Pae qx
Descargar como DOCX, PDF4 recomendaciones3,718 vistas
Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 16 años que ingresó al hospital con dolor abdominal agudo y vómito. Fue diagnosticada con apendicitis aguda grado III-IV. Después de recibir tratamiento médico y quirúrgico, su pronóstico es bueno para la función y la vida. Además, el documento proporciona información sobre la fisiopatología, epidemiología, síntomas, signos, complicaciones y tratamiento de la apendicitis aguda.
Pae qx
- 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO C.U VALLE DE CHALCO HOSPITAL GENERAL REGIONAL LA PERLA CLÍNICA DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA LIC. EN ENF. STEPHANIE CHÁVEZ VILLALOBOS PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA TURNO VESPERTINO 4TO. SEMESTRE PRESENTA: RAYÓN RUEDA ESTELA
- 2. HISTORIA CLÍNICA Ficha de identificación. J.M.S.A. Femenino de 16 años de edad con número de expediente 24436, fecha de nacimiento 29-08-1996 y ocupación de estudiante llega al servicio de urgencias con valoración de triage de color rojo (urgencia inmediata) choque con una alteración importante en signos vitales, dolor abdominal agudo y vomito. Se canaliza al área de choque en donde se brindan cuidados mediatos e inmediatos tanto médicos como de enfermería. Antecedentes familiares. Abuelo y abuela ambos maternos con Dx de Diabetes Mellitus Tipo 2, el resto interrogados y negados. Antecedentes personales no patológicos. Originaria del Estado de México y residente del mismo, habita en casa propia construida con materiales no perecederos, cuenta con los servicios básicos de urbanización; alimentación adecuada en calidad y cantidad, aseo regular, etilismo, tabaquismo y toxicomanías todos negados. Antecedentes personales patológicos. Alergias negadas, respiratorias, traumatológicas, transfusionales, quirúrgicas y crónico degenerativas negadas. Antecedentes gineco-obstétricos. Menarca a los 12 años de edad, ritmo 28x4 y disminorreica. Padecimiento actual. Inicia 3 días antes de su ingreso con dolor abdominal tipo punzante, refiere que inicia en mesogastrio y se irradia a fosa iliaca derecha donde permanece. Se acompaña con automedicación a base de Omeprazol por si mejoraría, por lo cual acude al Hospital General Regional “La Perla” donde se programa para una apendicetomía. Signos vitales T/A: 110/70 mmHg T° 36.7 °C FC: 67 X’ FR: 23 X’ PESO: 60.500 Kg TALLA: 1.52m Exploración física Habitus exterior: Paciente somnolienta endomorfica, consiente en sus esferas, tiempo, lugar y persona con adecuado estado hídrico.
- 3. Cabeza: Normocéfalo sin hundimientos, pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables y mucosas orales hidratadas. Cuello: Longilineo con ganglios cervicales palpables, sin ingurgitación yugular. Tórax: Con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, no se integran síndromes pleuropulmonares. Abdomen: Blando globoso a expensas de panículo adiposo con herida quirúrgica limpia con bordes bien afrontados, resto sin alteraciones. Genitales: Íntegros de acuerdo a edad y sexo. Extremidades: integras con buen tono muscular y llenado capilar inmediato. Piel: Con adecuado estado hídrico sin lesiones dérmicas. Resultados previos ya actuales de laboratorio, gabinete y otros. Glucosa: 65 BUN: 6.0 Urea: 12.8 Leucocitos: 18.6 Hemoglobina: 14.2 Hematrocitos: 42.2 DDXX OO PPRROOBBLLEEMMAASS CCLLÍÍNNIICCOOSS:: AAPPEENNDDIICCIITTIISS AAGGUUDDAA GGRRAADDOO IIIIII –– IIVV Tx. Farmacológico. Terapéutica empleada y resultados previos: Analgesia y Antobioticoterapia. Terapia actual: Analgesia, Antobioticoterapia y AAPPEENNDDIICCEETTOOMMÍÍAA Pronostico. Bueno para la función y la vida. FISIOPATOLOGÍA DE APENDICITIS AGUDA La apendicitis es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere intervención quirúrgica. Se trata de una patología de tratamiento eficaz y mortalidad mínima, cuya importancia radica en la elevada incidencia; su principal problema es la morbilidad postquirúrgica (18%). El diagnóstico de la apendicitis aguda es primordialmente clínico y se basa en los síntomas y los hallazgos en la exploración física. Sin embargo, este diagnóstico es a menudo difícil.
- 4. Etiología La apendicitis es un proceso secundario a la obstrucción de la luz del apéndice (fecalito, alimentos, bario, hipertrofia de tejido linfático…). La obstrucción y la acumulación de moco distienden el órgano con la consecuente hiperemia pasiva, edema, hemorragia y eventualmente isquemia. La obstrucción estimula la proliferación y virulencia de gérmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefacción. Los fecalitos o apendicolitos resultan de la acumulación de material fecal y sales inorgánicas en la lumen, son una causa frecuente de obstrucción y están presentes en 11% de los pacientes con apendicitis aguda según las series. Hasta 7% de la población general se ve afectada por esta patología. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años de edad y es infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 años. El sexo masculino tiene una incidencia de 20% más. Es rara en los extremos de la vida, pero tiene mayor mortalidad por la dificultad diagnóstica y por peor respuesta inmunológica. Formas de presentación Macroscópicamente puede presentarse en tres formas: Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral. Al avanzar el proceso con una inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrófilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda. Si el proceso continúa avanzando la necrosis y ulceración de la mucosa se acentúa, trombosis venosa del mesoapéndice formación de un absceso, rotura y perforación de la pared determinando una peritonitis Consideraciones anatómicas El apéndice del adulto es un divertículo de unos nueve centímetros de longitud que sale de la pared póstero-medial del ciego, caudal a la válvula ileocecal unos 3 cm. Su situación es variable: interna ascendente, descendente interna, anterior o posterior (retrocecal). Es una estructura en capas: la túnica serosa recubre toda la superficie externa y constituye el mesoapéndice, en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular (rama de la arteria mesentérica superior). La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. Las túnicas mucosas y submucosa son iguales a las del intestino grueso y sólo se diferencian de éste por el tejido linfoide de gran desarrollo. Fisiopatología La apendicitis puede cursar en diversas fases: apendicitis aguda simple, apendicitis flemonosa, apendicitis úlcero-flemonosa, apendicitis gangrenosa y finalmente la perforación a la cavidad peritoneal. Las complicaciones secundarias a la perforación son el plastrón y el absceso
- 5. apendicular, las fístulas a órganos adyacentes (intestino, vejiga, vagina), pileflebitis y abscesos hepáticos, peritonitis difusa y shock séptico. La relación directa entre perforación y morbilidad conlleva la mejora y estandarización de los procedimientos de diagnóstico clínico y la irrupción de las técnicas de imagen (US y TC) en el diagnóstico de la apendicitis. Diagnóstico de la apendicitis Se considera una entidad de diagnóstico básicamente clínico. El sistema de Alvarado se basa en signos y síntomas clínicos: migración del dolor, anorexia, náusea/vómito, dolor en fosa iliaca derecha (FID), dolor al rebote y fiebre. De todos los signos clínicos mencionados, la migración del dolor de la región periumbilical (en las primeras horas) al cuadrante inferior derecho es el que muestra mayor especificidad (95%) y mayor valor predictivo positivo (84%). Los datos de laboratorio tienen alta sensibilidad (85%) pero una especificidad baja (60%). Son útiles para apoyar el diagnóstico y establecer el diagnóstico diferencial. En el hemograma el dato analítico más importante es la cifra de leucocitos (superior a 10.000) y el porcentaje de neutrófilos (más de 75%). La ausencia de leucocitosis y neutrofilia excluye apendicitis en el 90% de los casos. Epidemiología Afecta al 7% todas las edades Mayor incidencia 7 y 30 años Mayor incidencia 7 y 30 años Hombres 20% más e innegable. Hombres 20% más e innegable tendencia hereditaria F predisponentes: excesos alimentarios excesos alimentarios dietas cárnicas y estreñimiento , dietas cárnicas y estreñimiento Mecanismo de inicio apendicitis aguda: Obstrucción de la luz aumento de tamaño linfáticos locales invadidos por gérmenes causando una inflamación aguda. Cuerpos extraños localizados en luz apendicular, 30% Acodamientos o bridas, tbc peritoneal, tumor carcinoide, linfomas pueden producir obstrucción de la luz Síntomas Dolor abdominal de inicio periumbilical Pacientes amanecen con malestar epigástrico de inicio gradual y persistente gradual y persistente desagradable angustioso pero , desagradable, angustioso pero soportable, Dolor dura aproximadamente 6 horas y se localiza en FID con náuseas y a veces vómitos
- 6. El cambio en la localización del dolor indica formación de exudado inflamatorio, irritación peritoneal, dolor, localizado y suprime el dolor epigástrico referido. Dolor en FID punto McBurney de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro sensación de distensión o desgarro. El paciente trata de no realizar movimientos Signos clínicos Facies. Disconfort y aprehensión Disconfort y aprehensión Peritonitis séptica. Peritonitis, séptica Posición. Antálgica semiflexión muslo sobre abdomen Pulso. Aumentado con temperatura. Gangrenosa, bradicardia. Temperatura. No elevada, excepto en procesos complicados Escalofríos, significan bacteriemia y en procesos complicados Complicaciones Las complicaciones de la apendicitis aguda pueden ser, el absceso apendicular y la peritonitis generalizada Más raramente, pero constituyendo un evento de extrema gravedad está la diseminación venosa a la porta (pileflebitis) y secundariamente al hígado. Tratamiento Cuando se sospecha por la clínica y el examen físico estar en presencia de una apendicitis aguda, cualquiera que sea la condición del paciente, su única forma de tratamiento es el quirúrgico. En cirujanos con experiencia y cuando el diagnóstico de apendicitis aguda es más probable que cualquier otro proceso inflamatorio de fosa ilíaca derecha, el abordaje preferido de la cavidad abdominal será por medio de una incisión de Mc Burney. Ante el diagnóstico clínico de una apendicitis aguda constituida en plastrón, la conducta será médica no quirúrgica y se basará: ingreso hospitalario, restricción de la dieta o nada por la boca, hidratación parenteral y antibioticoterapia, La evolución del plastrón apendicular debe ir hacia su resolución en más del 80 % de los casos, practicándosele la apendicectomía a estos pacientes a los 3-6 meses de su alta. Puede evolucionar hacia la complicación, Bajo estas condiciones y la evolutividad ecográfica, debemos estar ante la presencia de un plastrón apendicular abscedado cuyo tratamiento será quirúrgico.
- 7. DX. Quirúrgico: APENDICECTOMÍA. La apendicectomía es la extracción del apéndice vermicular que se encuentra en el ciego (región del intestino) y que esta inflamado o infectado. La cirugía se realiza con el paciente dormido y libre de dolor, usando anestesia general. Se realiza una incisión pequeña llamada Mc Burney en fosa iliaca derecha por donde se accede a cavidad abdominal, y se extrae el apéndice. Si se ha formado un absceso o el apéndice se ha desgarrado, debe hacerse un lavado de cavidad durante la cirugía y se colocara un penrose para el drenaje de exudado o de secreción purulenta. MEDICAMENTOS Ceftazidima: Antibiótico de amplio espectro. Imipenem: Antibiótico B-lactámico de amplio espectro, asociado a un inhibidor del metabolismo renal que aumenta su concentración. Difenidol: Antivertiginoso y antiemético está indicado en la prevención y tratamiento sintomático del vértigo periférico. Profilaxis y tratamiento de náusea y vómito Ketorolaco: Analgésico no narcótico perteneciente al grupo de los AINES, para el tratamiento del dolor leve, modmksuerado e intenso como en los casos de: cefaleas, migraña, dismenorrea, odontalgias, neuralgias, quemaduras, fracturas, luxaciones, cirugías, etc. Metamizol sódico: Analgésico, antipirético, antiespasmódico y antiinflamatorio contraindicado Metoclopramida: Gastrocinético, antiemético central y periférico, Coadyuvante en el tratamiento de reflujo gastroesofágico, esofagitis, hernia hiatal, gastritis y gastroparesia. Náusea y vómito Profilaxis de náuseas y vómitos producidos por quimioterápicos, radioterapia y cobaltoterapia. Metronidazol: Antibiótico y antiparasitario utilizado para una amplia variedad de patologías como abscesos cerebrales, endocartitis infecciosas, infecciones óseas, articulares, pleuropulmonares y cutáneas, así como las amebiasis y giardasis. Se emplea como tratamiento profiláctico en infecciones quirúrgicas, también en casos de sobre crecimiento bacteriano intestinal. También tiene aplicación cutánea en enfermedades dermatológicas. Fuentes de información y consulta
- 9. Paciente femenina de 16 años de edad acude el día 22 de Junio del 2012 a las 10:45 am al servicio de urgencias por una alteración importante en signos vitales, dolor abdominal agudo y vomito. Se canaliza al área de choque estabilizando signos vitares y en donde se brindan cuidados mediatos e inmediatos tanto médicos como de enfermería. Se diagnostico presuntivo fue de APENDICITIS AGUDA GRADO III-IV. Posteriormente se ingresa al área de cirugía general en donde se mantiene en observación se programada para una cirugía de APENDICECTOMÍA. Como antecedentes familiares tenemos Dx de Diabetes Mellitus tipo 2 por abuela y abuelo, ambos maternos. Al ingreso la paciente refería no tener alergia a ningún medicamento, posteriormente se encontró que era alérgica a la METOCLOPRAMIDA teniendo una reacción nauseabunda. También refiere ser alérgica a la leche de la conasupo reaccionando con nauseas, salpullido y prurito, Durante la estancia hospitalaria se le ministran Ceftazidima 1gr, Imipenem 500mg, Metronidazol 500mg, Ketorolaco 30 mg, Metamizol sódico 1g y Difenidol 40mg, todos con una frecuencia de c/8 horas por vía intravenosa. Los cuidados de enfermería que se precisan de forma inmediata al ingreso fueron observación, vigilancia estrecha, hidratación con solución hartman y fisiología al 0.9% de 1000cc administración de medicamentos intravenosos. El control de la temperatura es axilar i timpánica, representando como signos asociados escalofríos, pre-escrito como tratamiento Metamizol cuando la temperatura sea mayor de 38°C. En su modelo de respiración no se encuentra alterado pues no hay suplemento de oxigeno. La paciente presenta un drenaje de tórax PENROSE ubicado en fosa iliaca derecha, drenando secreción purulenta por un absceso residual como complicación de la intervención quirúrgica. El estado cardiovascular sin compromiso ni alteraciones, dentro de los índices normales, así como la precisa de todos los pulsos periféricos y un edema de ++. PATRÓN 1: PERCEPCION – CONTROL DE LA SALUD. El aspecto general que presenta la paciente es de acuerdo al contexto, refiere conocer tanto su diagnostico como su pronostico. Piensa que su enfermedad es muy incomoda y dolorosa por lo que no puede mantenerse en movimiento por que inicia instantáneamente con dolor de 10 dentro de los parámetros de la escala EVA. El sistema de apoyo que requiere es de su familia pues aun se independiza. No hay hábitos de tabaquismo ni etilismo pero refiere tener el hábito de comer “papitas” desde los 8 años aproximadamente iniciando con 2 bolsitas a la semana y actualmente aumento a 4.
- 10. PATRÓN 2: NUTRICIONAL METABOLICO La paciente esta en ayuno por 24 horas. Tiene una talla de 1.55m y un peso actual de 60 kg teniendo una perdida de 500 g dado que el día de su ingreso llego pesando 60.500kg. No tiene hábitos dietéticos y su apetito ha disminuido por las nauseas y en ocasiones vómitos. Refiriendo no tolerar la lactosa. No tiene dificultan para tragar, consume 1 litro de agua diario y no hay un habito alimenticio como tal dentro de su familia ya que comen y cocinan de todo. Mucosas orales se encuentran bien hidratas, encías dentro de los limites normales así como la lengua que esta limpia. Piezas dentales están completas. Tiene como hábitos higiénicos bañarse, lavarse las manos, cepillarse los dientes y usar ropa limpia del diario. Hay una ligera palidez en tegumentos, piel caliente pálida y firme, no existen problemas de piel y de cicatrización. PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Eliminación vesical: 250 ml color amarillo ámbar, la frecuencia es de 1 a 2 veces por día. No se realizaron cultivos de orina. El patrón de eliminación vesical se encuentra alterado ya que refiere retención urinaria y urgencia miccional. Eliminación intestinal: defeca una sola vez y con esfuerzos con una consistencia semi-solida, la última defecación fue el día 26 de junio del 2012 por lo que el patrón de eliminación intestinal se encuentra alterado presentando estreñimiento. PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO Todas las actividades cotidianas antes del ingreso las realizaba ella sola, actualmente necesita ayuda. La paciente no deambula por la reciente intervención pero hay una movilidad en cama pero inestable por la presencia de dolor y nauseas. Como lesiones corporales tenemos una incisión Mac Burney con penrose. No tiene ningún equipo auxiliar para deambular. Su formación académica actual es terciaria (nivel bachillerato) incompleta pues solo ha cursado el 1 año de este. No trabaja por que solo se dedica a estudiar. Refiere no tener problemas por su hospitalización ya que están de vacaciones. Después de alta refiere seguir con el tratamiento y llevar a cabo las indicaciones medicas para mejorar su estado de salud.
- 11. PATRÓN 5 CONGITIVO PERCEPTUAL La paciente tiene una escala de Glasgow de 15 puntos ya que esta muy bien orientada su nivel de conciencia es alto, su conducta, habla clara y sabe su ubicación tiempo, espacio y persona. Reacciona a estímulos espontáneamente. Personas significativas para la paciente son María su madre, Juan su padre. Roció su abuelita, Daniela su hermana y Beto, Ángel y Lalo sus hermanos. El estado neurosensorial se encuentra normal, pupilas isocoricas amabas con reacción a la luz, el sentido del tacto, gusto, audición, vista y olfato sin problemas Refiere dolor interno constante en fosa iliaca derecha con intensidad aguda y moderado con características de pulsada no hay irradiación de este teniendo como factores agravantes son los movimientos y por otro lado los factores calmantes son medicamentos analgésicos. La expresión de su lenguaje es normal y tranquila. La paciente al ingreso de la intervención se encontraba somnolienta por efectos anestésicos pos a la cirugía. PATRÓN 6: REPOSO - SUEÑO Tiene descanso adecuado aun que a veces lo afectan el dolor las nauseas y vómitos necesitando de medicamentos antieméticos y analgésicos. Refiere relajarse durmiendo. Las horas de sueño antes del ingreso eran de 8 a 10 durante la noche y 0 en el día, y en el ingreso es de3 horas en el día y de 8 en la noche. PATRÓN 7: AUTOIMAGEN AUTOCONCEPTO Reactividad emocional adecuada al contexto, la tonalidad afectiva es agradable, no hay rechazo hacia su cuerpo en su auto descripción ajustada a la realidad, autoevaluación positiva. Se siente tranquila en cuanto a su autoevaluación personal. No hay ideas de suicidio. El comportamiento adoptado para afrontar sentimientos de alguna culpa es pensar y pedir disculpas. PATRÓN 8: ROL RELACIONES La paciente no es independiente por lo que depende de sus padres necesitando ayuda económica, de vivienda, de salud, de alimentación y vestido ya que es menor de edad. La estructura y rol familiar que desempeña es de hermana, hija y nieta. Convive con sus padres, hermanos, hermana abuelos, amigos (as). La percepción sobre su rol, sus relaciones familiares menciona ser satisfactorios en todos los aspectos.
- 12. La reacción familiar ante su hospitalización fue de angustia y preocupación. No le gusta pasar tiempo sola y sus mayores confidentes y personas significativas son su amiga Mary, su madre y hermana. Como participación social tenemos que asiste a un centro cultural para pintura de acrílico y de ocio pintar cerámica. La percepción de sus relaciones extra familiares son buenas y satisfactorias ya que menciona no tener problemas. Su condición escolar se encuentra sin problemas. El interés mas grande que tiene ahora es salir del hospital sin complicaciones agravantes para seguir con su vida y su rutina diaria. PATRÓN 9: SEXUALIDAD Identidad sexual heterosexual e identidad de genero mujer presenta un patrón menstrual regula de 28X4 con una duración de 3 días, disminorreica (presencia de cólicos menstruales) la fecha de su ultimo periodo fu el 22 de Junio de 2012. No ha tenido embarazos ni análisis citológicos. Se realiza auto examen de mamas con resultados positivos sin alteraciones ni compromiso. No hay problemas sexuales relacionados con su patología ni conductas de riesgo. PATRÓN 10: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Su estado de tensión – ansiedad es controlado, hubo un cambio importante en su vida que fue su intervención quirúrgica en donde hay presencia de miedo por efectos de anestesia y complicaciones en su tratamiento. Como estrategia para adaptarse a un entorno es convivir, conocer, observar el entorno en el que se encuentra. PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS Valores y creencias en su historia familiar son ir a la iglesia a dar gracias y a rezar, el respeto un gran valor e importante, la unión y apoyo entre familia muy aparte de las diferencias. Valores y creencias en su historia familiar son el respeto, la comunicación, religión católica, creer en dios y en la virgen de Guadalupe y San Judas Tadeo.