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Como es de esperarse, el cáncer que frecuentemen-
te es responsable del colapso y la consolidación es el
carcinoma de células escamosas, ya que es un tipo
común y, por lo general, central.
Definir la presencia o la extensión de una masa tu-
moral central cuando existe atelectasia o consolidación
postobstructiva puede ser difícil; sin embargo, una he-
rramienta es la aplicación de material de contraste, ya
que se observa un mínimo reforzamiento, mientras que
la atelectasia distal puede mostrar un reforzamiento
substancial.
Una neumonía persistente o una incompleta resolu-
ción de algún infiltrado a pesar de un adecuado trata-
miento, debe hacer sospechar de la presencia de una
neoplasia. El papel de la resonancia magnética en esta
área es cuestionable.6,9
Otras modalidades diagnósticas: El estudio en-
doscópico del árbol bronquial por broncoscopia flexi-
ble es un importante recurso para la obtención de mues-
tras en estudios citopatológicos que permiten, en la
mayoría de los casos, establecer el diagnóstico de
malignidad y el estadio de la enfermedad. Si el tumor
es central, es accesible a la visión endoscópica directa
y si es periférico, no lo es. Los resultados citopatológi-
cos de biopsia, lavado y cepillado bronquiales pueden
presentar diferencias en la sensibilidad y especificidad,
dependiendo de la localización de la lesión. Cuando
los resultados son precisos, no es necesario recurrir a
otros métodos; sin embargo, si son negativos, obligan
al empleo de otras técnicas diagnósticas invasivas.
Cuando el lavado, cepillado y la biopsia endobron-
quial son negativos, la biopsia transbronquial introdu-
ciendo directamente pinzas o agujas para aspiración
hasta el tumor puede ser guiada por fluoroscopia y TC,
navegación electromagnética, Tomografía por Emisión
de Positrones (PET) y Ultrasonido.19
Estadificación
La TC es la técnica de imagen más utilizada en la
estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón
de células no pequeñas (CPCNP), sobre todo para la
evaluación de los ganglios mediastinales. Sin embar-
go, al comparar su desempeño con el del método es-
tándar (mediastinoscopia), no es muy alentador (sen-
sibilidad 71%, especificidad 87.7%, certeza global
82.1%). La limitante principal de la TC es que se basa
únicamente en criterios morfológicos, está limitada para
el diagnostico de infiltración tumoral en ganglios de ta-
maño normal y en la detección de enfermedad post-
tratamiento.
El PET proporciona información funcional, permite
identificar células activas metabólicamente y es una
técnica de imagen utilizada principalmente en la eva-
luación de pacientes oncológicos. El trazador más uti-
lizado en este contexto (oncológico) y el único que se
utiliza en muchos centros es la 2-[18
F]fluoro-2-desoxi-
D-glucosa (FDG).
El PET se ha convertido en una importante herra-
mienta en la evaluación del cáncer de pulmón debido
a su alta sensibilidad para identificar metástasis gan-
glionares (sensibilidad 83%, especificidad 79%-100%)
y a distancia.2
Sin embargo, la escasa información ana-
tómica que otorga, limita la localización precisa de los
focos de captación y la posible extensión a estructuras
adyacentes.20,21
La integración de la TC y del PET en el sistema hí-
brido PET/TC permite la adquisición de las imágenes
anatómicas y funcionales en un sólo estudio, combi-
nando los beneficios de ambas técnicas. Proporciona
una sensibilidad y especificidad mayores22,23
y permite
identificar y localizar con mayor exactitud los focos de
hipermetabolismo, la detección de una posible infiltra-
ción de los ganglios mediastinales de tamaño peque-
ño, la identificación de lesiones con baja tasa metabó-
lica y la adecuada caracterización morfológica de las
lesiones.
La base para la estadificación del CP es el sistema
TNM. Para el carcinoma de células pequeñas se utiliza
una clasificación simplificada, clasificándolo en enfer-
medad limitada o extensa24
(Cuadros I y II).
Componente T: La exactitud diagnóstica del PET/
TC oscila entre el 70 y el 97%, comparativamente al
40-75% del PET dedicado y el 58-79% de la TC.25,-28
El
PET/TC mejora la detección de extensión a la pared
torácica, así como de la invasión mediastinal y vascu-
lar.28
La información morfológica de la TC tiene otra posi-
ble utilidad, detectar nódulos pulmonares en el mismo
lóbulo que el tumor (T4) o en diferentes lóbulos (M1)
Figura 9. Tumor central de gran tamaño, sólido, acompaña-
do de derrame pleural.](https://image.slidesharecdn.com/arm091e-161015211238/85/CANCER-DE-PULMON-CAUSAS-7-320.jpg)
CÁNCER DE PULMÓN CAUSAS
- 1. 33Enero-Marzo 2009 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Cáncer de pulmón 1 Del Centro Médico ABC, Campus Santa Fe, Av. Carlos Graef Fernández No.154. Col. Tlaxala Santa Fe, Cuajimalpa, 05300, México, D.F. Copias (copies): Dra. Carla R. Moctezuma Velasco E-mail: carlamove@hotmail.com Anales de Radiología México 2009;1:33-45. Dra. Carla R. Moctezuma Velasco,1 Dr. Mario Patiño Zarco continúa en la pág. 34 RESUMEN Introducción: Una de las principales causas de muerte en México y el mundo es el cán- cer pulmonar y aún más com- plicado cuando es metastásico, por lo que la detección oportu- na por medio de la Imagenolo- gía es primordial. Diagnóstico: El diagnóstico por imagen se lleva a cabo a tra- vés de estudios de screening o por detección de nódulos en un estudio torácico. Estadificación: La integra- ción de la TC y del PET permi- ten obtener las imágenes ana- tómicas y funcionales en un solo estudio, ya que se combinan los beneficios de las dos técnicas. Conclusión: La respuesta al tratamiento con FDG-PET es buen indicador, además de que una disminución en la retención tumoral de FDG tiene una ade- cuada correlación con el grado de respuesta patológica. Palabras clave: Cáncer pul- monar, Tomografía Computari- zada (TC), Tomografía por Emisión de Positrones (PET). Introducción El cáncer es una de las principales causas de muer- te en el mundo. En México, al igual que en los países desarrollados, el cáncer pulmonar (CP) es uno de los más frecuentes y la evolución y pronóstico de la enfer- medad es más grave cuando se torna metastásico,1 es por eso que la detección oportuna de esta entidad ha tomado tanta importancia y es aquí donde la Imageno- logía juega un papel crucial. Además, una vez realiza- do el diagnóstico, los métodos de imagen continúan siendo una herramienta indispensable, tanto para la estadificación, como para la evaluación de la respues- ta al tratamiento. Por lo anterior, que el objetivo de esta revisión es mostrar, de modo simple, un panorama amplio del estado actual del cáncer pulmonar. El cáncer pulmonar El cáncer pulmonar fue considerado hasta media- dos del siglo pasado como una enfermedad poco fre- cuente.2 A partir de 1930 su frecuencia ha aumentado y en la actualidad es el tumor maligno más frecuente en el mundo.3 Diversos autores denotan un incremento en la fre- cuencia del CP en México en décadas recientes.4 Ac- tualmente en nuestro país se encuentra entre las tres principales causas de muerte por tumores malignos en adultos mayores de 35 años y es más frecuente en varones, aunque se ha reportado un incremento mun- dial en los casos en mujeres. Es de hacer notar que los estados de Sinaloa y Sonora son las entidades con mayor tasa de mortalidad para el sexo masculino.5 En Estados Unidos es el segundo tumor canceroso más común diagnosticado en hombres y mujeres y el pri- mero en fumadores, ya que está claramente asociado al consumo de tabaco, al estimarse que 80% de los casos pueden atribuirse a este hábito.6 Su incidencia es muy alta y debido a su letalidad, la cifra de mortalidad es muy cercana a la de incidencia y se espera que esta última aumente con los años. Los factores de riesgo para el CP son diversos, pero destacan el tabaquismo, tanto activo como pasivo; ex- posición a radiación por gas radón; dieta; exposición a compuestos químicos como asbestos, arsénico, cloru- ro de vinilo, cromato de níquel, clorometilo de éter, en- tre muchas otras sustancias más.1 El CP se considera como enfermedad centinela del tabaquismo por las siguientes razones: 1. Fumar tabaco es el factor de riesgo presente en 90% de los pacientes con CP. 2. El riesgo de enfermar o morir por CP en fumadores au- menta drásticamente después de los 40 años de edad. 3. Las tasas de mortalidad por CP aumentan después de los 40 años de edad, en relación directa con el consumo de tabaco. 4. Después de 10 años de abstinencia, el riesgo rela- tivo de desarrollar CP se reduce 50% en compara- ción con la persistencia en el hábito.2,3
- 2. 34 Enero-Marzo 2009 viene de la pág. 33 ABSTRACT Introduction: One of the main causes of death in Mexico and world-wide is lung cancer and even more complicated when metastasized, so opportune de- tectionwithimagingisparamount. Tipos histológicos El cáncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a partir de células, tanto pulmonares como bronquiales. Existen dos categorías de cáncer pulmo- nar clínicamente importantes considerando el origen y el comportamiento de las células cancerosas: 1. Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP). 2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas1 (CPCNP). El primero representa aproximadamente el 25% de los cánceres pulmonares y es de comportamiento muy agresivo, proliferando rápidamente.6,7 Muestra la ma- yor relación con el tabaquismo, ya que el 98% de los pacientes que lo presentan cuentan con historia de ta- baquismo. Por su parte, el segundo constituye, aproximadamen- te, el 75% de los tipos de cáncer pulmonar y se divide en tres subtipos mayores: a) Cáncer de células escamosas (epidermoide): Representa el 30% de todos los casos de cán- cer de pulmón, muestra una fuerte relación con el tabaco y está asociado al mejor pronóstico.6 b) Adenocarcinoma: Ocupa el primer lugar en fre- cuencia epidemiológica (50%) y es también el tipo más común en pacientes no fumadores. Surge de células mucoproductoras y se clasifi- ca en cuatro subtipos: • Acinar. • Papilar. • Bronquioloalveolar. • Variedad sólida secretora de mucina. c) Carcinomas indiferenciados, que ocupan el 5% de los casos, entre ellos el carcinoma de célu- las grandes, que puede surgir en cualquier par- te del pulmón, tiene pronóstico malo y también se asocia a tabaquismo.6 Existe un riesgo significativo de un segundo tumor primario de pulmón sincrónico (1-7%) o metacrónico (10%).7 Sincrónico se define como la presencia de dos tumores al mismo tiempo o detectados en un intervalo muy corto después del diagnóstico. Metacrónico es el segundo cáncer que aparece después de un intervalo amplio de tiempo, 12 meses o más.8 Los patrones de diseminación que se presentan en el CP son por extensión directa, afectando pleura, va- sos, ganglios, pared torácica, etc., por vía linfática a ganglios bronquiales, hiliares y mediastinales y por vía hematógena que puede no respetar ningún órgano. Los más afectados son hueso, suprarrenales, hígado y ce- rebro. Generalidades clínicas Los síntomas que se presentan varían de acuerdo con la extensión de la enfermedad. Tos, disnea, oca- sionalmente asociada a estridor, hemoptisis leve, neu- monías recurrentes y síndrome paraneoplásico son los síntomas cardinales de la enfermedad, en un estadio en el que el cáncer continúa confinado. Ronquera, do- lor en pared torácica, neuropatía del plexo braquial, obstrucción de vena cava superior, disfagia y síntomas causados por el derrame pleural o tamponade son sín- tomas que indican invasión a mediastino, pleura, pe- ricardio y pared torácica. Los tumores periféricos son clínicamente silenciosos por un largo periodo y es más común que se detecten incidentalmente. Los signos y síntomas también varían según el tipo histológico. El carcinoma de células escamosas muestra un pa- trón de crecimiento relativamente lento, metastatiza tar- díamente y generalmente se encuentra en localización central, en el árbol bronquial, por lo que se manifiesta como atelectasias obstructivas o neumonías y hemop- tisis. Cuando su localización es periférica, puede cre- cer hasta un tamaño importante antes de desarrollar síntomas. El adenocarcinoma casi siempre se presen- ta como un nódulo periférico y es frecuentemente en- contrado por radiografías o tomografías de tórax de Diagnosis: Diagnosis through imaging is carried out through screening studies or nodules de- tection in a thorax study. Staging: CT and PET integra- tion enables to obtain anatomical and functional images in a single study, since the benefits of the two techniques are combined. Conclusion: The response to treatment with FDG-PET is a good indicator, while a decrea- se in the FDG tumor retention FDG has an appropriate corre- lation with pathological respon- se degree. Keywords: Lung cancer, Computed Tomography (CT), Positron Emission Tomography (PET).
- 3. 35Enero-Marzo 2009 rutina. La invasión ganglionar hiliar y mediastinal, así como las metástasis a distancia, particularmente a ce- rebro y glándulas suprarrenales son frecuentemente encontradas poco tiempo después del diagnóstico. El carcinoma de células pequeñas suele dar metás- tasis extensas tempranamente, mismas que están pre- sentes al momento del diagnóstico.9 Detección temprana (SCREENING) El cáncer de pulmón tiene un pronóstico malo debi- do a que típicamente se diagnostica en un estadio avan- zado, cuando el paciente presenta síntomas. La posi- bilidad de detectarlo en un estadio temprano y tratarlo agresivamente mediante cirugía podría resultar en una alta probabilidad de curación.6 Los esfuerzos por utilizar la citología de esputo para detectar cáncer de pulmón en etapas tempranas no han demostrado éxito. El uso de la radiografía de tórax ha tenido resultados polémicos, debido a que algunos estudios reportan una detección del 40% de cáncer en estadio I y algunos otros muestran cifras muy bajas.8,10 Como consecuencia los intentos de tamizaje en pa- cientes asintomáticos de alto riesgo tuvieron una larga pausa en los 80s. Posteriormente, el desarrollo de tec- nología más avanzada en tomografía computada (TC), permitió un rastreo torácico más rápido y con mejor calidad de imagen, por lo que se iniciaron estudios para establecer la utilidad de este método en la detección oportuna del cáncer en pacientes de alto riesgo. Estu- dios recientes coinciden en un resultado satisfactorio en el porcentaje de pacientes en los que se detectó oportunamente el cáncer.11-14 Con el conocimiento de la relación entre el hábito de fumar y el CP, los individuos de alto riesgo se so- meten a tomografía de tamizaje con baja dosis de ra- diación, la cual consiste en cifras de mA bajas (40mA) comparadas con la tomografía de tórax convencional (120mA en promedio), que permite ofrecer un mejor método diagnóstico a una dosis de radiación compara- ble con radiografías de tórax AP y lateral. La recom- pensa es el diagnóstico oportuno de CP en pacientes de alto riesgo. El inconveniente de este tipo de tamiza- je es el diagnóstico de falsos positivos, con la conse- cuente morbilidad y potencial mortalidad asociada a procedimientos diagnósticos invasivos. El nódulo pulmonar solitario es un hallazgo inciden- tal común en estudios radiográficos de rutina y se de- fine como una imagen de mayor densidad, focal, oval o redonda, rodeada de parénquima pulmonar, menor a 3 cm de diámetro. La mayoría son secundarios a patologías benignas, sin embargo un número signifi- cativo de ellos son malignos (40%) y como el trata- miento del cáncer pulmonar depende del diagnóstico temprano, es importante evaluar detalladamente es- tos nódulos. Usualmente, la primera modalidad de imagen utilizada es la radiografía de tórax; al evaluarla, es importante obtener estudios previos para establecer comparativos (Figura 1). Algunas lesiones nodulares pueden ser determina- das como benignas en la radiografía convencional; sin embargo, la mayoría de las lesiones requieren evalua- ción posterior. La siguiente modalidad de imagen que se conside- ra es la Tomografía Computarizada, la cual, en prime- ra instancia, se realiza en fase simple, mediante cortes finos, con el fin de localizar el nódulo y documentar otras anormalidades como adenopatías, derrames y más nódulos. Si el nódulo permanece indeterminado, se pueden realizar estudios para evaluar el patrón de crecimiento. Posteriormente, el nódulo puede ser evaluado tras la administración de material de contraste mediante un rastreo dinámico del reforzamiento del mismo, el cual se explica más adelante en este artículo. Cuando se encuentran características de maligni- dad, se sugiere toma de biopsia. Con la modalidad multidetector, los rastreos toráci- cos pueden valerse de imágenes isotrópicas, lo que en ocasiones elimina la necesidad de obtener cortes finos adicionales a nivel del nódulo. Las características a evaluar son tamaño, situación, morfología, bordes, patrón de calcificación, atenuación, presencia o no de broncograma y alveolograma, cavita- ción, tasa de crecimiento y patrón de reforzamiento.15 Diagnóstico El diagnóstico por imagen del CP ocurre en algu- nos casos durante estudios de screening o por detec- Figura 1. Radiografía simple de tórax de rutina en una pa- ciente asintomática que muestra la presencia de un nódulo pulmonar solitario.
- 4. 36 Enero-Marzo 2009 ción de nódulos en un estudio torácico de rutina en pacientes asintomáticos. Estos tumores regularmen- te son pequeños y localizados al momento del diag- nóstico. Cuando la evaluación es motivada por la aparición de síntomas, regularmente el resultado es un estadio avanzado, con un tumor de mayor tamaño que puede presentar diseminación regional o a distancia. Para la evaluación imagenológica se habla de dos grupos: 1. Tumores periféricos (localizados más allá del hilio o hacia bronquio segmentario. 2. Tumores centrales (localizados en o cerca del hilio o bronquio segmentario).6,9 Tumores periféricos Aproximadamente el 40% de los casos se encuen- tran más allá de bronquios segmentarios y en 30% el único hallazgo radiográfico es una masa periférica, la cual puede ser de cualquier tamaño, pero es raro que sea visto en una radiografía convencional si es menor de un centímetro. La tomografía, debido a su mejor resolución, detecta lesiones de menor tamaño. Se eva- lúan los siguientes puntos: Forma: Generalmente presentan forma ovalada o es- férica, a excepción de los tumores del ápex, los cuales pueden simular engrosamientos pleurales. El carcinoma broncogénico es una de las principales consideracio- nes diagnósticas en adultos con un nódulo pulmonar solitario. Contornos: El tipo de bordes de la lesión pueden ser sugestivos de malignidad, pero no diagnósticos. Los márgenes lobulados son un signo de crecimien- to asimétrico y es común encontrarlos. Pueden pre- sentar áreas de umbilicación que sugieren menor tasa de crecimiento en una zona específica del tu- mor (Figura 2). En ocasiones los márgenes son irregulares, con una o más espículas en el parénquima adyacente. El tér- mino “corona radiada” indica múltiples espículas que se extienden en el pulmón circundante debido, ya sea a extensión tumoral o a reacción fibrótica ante el tu- mor. Este tipo de márgenes son mejor visualizados en tomografía computada y se ha reportado un valor predictivo positivo para malignidad del 90%, aunque sin embargo, este hallazgo no es del todo específico, ya que márgenes similares pueden llegar a presen- tarse en entidades benignas como neumonías cróni- cas.9,16,17 Una imagen lineal o en banda puede conectar la lesión con la pleura, este signo es llamado “cola pleu- ral” y puede encontrarse en nódulos tanto benignos como malignos (Figura 3). Otra manera poco común de presentación es a tra- vés de impactación mucosa del bronquio (mucocele bronquial o broncocele). Calcificación: Hasta el 13% de los cánceres de pulmón pueden tener calcificaciones, tanto el carci- noma de células pequeñas y el de no pequeñas. Los patrones de calcificación que sugieren malignidad son: Reticular, puntiforme, excéntrico y amorfo (Fi- gura 4). Figura 2. Nódulo pulmo- nar con bordes lobulados, de localización periférica, que muestra pequeña um- bilicación. Figura 3. (A y B) Nódulo pulmonar ovalado, con bordes es- piculados y presencia de “cola pleural” (flecha). C) Nódulo espiculado con “cola pleural” (flecha) y retracción. D) Tumor central izquierdo con bordes espiculados y áreas en vidrio despulido en la periferia. A B C D
- 5. 37Enero-Marzo 2009 Las calcificaciones suelen ser distróficas y pueden encontrarse en áreas de necrosis o formar parte del propio tumor. Son difíciles de detectar en radiografías convencionales, por lo que la tomografía es el método ideal para evaluarlas. En algunos casos, las calcificaciones son de origen granulomatoso y han sido envueltas por el tumor, mos- trando localización excéntrica. Cavitación: Puede presentarse en tumores de cual- quier tamaño, benignos o malignos, por lo que no es un factor confiable para predecir malignidad. Las cavi- dades son mejor evaluadas mediante tomografía, don- de se demuestra aire, licuefacción o ambos. Frecuen- temente es de localización excéntrica y con paredes irregulares, de por lo menos 8 mm de grosor. (Figura 5). Es frecuente encontrar niveles hidroaéreos, así como fragmentos necróticos del tumor. Aproximada- mente el 16% de los tumores periféricos muestran ca- vitación en radiografía simple. Esta incidencia incre- menta cuando el método utilizado es la tomografía. El carcinoma de células escamosas es el que tien- de a formar cavidades con mayor frecuencia. El carci- noma de células pequeñas prácticamente no forma cavitaciones. Imagen en vidrio despulido: Es difícil identificar la causa específica de una opacidad nodular en vidrio despulido, debido a que puede encontrarse en entida- des diversas, benignas y malignas. El contexto clínico Figura 6. A) Opacidad no- dular en vidrio despulido. B) Nódulo sólido acompa- ñado de imagen en vidrio despulido que podría suge- rir diseminación lepídica.A B Figura 4. Patrones de cal- cificación que sugieren ma- lignidad. A) Puntiforme. B y C) Amorfo y excéntrico.A CB Figura 5. Tumor pulmonar periférico, con bordes espicula- dos, que muestra una cavitación de paredes gruesas.
- 6. 38 Enero-Marzo 2009 y la apariencia tomográfica de la lesión a través del tiempo permiten un mejor diagnóstico, ya que las le- siones malignas son persistentes y su tamaño y ate- nuación pueden aumentar durante meses o incluso años; además, los pacientes pueden no presentar sín- tomas. La hiperplasia adenomatosa atípica, el carcinoma bronquioloalveolar localizado y el adenocarcinoma de- ben ser sospechados al encontrar una opacidad nodu- lar en vidrio despulido que persiste en estudios subse- cuentes. Dicha imagen traduce un patrón de crecimiento lepídico, a través de la pared alveolar. Cuando se presenta en un caso de adenocarcinoma, se relaciona a la presencia de componentes de carcino- ma bronquioloalveolar dentro del tumor18 (Figura 6). Broncograma aéreo y bronquiolograma: El 30% de los tumores malignos, particularmente el adeno- carcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar pueden presentar estas características. Esta apariencia es causada por una reacción desmoplásica al tumor que distorsiona la vía aérea (Figura 7). Reforzamiento: El reforzamiento del tumor tras la administración del material de contraste en estudios de tomografía computada está relacionado directamen- te con la vascularidad del nódulo. El flujo sanguíneo es usualmente mayor en lesiones malignas. El estudio se realiza con cortes finos antes y des- pués de la aplicación del contraste, con intervalos de un minuto y hasta cuatro minutos después de la inyec- ción. Se determina el pico máximo de reforzamiento y se le resta el valor de atenuación basal. Un reforza- miento de menos de 15 UH tras la administración del contraste es un firme indicador de benignidad (VPP 99%). Un reforzamiento mayor a 15 UH es más proba- ble que represente malignidad; sin embargo, sólo el 58% son malignos y el resto corresponden a lesiones inflamatorias con flujo sanguíneo elevado, por lo tanto, el patrón de reforzamiento resulta sensible, pero no específico para malignidad. Esta evaluación no se sugiere en nódulos menores de un centímetro, lesiones cavitadas o con necrosis.17 Ritmo de crecimiento: El tiempo en el que un car- cinoma duplica su volumen es aproximadamente entre uno y 18 meses. Un incremento del 26% en el diá- metro equivale al doble del volumen. Los tumores primarios que crecen más lentamente corresponden probablemente a carcinoma bronquioloalveolar, tumor mucoepidermoide o carcinoma adenoideo quístico. Si el tamaño permanece estable durante un seguimiento de dos años, sugiere benignidad.9,17 Tumores centrales Los signos cardinales por imagen de los tumores centrales son colapso y consolidación del pulmón más allá del tumor, con presencia de ensanchamiento me- diastinal. Esta localización resulta en un involucro temprano de las estructuras adyacentes, produciendo a la larga, colapso del pulmón circundante o neumonía obstructi- va, que se traducen en una opacidad pulmonar, pero el paso colateral de aire puede prevenir parcial o com- pletamente estos cambios postobstructivos (Figuras 8 y 9). Figura 7. Tumor espiculado con presencia de bron- cograma aéreo. Figura 8. Tumor pulmonar central sólido, espiculado y con importante reforza- miento tras la administra- ción de contraste (flechas continuas), con involucro de ganglios mediastinales (flechas discontinuas).
- 7. 39Enero-Marzo 2009 Como es de esperarse, el cáncer que frecuentemen- te es responsable del colapso y la consolidación es el carcinoma de células escamosas, ya que es un tipo común y, por lo general, central. Definir la presencia o la extensión de una masa tu- moral central cuando existe atelectasia o consolidación postobstructiva puede ser difícil; sin embargo, una he- rramienta es la aplicación de material de contraste, ya que se observa un mínimo reforzamiento, mientras que la atelectasia distal puede mostrar un reforzamiento substancial. Una neumonía persistente o una incompleta resolu- ción de algún infiltrado a pesar de un adecuado trata- miento, debe hacer sospechar de la presencia de una neoplasia. El papel de la resonancia magnética en esta área es cuestionable.6,9 Otras modalidades diagnósticas: El estudio en- doscópico del árbol bronquial por broncoscopia flexi- ble es un importante recurso para la obtención de mues- tras en estudios citopatológicos que permiten, en la mayoría de los casos, establecer el diagnóstico de malignidad y el estadio de la enfermedad. Si el tumor es central, es accesible a la visión endoscópica directa y si es periférico, no lo es. Los resultados citopatológi- cos de biopsia, lavado y cepillado bronquiales pueden presentar diferencias en la sensibilidad y especificidad, dependiendo de la localización de la lesión. Cuando los resultados son precisos, no es necesario recurrir a otros métodos; sin embargo, si son negativos, obligan al empleo de otras técnicas diagnósticas invasivas. Cuando el lavado, cepillado y la biopsia endobron- quial son negativos, la biopsia transbronquial introdu- ciendo directamente pinzas o agujas para aspiración hasta el tumor puede ser guiada por fluoroscopia y TC, navegación electromagnética, Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y Ultrasonido.19 Estadificación La TC es la técnica de imagen más utilizada en la estadificación de los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), sobre todo para la evaluación de los ganglios mediastinales. Sin embar- go, al comparar su desempeño con el del método es- tándar (mediastinoscopia), no es muy alentador (sen- sibilidad 71%, especificidad 87.7%, certeza global 82.1%). La limitante principal de la TC es que se basa únicamente en criterios morfológicos, está limitada para el diagnostico de infiltración tumoral en ganglios de ta- maño normal y en la detección de enfermedad post- tratamiento. El PET proporciona información funcional, permite identificar células activas metabólicamente y es una técnica de imagen utilizada principalmente en la eva- luación de pacientes oncológicos. El trazador más uti- lizado en este contexto (oncológico) y el único que se utiliza en muchos centros es la 2-[18 F]fluoro-2-desoxi- D-glucosa (FDG). El PET se ha convertido en una importante herra- mienta en la evaluación del cáncer de pulmón debido a su alta sensibilidad para identificar metástasis gan- glionares (sensibilidad 83%, especificidad 79%-100%) y a distancia.2 Sin embargo, la escasa información ana- tómica que otorga, limita la localización precisa de los focos de captación y la posible extensión a estructuras adyacentes.20,21 La integración de la TC y del PET en el sistema hí- brido PET/TC permite la adquisición de las imágenes anatómicas y funcionales en un sólo estudio, combi- nando los beneficios de ambas técnicas. Proporciona una sensibilidad y especificidad mayores22,23 y permite identificar y localizar con mayor exactitud los focos de hipermetabolismo, la detección de una posible infiltra- ción de los ganglios mediastinales de tamaño peque- ño, la identificación de lesiones con baja tasa metabó- lica y la adecuada caracterización morfológica de las lesiones. La base para la estadificación del CP es el sistema TNM. Para el carcinoma de células pequeñas se utiliza una clasificación simplificada, clasificándolo en enfer- medad limitada o extensa24 (Cuadros I y II). Componente T: La exactitud diagnóstica del PET/ TC oscila entre el 70 y el 97%, comparativamente al 40-75% del PET dedicado y el 58-79% de la TC.25,-28 El PET/TC mejora la detección de extensión a la pared torácica, así como de la invasión mediastinal y vascu- lar.28 La información morfológica de la TC tiene otra posi- ble utilidad, detectar nódulos pulmonares en el mismo lóbulo que el tumor (T4) o en diferentes lóbulos (M1) Figura 9. Tumor central de gran tamaño, sólido, acompaña- do de derrame pleural.
- 8. 40 Enero-Marzo 2009 Cuadro II. Clasificación por estadios clínicos basándose en el sistema TNM. Estadio TNM Supervivencia a 5 años (%) IA T1 N0 M0 61 IB T2 N0 M0 38 IIA T1 NI M0 34 IIB T2 N1 M0 24 T3 N0 M0 22 IIIA T1-2 N2 M0 13 T3 N1-2 M0 9 IIIB Cualquier T N3 M0 3 T4 Cualquier N M0 7 Cualquier T Cualquier IV N 1 M1 Cuadro I. Sistema de estadiaje TNM para el cáncer de pulmón. T1 < 3 cm de tamaño rodeado por pulmón o pleura visceral/sin invasión del bronquio principal, sólo del lobar. T2 > 3 cm de tamaño/cualquier tamaño que invade la pleura visceral o está asociado a atelectasia lobar o neumonitis obstructiva/Extensión proximal dentro de un bronquio lobar. T3 Tumor de cualquier tamaño que invade directamente la pared del tórax, diafragma, pleura mediastínica o pericardio/un tumor en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina. T4 Tumor de cualquier tamaño que invade el mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales, carina/asociado a derrame pleural o pericárdico maligno/o con nódulos satélites en el pulmón ipsilateral donde se localiza el primario. N0 Sin metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis a ganglios linfáticos en la región peribronquial y/o hiliar ipsilateral. N2 Metástasis a ganglios linfáticos mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales. N3 Metástasis a ganglios linfáticos mediastinales o hiliares contralaterales, o a ganglios escalenos o supraclaviculares ipsi o contralaterales. M0 Sin evidencia de metástasis a distancia. M1 Presencia de metástasis a distancia. que tengan un tamaño menor al del umbral de resolu- ción del PET (6-10 mm) (Figuras 10 y 11). Componente N: El criterio morfológico del tamaño para la caracterización de los ganglios mediastinales, utilizado con TC, tiene importantes limitaciones, al aná- lisis histopatológico hasta el 21% de los ganglios < 1 cm tienen infiltración neoplásica y hasta el 40% de los ganglios > 1 cm son negativos para infiltración tumo- ral.29,30 El PET para la estadificación ganglionar ha mostrado un mejor desempeño en CPCNP 25 , con una sensibilidad (79-85%) y especificidad (89-92%), mejo- res que la TC (sensibilidad 57-61%, especificidad 77- 82%).29 La sensibilidad y especificidad del PET y tam- bién del PET/TC varían, no obstante con el tamaño ganglionar, de manera que es más sensible (100%), pero menos específico (78%) cuando los ganglios es- tán aumentados de tamaño y menos sensible (82%) y más específico (93%) con ganglios de tamaño normal. Probablemente el valor más importante es su elevado valor predictivo negativo (VPN), superior al 90%,23,24 mientras que el valor predictivo positivo (VPP) perma- nece relativamente bajo (70%), por falsos positivos causados por patologías inflamatorias. El American College of Chest Physicians31 recomien- da la confirmación histológica del estadio ganglionar del mediastino en pacientes (sin metástasis a distan- cia) con ganglios mediastinales bien definidos, aumen- tados de tamaño, y pacientes con ganglios mediasti- nales de tamaño normal y tumor central o adenopatías N1, independientemente de los hallazgos positivos o negativos en PET de los ganglios mediastinales, así como en pacientes con tumores periféricos con estadio clínico I con ganglios mediastinales con PET positivo. En cambio, no recomiendan confirmación histológica del mediastino en los pacientes con tumores periféricos con estadio I y ganglios mediastinales de tamaño normal (Figuras 12 y 13). Componente M: Hasta un 40% de los pacientes con CPCNP presenta metástasis a distancia al momento del diagnóstico inicial, más frecuentemente en glándu-
- 9. 41Enero-Marzo 2009 las suprarrenales, hueso, hígado y cerebro, siendo su detección crucial, ya que en estos pacientes se exclu- ye el tratamiento curativo. El PET y el PET/TC son ex- celentes para la detección de metástasis a distancia, detectando lesiones no sospechadas en técnicas de imagen convencionales hasta en el 28% de pacien- tes.28 El PET/TC permite una localización más precisa y una mejor caracterización de lesiones que resultan equívocas en otras técnicas,25,27,28 y un discreto aumento en la exactitud diagnóstica frente al PET (del 87 al 92%)7 (Figuras 14-16). Es importante resaltar la utilidad limitada del PET y del PET/CT en la evaluación del sistema nervioso cen- tral, ya que la detección de metástasis pequeñas es difícil por la elevada captación fisiológica de 18 FDG en la corteza cerebral. Por este motivo, la Resonancia Magnética (RM) sigue siendo la elección para descar- tar metástasis cerebrales (Figura 17). Pacientes en estadio IA, IB, IIA y IIB se pueden be- neficiar por la resección quirúrgica. Pacientes en esta- dios IIIA, IIIB y IV casi nunca cuentan con criterios qui- rúrgicos. Por otro lado, existen reportes que sugieren que la precisión de la RM es tan buena como la de la TC. Sugieren que la RM puede ser superior a la TC en de- terminar la diseminación de la enfermedad al tórax, ya que puede detectar diferencias en la intensidad entre el tumor y tejido normal, por lo que puede identificar invasión a mediastino, pared torácica, diafragma o co- lumna. Lo anterior es útil, sobre todo, para evaluar el opérculo torácico o el diafragma.35 Reestadificación Existen alteraciones morfológicas asociadas con el tratamiento que dificultan la valoración de las imáge- nes de TC, disminuyendo su sensibilidad para el diag- nóstico de recurrencias. La 18 FDG es captada por las células tumorales viables, pero no por la necrosis ni fibrosis, por lo que el PET es muy sensible para la de- tección de recidivas, aunque con especificidad menor que al diagnóstico inicial debido a los FP que puede causar la inflamación postratamiento. Para disminuir esta posibilidad se recomienda que el estudio se reali- ce 2-3 meses después de la radioterapia y 1-2 meses tras la cirugía.32,33,35 El PET/TC es superior al PET y a la lectura combinada de PET y TC en la reevaluación de pacientes con CPCNP, con sensibilidad del 72-96% y especificidad del 82-92%, debido a la mejor localiza- ción y caracterización de los hallazgos sospechosos Figura 10. Componente T. A) Tumor rodeado de parénqui- ma. B) Invasión pleural. C) Invasión a pleura mediastinal. D) Nódulo dominante con pequeños nódulos satélites. A B C D Figura 11. Estudio PET/TC de estadificación para cáncer pulmonar. Se evidencia el tumor central con atelectasia del lóbulo superior izquierdo. La intensa captación de 18 F-FDG por el tumor (flecha) permite diferenciarlo del pulmón colapsado adya- cente. La aplicación de contraste intravenoso ayuda a delimitar mejor la invasión de la arteria pulmonar izquierda. Se observa derrame pleural ipsilateral sin captación.
- 10. 42 Enero-Marzo 2009 en PET y produce un cambio en el manejo del pacien- te hasta en el 29% de los casos.33 Existen estudios que muestran una correlación signifi- cativa entre la respuesta metabólica asociada a la qui- mioterapia y la sobrevida libre de progresión. Los hallaz- gos en el PET/TC, tan pronto como 1-3 semanas tras el inicio de la quimioterapia, permiten predecir la respuesta al tratamiento.32,34,36 y, por tanto, identificar a los pacien- tes con posible resistencia a la quimioterapia que se pue- den beneficiar de un cambio en el tratamiento. Carcinoma pulmonar de células pequeñas El CPCP, por su gran agresividad, se presenta fre- cuentemente con diseminación clínicamente obvia en el momento del diagnóstico, reduciendo la necesidad de una estadificación precisa, limitando el papel del PET/TC. El CPCP tiene una elevada tasa de prolifera- ción y gran avidez por la 18 FDG. El PET tiene alta sen- sibilidad (100%) y especificidad (95%) para la detec- ción de metástasis, cambiando el manejo del paciente en el 37% de los casos al descubrir lesiones no sospe- chadas. El PET y el PET/TC han mostrado una mayor exactitud diagnóstica que el protocolo estándar de es- tadificación (93% frente al 79%) y cambia el estadio en el 17% de los pacientes. Evaluación post-tratamiento Actualmente existe una enorme necesidad para de- terminar la efectividad real del tratamiento en los pa- cientes con cáncer. La determinación temprana y cer- tera de respuesta al tratamiento permitirá la suspen- sión de agentes terapéuticos poco efectivos. Figura 14. Componente M, Metástasis a glándula su- prarrenal. A) Evaluación to- mográfica de lesión sólida en la glándula izquierda. B) Evaluación mediante PET/ TC de lesión suprarrenal derecha con importante captación.A B Figura 12. Componente N. Paciente con cáncer pulmonar izquierdo y adenopatías contralaterales (N3). Figura 13. Estudio de estadificación inicial de un paciente con CPCNP. Hay una masa en lóbulo superior derecho con capta- ción de 18 F-FDG (flecha abierta). En el PET se identifica un depósito del trazador hacia la región hiliar derecha (flecha negra), que en el PET/TC corresponde a un ganglio de tamaño limítrofe (flecha blanca), positivo.
- 11. 43Enero-Marzo 2009 Figura 15. Paciente con CP derecho. A) Se observa pequeño nódulo contralateral. B) Tres meses después, el paciente presenta derrame pleural bilateral, aumento de tamaño del nódulo observado en la tomografía anterior y múltiples nódulos pulmonares de distribución difusa (M1). A B A CB Figura 16. Metástasis óseas. A) Lesión sólida a nivel de la calota. B y C) Lesión sacra evaluada con TC y PET/TC y que mues- tra importante captación. Figura 17. Estudio de RM en secuencia T1 con Gadolinio que muestra una lesión sólida en vermis cerebeloso como depósito secundario de CP. Actualmente la determinación de la respuesta al tra- tamiento en pacientes con cáncer de pulmón se basa en la determinación, generalmente por TC, de cam- bios en las dimensiones del tumor. Estos cambios se califican en base a las definiciones de respuesta deta- lladas en los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) y OMS; ambas clasificacio- nes establecen cuatro categorías de respuesta: 1. Respuesta completa. 2. Respuesta parcial. 3. Enfermedad estable. 4. Progresión, con sus respectivas definiciones. El razonamiento de que los cambios en el tamaño tumoral posterior al tratamiento, determinados gene- ralmente con TC, sean un marcador certero de efica- cia terapéutica está lleno de obstáculos. Este tipo de tumores generalmente están compuestos de propor- ciones variables de células malignas, de estroma y de células inflamatorias. La regresión de todos estos com- ponentes puede ocurrir de una manera muy lenta o incompleta. La evaluación de la respuesta al tratamiento
- 12. 44 Enero-Marzo 2009 con TC es poco confiable en cáncer de pulmón, debido a posibles errores en la estadificación ganglionar inicial. En muchas ocasiones existen lesiones con actividad tumoral que son ignoradas, así como lesiones negati- vas que se incluyen en la evaluación post-tratamiento. En el seguimiento del tumor primario, factores como atelectasias, neumonitis posradiación o fibrosis, compro- meten la adecuada determinación de posibles cambios en las dimensiones antes y después del tratamiento. El seguimiento con TC seriadas puede ser de utilidad; sin embargo, puede haber tumores con bajas tasas de doblaje en los cuales la actividad tumoral no se hace evidente hasta años después, o puede haber tumores agresivos que crecen en semanas. Todas estas cir- cunstancias causan incertidumbre en cuanto al tiempo ideal para el seguimiento. MonitoreodelarespuestaaltratamientoconFDG-PET Los métodos de imagen molecular tienen el poten- cial de caracterizar la naturaleza tisular, basándose en las características bioquímicas y biológicas. Por lo tan- to, la información obtenida es diferente a la demostra- da por métodos de imagen anatómica. Cambios en el metabolismo de la glucosa, reflejados en la captación celular del FDG, proveen determinación de la respues- ta más certera. Una de las ventajas propuestas del seguimiento con FDG-PET es que los cambios en el metabolismo celular ocurren antes que los cambios anatómicos. A pesar de la evidencia clínica del papel del PET en la determina- ción temprana de respuesta, no se ha establecido un consenso en cuanto a la modalidad de imagen ideal. La EORTC (European Organization for Research and Treat- ment of Cancer) desarrollo guías que proponen la meto- dología para la realización de estudios seriales de PET y el reporte de la respuesta metabólica. Estas guías se actualizaron en consenso con la National Institutes of Health en EUA. Por desgracia ambos consensos no han logrado determinar los parámetros a evaluar en el se- guimiento ni establecer definiciones de respuesta. Conclusiones Se puede concluir que la determinación de la res- puesta al tratamiento con FDG-PET, es un buen indi- cador. Se ha determinado que una disminución en la retención tumoral de FDG tiene una adecuada correla- ción con el grado de respuesta patológica y con mejo- ría en la sobrevida.6,32,33
- 13. 45Enero-Marzo 2009 1. Mayoral MA, Zenteno E, Espinosa B, Martínez S, Guevara J. Perspectiva mo- nográfica del cáncer pulmonar: Un en- foque molecular y la metástasis al cere- bro. Rev Inst Nal Enf Resp Mex; 2004; 17(4): 283-92. 2. Tovar-Guzmán VJ, López-Antuñano FJ, Rodríguez-Salgado N. Tendencias re- cientes de la mortalidad por cáncer pul- monar en México, 1980-2000. Rev Pa- nam Salud Pública 2005; 17(4): 254-62. 3. Medina-Morales F, Salazar-Flores M. Frecuencia y patrón cambiante del cán- cer pulmonar en México. Salud Pública Méx 2000; 42: 333-6. 4. Lazcano-Ponce EC, Tovar-Guzman V, Meneses-Gonzalez F, Rascon-Pacheco RA, Hernandez-Avila M. Trends of lung cancer mortality in Mexico. Arch Med Res 1997; 28: 565-70. 5. INEGI. Estadísticas vitales, 2007. Base de datos. 6. Ginsberg M, Grewal R, Heelan R. Lung Cancer. Radiol Clin N Am 2007; 45: 21-43. 7. Jimenez-Pérez RF, Granados-García M, Green-Schnneweiss L. Cáncer de pul- món. Instituto Nacional de Cancerología. Manual de Oncología. Procedimientos Médico-Quirúrgicos. México: McGraw- Hill Interamericana; 2000, p. 228-9. 8. Travis W. Pathology of lung cancer. Cli- nics in chest Medicine 2002; 23: 65-6. 9. Hansell D, Armstrong P, Lynch D, McA- dams HP. Neoplasms of the lungs, ai- rways and pleura. 4a. Ed. Imaging of di- seases of the chest. Elsevier; 2005, p. 795-900. 10. Fontana RS. The Mayo Lung Project. Presented at the International Conferen- ce on Prevention and Early Diagnosis of Lung Cancer. Varese, Italy, December 9-10, 1988. 11. Henschke C, Yankelevitz D, Kostis W. CT screening for lung cancer. Radiol Clin N Am 2004; 42: 747-55. 12. Bach PB, Silvestri GA, HangerM, Jett JR. Screening for Lung Cancer. Chest 2007;132; 69S-77S. 13. Ravenel JG, Costello P, Silvestri G. Screening for Lung Cancer. AJR 2008; 190: 755-61. 14. Chirikos T, Hazelton T, Tockman M, Clark R. Screening for Lung Cancer With CT. Chest 2002; 121; 1507-14. 15. Teague S, Conces D. Diagnosis of Lung Cancer: Perspective of a Pulmonary Radiologist. PET Clin 2006; 1(4): 289- 300. 16. Stark P. Computed tomographic and positron emission tomographic scanning of pulmonary nodules. Up to date. AJR 2007; 188: 57-68. 17. Winer-Muram H. The Solitary Pulmona- ry Nodule. Radiology 2006; 239: 34-49. 18. Chang MP, Jin MG, Hyun JL, Chang HL, Eun JC,Jung-Gi I. Nodular Ground-Glass Opacity at Thin-SectionCT: Histologic Correlation and Evaluation of Change at Follow-up. RadioGraphics 2007; 27: 391- 408. 19. Flores-Colín I, Navarro-Reynoso F, Pé- rez-Romo A, Cicero-Sabido R. Lavado y cepillado bronquiales en tumores pul- monares centrales y periféricos sospe- chosos de malignidad. Rev Iinst Nal Enf Resp Mex 2006; 19(1): 9-15. 20. Shreve PD, Anzai Y, Wahl R. Pitfalls in oncologic diagnosis with FDG PET ima- ging: physiologic and benign variants. RadioGraphics 1999; 19: 61-77. 21. Gorospe L, Raman S, Echeveste J, Avril N, Herrero Y, Hernández S. Whole-body PET/CT: Spectrum of physiological va- riants, artifacts and interpretative pitfalls in cancer patients. Nucl Med Commun 2005; 26: 671-87. 22. Hany TF, Steinert HC, Goerres GW, Buck A, von Schulthess GK. PET diag- nostic accuracy: improvement with in-line PET-CT system: initial results. Radiolo- gy 2002; 225: 575-81. 23. Von Schulthess GK, Steinert HC, Hany TF. Integrated PET/CT: current applica- tions and future directions. Radiology 2006; 238: 405-22. 24. Silvestri G, Gould MK, Margolis ML. No- ninvasive Staging of Non-small Cell Lung cancer. Chest 2007; 132; 178S-201S. 25. Cerfolio RJ, Ojha B, Bryant AS, Raghu- veer V, Mountz , Bartolucci AA. The ac- curacy of integrated PET-CT compared with dedicated PET alone for the sta- ging of patients with nonsmall cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1017-23. 26. Shim SS, Lee KS, Kim BT, Chung MJ, Lee EJ, Han J. Non-small cell lung can- cer: prospective comparison of integra- ted FDG PET/CT and CT alone for preoperative staging. Radiology 2005; 236: 1011-19. Referencias 27. Antoch G, Stattaus J, Nemat AT, Marni- tz S, Beyer T, Kuehl H. Non-small cell lung cancer: dual-modality PET/CT in preoperative staging. Radiology 2003; 229: 526-33. 28. Lardinois D, Weder W, Hany T, Kamel EM, Korom S, Seifert B. Staging of non- small cell lung cancer with integrated positron-emission tomography. J Nucl Med 2003; 348: 2500-7. 29. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastases from non- small cell lung cancer: mediastinal sta- ging in the 1990s-meta-analytic compa- rison of PET and CT. Radiology 1999; 213: 530-6. 30. Deslauries J, Gregoire J. Clinical and surgical staging of non-small cell lung cancer. Chest 2000; 117: 96S-103S. 31. Al-Sarraf N, Aziz R, Doddakula K, Gate- ly K, et al. American College of Chest Physicians. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. 2nd. Ed. Che- st. 2007; 132: 202S-20S. 32. Oriuchi N, Higuchi T, Ishikita T, Miyaku- bo M, Hanaoka H, Iida Y. Present role and future prospects of positron emission tomography in clinical oncology. Cancer Sci 2006; 97: 1291-7. 33. Oriuchi N, Higuchi T, Ishikita T, Miyaku- bo M, Hanaoka H, et al. PET and PET/ CT of tumors of the chest. In: von Schul- thess GK (ed.). Clinical molecular ana- tomic imaging. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003, p. 291-305. 34. Fischer BM, Mortensen J, Langer SW, Loft A, Berthelsen AK, Petersen BL. A prospective study of PET/CT in initial sta- ging of small-cell lung cancer: compari- son with CT, bone scintigraphy and bone marrow analysis. Ann Oncol 2007; 18: 338-45. 35. Erasmus JJ, Sabloff BS. CT, Positron Emission Tomography, and MRI in Sta- ging Lung Cancer. Clin Chest Med 2008; 29: 39-57. 36. Wynants J, Stroobants S. Staging of Lung Cancer. PET Clin 1 2006; 1(4): 301-16. 37. Katz Sh, Ferrara T, Alavi A, Torigian DA. PET, CT, and MR Imaging for Assess- ment of Thoracic Malignancy: Structure Meets Function. PET Clin 2009; 3(3): 395-410.