Anestesia combinada
- 1. ANESTESIA REGIONAL COMBINADA: EPIDURAL-INTRADURAL Esther Gómez Sánchez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid
- 2. ÍNDICE 1. Historia. 2. Anestesia subaracnoidea vs epidural: ventajas e inconvenientes. 3. Anestesia combinada subaracnoidea- epidural (CSE). 4. Uso en c. ortopédica y traumatología. 5. Uso en obstetricia. 6. Otros estudios.
- 3. 1. HISTORIA: a) Soresi (1937): describió técnica bloqueo combinado subaracnoideo-epidural (CSE) Anestesia episubdural. b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para agujas subaracnoidea y epidural. c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la práctica anestésica.
- 4. 2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL. VENTAJAS E INCONVENIENTES: EPIDURAL SUBARACNOIDEO Técnica más compleja. Inicio Técnica más simple y segura. acción lento. Inicio inmediato. Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible Menos fiable anestesia segmentos Mejor anestesia en región sacra sacros, por menor bloqueo L5-S1 Mayor riesgo inyección Dosis bajas AL. Menor riesgo intravascular y toxicidad sistémica toxicidad sistémica. Intensidad y duración del bloqueo Requiere un poco más de tiempo pueden ajustarse de recuperación que bloqueo epidural
- 5. Contraindicaciones: ABSOLUTAS RELATIVAS Infección en el punto de punción Técnica única cirugías nivel >T10 Afecciones dermatológicas que Deformidades columna vertebral impidan correcta asepsia Septicemia o bacteriemia Predisposición a neuropatías Alergia a los AL, Shock o Tratamiento con IMAO hipovolemia grave Coagulopatías. Enfermedades Cefaleas o dolor de espalda degenerativas frecuentes Aumento de la presión Afecciones neurológicas intracraneal estabilizadas Negativa del paciente. Paciente Inestabilidad psíquica poco colaborador. Psiquiátrico.
- 6. 3. ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE) a) Material: Diferente longitud Agujas subarac.fino Bisel atraumático (Whitacre y
- 7. b) Técnica: - Aguja a través de aguja: Localizar espacio epidural Avanzar aguja subaracnoidea por interior aguja epidural Salida LCR Inyectar AL y/o fentanilo Retirar aguja subaracnoidea Introducir y fijar catéter
- 8. - Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz: Aguja de doble luz Aguja epidural Aguja introductora Colocar catéter epidural antes de realizar punción subaracnoidea.
- 9. - Doble punción con dos agujas en el mismo espacio: - Punción en 2 espacios: Epidural 1º y después punción subaracnoidea en espacio más caudal
- 10. c) Ventajas: • Adición o no de efectos secundarios de los dos bloqueos. • Posibilidad de utilizar el catéter epidural para tratar el dolor (analgesia postoperatoria). • dosis total anestésico riesgo toxicidad. hipotensión y más tardía. • Vigilar para prevenir extensión de bloqueo.
- 11. C) Complicaciones: • Cefalea postpunción dural. • Pérdida de audición. • Hemorragia cerebral. • Posibilidad introducción catéter orificio duramadre (incidencia mínima o nula). • Meningitis aséptica por introducción de partículas metálicas por roce de las 2 agujas.
- 12. 4. USO EN C. ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA: • Si cirugía > 120 min y postoperatorio doloroso (prótesis total, diáfisis fémur, cirugía rodilla...) • Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajación muscular superior a anestesia epidural. Menor toxicidad • Buena tolerancia por el anciano Mayor margen seguridad
- 13. 5. USO EN OBSTETRICIA: a) Dosis intratecal: (diferentes pautas) - Fentanilo (25 μg) + bupivacaína isobara (2,5 mg) - Sufentanilo (10 μg) - Fentanilo (25μg) - Meperidina (10 mg) - Sufentanilo (10μg) + bupivacaína isobara (1,25- 2,5mg)
- 14. b) Ventajas en obstetricia: 1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del parto Inicio y alivio inmediato Mayor satisfacción materna. 2. Deambulación en el parto: - Facilitación diuresis espontánea. - No demostrado que tasa partos instrumentales y cesáreas. - Ventajas potenciales: contracciones + intensas y menos frecuentes, menos dolor, aceleración 1ª etapa parto, mayor bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.
- 15. 3. Estabilidad hemodinámica: - CSE con opioides +/- dosis bupivacaína bloqueo simpático mínimo. Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacaína + 25 μg fentanilo es insuficiente para provocar episodio hipotensivo clínicamente importante. 4. Dilatación cervical + rápida: - Tsen et al CSE vs epidural acelera significativamente 1ª etapa del parto en nulíparas. < dosis AL Causas adrenalina circulante tras analgesia
- 16. c) Inconvenientes: 1. Efectos secundarios opioides intratecales madre: - náuseas, vómitos y prurito vs epidural (tras administración sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia). - Depresión respiratoria: vigilar a la paciente unos minutos tras punción. 2. Efectos sobre el feto: - Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100 - Nielsen et al: no diferencias significativas FCF. - No aumenta el riesgo de cesárea. 3. Dificultad técnica: fracasos < 5%.
- 17. 4. Posición catéter: - Imposible determinar con certeza si el catéter está en el espacio epidural mientras dura bloqueo subaracnoideo. - Si urgencia y catéter no bien colocado Anestesia general 5. Riesgos asociados a punción dural: - Cefalea postpunción dural: estudios incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se punciona + de 2 veces. Opioides intratecales profilaxis CPPD Causas Aguja subaracnoidea pequeño calibre Catéter y AL presión espacio epidural
- 18. 5. Riesgos asociados a la punción dural (II): - Riesgo de infección (meningitis) - Extensión excesiva bloqueo subaracnoideo: No demostrado extensión clínicamente significativa tras CSE en gestantes a término.
- 19. 6. OTROS ESTUDIOS: 1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9. En pacientes con cirugía ortopédica, MgSO4 intratecal y epidural reduce significativamente las necesidades analgésicas postoperatorias de los pacientes: 32% menos en epidural 49% menos en intradural 69% menos epidural+intradural p<0.05
- 20. 2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH, et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1. - 50 pacientes anest. Combinada: recuperación bloqueo motor más rápido (p< 0.001). - 50 pacientes intradural: más hipotensión, náuseas y vómitos (p< 0.05). 3. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83. -Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos. La técnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.
- 21. BIBLIOGRAFÍA: 1. Flo A, Aliaga L. Técnicas de aproximación nerviosa. Electroneuroestimulación. En: Aliaga L, Castro M, Catalá E et al. Anestesia Regional Hoy. 3ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78. 2. García Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulación: ¿es preferible la estimulación múltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catalá et al. Anestesia Regional Hoy. 2ª Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2001:129-137. 3. Fernandez-Guisasola J, García del Valle S et al. Técnica combinada subaracnoidea epidural para la analgesia obstétrica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 207-215. 4. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post- operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9. 5. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2007; 16(1): 90-1. 6. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.