Apendicitis final.
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El documento proporciona información sobre la anatomía, fisiología, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda. Describe la localización anatómica del apéndice, sus signos y síntomas comunes, pruebas de diagnóstico como la ecografía y tratamientos quirúrgicos como la apendicectomía. Resalta que la presentación clínica no es específica y puede confundirse con otras afecciones, y que factores como la edad y sexo del paciente influyen en el
Apendicitis final.
- 1. CÁTEDRA DE CIRUGIA REALIZADO POR: ALEXANDRA PILCO VALERIA RODRIGUEZ UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA Docente: Dr. Enrique Paltín
- 2. El apéndice es una prolongación del ciego que nace de su pared interna a 2 o 3 cm por debajo del orificio ileocecal. TAMAÑO : Es de 5-10 cm de longitud, diámetro 4 a 8 mm.
- 4. INERVACIÓN: Derivan de los nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mesentérico superior. Drenaje linfático Ganglios Mesentéricos superiores Ganglios ileocólicos Ganglios Apendiculares
- 5. Tiene 4 capas MUCOSA SUBMUCOSA MUSCULAR SEROSA
- 7. Órgano inmunitario Secreción de inmunoglobulinas (IgA) Componente integral del sistema de TLAI (Tejido linfoide asociado a intestino)
- 9. En 1736,1er apendicetomía (niño con una hernia escrotal y una fistula cecal). Saco herniario encontró el apéndice perforado por un alfiler. En 1886 fue el primero en describir la historia natural de la inflamación del apéndice acuñando el término "apendicitis¨.
- 10. En 1889 describe el punto que lleva su nombre y su técnica.
- 11. 12 % en varones 25% en mujeres ETIOLOGIA La obstrucción de la luz de la Apéndice Los fecalitos Hipertrofia del tejido linfoide Tumores Semillas Parásitos intestinales
- 14. 80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
- 16. Fasevisceraloprodrómica(1ra.Fase) Dolor epigástrico,visceral,difuso,persistente y continuo. Anorexia Nauseas Vómitos Fiebre Diarrea
- 17. Al cabo de 4 – 6 horas Dolor en cuadrante inferior derecho, gran intensidad, definido Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. Nauseas, Vómitos, Diarrea
- 18. A. EN CID DOLOR EN CID B. A. Retrocecal Dolor en flanco o la espalda C. A.Retroileal Dolor testicular D. A. Pélvico Dolor suprapúbico
- 19. ANAMNESIS EXAMEN FISICO DOLOR Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011pg 1080
- 21. PUNTO DE LECENE
- 23. SIGNOS Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo
- 24. SIGNO DE BLUMBERG Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente. EL SIGNO CONTRALATERAL DE BLUMBERG Se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
- 25. SIGNO DEL OBTURADOR Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, realizando una rotación interna de la extremidad inferior PRUEBA DEL PSOAS Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.
- 26. • Es positivo cuando el toser aumenta o produce dolor en el punto de McBurney. Signo de Dunphy • La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha Signo de Rovsing • Al golpearle talón derecho le duele FID indica apendicitisSigno de Markle
- 27. PRUEBASDELABORATORIO Leucocitosis leve, que varía de 10 000 a 18 000 células/mm3 Análisis de orina ESTUDIOS DE IMÁGENES Radiografía simple de abdomen apendicolito en FID
- 28. ECOGRAFÍA Observa Una apéndice de 7mm Pared engrosada Presencia de un apendicolito Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011,pag 1079
- 29. Distensión apendicular >7mm diámetro Engrosamiento circunferencial Refuerzo de la pared Bandas grasas periapendiculares Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011 pag 1079
- 30. La tasa total de apendicitis perforadas es de 25.8%. Niños menores de cinco años y pacientes mayores de 65 años (45 y 51%) Retrasos de la presentación lo provocan La observación y los antibióticos pueden ser un tratamiento eficaz para la apendicitis aguda.
- 31. Se presenta peritonitis generalizada. En pacientes que presentan una masa, los síntomas son prolongados, cuando menos de cinco a siete días. A menudo es difícil diferenciar > frecuencia en un punto distal respecto de la obstrucción luminal a lo largo del borde antimesentérico del apéndice Sospechar de ruptura si fiebre mayor de 39°C GB superior a 18 000 células/mm3. Hipersensibilidad de rebote localizada Blumber
- 32. Las manifestaciones clínicas no son específicas de una enfermedad determinada ya que se presenta un cuadro clínico casi idéntico con una gran variedad de procesos agudos en la cavidad peritoneal o cerca de ella Depende de cuatro factores principales: Localización anatómica del apéndice inflamado Etapa del proceso (es decir, simple o roto), Edad del paciente Sexo del paciente
- 34. Mayor frecuencia se confunde en niños Se encuentra una infección de las vías respiratorias superiores o que remitió en fecha reciente. El dolor es difuso y la hipersensibilidad no se localiza con precisión
- 35. Las enfermedades de los órganos sexuales internos femeninos que pueden diagnosticarse en forma errónea como apendicitis son las siguientes: • Enfermedad pélvica inflamatoria • Rotura del folículo de De Graaf, • Quiste o tumor ovárico torcido • Endometriosis • Embarazo ectópico roto.
- 36. Enfermedad pélvica inflamatoria Rotura del folículo de De Graaf Torsión de quiste ovárico Rotura de embarazo ectópico Solo en 50% vomito y nausea Leucocitosis y fiebre mínimas o nulas Fiebre, dolor FID, hipersensibilidad, leucocitosis antecedente de irregularidades menstruales Dolor e hipersensibilidad ubicada mas abajo Dolor e hipersensibilidad muy difusos Tumoración palpable en EF, el diagnóstico se hace con facilidad. Dolor en el FID o pélvico puede ser el primer síntoma. Episodio doloroso a mitad del ciclo menstrual Ecografía transvaginal como la CT son diagnósticas HCG Leucocitos Hb
- 37. Gastroenteritis aguda Diverticulitis de Meckel Enteritis de Crohn. Lesiones colónicas Dolor diarrea profusa, náusea y vómito La inflamación de esta lesión se relaciona con las mismas complicaciones que la apendicitis y. fiebre, dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis Deben considerarse en pacientes de edad avanzada. Los cólicos abdominales preceden a las evacuaciones acuosas, abdomen relajado requiere el mismo tratamiento: intervención quirúrgica pronta presencia de diarrea y ausencia de anorexia, náusea y vómito Dolor en el cuadrante inferior derecho y cuadros clínicos atípicos
- 38. Diagnóstico difícil Exploración física Incapacidad para responder un interrogatorio preciso Retraso del diagnóstico por los padres y los médicos y Frecuencia de molestias gastrointestinales Hipersensibilidad máxima en FID Incapacidad para caminar o el cojeo durante la marcha Dolor con la percusión, tos y saltos Mayor efectividad
- 39. La progresión más rápida a rotura y la incapacidad del epiplón mayor subdesarrollado para contener una rotura provocan tasas de morbilidad considerables en estos casos Los niños menores de cinco años de edad tienen una tasa de apendicectomía negativa de 25% y perforación apendicularde 45%.
- 40. Los ancianos a menudo presentan un problema diagnóstico por la presentación atípica Diagnóstico diferencial más amplio y la dificultad para la comunicación. Índice de perforación 50 a 70% que aumenta después de los 80 años de edad. Debe darse prioridad a los enfermos con Temperatura >38°C y desviación a la izquierda del Recuento de leucocitos >76%, sobre todo si se trata de varones con anorexia O que han tenido dolor prolongado antes de la hospitalización
- 41. Enfermedad extrauterina > frecuencia durante el embarazo Incidencia se aproxima a 1 en 766 embarazadas La diversidad del cuadro clínico y la dificultad para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda en las embarazadas Durante esta etapa hay cambios anatómicos en el apéndice y aumento de la laxitud abdominal Complica aún más la valoración clínica. Cuando hay duda sobre el diagnóstico, la ecografía abdominal puede ser de utilidad.
- 42. Surgical Infection Society recomienda el tratamiento con un fármaco como: Una vez que se decide operar debe prepararse al paciente para la cirugía. Se debe asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Cefoxitina, cefotetán o ticarcilina y ácido clavulánico. En infecciones más graves: carbapenémicos o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera generación, monobactam o un aminoglucósido, además de protección contra anaerobios con clindamicina o Metronidazol
- 43. Incisión de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el cuadrante inferior derecho en la que se divide el músculo. La incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable. Sospecha un absceso →incisión colocada lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal
- 44. Puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base del apéndice. Un movimiento de barrido desde afuera hacia la línea media contribuye a llevar la punta del apéndice al campo quirúrgico. Algunas veces se requiere un desplazamiento limitado del ciego para favorecer una mejor visualización. Una vez que se identifica el apéndice, se diseca con el corte del mesoapéndice, teniendo cuidado de ligar con seguridad la arteria apendicular. Técnicas para localizar la apéndice
- 45. El muñón del apéndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura de inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z. Con frecuencia se oblitera la mucosa para evitar que se forme un mucocele. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra la heridampor planos. Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y el tejido subcutáneos y permitir que cicatricen por segunda intención En niños, que a menudo tienen poca grasa subcutánea, el cierre primario de la herida no eleva la incidencia de infección de la misma.
- 46. Necesario llevar a cabo una búsqueda metódica para el diagnóstico alternativo. Deben inspeccionarse primero el ciego y el mesenterio y luego se examina el intestino delgado en forma retrógrada primero la válvula ileocecal y luego se extiende cuando menos 30 cm. En mujeres es necesario poner atención especial a los órganos pélvicos. Debe enviarse líquido peritoneal para tinción de Gram y cultivo.
- 47. La apendicectomía, por su incisión pequeña, ya es una forma quirúrgica de acceso mínimo Se practica bajo anestesia general. Se colocan sondas nasogástrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. Por lo regular, la apendicectomía laparoscópica requiere tres puertos.
- 48. El cirujano se coloca a la izquierda del enfermo. Se requiere un ayudante para operar la cámara. Se coloca un trocar en el ombligo (10 mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica. Algunos cirujanos instalan un segundo puerto en el cuadrante inferior izquierdo. El trocar suprapúbico es de 10 o 12 mm, según sea la engrapadora lineal que se utilice. La colocación del tercer trocar (5 mm) es variable y casi siempre se instala en el cuadrante inferior izquierdo, el epigastrio o el cuadrante superior derecho. La colocación se basa en la localización del apéndice y la preferencia del cirujano. Al inicio se explora el abdomen para excluir otra anomalía Se identifica el apéndice si se sigue la tenia anterior hasta su base. La disección en la base del apéndice permite que el cirujano cree una ventana entre el mesenterio y la base del apéndice
Notas del editor
- #6: En la Submucosa se encuentra Tejido Linfoide desde la segunda semana después del Nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años; pero a partir de los 30 se reduce a la mitad
- #10: 1848 Hancock llevo acabo 1er tratamiento quirurgico
- #26: las apendicitis retrocecales prueba del psoas El signo de Aaron se caracteriza por una sensación de dolor en la región del epigastrio o en la región precordial. La primera se extiende desde el diafragma hasta aproximadamente el séptimo u octavo espacio intercostal, y queda limitada en ambos lados por las costillas falsas, mientras que la región precordial es la parte de la superficie anterior del cuerpo que cubre el corazón y la boca del estómago.
- #27: Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
- #31: Desde hace mucho tiempo se recomienda una apendicectomía inmediata como tratamiento de la apendicitis aguda por el riesgo conocido de rotura. No existe un medio preciso para determinar si antes de resolverse el proceso inflamatorio habrá rotura.
- #32: En 2 a 6% de los casos se detecta masa poco definida. Esto puede representar un flemón, que consiste en asas enredadas de intestino adheridas al apéndice inflamado adyacente o un absceso periapendicular. una apendicitis aguda, sin complicación, de la apendicitis aguda con perforación a partir de los datos clínicos, pero es importante distinguirlas porque sus tratamientos son diversos.
- #35: La infección humana con Yersinia enterocolitica o Yersinia pseudotuberculosis, transmitida por alimentos contaminados con heces u orina, causa adenitis mesentérica, así como ileítis, colitis y apendicitis aguda.
- #42: Puede presentarse la apendicitis aguda en cualquier época del embarazo. Esto ocurre sobre todo a finales del segundo trimestre y durante el tercero, cuando los síntomas abdominales a veces se consideran relacionados con el embarazo
- #43: Cuando se encuentra apendicitis aguda simple, no tiene ningún beneficio prolongar la protección con antibióticos despuésde 24 h. Si se identifica apendicitis perforada o gangrenosa, se continúan los antibióticos hasta que el sujeto no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal.
- #44: y evitar la contaminación generalizada de la cavidad peritoneal. Si existe duda en cuanto al diagnóstico, se recomienda una incisión más baja en la línea media para permitir un examen más extenso de la cavidad peritoneal.
- #46: En tanto sea viable con claridad el muñón y no esté afectada la base del ciego por el proceso inflamatorio, es posible ligar con seguridad el muñón con un material no absorbible
- #47: . Cuando se encuentra líquido purulento es imprescindible identificar el origen
- #49: A. Se crea una ventana en el mesoapéndice cerca de la base del apéndice. B. A continuación se utiliza una engrapadora lineal para cortar el apéndice en su base. C. Por último, puede cortarse con facilidad el mesoapéndice con la engrapadora lineal.