Apendicitis2009

APENDICITIS Por: Hosvel Espinoza. Hospital Escuela Militar Alejandro Dávila Bolaños

Antecedentes Historicos: 1886: Reginald Fitz acuña el término de “apendicitis” y ya se reconoce como una entidad clínica. 1889: Chester McBurney describe el dolor migratorio y la ubicación del dolor. 1894: McBurney y McArthur describen la incisión separadora de músculo en FID para el tratamiento quirúrgico. 1905: Murphy describe la sucesión de la sintomatología de dolor, luego náuseas, vómitos y fiebre. 1940: Con la disposición de la penicilina, la tasa de mortalidad era menor del 2%.

Definición y Epidemiología: Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme. Se desarrolla en el 10% de la población occidental, con una incidencia entre los 10 y 20 años. Relación hombre-mujer es 1:1 antes de la pubertad y aumenta a 2:1 entre los 15 y 25 años. Aproximadamente el 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son apendicectomías 0.2 % MORTALIDAD Y 20 % MORBILIDAD

Epidemiología de Complicaciones MORTALIDAD: 1/100,000 hab/año Apendicitis No gangrenada : 0.1 % Apendicitis gangrenada : 0.6% Apendicitis perforada : 5% MORBILlDAD: Infección de Herida: 1/3 de Px. Apendicitis gangrenada - perforada: Riesgo 4 - 5 veces Infección de herida op. : 15 - 50%

Embriología Es un derivado del intestino medio primitivo junto con el íleon y la porción ascendente del colon. El ciego aparece a la 5ta semana de gestación y el apéndice a la 8va. Semana como una saculación del ciego. Al inicio se proyecta desde el vértice del ciego, pero la base gira gradualmente en un sitio más medial hacia la válvula ileocecal. Los nódulos linfoides aparecen por primera vez en la 7ma semana de gestación.

Anatomía Longitud promedio: 9cm, carece de saculaciones, por atrás tiene al músc.. iliopsoas y nervio femoral, por delante pared abdominal, epiplón mayor y asas del íleon. Localización: Retrocecal (65 %) Pelviana (30%) Extraperitoneal (5%) Está irrigada por la arteria apendicular que nace de la arteria ileocólica, de su rama ileal o de la arteria cecal.

Anatomía Tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa(peritoneo visceral). La submucosa contiene abundantes folículos linfoides que son escasos en menores de 2 años y se incrementan gradualmente hasta un máximo de 200 entre los 12 y 20 años. Carece de un mesenterio verdadero pero existe un pliegue peritoneal denominado mesenterio del apéndice (mesoapéndice).

Fisiopatología Factores :Hipertensión endoluminal por aumento de secreción de moco. Falta de elasticidad de las paredes. La menor luz en la base. La hipertrofia de los folículos linfáticos en submucosa. Fases: Focal o Congestiva, hay bloqueo del drenaje linfático. Supurada, hay bloqueo del drenaje venoso. Gangrenosa, existe ya compromiso arterial. Perforada, a través de los sitios infartados.

Fisiopatología Causas: Hiperplasia linfoidea: 60%, más en niños. Fecalitos: 35%, más común en adultos. Cuerpos extraños: 4%. Estenosis o tumores: 1%. Se produce sobrecrecimiento bacteriano en la mucosa afectada con predominio 3:1 de anaerobios frente a aerobios. En 80% crece E. coli, B. fragilis en un 70% y Pseudomona spp en el 40%. BACTERIOLOGÍA: En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles). Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+) Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios. Gérmenes Anaerobios: Bacteroides Fragilis Gram (-).

Clínica SINTOMAS: Dolor: epigástrico o umbilical, moderado o constante, casi siempre al cabo 4-6 horas se localiza en CID, no mejora con la defecación o expulsión de gases. Pérdida del apetito en 90%. Náuseas : casi siempre se acompaña a la apendicitis, aparece en el 95%. Vómitos: 75% y aparece posterior al dolor.

Clínica SIGNOS: Determinados por la posición anatómica del apéndice. McBurney: localizado a 3.5- 5 cm de la EIAS, sobre una línea imaginaria entre ésta y el ombligo. Blumberg: el dolor se presenta con la descompresión directa y con frecuencia el dolor de rebote referido o indirecto se percibe en FID. Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

Clínica Markle: se produce el dolor al dejar caer los talones contra el suelo estando previamente de puntillas el paciente. Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presión en el CII. Triada apendicular de Dieulafoy . Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha . Tríada de Murphy : -dolor abdominal -náuseas y vómitos -fiebre

Clínica Resistencia muscular es + o – proporcional a la intensidad del proceso inflamatorio.

Clínica Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los datos físicos habituales. Cuando es retrocecal los signos anteriores son menos notables y la hipersensibilidad es más intensa en el flanco. Suspendido en cavidad pélvica no habrá ningún signo abdominal al menos que se haga tacto rectal. Entre los signos de irritación muscular localizada están: Signo del psoas. Signo del obturador.

VALOR PREDICTIVO DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N. Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):236-42.

Escala de Alvarado La Sensibilidad reportada es mayor del 80% y la Especificidad del 66% tenemos entonces que la Escala de Alvarado tiene gran valor diagnóstico y una especificidad aceptable.

Formas Clínicas Especiales Pacientes Inmunodeprimidos: Dx es difícil no sólo por lo atípico sino por las enfermedades asociadas a estos px en estos estados. El dolor abdominal es difuso, de intensidad moderada y no muestra la secuencia cronológica típica. Las infecciones por citomegalovirus son frecuentes en estos pacientes y dan síntomas y signos similares a los de apendicitis.

Laboratorio BHC: en apendicitis no complicada los leucocitos van de 10000 a 18000/mm3 con PMN en valores moderados. Cuando está normal la BHC es dudoso el Dx, aunque no se descarta. EGO: es normal Radiografías: sólo se usan para Dx diferencial y para demostrar complicaciones de la inflamación. Las TAC, pueden ayudarnos en el Dx de las Apendicitis.

Dx Diferencial En la infancia: Gastroenteritis Adenitis mesentérica Divertículo de Meckel Invaginación intestinal Neumonía lobar o linfangioma intraabdominal. En adultos: Cólico nefrítico Úlcera péptica perforada Torsión testicular Pancreatitis Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico

Dx Diferencial En ancianos: Diverticulitis Cáncer de colon Aneurisma de aorta con fuga.

DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf. Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento Tipo de dolor Agudo, cólico Constante Coloración Rubor Palidez Loc. De la Senb. Focal Difusa Defensa/rebote Ausente Presente ambos Temperatura <37,5°C >37,5°C Pulso <90 /min >90/min Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000

Tratamiento Hoy en día es meramente Qx, ya sea por Tecnicas Tradicionales (Convencionales) o por Cirugía Laparoscópica o CIM. Tipos de incisiones: McArthur – McBurney. Rockey – Davis.

Complicaciones Perforación. Infección quirúrgica. Absceso intraabdominal o pélvico. Pileflebitis Fístulas fecales.

Complicaciones COMPLICACIONES: Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula 4° o 5° día: Infección de herida 7° día: Absceso Intrabdominal 10° día o más: Bridas o Adherencias.

Complicaciones Complicaiones Anatomicas: Lesión vascular: Hematoma del mesenterio apendicular. Hemoperitoneo por ligadura inadecuada del mesoapéndice. Sangrado intraluminal. Lesión a vasos iliacos derechos( proyección pélvica). Lesión de órganos: El ciego, íleon, asas intestinales por tracción excesiva. Uréter, trompa uterina, ovario por ubicación difícil pélvica. Fístula fecal ocurre por ligadura inadecuada o falla en la inversión del muñón. Lesión nerviosa: A nervios X, XI, XII en incisión vertical. A nervios lateral y anterior ocurre adormecimiento transitorio alrededor de la herida.

COMPLICACIONES: Peritonitis localizada Plastrón apendicular Peritonitis generalizada Pileflevitis C. PRE - OPERATORIAS

COMPLICACIONES: Infección de herida operatoria Abscesos: 15 - 20% Hemorragia - Hematoma Fístulas Íleo paralitico. Infección urinaria Infección Ap. Respiratorio: Neumonía - Atelectasias Eventraciones Evisceraciones C. POST - OPERATORIAS

Bibliografía D. C. Sabiston, 13ª Edición, Tratado de Patología Quirúrgica. Schawrtz ,9ª Edición, Tratado de Cirugía.

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