfactorio, por la inherente falta de profundidad, partiendo de este principio,
disponemos de algunas fotografías de un modelo anatómico del suelo pélvico de forma que
proporciona una mejor percepción tridimensional de los elementos anatómicos.
LA PELVIS ÓSEA
El mantenimiento de la continencia y prevención del prolapso de órganos
depende de los mecanismos de soporte del suelo pélvico. La pelvis ósea
consta de dos grandes huesos denominados ilíacos que se unen al sacro
posteriormente, en la línea media y, anteriormente, en el ámbito de la sínfi-
sis púbica. Cada hueso ilíaco está compuesto de unidades óseas menores
denominadas ílio, isquion, y pubis (Fig. 1) que están conectadas por cartíla-
gos en los jóvenes y fundidos en los adultos1
. La pelvis tiene dos partes: La
pelvis mayor y la pelvis menor. Las vísceras abdominales ocupan la pelvis
mayor; la pelvis menor está a continuación y es más estrecha que la pelvis
mayor, inferiormente. La abertura pélvica será cerrada por el suelo pélvico.
La pelvis femenina en su conjunto presenta una estructura ósea más afuni-
lada con relación a la masculina y tiene el agujero obturador con una forma
más triangular, siendo en el sexo opuesto estos agujeros más ovalados. El
ángulo formado entre los arcos púbicos inferiores es más obtuso en la pel-
vis femenina (Fig. 2). Un diámetro mayor y una forma más circular también
son las diferencias de la pelvis femenina. La abertura superior más larga
facilita el encaje de la cabeza fetal en el parto. La abertura inferior más larga
predispone al suelo pélvico a un enfrancamiento subsiguiente. Numerosas
proyecciones y contornos proveen de sitios para inserciones de ligamentos,
músculos y fascias.
El ligamento sacroespinoso (Fig. 3) es una fina banda de forma triangular,
se extiende desde la espina ciática a los márgenes laterales del sacro y el
cóccix y anteriormente al ligamento sacro tuberoso. Su superficie anterior y
muscular está constituida por el coccígeo (Fig. 3). El ligamento es frecuente-
mente considerado como una parte derivada del músculo1
. El foramen is-
quiático mayor y menor se localiza, respectivamente, encima y abajo del
ligamento sacroespinoso
Figura 2. Diferencias entre la pelvis ósea mas-
culina y femenina: marco con apertura superior
más cónico en las mujeres. Agujero obturador
triangular en la mujer y ovalado en el hombre;
ángulo infrapúbico más obtuso en la pelvis fe-
menina.
Figura 1. Pelvis femenina, un marco formado
por los huesos de Ilión (Troya), Isquion (Is), Pubis
(P), Santo (S) y el cóccix (C).

Cadwell y Moloy2
definen
cuatro tipos básicos de pel-
vis, basados en la forma de
la abertura craneal: gine-
coide, androide, antropoide y
platipeloide (Fig. 4). Ellos ilus-
tran la variedad de topología
que presentan, a partir de co-
nocimientos antropológicos,
declaran que todos los tipos
de pelvis pueden ser encon-
trados en mujeres, y el de tipo
ginecoide con su abertura
craneal larga y elíptica es la
apropiada para el parto.
SOPORTE MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO
Diafragma pélvico
El suelo pélvico está compuesto por un conjunto de músculos y fascias que trabajan juntos
para proveer soporte a las visceras pélvicas. Infelizmente el suelo pélvico de la mujer adulta
es frágil por herencia, principalmente por causa de su postura ortostática. En los mamífe-
ros cuadrúpedos la sínfisis púbica es largamente responsable de la sustentacion de las
visceras pélvicas, en cuanto los músculos caudales inciden en ángulo recto en relación a la
pélvis osea, mas no son sustentadores de peso3
, en cambio, en el ser humano, el conjunto
de facias del suelo pélvico tienen la función de proveer apoyo a los contenidos del suelo
pélvico. Asimismo, en la mujer adulta el suelo pélvico contiene una proporción mayor de
fascia en relación al músculo y es por eso que se desgarra en el trabajo del parto, pudiendo
no tener, nunca más, la fuerza requerida para mantener los órganos genitales dentro de la
cavidad intra- abdominal. La celularidad reducida y un aumento de las fibras de colágeno
han sido observados en los tejidos conectivo pélvicos del 70% de mujeres con prolapso
uterovaginal frente a un 20% de mujeres normales4,5
.
Los músculos elevadores del ano, uno a la derecha y el otro a la
izquierda (Fig. 5), separan la cavidad pélvica en dos fosas isquiorrec-
tales y forman la mayor parte del diafragma pélvico, encima del cual,
las vísceras pélvicas se encuentran suspendidas. Cada músculo eleva-
dor del ano se origina a partir de la cara posterior del cuerpo del
púbis, la fascia endopelvica que recubre al músculo obturador inter-
no, y la espina isquiática. A partir de este origen, extensos grupos de
fibra se dirigen hacia abajo y medialmente.
Las fibras anteriores rodean a la vagina y se insertan en el centro
tendinoso del periné, esta porción del músculo elevador del ano es
particularmente suceptible a rotura durante el período expulsivo del
parto. Las fibras intermedias constituyen el haz pubo rectal, que for-
ma un lazo o cabestrillo que se junta alrededor del recto y del canal
anal, el haz pubococcigeo, que pasa posteriormente para insertarse
en el rafe medio denominado ligamento ano coccígeo, localizado
entre la extremidad del cóccix y el canal anal. Algunas veces, este
Figura 3. Hueso de la pelvis
seccionada mostrando: espina
isquiática (rosa), el agujero obtura-
dor y membrana (amarillo), el liga-
mento sacroespinoso (rojo), el liga-
mento sacrotuberoso (azul), el agu-
jero ciático mayor y menor (verde
y morado, respectivamente). Figura 4. Los cuatro tipos de pelvis: antropoide, ginecoide,
platipeloide y androide. Caldwell y Moloy’s2
.
Figura 5. Vista superior de la pelvis de un cadáver. Meato
uretral interno (1), la vagina (2) y el recto (3). Arco y el
tendón del músculo elevador del ano (4) formado por
las vigas pubovaginal, puboretal, iliococcygeal y
isquiococcigeo; sínfisis (5) y el canal del obturador (6).

músculo, puede también insertarse directamente en el cóccix. Las fibras posteriores están
formadas por el músculo íliococciogeo, que se inserta en el ligamento anococcigeo o en el
cóccix.
Los músculos elevadores del ano, a partir de dos lados, for-
man un eficiente anillo muscular que sustenta y mantiene las
viceras pélvicas en posición normal. Ofrecen resistencia al au-
mento de presión intra-abdominal durante los esfuerzos de
tensión y expulsión de los músculos abdominales. Tienen, tam-
bién, una acción esfinteriana importante sobre la unión ano
rectal, sobre la uretra en condiciones de esfuerzo (Fig. 6) y
mantiene el tono de la vagina.
El conjunto de haces que forman el músculo elevador del ano
pueden no formar una lámina continua, con hendiduras más
o menos amplias, que permiten la comunicación del tejido
conectivo subperitoneal pélvico con la de la fosa isquirectal y
de las regiones glúteas y la del obturador.
Uno a cada lado, el músculo coccígeo, es un músculo pequeño,
que se origina en la espina isquiática y se inserta en la extre-
midad inferior del sacro y la parte superior del cóccix (inferior a los haces posteriores de las
fibras del músculo elevador del ano). Su inervación deriva del cuarto nervio sacro (rama
perineal) y también cumple el papel de sostener las vísceras pélvicas en la flexura del
cóccix.
Periné femenino anterior y diafragma urogenital
El periné anterior femenino (Figs. 7 y 8) (región uroge-
nital) está constituido por estratos desde la superficie
hasta la profundidad: piel, tejido sub-cutáneo, espacio
perineal superficial y su contenido, diafragma urogeni-
tal y espacio profundo del periné. En el espacio peri-
neal superficial se encuentra, bilateralmente, el bulbo
del vestíbulo, la rama del clítoris, la glándula vestibular
mayor y el músculo bulbo esponjoso, isquiocavernoso
y transverso superficial del periné, además de tejido
conjuntivo laxo con vasos y nervios. En la posición más
profunda, el espacio entre las ramas inferiores del pu-
bis y las ramas del isquion, se localiza el diafragma
urogenital (Fig. 9) que está formado por los músculos
transversos profundos del perineo, que son envueltos
por un conjunto de fibras superior e inferior del tejido
fascial.
El cuerpo perineal (Fig. 8) es una estructura fibromuscular medial compuesta por el bulbo-
cavernoso, transverso perineal y el esfínter externo del ano6.7
. Excepto los músculos trans-
versos, el cuerpo perineal es la única estructura pélvica superficial que no se posiciona en el
eje sagital u oblicuo, el cuerpo perineal forma una especie de viga estructural posicionada
en la parte medial del periné y capaz de soportar sobre si estructuras posicionadas sagital-
mente. Como resultado, éste puede ser considerado como “El centro de gravedad” del
periné.
El cuerpo perineal está envuelto en el nacimiento del ángulo vaginal y es la estructura que
define la primera parte de la vagina7
.
Figura 6. Sural. Vista craneal del diafragma pélvico integrado
por el músculo elevador del ano (1) y coccígea (2).
1
2
Figura 7. Periné cadáver femenino anteriores en la pieza.

El ángulo de la vagina divide al cuerpo perineal en dos partes y facilita el equilibrio permi-
tiendo un movimiento posterior de las vísceras (vejiga, segunda parte de la vagina y el
recto) y es soporte para el plato elevador. El cuerpo perineal es uno de los elementos clave
para el soporte vaginal y su defecto (frecuentemente post parto) es causa de la mayor
parte de las disfunciones perineales. De esta forma, la reconstrucción anatómica del cuer-
po perineal es crucial en la cirugía perineal.
FASCIA PÉLVICA Y TEJIDO CONECTIVO SUBPERITONEAL PÉLVICO
La fascia pélvica (Fig. 10) puede ser divida en dos partes. La parte
parietal que es parte de un conjunto general que reviste la cara inter-
na de las paredes abdominales y pélvicas. La continuidad con la fascia
transversal y fascia ilíaca está interrumpida frecuentemente por la fu-
sión de éstas con el periostio que cubre la línea terminal del hueso de
la pelvis y la cara posterior del cuerpo del pubis. La fascia parietal de
la pelvis puede ser denominada de acuerdo con el músculo que recu-
bre. En las paredes laterales de la pelvis, esta lámina conjuntiva se
torna más espesa para revestir la cara interna de los músculos eleva-
dores del ano y los coccígeos, y constituir la fascia superior del dia-
fragma pélvico. La parte visceral se localiza entre el peritoneo y la
fascia parietal y sirve de en-
voltura para el útero, la va-
gina, la vejiga, el recto y la
vaina de los vasos. La fascia
pélvica se extiende sobre la
pared vesical posterior hasta
el cervix uterino, recibiendo
la denominación de fascia
vesicopélvica (o fascia pubo-
vesical) (Fig. 11) responsable
del soporte de estas estruc-
turas, así como de la pared
vaginal anterior.
Figura 8. Modelo pélvico esquemático en el flujo de órdenes. Periné
anterior: músculos bulboesponjoso (1), transverso superficial del
periné (2), isquiocavernoso (3) y transverso profundo del periné
(diafragma urogenital) (4).
Figura 9. Corte coronal de la pelvis femenina mostrando diafragma
urogenital formado por músculo transverso profundo del periné (TPP),
dando paso a la uretra (Ur), elevador del ano (LA) y trigonal (TV).
Modificado de Netter.
Figura 10. La fascia pélvica se puede dividir en dos
partes: El folleto parietal es parte de una capa ge-
neral que cubre la superficie interior de la cavidad
abdominal y pélvica. Visceral Folleto situado entre
la fascia y el peritoneo parietal y sirve como la do-
tación a los órganos pélvicos y cubierta de los bu-
ques.
Figura 11. Representación esquemática de la fascia
o anterior pubocervical (1) o posterior, o rectovaginal
(2) aparece a continuación y la fusión del nivel del
cuello del útero para formar el anillo pericervical (3)
y el arco tendinoso de la fascia de la pelvis (4).

El mantenimiento del eje uretrovesical, deter-
minada por esta fascia, es fundamental para la
micción normal. El estiramiento de las fibras de
esta fascia vesico pélvica determina el surgimien-
to de cistocele de distensión, caracterizado por
la pérdida de los repliegues de la pared vaginal
anterior. La desincerción de la fascia vésico pél-
vica del arco tendineo, llamada defecto lateral,
puede ocurrir uni o bilateralmente y determina
el surgimiento del cistocele por tracción, carac-
terizada por la presencia de los repliegues de la
pared vaginal.
El tejido conjuntivo subperitoneal pélvico se
condensa en torno al tejido conjuntivo visceral
de la pelvis para constituir las vainas del recto,
la vagina y la vejiga, en sus puntos de conden-
sación, se presenta diferenciado en verdaderos
ligamentos (Fig. 12 y 13) cuyos principales son:
a) Ligamento transverso cervical (ligamen-
to cardinal o de Mackenhodt), que fijan el
cuello del útero a la extremidad superior de
la vagina y las paredes laterales de la pélvis.
b) Ligamento sacro cervical (sacro uterinos),
que fijan el cuello del útero a la extremidad
superior de la vagina y a la extremidad infe-
rior del sacro. Forma dos crestas uno a cada
lado de la excavación rectouterina (fondo
de saco de Douglas).
c) Ligamentos pubo cervicales: Representados por dos haces
densos de tejido que se originan en la superfície posterior del
pubis y se dirigen hacia el cuello uterino bilateralmente, posi-
cionándose lateralmente al cuello vesical, parte de sus fibras
confiere sustento al cuello vesical (ligamentos pubovesicales).
En conjunto estos ligamentos forman una figura radiada a par-
tir del cuello del útero que, se acepta, que tienen la función de
mantener las vísceras pélvicas suspendidas a cierta distancia del
diafragma pélvico y son denominadas, en su conjunto, anillo
pericervical. La privación hormonal que acompaña a la meno-
pausia produce atrofia de los elementos conectivos y muscula-
res de estos ligamentos, que son muy importantes para el so-
porte de los órganos pélvicos. La laceración de este plexo liga-
mentario produce los defectos apicales del suelo pélvico, representado por el prolapso de
útero o de la cúpula vaginal en las mujeres con histerectomía total previa.
Posteriormente, el septo u fascia rectovaginal, también llamada fascia posterior (Figs. 10 y
11) se extienden desde el cuello uterino hasta el centro tendíneo del periné. Este engrosa-
miento fascial confiere soporte a la pared vaginal posterior y es responsable de la contención
del recto. Su laceración produce el surgimiento de los rectoceles que pueden ser clasificados
como proximales (si se localizan en el tercio proximal de la vagina pudiéndose asociarse
eventualmente a enteroceles), o dístales (que se asocian a ruptura del centro tendíneo del
periné).
Figura 12. Tres niveles de apoyo integrado: la ilustración del eje vaginal normal en
la posición de pie. En el Nivel I, de la fascia endopélvica suspende el ápice vaginal
y el cuello uterino de las paredes laterales de la pelvis. En el plano bilateral, el nivel
de fibra que se extiende verticalmente y luego hacia el sacro. En el nivel II, la vagina
y se inserta en el arco tendinoso de la fascia de la pelvis y la fascia de los músculos
de la parte superior del ano. En el nivel III, de la vagina distal se apoya en la
membrana y los músculos perineales. Forma H de la vagina distal cuando se ve
transversalmente y la configuración de tubo aplanado visto en el ápice vaginal.
Figura 13. Ligamento transverso del cuello (ligamentos cardi-
nales o Mackenhodt, sacrocervicales (sacrouterine).

LA URETRA FEMENINA
La uretra femenina está constituída por cuatro capas (Fig. 14)
la capa más interna que corresponde a la mucosa y submucosa
que mantienen el lúmen uretral ocluido debido a sus rugosi-
dades y constituyen el “esfínter mucoso”. Está demostrada la
acción de los estrógenos en la mantención de la integridad
del epitelio de la mucosa uretral, además del aumento de
números de vasos y del riego vascular de la submucosa. La
capa intermedia está formada por el tejido esponjoso uretral,
revestida externamente por tejido conjuntivo fibroelástico aso-
ciado con tejido muscular liso (que predomina en el tércio
proximal de la uretra). El componente muscular estriado que
reviste externamente a la uretra, corresponde a la cuarta capa
denominada rabdoesfínter, extendiéndose en el 80% el cuer-
po uretral total. El predominio del tercio medio de la uretra.
El rabdoesfínter está constituido por dos porciones, la prime-
ra, denominada esfínter parauretral que está formada por
fibras musculares de contracción lenta (de tipo 1) densamen-
te agrupadas y que se encuentran en contacto directo con la
uretra, siendo reponsables de la manutención del tono basal,
la porción más externa, denominada, periuretral está forma-
da por fibras tipo 1 y fibras tipo 2. Las fibras tipo 2 derivadas
de haces de la musculatura del elevador del ano y se caracterizan por tener contracción
rápida, con importancia en la contracción refleja que ocurre en respuesta al aumento de la
presión abdominal, como ocurre al toser o estornudar. El esfínter estriado está inervado
por fibras somáticas mielinizadas provenientes de las raíces S2 y S3, que integran el nervio
pudendo interno.
En el pasado, el cuello vesical era considerado como determinante principal para la conti-
nencia urinaria en la mujer, en detrimento de la función uretral intrínseca. Recientemente,
se verificó que una parte considerable de mujeres continentes presentaba el cuello vesical
abierto durante la maniobra de valsalva a través de un examen de videourodinamia. Ade-
más entre las pacientes multíparas continentes, 21% presentan el cuello vesical abierto en
reposo en la ultrasonografía. Estas evidencias llevaron a reconsiderar el papel del cuello
vesical en el mecanismo de la continencia.
Entre el detrusor y la mucosa vesical hay una capa independiente de músculo liso y elastina
que se prolonga a partir del trígono, llamada anillo trigonal (Fig.14) que es considerado el
principal determinante del cierre del cuello durante el llenado vesical. De forma contraria,
durante la micción, una contracción coordinada del anillo trigonal determina el afunila-
miento del cuello vesical, facilitando la salida. Este mecanismo es mediado básicamente
por fibras alfa-adrenérgicas provenientes del nervio hipogástrico o centro medular respon-
sable de la innervación del cuello vesical, localizado en la médula toracolumbar (T11 a1 L2)
Soporte anatómico de la uretra femenina
Como los demás elementos ligamentarios que sostienen a las vísceras pélvicas femeninas,
los elementos de soporte anatómico de la uretra, como del cuello vesical y de la pared
posterior de la vejiga derivan, primariamente, de la fascia pélvica y se insertan, bilateral-
mente en el arco tendineo que corresponde a un engrosamiento de la fascia pélvica que
cruza bilateralmente la pared lateral de la pelvis sobre el músculo elevador del ano, parale-
la a la rama isquiopúbica. A nivel de la uretra las condensaciones de esta fascia origina los
Figura 14. La sección longitudinal de la uretra, que muestra
distintos elementos musculares relacionados con la función de
almacenar y micción. DeLancey11

ligamentos pubouretrales y los ligamentos uretropelvicos, ambos con la función de preve-
nir la hipermovilidad uretral, y se encuentran envueltos como un mecanismo esfinteriano
intrínsico (Fig. 13).
Ligamentos Pubouretrales
Sustentan la uretra contra el ramo inferior de la sínfisis púbica. Presentan un engrosamien-
to que divide a la uretra en tres regiones funcionalmente distintas. La región proximal,
también denominada intra-abdominal, relacionada a la continencia pasiva secundaria de
trasmisión de variaciones de presión abdominal, actuando conjuntamente con el cuello
vesical. La región intermedia comprende el tercio medio de la uretra responsable del meca-
nismo esfinteriano activo. La región distal o ligamento pubouretral tiene apenas función
sobre la conducta urinaria, sin tener función como mecanismo de continencia.
Ligamentos Uretropelvicos
Corresponden a un engrosamiento de la fascia del músculo elevador del ano que se ex-
tiende paralelamente a la uretra, desde su tercio medio hasta el cuello vesical en las posi-
ciones correspondientes a horas tres y nueve, insertándose lateralmente en el arco tendi-
neo (Fig. 11 y 13) además de sustentar la uretra y el cuello vesical, promueven el aumento
de la resistencia uretral, cuando es necesario, a través de su contracción refleja. De esta
forma, durante un aumento de la presión abdominal, como por ejemplo toser o estornu-
dar, ocurre una contracción refleja del músculo elevador del ano, aumentando la tensión a
nivel de los ligamentos uretropelvicos, que promueven la suspensión y compresión de la
uretra.
LA VAGINA
La vagina es un tubo hueco, fibro muscular, distensible, con superficie rugosa y se extiende
desde el vestíbulo al cuello del útero. Su forma longitudinal es trapezoide siendo más
estrecha a nivel del introito y crece progresivamente y es más larga a medida que se
aproxima al ápice y cuello uterino. En su dimensión transversal, la vagina tiene forma de
“H” distalmente y se achata proximalmente. En el plano sagital, la vagina tiene una angu-
lación distinta, tanto que sus dos tercios proximales están en dirección a la tercera y cuarta
vértebra sacra y es casi horizontal en posición ortostática. En contraste el tercio distal es
aproximadamente vertical a medida que pasa a través de la membrana perineal al vestíbu-
lo. El ángulo entre los ejes vaginales superior e inferior es aproximadamente 130°8
.
Tres capas de pared vaginal
Histológicamente la pared vaginal está compuesta de tres capas: mucosa, muscular y ad-
venticia9,10
. La mucosa vaginal es la capa más superficial y está tapizada por epitelio esca-
moso estratificado sobre la lámina propia. La túnica muscular vaginal es una capa fibro-
muscular muy desarrollada constituida principalmente por una porción de músculo liso
que es interdigital, en menores cantidades con colágeno, elastina y tejido vascular9,10
. La
adventicia más distante es una capa discreta, variable en colágeno, elastina y tejido adipo-
so conteniendo vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. La adventicia representa una exten-
sión de la fascia endopelvica visceral que circunda a la vagina y órganos pélvicos adyacen-
tes y permite sus contracciones y expansiones independientes.

Tres niveles integrados de soporte vaginal
DeLancey describe el tejido de soporte de la vagina en tres niveles1
, (Fig. 15) el complejo
ligamentario uterosacro/cardinal que forman el soporte del nivel I, y una estructura tridi-
mensional e intrincada de tejido conectivo que se origina a nivel del cuello del útero y parte
superior de la vagina y se inserta en la pared lateral de la pelvis y sacro. Imágenes de
resonancia magnética en mujeres saludables revelan que el ligamento uterosacro se inser-
ta en el área del coccigeo y del ligamento sacroespinoso en la mayoría de las mujeres, y
solamente el 7% se insertan realmente en el sacro12
.
El complejo ligamentario cardinal/uterosacro suspen-
de al útero y al ápice de la vagina en su orientación
normal, esto sirve para mantener el compartimien-
to vaginal y preservar su eje, aproximadamente ho-
rizontal, en posición ortostática, de tal forma que
ésta pueda ser apoyada por el plato de los elevado-
res. La pérdida del soporte en nivel I contribuye para
el prolapso de útero y ápice vaginal. Contiguo al
complejo ligamentario cardinal/uterosacro en la re-
gión de la espina isquiática está el soporte del nivel
II, y las inserciones paravaginales. La vagina ante-
rior está suspendida lateralmente al arco tendinoso
de la fascia pélvica (ATFP) o línea blanca, que es
una condensación o engrosamiento de la fascia que
cubre al iliococcigeo. El ATFP se origina en la espina
isquiática y se inserta en la región inferior de la cara
posterior de la sínfisis del pubis, el nivel II de sopor-
te suspende a la porción media de la pared vaginal
anterior, creando el surco vaginal anterolateral. La
desinserción de estos soportes laterales pueden llevar a defectos paravaginales y prolapso
de la pared vaginal anterior. En adición a los soportes paravaginales anteriores, existen
otros a nivel posterolateral. La pared posterior de la vagina se inserta lateralmente a la
pared pélvica lateral con un anclaje un poco más complejo que el anterior. La mitad distal
de la pared vaginal posterior se funde con la aponeurosis del músculo elevador del ano a
partir del cuerpo perineal y la línea reportada como arco tendineo rectovaginal. Éste con-
verge con ATFP aproximadamente en el punto medio entre la sínfisis del pubis y la espina
isquiatica13
. A lo largo de la mitad proximal de la vagina, las paredes vaginales anterior y
posterior son soportadas lateralmente por el ATFP. Asimismo, en la vagina proximal, los
soportes laterales para la pared anterior y posterior son idénticos. Este anclaje configura la
forma en “H” de la vagina distal cuando se ve seccionada transversalmente y una configu-
ración de tubo achatado visto en el ápice vaginal (Fig. 12).
El soporte del nivel III es promovido por la membrana perineal, músculos del espacio peri-
neal profundo y por el cuerpo perineal. Estas estructuras soportan y mantienen la posición
anatómica y normal de la uretra y el tercio distal de la vagina que es perpendicular al suelo
pélvico de la mujer en posición ortostática. En el nivel III, la vagina se funde con la uretra
anteriormente y con el cuerpo perineal posteriormente. La ruptura del soporte del nivel III,
anteriormente, puede resultar en hipermovilidad de la uretra e incontinencia de esfuerzo,
y la ruptura posterior puede resultar en rectoceles dístales y/o descenso perineal.
Figura 15. Los tres niveles de apoyo del tejido conectivo vaginal, de acuerdo
con Lancey.

DISTRIBUCIÓN NERVIOSA DEL SUELO PÉLVICO
Inervación simpática y parasimpática
El recto, el ano y el suelo pélvico son inervados por fibras simpáticas, parasimpáticas y
somáticas14
. Las fibras simpáticas pre-ganglionares se originan de los ganglios toráxicos y
la cadena paravertebral simpática y se unen a ramas del plexo aórtico para formar el plexo
hipogástrico superior (Fig. 16), el término alternativo para este plexo (nervio pre-sacro) es
ilusorio porque está francamente condensado, y no se asemeja a un simple nervio. El plexo
hipogástrico superior provee ramos para los plexos uterinos y ovárico (o testicular), se
dividen NE nervio hipogástrico derecho e izquierdo. Los nervios hipogástricos se unen con
las fibras parasimpáticos preganglionares originadas de las ramas del segundo, tercero y
frecuentemente del cuarto nervio sacro para formar el plexo hipogástrico inferior, localiza-
do posteriormente a la vejiga. El plexo hipogástrico inferior forma los plexos rectal medio,
vesical, prostático y uterovaginal. La distribución nerviosa para el recto y canal anal derivan
del plexo rectal superior, medio e inferior.
Inervación somática
El mapeo con estimulación magnética transcraneal sugiere que las respuestas rectales y
anales son representadas bilateralmente en la corteza motora superior, o sea, en el área 4
de brodmann15
. Existen diferencias sutiles en las representaciones hemisféricas bilaterales
entre los suetos. Los nervios motores nacen el núcleo de Onuf, que está localizado en la
cara lateral del asta anterior de la sustancia gris de la médula espinal sacra. Inerva los
esfínteres anal externo y uretral, pero ellos se relacionan con los músculos estriados de
control voluntario, estas funciones nerviosas motoras son menores de la que usualmente
tiene una función nerviosa alfa de los sistemas autonómicos16
.
Las ramas somáticas originadas en el núcleo de Onuf transitan por el nervio pudendo,
ramos musculares y el plexo coccígeo. Las ramas del nervio pudendo dan ramas para los
nervios rectales, perineal y escrotal posterior. El nervio rectal inferior conduce fibras motoras
para el esfínter anal externo y entradas sensoriales al canal anal, asimismo da ramas alrede-
dor del ano. El nervio perineal se divide en ramas labial posterior y muscular. Las ramas
escrotales posteriores inervan la piel, mientras que las ramas musculares inervan el transverso
de periné, bulbo esponjoso, isquicavernoso, esfínter uretral, parte anterior del esfínter anal
externo y elevador del ano. Las fibras motoras de los nervios pudendos derecho e izquierdo
tienen distribución de tal forma que se sobreponen dentro del esfínter anal externo.
La distribución nerviosa puborectal es motivo de controversia. La literatura inicial, basada
en disecciones de diversos anatomistas, sugiere que el puborectal era inervado a partir de
la parte inferior del pudendo, y conjuntamente, por el nervio rectal inferior y ramas peri-
neales del pudendo. Por ese motivo el puborectal fue considerado como un derivado del
elevador del ano mas no del esfínter anal externo.
RESUMEN
El plato del músculo elevador del ano es una plancha en la cual los órganos pélvicos
reposan, en horizontal cuando el cuerpo esté en posición ortostática y apoya al recto y los
dos tercios superiores de la vagina sobre si. La debilidad del músculo elevador del ano
puede retraer la fascia hacia atrás del recto y ano y causar una disfunción del plato eleva-
dor, abriendo el hiato urogenital permitiendo el prolapso de órganos pélvicos.

El diafragma urogenital cierra el hiato del músculo elevador del ano, tiene un efecto aditi-
vo como esfínter a nivel de la vagina distal, da soporte estructural para la uretra distal y
contribuye a la continencia en la que está conectado con los músculos estriados periuretrales.
Existe una controversia: si la pared vaginal anterior incluye una capa fascial suburetral; de
cualquier modo, la pared vaginal anterior da soporte para la uretra a través de su conexión
con los elevadores del ano y con la fascia endopélvica del arco tendineo de la fascia pélvica.
Una combinación del músculo liso y estriado, tejido conectivo, mucosa y submucosa es
necesaria para un esfínter uretral funcional, que proporcione una oposición a prueba de
agua en el lúmen uretral, compresión de la pared alrededor del lúmen y un medio de
compensación para los cambios de presión intra-abdominal.
Las tres funciones distintas de la uretra: La región proximal, se relaciona con la conti-
nencia pasiva, secundaria a trasmisiones de variación de presión abdominal, actuando
conjuntamente con el cuello vesical. La región intermedia comprende el tercio medio de la
uretra, responsable del mecanismo esfinteriano activo. La región distal o ligamento pu-
bouretral tiene apenas función sobre la conducta urinaria, sin relación con la continencia
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