7. Apendicitis Aguda

APENDICITIS AGUDA Dr. Miguel Angulo Rodríguez

Apéndice Cecal Apéndice Cecal: “ Vestigio orgánico con función no determinada ” Parte especializada del tracto alimentario. 200 folículos de tejido linfoide. Secreción de IgG.

El término apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.

Presentación El apéndice cecal puede adoptar diferentes posiciones en la fosa ilíaca derecha y éstas pueden ser clasificadas como: apéndice pélvica, ilíaca, retroileal, retrocecal y retrolateral al ciego; éstas dos últimas variedades podrán ser subserosa o no.

Apendicitis Aguda La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo quirúrgico en la actualidad. 40 % de las causas de urgencias no traumáticas en nuestros hospitales. Su frecuencia anual en diferentes medios de la geografía mundial oscila de 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 años

Etiología En su etiología interviene como mecanismo inicial, la obstrucción con aumento de la presión intraluminal del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso, trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice, seguida de perforación. Una tercera parte de los apéndices con signos de inflamación contienen cálculos o fecalitos (obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiológicamente o por ultrasonido. La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos

Etiología Obstrucción por parásitos, cuerpos extraños en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsión del apéndice, siendo su causa principal las adherencias.

Formas de Presentación Macroscópicamente puede presentarse en tres formas: Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral. Al avanzar el proceso con una inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrófilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda. Si el proceso continúa avanzando la necrosis y ulceración de la mucosa se acentúa, trombosis venosa del mesoapéndice formación de un absceso, rotura y perforación de la pared determinando una peritonitis

Complicaciones Las complicaciones de la apendicitis aguda pueden ser, el absceso apendicular y la peritonitis generalizada Más raramente, pero constituyendo un evento de extrema gravedad está la diseminación venosa a la porta (pileflebitis) y secundariamente al hígado

Cuadro Clínico Suele ser de instauración rápida, acudiendo los pacientes a los hospitales o médicos de consulta en las primeras 24 horas del inicio de los síntomas El primer síntoma (90 % de los casos), suele ser el dolor abdominal, se inicia en epigastrio o región periumbilical, asociándose la anorexia, las náuseas y los vómitos. De forma didáctica, podemos señalar que los síntomas principales y más elocuentes de la apendicitis aguda serán: dolor abdominal vago y difuso con iniciación en epigastrio o región umbilical para posteriormente hacerse fijo en fosa ilíaca derecha, sensación de estar enfermo, náuseas llegando al vómito, en ocasiones cefalea, fiebre o febrícula y miedo de ingerir alimentos por recordar una ingesta.

Examen Físico A la exploración (examen físico) del paciente con un cuadro apendicular agudo, habrá hipersensibilidad dolorosa a la palpación en fosa ilíaca derecha, punto de Mc Burney , el cual consiste en dolor a la palpación superficial y no brusca, punto ubicado, trazando una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca anterosuperior y derecha del hueso ilíaco hasta el ombligo, punto que se encuentra en los 2/3 externo de esta línea

Examen Físico En más del 40 % de los pacientes con apendicitis aguda, existirá defensa o contractura abdominal, En el 70 % de los casos y durante el examen físico, se hallará a la palpación el signo de Blumberg (dolor en FID provocado por la descompresión brusca del abdomen).

Examen Físico Como parte del examen físico y con vista a la definición diagnóstica, el médico examinador con su puño comprimirá el colon sigmoides en su parte media, desplazando con este proceder los gases contenidos hacia la región cecal, lo que provocará dolor (signo de Rovsing). Los signos del psoas y del obturador (Cope y Chapman) son de ayuda también ante un cuadro doloroso en FID

Examen Físico Tacto rectal o vaginal. Doloroso en los fondos de sacos, los cuales pueden estar abombados (colección purulenta) Pulso radial . Descartados: amigdalitis, catarros, procesos broncopleuropulmonares y otras afecciones; en un paciente normal el pulso puede estar entre los 60 a 80 pulsaciones por minuto, su rápido incremento, 90, 100, 120 pulsaciones por minuto nos señala hacia un proceso séptico con evolución desfavorable de un cuadro intraabdominal latente.

Diagnóstico El diagnóstico de la apendicitis aguda en ocasiones debido a la tipicidad del cuadro doloroso abdominal, se hace fácil; pero en otras ocasiones debido a un mal interrogatorio, examen físico incompleto, complementarios no adecuados y pobre seguimiento evolutivo del paciente; no solamente no se hará el diagnóstico, sino que nos enfrentaremos a sus graves complicaciones y a la muerte.

Diagnóstico La laparoscopia ante la indefinición diagnóstica, podrá ser para el cirujano un arma de gran ayuda La ecografía o ultrasonido abdominal, ayudan a descartar procesos de la esfera ginecológica. En manos de ecografistas expertos se logra visualizar el apéndice, grosor de su pared, existencia o no de fecalitos y colecciones o líquido periapendicular.

Ultrasonido Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8 al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del médico investigador. Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde por la clínica y por el examen físico y de laboratorio no permite aseverar este cuadro abdominal agudo

Ultrasonido Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de una afección urgente de fosa ilíaca derecha es de suma importancia En esta zona se reflejará dolor referido o irritativo del peritoneo parietal, de íleon, colon ascendente, útero, ovarios, trompas y uréter derecho, y entre los procesos extraabdominales, el herpes zoster, la mononucleosis infecciosa, sarampión, insuficiencia suprarrenal aguda, fiebre reumática, intoxicación por plomo, leucosis aguda, migraña abdominal, neumonía lobar y otras. La adenitis mesentérica en niños y adolescentes Se debe diferenciar de la peritonitis primaria aguda.

Diagnóstico Diferencial La salpingitis aguda es otro de los procesos abdominales que se confunden con la apendicitis aguda la cual se observa en mujeres jóvenes con vida sexual activa La perforación de una úlcera gastroduodenal en cavidad libre abdominal, es el proceso que con mayor frecuencia tiende a confundirse con una apendicitis aguda. El estreñimiento prolongado en ocasiones simula un cuadro de abdomen agudo. Las infecciones urinarias también simulan en ocasiones una apendicitis aguda. La litiasis renoureteral derecha en muchas ocasiones es tomada como una apendicitis aguda, pero el dolor es de localización más profunda y se acompaña de disuria o hematuria

Diagnóstico Diferencial La colecistitis aguda puede confundirse con el cuadro abdominal de una apendicitis aguda. La neumonía del lóbulo inferior derecho se presenta con dolor a la presión del cuadrante derecho del abdomen. En el caso de apendicitis retroileales que se acompañan de diarreas, suele ser difícil el diagnóstico diferencial con la gastroenteritis aguda. La inflamación o perforación del divertículo de Meckel, no se puede diferenciar en la mayor parte de las veces de la apendicitis aguda.

Tratamiento Cuando se sospecha por la clínica y el examen físico estar en presencia de una apendicitis aguda, cualquiera que sea la condición del paciente, su única forma de tratamiento es el quirúrgico. En cirujanos con experiencia y cuando el diagnóstico de apendicitis aguda es más probable que cualquier otro proceso inflamatorio de fosa ilíaca derecha, el abordaje preferido de la cavidad abdominal será por medio de una incisión de Mc Burney.

Tratamiento Ante el diagnóstico clínico de una apendicitis aguda constituida en plastrón, la conducta será médica no quirúrgica y se basará: ingreso hospitalario, restricción de la dieta o nada por la boca, hidratación parenteral y antibioticoterapia, La evolución del plastrón apendicular debe ir hacia su resolución en más del 80 % de los casos, practicándosele la apendicectomía a estos pacientes a los 3-6 meses de su alta. Puede evolucionar hacia la complicación, Bajo estas condiciones y la evolutividad ecográfica, debemos estar ante la presencia de un plastrón apendicular abscedado cuyo tratamiento será quirúrgico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo. El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la apendicitis aguda. El número de apendicetomías en blanco se puede reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad. La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero más especificidad que el solo dolor . La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentación implica enfermedad avanzada Flegmon o absceso. En apendicitis aguda los signos réctales y vaginales, son tardíos y la manifestación que en estos exámenes presenta mayor especificidad es el dolor localizado . La valoración de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y no es un dato útil.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) El diagnostico diferencial mas frecuente en la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovárica ,(el signo mas importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). En el paciente anciano la apendicitis no es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta aumentando.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad mas compleja que en el paciente joven, los síntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas rápida y consultan mas tardíamente. El índice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es mas alta que en el paciente joven.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) En la paciente embarazada la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia es menor que en la paciente no embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre, cuando el embarazo esta avanzado el cuadro clínico es bizarro, los síntomas, signos, TR y TV tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no es evaluable, el índice de perforación es estadísticamente significativa entre consulta tardía y mortalidad fetal, el diagnostico diferencial mas frecuente es con pielonefritis.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) En los pacientes con SIDA , la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico Plantea dificultades en el diagnostico clínico. Se puede desencadenar apendicitis por Citomegalovirus. La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el paciente sin SIDA. En los pacientes con compromiso neurológico y sensorial del abdomen, los signos abdominales pueden estar ausentes, son mas confiable los signos de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial mas frecuente es con la infección urinaria.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad , pero es menor que los criterios clínicos. La velocidad de sedimentación globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda. La proteína C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evalúa procesos de inflamación inespecífica. Los Rx de abdomen simple tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnósticos diferenciales.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad. En apendicitis aguda, la Resonancia Magnética ha sido pobremente evaluada. Los estudios con Tc-99 pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difícil diagnostico, con signos atípicos pero requieren tecnología y han mostrado pobre adherencia. La ecografía muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clínica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, se ha sobrestimado su valor diagnostico y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología. Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda. Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la cavidad abdominal. No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) Si el diagnostico clínico es sospechado no debe existir retardo en el manejo quirúrgico, porque este predispone al a perforación. En la apendicitis no perforada el manejo antibiótico de carácter profiláctico es suficiente teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aeróbica y anaeróbica. En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo debe ser de carácter “Terapéutico” y esquema antibiótico debe cubrir gram (-) y anaerobios.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) La asociación de Clindamicina-Gentamicina ha sido usada con éxito en pacientes sin contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad y Nefrotoxicidad), un factor a tener en cuenta con su uso es la medición sucesiva de sus concentraciones para advertir su hipo o hiper dosificación y controlar los efectos tóxicos. En los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso de Cefalosporinas de tercera generacion es una adecuada alternativa. El abordaje quirúrgico depende de lo avanzado de la enfermedad y la presencia o no de peritonitis.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia) En las embarazadas cuando la apendicitis no esta complicada, el sitio de la incisión debe localizarse en el punto de mayor sensibilidad. En las embarazadas con apendicitis aguda se requiere manejo obstétrico para evitar muerte fetal.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) Realizar una historia clínica y un examen físico completo. Con el criterio clínico es suficiente para decidir manejo quirúrgico temprano. Tener en cuenta los diagnósticos diferenciales mas comunes en todos los grupos. Realizar Hemoclasificacion, Hemoleucograma y Citoquimico de orina como exámenes prequirúrgicos. No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo en casos muy seleccionados en donde pueda modificar el diagnostico y/o la conducta.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes con SIDA, pacientes con manifestaciones sistémicas, mujeres jóvenes con posibilidad patológica ginecológica realizar ecografía, si el diagnostico clínico es incierto. No realizar ecografía en pacientes con cuadro clínico definido de apendicitis aguda porque los falsos negativos pueden retrasar el manejo y favorecer las complicaciones. El TAC se justifica en el paciente anciano que se están deteriorando y cuyo diagnostico de apendicitis es difícil por otros medios.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) Los estudios contrastados de colon, la Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magnética, no tiene justificación en casi ningún caso. Solo el cirujano que tiene el paciente a su cargo debe decidir el manejo quirúrgico. Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de acuerdo a la experiencia del cirujano y a la tecnología, se recomienda para cuando no se ha podido establecer el diagnostico clínico por medios menos invasivos para hacer el diagnostico diferencial con patología ginecológica.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) En la apendicitis no perforada el manejo antibiotico de carácter profiláctico ( no mas de 24 horas) es suficiente, teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aeróbica y anaeróbica. En la apendicitis gangrenada o perforada, el esquema antibiótico debe cubrir gram(-) y anaerobios y de carácter Terapéutico. La asociacion de Clindamicina-Gentamicina puede ser usada solo en pacientes sin factores de riesgo ni contraindicaciones para su uso por Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad, en lo posible evitar el uso de Aminoglucosidos, en todos los pacientes, si no es factible la medición de niveles sericos.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia) En los pacientes de alto riesgo de toxicidad de antibióticos, el uso de Cefalosporinas de Tercera Generación es una adecuada alternativa. El abordaje quirúrgico lo determina el cirujano teniendo en cuenta la presencia o no de peritonitis generalizada. La paciente embarazada con apendicitis requiere siempre manejo obstétrico por especialista

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