Torax

CÁNCER DE PULMÓN

INTRODUCCION
El cáncer de pulmón persiste como un desafío para la medicina, porque a pesar de los avances en
las técnicas de diagnóstico y en los recursos terapéuticos, continúan siendo magros los resultados del
tratamiento, evidenciados por las pocas curaciones con relación a la cantidad de enfermos asistidos.
Ello se debe en buena parte a que en los últimos años no hubieron sensibles respuestas a los
intentos de reducir la exposición a carcinógenos, y también a que no mejoró la detección del tumor en
una etapa temprana, lo cual hubiera podido aumentar la curabilidad, pero sobre todo a que todavía no
se cuenta con la solución apropiada para la patología que ahora nos ocupa.
En una organización sanitaria como la de nuestro país, los institutos de oncología no están
proyectados hasta el momento para salir en busca de posibles personas afectadas. Los pacientes
que se reciben son en su inmensa mayoría referidos con diagnóstico presuntivo o confirmado y por lo
general en un momento relativamente avanzado de la evolución. Precisamente una población
predominante de este tipo es la que conforma nuestra experiencia. A partir de ella y del intercambio
de información con otros centros, se han elaborado las presentes normas para el diagnóstico y el
tratamiento del cáncer broncopulmonar.

DEFINICION
A los efectos de las consideraciones que se habrán de desarrollar, se emplearán los términos
cáncer pulmonar, cáncer broncopulmonar o carcinoma broncogénico, para identificar a cualquier
tumor maligno de estirpe epitelial originado en el epitelio de revestimiento o glandular del árbol
bronquial, quedando de este modo excluidos los tumores benignos, los mesenquimáticos, los
pleurales, los metastásicos y otros que aunque comprometen a tejidos del tórax se propagan desde
territorios vecinos.

FACTORES DE RIESGO
Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón son altas en los países industrializados mientras que
son menores en Sudáfrica, en el sudeste asiático y en Asia occidental, aunque ya comienza a
manifestarse un aumento. Las variaciones internacionales se explican principalmente por la diferencia
de la prevalencia, en el pasado, del hábito tabáquico. El riesgo tiende a ser más alto en las áreas
urbanas que en las rurales. Estudios epidemiológicos encontraron asociaciones del riesgo con:
• Tabaco: es el factor más importante, habiéndosele atribuido cerca del 70% de los tumores de
pulmón. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos fumados y con la duración del hábito. El fumar
cigarro y/o pipa también es factor de riesgo, aunque mucho menor. Por lo general, quien ha fumado
toda su vida, sea varón o mujer por igual, tiene entre 20 y 40 veces más riesgo de desarrollar cáncer
de pulmón que un no fumador. También tienen incremento de riesgo las personas expuestas en
forma pasiva al humo de tabaco. Es mayor, tanto en fumadores activos como en pasivos, para
carcinomas epidermoides y a pequeñas células que para adenocarinomas.
• Contaminación ambiental en núcleos urbanos: probablemente tenga cierta influencia, aunque
no es posible establecerlo con certeza mediante rigurosas pruebas científicas.
• Exposiciones ocupacionales: existe asociación entre la incidencia de cáncer pulmón y la
exposición a níquel, cromo, asbesto, alquitrán, arsénico, productos radiactivos, berilio, cobre, cloro-
metil-metil-éter, cobalto, tintas de imprenta y cloruro de vinilo. Hay un efecto sinérgico entre
tabaquismo y exposición al asbesto.
§ La mutación del gen supresor p53 es más frecuentemente hallado en tumores de pacientes
expuestos al humo de tabaco que en aquéllos que no lo habían sido.
Por otra parte, hay evidencias epidemiológicas sobre el papel protector de la ingesta de frutas y
verduras frescas.

En la Argentina, los tumores de pulmón fueron la primer causa de muerte por cáncer en los
varones con una tasa anual promedio de 35,0/100.000 y este orden de importancia se presentó en
todas las provincias. Para las mujeres la mortalidad fue menor (9,2/100.000).
Las tasas de incidencia de cáncer de pulmón comunicadas por el Registro de Concordia fueron
41,1 para los varones y 6,6 para las mujeres.

CLASIFICACION
Clasificación histológica de los carcinomas broncopulmonares

Carcinoma in situ
Carcinoma invasor
1) Carcinoma pavimentoso
2) Adenocarcinoma
a) Convencional
b) Bronquioalveolar
3) Carcinoma adenoescamoso
4) Carcinoma indeferenciado de grandes celulas
a) Tumor células gigantes
b) Tumor fusocelular (sarcomatoide)
c) Tumor simil linfoepitelioma
d) Otras
5) Carcinoma a células pequeñas
a) Puro
b) Mixto
c) Combinado
6) Tumores carcinoides
a) Centrales
i) Típicos
ii) Atípicos
iii) Oncocíticos
iv) Pigmentados
b) Periféricos
i) Convencional
ii) Tumorlets
7) Tumores de las glándulas salivales bronquiales
a) Carcinoma Adenoideoquístico
b) Carcinoma Mucoepidermoide
c) Otros infrecuentes

Clasificación TNM clínica

Factor T
Significa tumor primario. La neoplasia comienza con las primeras alteraciones mutantes del epitelio
bronquial, aunque no puedan ser todavía detectables con los métodos de diagnóstico de aplicación
clínica corriente, tales como radiología, citología o endoscopia. De acuerdo al tamaño y/o progresión
a tejidos aledaños se califica a los tumores como Tx, T0, Tis, T1, T2, T3 y T4.

Tx Tumor primario que no puede ser evaluado, o presencia de células malignas en esputo o lavado
bronquial, pero sin evidencia radiológica ni endoscópica.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis Tumor in situ.
T1 Tumor de 3 cm o menos en su diámetro mayor rodeado de pulmón o pleura visceral, sin
ostensible invasión más proximal que un bronquio lobular por estudio broncoscópico (por ejemplo
no en bronquio primario). Tambien se clasifica como T1 al infrecuente tumor superficial de
cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, el cual puede
extenderse en sentido proximal al bronquio fuente.
T2 Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión:
1. mayor de 3 cm,
2. con invasión del bronquio fuente a 2 o más cm de la carina,
3. con invasión de la pleura visceral,
4. asociado a neumonitis obstructiva o atelec tasia que, aunque se extienda a la región hiliar, no
alcanza a afectar todo el pulmón.
T3 Tumor de cualquier tamaño que invade la pared (incluido el Pancoast-Tobias, siempre que no
afecte el cuerpo vertebral), el diafragma, la pleura mediastinal, el pericardio, o bien tumor que
afecte el bronquio fuente entre la carina y un plano transversal al eje del bronquio que pasa a 2
cm de su origen. También está comprendido en este grupo el tumor que ocasiona atelectasia o
neumonitis obstructiva de todo un pulmón.
T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino,
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o bien aquél que se asocia
a derrame pleural neoplásico comprobado por citología. También se incorporan a esta variedad,
aquellos en los cuales se encuentran presentes nódulos separados en el mismo lóbulo. La
mayoría de los derrames pleurales en cáncer de pulmón son debidos al tumor. Sin embargo, hay
algunos pocos pacientes en quienes exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son
negativos para cáncer. En estos casos el líquido no es sanguinolento ni tampoco exudado. Tales
pacientes deben ser evaluados mediante videotoracoscopia y biopsias pleurales directas.
Cuando esos elementos y el criterio clínico inducen a pensar que el derrame no está relacionado
al tumor, tal derrame debe ser excluido como un elemento de estadificación y el paciente debe
ser considerado como T1, T2 ó T3,
Factor N
Significa ganglios regionales.
Nx Los ganglios no pueden ser evaluados.
N0 Ganglios sin metástasis.
N1 Son los ganglios de la primera estación comprometidos por neoplasia: aquéllos que permanecen
aún confinados dentro de la pleura visceral, es decir los peribronquiales hiliares ipsilaterales y los
intrapulmonares, incluyendo el compromiso por propagación directa del tumor primario..
N2 Se denomina de este modo al compromiso tumoral de los ganglios mediastinales del mismo lado
del tumor primario, y a los inter-tráqueo-brónquicos.
N3 Son aquellos ganglios neoplásicos que se ubican en el hilio o mediastino contralateral o bien en
cualquiera de las regiones supraclaviculares.

Factor M
Significa metástasis. Cuando no son detectables, se asigna la denominación de M0, en cambio su
presencia se califica como M1. Se incluyen en este grupo los nódulos pulmonares separados que se
encuentren en lóbulos diferentes, ipsi o contralaterales. Mx quiere decir que la presencia de
metástasis no puede ser evaluada.

Clasificación TNM patológica (pTNM)
pNDeriva del resultado del examen histopatológico de la pieza de resección quirúrgica en que se
analizan muestras de ganglios hiliares y mediastinales que incluyan 6 o más ganglios.

Gradación histopatológica
GX No puede valorarse el grado de diferenciación.
G1 Bien diferenciado.
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
G4 Indiferenciado.

ESTADIOS DEL CANCER DE PULMON
La combinación de los factores precedentes permite establecer etapas evolutivas, a fin de poder
valorar atributos de los procedimientos diagnósticos y de los recursos terapéuticos en series
homogéneas, es decir integradas por pacientes con lesiones primarias y diseminaciones
equivalentes. La estadificación resultante del examen semiológico, las radiografías, las endoscopias,
las biopsias percutáneas o del mediastino, etc., se denomina clínica. La resultante de la exploración
operatoria y de las biopsias por congelación resultante, es la estadificación quirúrgica. Una vez en
posesión de los resultados anatomopatológicos diferidos de las muestras y piezas operatorias
extirpadas, se puede establecer la estadificación post-quirúrgica y anatomopatológica. Quedan
finalmente las estadificaciones de retratamiento y la necrópsica. La persistencia de tumor luego de
una exéresis quirúrgica se denomina por la letra R. Si el residuo es microscópico se lo identifica como
R1, si el tumor residual es macroscópico será R2. Por el contrario, la ausencia aparente de residuo se
califica como R0. RX significa que no es posible evaluar la presencia de tumor residual. La
estadificación clínica, permite uniformar pautas generales para la indicación q uirúrgica o eventual
neoadyuvancia. La post-quirúrgica sirve para prescribir tratamientos complementarios tales como
radioterapia o quimioterapia según la extensión comprobada de la enfermedad por su propagación
local o sus metástasis regionales.
Por convención, la TNM es aplicable al carcinoma no “oat cell”. A este último corresponde
asignarle una de las dos siguientes clasificaciones: a) Enfermedad diseminada y b) Enfermedad
circunscripta al tórax. En este último caso, cuando se programa incluir a la cirugía en el plan
terapéutico, debe aplicarse la estadificación convencional.

Estadíos del cáncer de pulmón no pequeñas células

Carcinoma oculto Tx N0 M0

Estadío 0 Tis N0 M0

Estadío IA T1 N0 M0

Estadío IB T2 N0 M0

Estadío IIA T1 N1 M0

Estadío IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

Estadío IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0

Estadío IIIB cualquier T N3 M0
T4 cualquier N M0

Estadío IV cualquier T cualquier N M1
Resumen de estadificación cáncer de pulmón no indiferenciado a pequeñas células (según C. Mountain 1999)

TX Citología positiva
T1 < ó = 3 cm
T2 > 3 cm., bronquio fuente > ó = 2 cm de carina, invasión de pleura visceral, atelectasia parcial
T3 Pared torácica, diafragma, pericardio, pleura mediastinal, bronquio fuente 2 cm de carina,
vértebra, nódulos separados en el mismo lóbulo, derrame pleural maligno
T4 Mediastino, corazón, grandes vasos, carina, tráquea, esófago, vértebra, nódulos separados en
el mismo lóbulo, derrame pleural maligno
N1 Peribronquial hiliar homolateral
N2 Mediastinal ipsilateral, subcarinal
N3 Contralateral, mediastinal o hiliar, o bien supraclavicular
M1 Incluye nódulos separados en diferente lóbulo

DIAGNÓSTICO

Procedimientos
1. En pacientes sin síntomas de enfermedad respiratoria: se propone el e xamen en salud
aparente de los individuos de alto riesgo por su edad, hábito tabáquico, medio urbano y/o actividad
laboral; éste consiste en examen clínico, citodiagnóstico de esputos y radiografía de tórax o,
preferiblemente tomografía computada. Por lo general, lo realizan los médicos por su propia iniciativa
a su cartera de pacientes o a aquellas personas que lo solicitan especialmente. No suelen encararse
campañas de catastro en masa para detectar cáncer de pulmón, como se hizo hace años para
tuberculosis, aunque sería deseable poder obtener los recursos para financiar posible detección
temprana en grupos seleccionados de población por su alto riesgo. Para ello se propone actualmente
la realización de tomografía computada de baja dosis.

2. En pacientes con síntomas de enfermedad broncopulmonar y evidencia clínica de
neumopatía infecciosa, con imágenes en la radiografía simple que podrían sugerir enfermedad
neoplásica, se sugiere la institución de terapéutica antibiótica, pero también estudios humorales
rutinarios, bacteriología de esputos y eventual broncoscopia con sus estudios complementarios. Si la
secuencia radiográfica evidencia retroceso de la neumopatía hasta su desaparición total, y la
favorable evolución ya no induce a sospechar neoplasia, se aleja la posibilidad de que se trate de un
cáncer. De no evidenciarse un retroceso significativo, el paciente debe ser estudiado como se

establece para el grupo siguiente. Idealmente, estos procedimientos no deberían prolongarse por más
de 1 mes.

3. En pacientes con síntomas de enfermedad pulmonar o sin ellos, pero con imagen
radiográfica compatible con neoplasia se procede de la siguiente manera: el examen clínico buscará
poner en evidencia signos sugestivos de propagación tumoral o metástasis. Los exámenes
complementarios iniciales comprenden: par radiográfico, estudio humoral y broncoscopia.
I. Las radiografías a.- simples de frente y de perfil permiten delimitar la topografía y la morfología
de la lesión, así como la presencia de derrame pleural, compromiso del mediastino o alteraciones
costales. b.- Se pueden agregar al par, otras radiografías en posiciones especiales, tales como
hiperlordosis u oblicuas, de acuerdo a la localización de la lesión.
II. La tomografía axial computada (TAC), preferiblemente h elicoidal, es el método de diagnóstico
por imágenes más útil entre los recursos con que se cuenta. Permite establecer con bastante
precisión los límites de la enfermedad primaria, objetivar la existencia de lesiones satélites o de
procesos asociados, y poner en evidencia compromiso mediastinal o invasión parietal. Debe soli-
citarse al radiólogo que asocie a los cortes torácicos otros que incidan sobre el hígado y las glándulas
suprarrenales, porque esos órganos suelen ser asiento de metástasis.

3. La resonancia nuclear magnética tiene especial indicación para los tumores hiliares o las
adenomegalias vecinas al hilio en que se quiere establecer la relación con los vasos y no puede
inyectarse contraste iodado para TAC debido a alergia. También tiene utilidad en los tumores de
vértice conocidos como Pancoast-Tobias, en las formaciones vecinas al raquis y en las neoplasias
periféricas, por la fidelidad del método para objetivar eventual invasión parietal y la extensión de este
compromiso.
4. La ecografía se solicita cuando quiere establecerse diagnóstico diferencial entre imágenes
tomográficas que pueden corresponder tanto a derrame pleural laminar como a engrosamiento
pleural sin colección de fluido.

5. La citología de esputos debe realizarse en forma seriada durante tres días consecutivos. En
tumores hiliares puede obtenerse una positividad de 80%. Su negatividad no excluye cáncer. Si la
sospecha de cáncer es firme, es preferible omitir el estudio de esputos y procederse inicialmente a
realizar broncoscopia.

6. La broncofibroscopia es indispensable en todos los casos de sospecha: podrán hallarse
signos directos o indirectos de la lesión, obtenerse información para estadificar y para establecer la
operabilidad y, en este último caso, predecir con mucha probabilidad la táctica quirúrgica. Cuando no
hay evidencia endoscópica de tumor porque la lesión es extrahiliar y además el lavado, el escobillado
y eventuales biopsias transbronquiales no brindan diagnóstico, aún puede obtenérselo por
citodiagnóstico de una muestra de esputos emitida 48 horas después de la broncoscopia.

7. Las biopsias percutáneas permiten obtener material del pulmón, de la pleura o de la pared
torácica. La punción-biopsia pulmonar con aguja ultrafina, realizada bajo pantalla intensificadora de
imágenes, o mejor aún controlando la posición del instrumento mediante TAC, provoca
complicaciones en pocos casos; ellas son hemoptisis y hemo o neumotórax, pero su magnitud no
suele ser importante, tan es así que por lo general se superan en forma espontánea o con maniobras
quirúrgicas menores. Consideramos que este procedimiento biópsico tiene su mejor indicación para
aquellas formaciones intratorácicas que no han podido diagnosticarse con los estudios antes
mencionados y si los pacientes portadores no pueden someterse a toracotomía por edad avanzada,
por alteraciones orgánicas o por insuficiencia respiratoria concomitantes que contraindiquen la
intervención. Es discutible que en casos de neumopatías que de cualquier modo corresponde operar,
sea imprescindible la punción biopsia. El mejor argumento a favor es que los diagnósticos de

carcinoma microcítico y linfomas pulmonares no han de operarse siempre sino en determinadas
circunstancias , aunque se presuman técnicamente resecables.

8. Los procedimientos quirúrgicos para obtener muestras ganglionares del mediastino son la
mediastinoscopia y las mediastinotomías. En el caso del cáncer de pulmón tienen aplicación para
establecer si adenomegalias del mediastino superior visceral y previsceral evidentes en la TAC son
metastásicas. Es muy aceptada la conducta de realizar mediastinoscopia en forma sistemática,
porque la presencia de metástasis ganglionares homolaterales significa peor pronóstico; la sobrevida
post-operatoria podría aumentar si se prescribiera neoadyuvancia y esta conducta se fundamenta
mejor contando con la confirmación histológica de N2. En el Instituto no se practican
mediastinoscopias en forma rutinaria. Se reserva su indicación para, a) las adenomegalias
paratraqueales homolaterales e nter-tráqueo-brónquicas mayores de 1 cm., b) las adenomegalias
i
paratraqueales contralaterales, es decir N3, porque si se demostrara su compromiso tumoral se habrá
establecido Estadío IIIB, calificativo cuyas implicancias terapéuticas se analizarán luego. Las
adenomegalias homolaterales de gran tamaño se asumen como metastásicas y se tratan como si
fueran metastásicas, o bien se someten a punción biopsia percutánea con aguja fina.

Signos endoscópicos
a) Los signos directos de cáncer tienen en común el reemplazo de la mucosa normal del
bronquio por tejido neoplásico: son los procesos vegetantes y los infiltrativos, a veces asociados.

b) Los signos indirectos sugestivos de cáncer son evidencias presuntivas de procesos
expansivos en la vecindad de la tráquea o de los bronquios: inmovilidad respiratoria, ausencia de
latidos trasmitidos, reducción de la luz tráqueo-bronquial por compresión extrínseca inmóvil,
ensanchamiento de uno o varios espolones bronquiales lobulares o segmentarios, estenosis fija
infundibular o anular de un bronquio, dislocación de la posición normal de ramas bronquiales.
También es signo de valor diagnóstico la parálisis hemilaríngea (generalmente izquierda) por
compromiso recurrencial.

Pautas endoscópicas para la estadificación
Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio lobular o ramas más distales, sin otra evidencia
endoscópica de patología, es T1. Un proceso vegetante o infiltrativo en bronquio fuente a menos de 2
cm de la carina inter-tráqueo-brónquica, es T3; a más de 2 cm o en bronquios lobulares es T2,
excepto que hubiera atelectasia de todo el pulmón (T3). Invasión de tráquea, es T4. Carina ancha y
fija o compresión extrínseca inmóvil de la tráquea suelen significar adenopatías metastásicas en el
mediastino o progresión mediastinal del cáncer pulmonar. La confirmación de esas presunciones
puede realizarse mediante citopunción trans-traqueal o transbronquial con agujas rectas (tipo
Schieppati) o flexibles (tipo Wang).

TRATAMIENTO QUIRURGICO (TUMORES NO “ OAT CELLS”)

Criterios de operabilidad - Elección de la táctica quirúrgica

Criterios nosológicos para cirugía de resección

a) Cirugía radical típica
Tiene aplicación cuando la enfermedad neoplásica se encuentra circunscripta al pulmón, lo que
equivale a ausencia de progresión locorregional o metastásica. Para lobectomía se requiere la

indemnidad de un trayecto no menor de 2 cm distal al ostium de origen del bronquio lobular. Para
neumonectomía se requiere falta de compromiso de un tramo de por lo menos 2 cm del bronquio
fuente.
Aunque no hubieran adenomegalias ostensibles, a la exéresis del lóbulo o del pulmón se
agrega: a) muestreo ganglionar, que significa la obtención de uno o algunos ganglios de cada grupo
mediastinal para la ulterior estadificación basada en los resultados del estudio histológico diferido; o
bien b) vaciamiento de todos los ganglios del mediastino homolateral junto al tejido celular que los
rodea cuyo objetivo es también la estadificación, ya que aún no está establecido si este
procedimiento complementario de la extirpación pulmonar tiene valor terapéutico.
De haber adenomegalias paratraqueales homolaterales ya previamente conocidas por TAC
(estadío IIIa por N2), el caso es aún extirpable; aunque la sobrevida es significativamente menor. Por
ello es conveniente, como ya se ha dicho, la prescripción de neoadyuvancia para estos casos,
requiriendo muchos centros de la confirmación por biopsia mediastinal, ya que se ha demostrado que
adenomegalia no es sinónimo de invasión metastásica, y que hay también ganglios pequeños con
metástasis. Si en cambio hubiera adenopatías contralaterales metastásicas certificadas (Estadío IIIB
por N3), se excluye el caso de entre las opciones de la cirugía con pretensiones curativas. Las
operaciones consistentes en extirpar las metástasis contralaterales a través de esternotomía mediana
ya se han practicado pero su uso aún no está difundido.

b) Cirugía radical ampliada
La invasión de pleura parietal, pericardio, diafragma o pared torácica, permite en casos
seleccionados practicar exéresis pulmonares que incorporen a la pieza operatoria las estructuras
comprometidas por propagación, pudiéndose esperar resultados satisfactorios en términos de
sobrevida si la sección se ha practicado a través de tejidos indemnes. La proximidad a las apófisis
transversas de las vértebras del borde interno de un tumor que invade el esqueleto costal, debe
tenerse en cuenta para dejar un margen de seguridad suficiente de tejido no comprometido por la
neoplasia, porque de otro modo son mucho más probables las recidivas.

c) Cirugía radical con procedimientos tráqueo-broncoplásticos
No pueden establecerse pautas generales. Cada caso ha de merecer un análisis particular,
tanto si se considera aplicable la neumonectomía con resección de carina y reimplante, como si se
plantea la opción de broncoplastias para exéresis económicas debidas a suficiencia respiratoria
límite.

d) Cirugía paliativa
En casos de neoplasias complicadas puede optarse por indicar una resección aunque ella no
fuera radical, para relevar al paciente del cuadro generado por eventuales neumotórax, supuración,
hemorragia, dolor terebrante, etc.

Criterios funcionales para cirugía de resección en pacientes presumiblemente operables

Procedimientos para evaluar la función respiratoria: ventilometría
• Espirograma de espiración única, mediante vitalógrafo mecánico o sensor electrónico de flujo
con registro computarizado. Se determina capacidad vital forzada (CVF), volumen espirado en el
primer segundo de la espiración (VEF1), la proporción de este último respecto de la primera (VEF1
CVF x 100) y el flujo medio forzado o el flujo espiratorio forzado (FMF o FEF). El sensor electrónico
permite además trazar la curva de flujo-volumen que no es imprescindible para valoración previa a
tratamiento del cáncer pulmonar.

• Trazado ventilométrico con tambor. Agrega a las determinaciones del vitalógrafo mecánico,
la posibilidad de medir consumo de oxígeno y capacidad respiratoria máxima (CRM). La ventiloer-
gometría permite conocer la tolerancia un esfuerzo máximo midiendo la ventilación minuto (VE) y el
consumo de O2 (VO2).

Procedimientos para la evaluación del sistema circulatorio pulmonar para la hematosis
a) Centellografía de perfusion con macroagregados de albúmina marcados con Tc 99
Permite objetivar en forma gráfica la distribución del lecho capilar pulmonar y establecer en
qué proporción contribuye cada pulmón a la hematosis.
b) Medición de gases en sangre

Pautas ventilométricas para tratamiento quirúrgico radical - Valores predictivos

A) Para neumonectomía
VEF1 mayor de 2000 cc., FEF mayor de 1600 cc/seg.,VEF1/CVFx100 > 50, CRM > 50% del
teórico normal, Pa O2 > 50 mm. Hg. en sangre arterial. CV > 60% del teórico.
B) Para lobectomía
VEF1 > 1500 cc., FEF > 1000 cc/seg.. Gasometría igual que para neumonectomía. CV 50%
C) Todo paciente que no cumpla con estos requisitos sale de pautas para resección radical
típica.
Disminuciones poco significativas respecto de los mínimos requeridos, en pacientes sin otras
contraindicaciones, merecen evaluaciones complementarias, tales como estudios centellográficos de
ventilación y de perfusión, y pruebas más complejas de “laboratorio pulmonar” (DLCO, pletismografía,
etc.).

Tratamiento del carcinoma broncogénico no oat cell

Inoperabilidad

Quedan expresamente excluidos de la terapéutica quirúrgica, los pacientes con:
a) Metástasis a distancia, excepto aquellos que son portadores de metástasis cerebral operable
exclusiva y única, quienes podrán ser sometidos a la exéresis de esta última y en forma sucesiva a la
operación del primario pulmonar. Permanece en discusión la metástasis suprarrenal única como
factor de inoperabilidad . Los pacientes afectados, podrían ser sometidos a resección pulmonar y
adrenal en forma secuencial o eventualmente simultánea si las dos lesiones son homolaterales.
b) Cardiopatías de diverso tipo, que el cardiólogo considere invalidantes para cirugía.
c) Fallas parenquimatosas graves recientes y/o en curso, no compensadas o no compensables.
d) Síndromes neurológicos por propagación: Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit. Los
cuadros neurológicos paraneoplásicos, en cambio, suelen remitir después de exéresis radical.
e) Voz bitonal debida a parálisis recurrencial.
f) Parálisis frénica de causa suprahiliar, demostrada por radioscopia.
g) Síndrome mediastinal tipo venoso con evidencia de hipertensión en el territorio de la cava
superior. Es dudosa la efectividad curativa de las resecciones ampliadas con reemplazo protésico de
la vena cava superior.
h) Evidencia de compromiso de los elementos vasculares del hilio primario.
i) Demostración de invasión vertebral.

j) Evidencia por endoscopia de compromiso del origen del bronquio fuente e invasión traqueal,
ensanchamiento y fijeza o franca invasión de la carina inter-tráqueo-brónquica.
k) Derrame pleural con células neoplásicas.
l) Performance Status Inadecuado

Cuadro 1: Escalas de actividad

ECOG. KARNOFSKY (%) DEFINICIÓN
0 100 Asintomático
1 80-90 Sintomático, completamente ambulatorio
2 60-70 Sintomático, en cama > 50% del día
3 40-50 Sintomático, en cama < 50% del día
4 20-30 En cama permanente

Son operables los pacientes calificados 0 (100%- actividad normal) o 1 (80-90%, sintomático, pero
ambulatorio). Pueden aceptarse buena parte de los casos 2 (ambulatorio más del 50% del tiempo).
En cambio se excluyen los 3 (ambulatorio menos del 50% del tiempo) y los 4 (pacientes postrados
en cama).

Tratamiento quirúrgico exclusivo o combinado según estadío

Procedimientos
• Estadio 0
Carcinoma oculto.
No hay evidencia de tumor primario por radiología ni por endoscopia. La existencia del cáncer
surge del citodiagnóstico de secreciones bronquiales. No debe procederse a aplicar terapéutica
específica alguna antes de la búsqueda exhaustiva de la ubicación, la que una vez determinada, es
seguida de la valoración de las posibilidades de exéresis, por lo general mediante lobectomía.

• Estadio IA
T1N0M0
Si el tumor no tiene progresión cisural: lobec tomía.
Si la hubiera: bilobectomía o neumonectomía según el caso.
La segmentectomía o la resección en cuña, podrían aplicarse para lesiones muy pequeñas en
pacientes con suficiencia respiratoria límite, fuera de pautas para resecciones típicas. Deberían
complementarse con radioterapia post-operatoria.
Es en este estadio en que centros quirúrgicos practican resecciones videotoracoscópicas en
cuña y hasta lobectomías videoasistidas. Estas últimas pueden aceptarse mientras no signifiquen
alterar los principios de la cirugía oncológica, sino solamente un cambio de técnica para obtener el
mismo objetivo con menos agresión de la pared torácica que la separación intercostal de las
toracotomías convencionales.

• Estadio IB
T2N0M0
Igual que el anterior. Si existe compromiso del bronquio fuente, pero con más de 2 cm de
bronquio fuente indemne: neumonectomía.

• Estadio IIA
T1N1M0
Lobectomía o bilobectomía, salvo que el compromiso hiliar de los ganglios impida el
tratamiento de los elementos del hilio lobar, en cuyo caso se hará neumonectomía.
• Estadio IIB
T2N1M0 o T3N0M0
Igual que el anterior. T2 en bronquio fuente, exige neumonectomía.
Se indica radioterapia (RT) post-operatoria en los dos últimos estadios

• Estadio III
Ver mayor desarrollo en Tratamientos Radiante y Quimioterápico. Si bien no está establecido
el tratamiento standard ideal, la tendencia actual es realizar tratamientos multidisciplinarios.

• Estadio IIIA
T3N1M0
Si la lesión está ubicada fuera del ápex, es decir que no es lo que se conoce como Pancoast-
Tobias, se indica exploración quirúrgica con resección en bloque de las otras estructuras
comprometidas. Luego se administrará RT post-operatoria.

T1-3N2M0
Neoadyuvancia, luego resección radical + vaciamiento regional.
La certificación de N2 se realizó previamente mediante biopsia mediastinoscópica o
percutánea. Algunos centros limitan la indicación quirúrgica a los casos en que la neoadyuvancia
hubiera producido respuesta completa sobre la metástasis ganglionar, comprobada mediante
remediatinoscopía.
Si la lesión es apical Pancoast – Tobias se indica radioterapia y cirugía combinadas (ver
pautas de tratamiento radiante).

• Estadio IIIB
Cualquier T N3M0
T4 Cualquier N M0
No cirugía, con pocas excepciones, tales como nódulos satélites en el mismo lóbulo y la
propagación al corazón, a la aorta o a la vena cava sin síndrome mediastinal, entre otras, en que es
posible cirugía ampliada. Hay publicaciones recientes de éxitos terapéuticos logrados mediante
exéresis en bloque del lóbulo o de todo el pulmón según el caso, con un medallón de pared vascular
o un anillo de la vena cava superior incorporados a la pieza operatoria. (Ver Tratamientos radiante y
quimioterápico.).
• Estadio IV
Cualquier T Cualquier N M1
Quimioterapia o plan combinado de RT y quimioterapia. El tratamiento del paciente
diseminado es sistémico, o sea quimioterapia, siempre que el mismo conserve un buen Performance
Status (estado de actividad) y no presente una excesiva perdida de peso. Se reserva la radioterapia
en estos pacientes para aquellas situaciones en las cuales se requiere paliación sintomática rápida,
por ejemplo: metástasis óseas dolorosas o con riesgo de fractura o inestabilidad.

El derrame pleural que acompaña a una neoplasia broncogénica puede ser metastásico y en
tal caso define estadio IIIB por T4, y no se considera quirúrgico. Los trasudados y los exudados
pleurales con citodiagnósticos negativos no alteran el estadio que le corresponde al caso por sus
otros atributos.
Nota: luego de efectuar la resección oncológica que correspondiera al caso, se debe proceder a
abrir la pleura mediastínica para realizar el muestreo o el vaciamiento de los grupos ganglionares,
identificándolos según su proveniencia. Como se ha expresado oportunamente, de ello surgirá en
parte el estadio post-quirúrgico y será guía para tratamientos complementarios.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA OAT CELL

Tratándose de una neoplasia con particulares características biológicas, clínicas y terapéuticas,
merece una estadificación diferente de las otras formas de carcinoma broncogénico:

1. Localizado o circunscripto: la enfermedad primaria y los ganglios mediastinales está
confinada a un solo hemitórax. También se incluyen las formas clínicas con presencia de adenopatías
metastásicas supraclaviculares homolaterales. Los pacientes con estas características pueden ser
tratados con radiaciones suministradas en un solo campo que incluya las diferentes radicaciones del
tumor. Por esta razón, también están incluidos aquéllos portadores de derrame pleural ipsilateral, o
que padezcan obstrucción de la vena cava superior o invasión del nervio recurrente laríngeo.

2. Diseminado: evidencia de lesiones fuera de los límites asignados a las formas localizadas o
circunscriptas.

El advenimiento de la poliquimioterapia ha abierto nuevas esperanzas y logrado mas larga
sobrevida en los pacientes con remisión significativa (ver más adelante “tratamiento quimioterápico”).
Se están realizando la irradiación de consolidación en el tórax, y la profiláctica en el cráneo (ver
tratamiento radiante). Diversas escuelas han considerado la indicación quirúrgica en el estadio 1 y 2
como adyuvante del tratamiento quimioterápico. En los pacientes con enfermedad persistente en el
tórax, se realiza irradiación complementaria de la quimioterapia cuando no se considera aplicable la
indicación quirúrgica.
Es nuestra impresión que el rol de la cirugía es limitado para el ca. pequeñas células: cuando se
lo descubre en estadios iniciales, merece ser resecado como si fuera otra variedad de carcinoma,
complementando la resección con tratamiento sistémico y radioterapia. Aun así, no es de esperar
resultados equiparables al tratamiento de los epidermoides o glanduliformes. Si se nos presentara un
ca. pequeñas células en etapa tardía con muy buena respuesta a la quimioterapia, de modo tal que
quedara subestadificado hasta el equivalente a estadio temprano, procederíamos a reseccion limitada
con muestreo mediastinal. Si resecáramos un nódulo pulmonar solitario sin diagnostico de ca.
pequeñas células y por congelación se nos informara que lo es, nos extenderíamos a lobectomía y
muestreo mediastinal compl ementado luego con tratamiento sistémico y radioterapia locorregional.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

A través de un broncoscopio pueden realizarse electrocoagulación, crioterapia, fototerapia y
tratamiento radiante intersticial o endoluminal, indicadas para pacientes inoperables o irresecables.
En la gran mayoría de los casos, el tratamiento endoscópico es paliativo con el objeto de producir
desobstrucción de un bronquio principal o lobular causante de atelectasia, neumonitis o supuración
post-estenótica. También los tumores exofíticos son con frecuencia sangrantes y requieren maniobras
hemostáticas. Tanto el láser de Nd.-YAG como el electrocauterio producen coagulación y

vaporización del tejido vegetante. Los riesgos de hemorragia, combustión o shock eléctrico gravan
este tipo de procedimientos. Está todavía en etapa experimental la fotocoagulación de los tumores in
situ. La braquiterapia puede ser intersticial con aplicación de material radiactivo en el seno del tejido
neoplásico, o endoluminal, en que una fuente removible permanece alojada en la luz bronquial por un
tiempo y es retirada cuando ha entregado la dosis de radiación previamente calculada. Por el
momento, la forma intraluminal parece ser ventajosa, en especial cuando es suministrada a alta tasa
de dosis.
En pacientes con obstrucción completa (excluida la compresión extrínseca), es posible efectuar
repermeabilización mediante láser o electrocoagulación y luego instalar las fuentes radiactivas en el
trayecto.

TRATAMIENTO RADIANTE
Comenzaremos recordando ciertas pautas generales de los tratamientos radiantes y sus
características propias aplicables a esta patología.
Campos de irradiación
Definición de los diferentes volúmenes de tratamiento:
GTV: (volumen tumoral macroscópico) Comprende las zonas tumorales visibles por imágenes
(tumor primario y adenopatías mayores a 1 cm).
CTV: (volumen tumoral clínico) Incluye el GTV mas una zona de posible extensión microscópica.
PTV: (volumen tumoral planificado) Incluye el CTV mas un margen de seguridad debido a la falta
de certezas sobre el posicionamiento diario y la movilidad de los órganos internos. En el caso del
carcinoma de pulmón se utiliza clásicamente un margen de un centímetro en todas las direcciones.
Este volumen debe quedar incluido en la isodósica del 95%.
La definición de cada uno de los volúmenes mencionados es difícil, la TAC es esencial para tal fin,
La RNM parece resultar de utilidad en los tumores apicales. La tomografía por emisión de positrones
parece ser el método no invasivo más exac to para tal fin.
El volumen de tratamiento planificado (PTV) incluirá el tumor primario y aquellos ganglios mayores
de un centímetro de acuerdo a la imagen tomográfica a lo que se agregará un centímetro de margen.
La fosa supraclavicular homolateral será incluida en aquellos tumores del lóbulo superior. La medula
espinal nunca debe recibir una dosis mayor a 45 Gy.
En caso de aquellos pacientes que recibieron quimioterapia previa, el volumen tumoral
macroscópico (GTV) será aquel que se observa por TAC luego de la finalización del último ciclo de
quimioterapia.

Fraccionamiento
Las dosis varían en los diversos protocolos, en relación con el tipo de fraccionamiento utilizado.
En fraccionamientos convencionales (200 cGy / día - cinco días por semana) para los tumores
resecables se emplean dosis de 8000 cGy a nivel del tumor y adenopatias mayores a 1 cm por TAC.
No se irradia el mediastino en forma electiva.
En el esquema Chartwel hiperfraccionado-acelerado (450 cGy/día en 3 fracciones de 150 cGy
separadas al menos por 6 horas) se alcanza una dosis total de 6.000 cGy.

Radioterapia definitiva en estadíos iniciales
Se denomina de esta manera a la que se aplica a pacientes con estadios potencialmente
resecables, pero que fueron excluidos del tratamiento quirúrgico debido a razones imputables al
huésped. La radioterapia definitiva se aplica con pretensiones curativas, a una dosis de 8.000 cGy
(fraccionamiento 200 cGy/día). De acuerdo a series publicadas entre 1975 y 1998, puede con este
esquema esperarse una sobrevida de alrededor de 20% a los 5 años, y recidiva local de entre 40 y
70%.

Radioterapia definitiva en tumores inoperables
En el Estadío IIIb por T1-3 N3 M0 y T4 N0-3 M0, se encuentran en proceso nuevas estrategias
que incluyen la combinación de quimioterapia y radioterapia.
El siguiente es el esquema actualmente empleado para esos casos en nuestra institución:
1. Quimioterapia de inducción: 3 ciclos a dosis completas asociando cisplatino y vinorelbina.
2. Radioterapia torácica de acuerdo al esquema CHART (acelerada, hiperfraccionada). Dosis
total: 60 Gy. Dosis por fracción: 1,5 G Número de fracciones/día: 3 (con un intervalo en cada
aplicación de 6 hs). Dosis diaria: 4,5 Gy. Tratamiento de lunes a viernes. Catorce días de tratamiento,
dieciocho en total. Concomitantemente se administra cisplatino diario 6 mg/m2 entre la segunda y la
tercera sesión diaria.
3. En aquellos pacientes con un P.S. mayor a 2 y/o pérdida de peso mayor a un 20% durante
los últimos seis meses se propone un esquema de radioterapia paliativo en donde se aplican 2000
cGy en cinco días.
Radioterapia preoperatoria
Este tipo de tratamiento actualmente se emplea casi exclusivamente en los tumores apicales
tipo Pancoast Tobias.
Se suministran inicialmente radiaciones en dosis de 4.000 cGy durante 4 semanas
(fraccionamiento standard). Al cabo de un mes de finalizadas, se realiza la exploración quirúrgica.
Cuando el paciente ha superado la etapa post-operatoria mediata próxima, se completa la dosis hasta
6.000 cGy.
Radioterapia post-operatoria
Se indica en casos de:
a) Resección incompleta por residuo microscópico.
b) Estadíos IIIA post-operatorios por N2 demostrados mediante el estudio diferido de los
ganglios mediastinales extirpados.
c) Resecciones ampliadas por T3 y T4.
Debe ponerse énfasis en el hecho de que la resección incompleta a que se hace referencia no
ha sido deliberada, porque no se acepta la cirugía intencional dejando residuo macroscópico. Se trata
de lobectomías o neumonectomías con márgenes considerados en el límite de la confiabilidad o
casos en los cuales la histología diferida puso en evidencia neoplasia en el borde de sección
bronquial que no fuera reconocido en la biopsia por congelación.
La dosis de radioterapia en mediastino es de 5.000 cGy mientras que la dosis que se suministra
en un lecho parietal es de 6.000 a 6.500 cGy.

Braquiterapia intraoperatoria
Tiene por objeto aumentar el control local y la prolongación de la sobrevida en los siguientes
casos:
1. Resecciones pulmonares ampliadas a pared o a mediastino en que se puede presumir
persistencia, por la imposibilidad de extirpar con margen de seguridad amplio y
2. Toracotomías exploratorias sin resección por compromiso de estructuras vasculares del
mediastino o cuerpos vertebrales, por ejemplo.
En la primera situación, puede optarse por el implante transitorio. Consiste en dejar durante el
acto quirúrgico catéteres en el lecho en que asentaba el tumor. A través de ellos se introducirán
oportunamente fuentes, las cuales serán retiradas una vez que entreguen la dosis de radiación
correspondiente. Los radionucleidos más utilizados son el Ir 192 y el I 125 (dosis de 4.500 cGy). En la
segunda situación suele elegirse el implante permanente, mediante el cual se instalan en pleno tejido

tumoral las fuentes internas, que quedarán alojadas en forma definitiva (se emplea el I 125 a dosis de
12.000 a 16.000 cGy).
CASOS ESPECIALES

Obstrucción bronquial
Habitualmente se utilizan alambres de Iridio 192 que debe entregar una dosis aproximada de
1.000 a 1.500 cGy a 1 cm de distancia en el transcurso de 24 hs. Suelen realizarse 1 ó 2 aplicaciones
separadas por 1 semana. En la actualidad existen equipos de retrocarga computarizada y alta tasa de
dosis que permiten entregar estas dosis en cuestión de minutos, con mayor segurida d para el
personal médico y menor incomodidad para el paciente. La mejoría sintomática se observa en 67-
84% de los casos, con ensanchamiento de la luz bronquial demostrado por broncoscopia. También
puede combinarse con teleterapia de intención paliativa ó curativa a modo de “boost”. Es de mucha
utilidad mantener la luz lograda mediante la instalación de una endoprótesis, que evitará nueva
obstrucción en el probable caso de recidiva.

Síndrome de la vena cava superior
Puede ser una de las formas de presentación del cáncer de pulmón y constituye una
emergencia oncológica que exige una respuesta inmediata del equipo de salud. Además de las
medidas generales y métodos diagnósticos empleados para determinar el sitio y la naturaleza de la
obstrucción, la rápida instauración del tratamiento radiante suele ser la medida más importante a
considerar, aunque también existe experiencia exitosa con prótesis expansibles endovasculares. Se
utilizará un esquema de 30 Gy en diez dias de tratamiento en caso de disnea de reposo o 60 Gy en
seis semanas en pacientes sin sintomatología severa. En casos de sindromes de vena cava superior
que no responden adecuadamente a tratamiento radiante o medicamentoso, está indicada la
colocación de stents endovasculares.

Compresión medular aguda
En forma similar a la obstrucción de la VCS éste síndrome exige una rápida acción. Los mejores
resultados de la radioterapia se obtienen cuando el inicio del tratamiento se realiza dentro de las
primeras 48 hs de instalación del cuadro. Se emplean dos is diarias de 300 ó 400 cGy hasta completar
una dosis total de 2000 a 3000 cGy.

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO

Cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP)
Años atrás el tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas se homologaba al del tipo
no células pequeñas, sin embargo estudios retrospectivos demostraron que los pacientes afectados
por este singular tipo histológico tenían no sólo una evolución diferente, sino también una manera
distinta de responder a los distintos tratamientos. La cirugía aún en estadios iniciales no lograba evitar
el fracaso temprano por diseminación de la enfermedad, la radioterapia aún logrando impresionantes
respuestas en el tumor primario también fracasaba por el mismo motivo. Por otra parte la
quimioterapia, en esquemas y drogas insuficientes para los criterios actuales logró altas tasas de
respuestas con mejoría de la sobrevida de estos pacientes. Es por este motivo, que aún en pacientes
con enfermedad limitada (ver estadificación) el tratamiento sistémico ocupa un lugar fundamental.

Estadio limitado
• Paciente con buen performance status (PS).
En este estadio se combina quimioterapia con radioterapia (RT). Se considera que la
asociación de Cisplatino y Etopósido es en la actualidad standard y una de las mejores para

administrarse en conjunto con la radioterapia. Se administra radioterapia concurrente luego de dos
ciclos de Quimioterapia. Se observan de esta manera menores tasas de recurrencia, por no
seleccionar las poblaciones celulares no resistentes a la quimioterapia y por ende al Radioterapia.
Este tratamiento combinado se adapta en dosis y frecuencia de interdosis (ID). Si no es posible
obtener respuesta completa (por condiciones del paciente y/o el tumor) se opta por tratamiento
paliativo. En ese caso se considera el tratamiento con monodroga, radioterapia sola y/o tratamientos
experimentales. La RT al tumor primario puede administrarse en forma secuencial o concurrente,
considerándose que esta última es más efectiva en términos de control local de la enfermedad. Se
recomienda en este caso una dosis total de 60 Gy con fraccionamiento standard cuando la RT se
administra concurrentemente.
• Paciente con mal performance status/condiciones co-mórbidas.
En este caso debe priorizarse el tratamiento sistémico ya mencionado dado que la
concurrencia con radioterapia puede ser más tóxica que lo habitual. Una posibilidad a considerar es
administrarla en forma secuencial si su PS mejorara, en este caso la dosis debe estar entre 50-60 Gy.
• Radioterapia craneal profiláctica (RCP).
El paciente con enfermedad limitada, en quien se logra respuesta completa (RC) con el tratamiento
combinado es el llamado a beneficiarse de la RCP. Se aconseja administrarla una vez que el
tratamiento del tumor primario ha finalizado (o sea que no debe ser simultánea con el mismo). Se
recomiendan dosis entre 24 y 36 Gy.

Enfermedad diseminada
Aún en este estadio se logran importantes respuestas en este tipo histológico de cáncer de
pulmón. La condición del paciente, su PS, la co-morbilidad asociada suelen ser factores cruciales a la
hora de elegir el tratamiento sistémico adecuado.
Se recomienda el mismo esquema de quimioterapia propuesto para enfermedad limitada
(Cisplatino + Etopósido x 4 - 6 ciclos). No se indica en forma rutinaria RCP, pudiendo considerarse en
aquellos pacientes que obtienen respuesta completa y mantienen un buen PS.
En pacientes debilitados puede administrarse un esquema de baja toxicidad como el etopósido
oral.
Paciente con respuesta parcial
Puede intentarse continuar tratamiento con alguna de las nuevas drogas de reconocida
actividad en cáncer de pulmón, tal el caso de los taxanos o el topotecan. También puede incluirse al
paciente en un ensayo clínico.

Paciente recaído a respuesta completa
Puede plantearse reinducción con esquema de inicio (CDDP+VP-16) o bien con el mismo +
Ifosfamida (VIP). En este caso debe permitirse cierta flexibilidad terapéutica al médico tratante, quien
también puede combinar con alguna de las nuevas drogas mencionadas con anterioridad.

Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)

Estadios I y II se tratan con cirugía y no requieren tratamiento sistémico.
Estadio III, las modalidades de tratamiento locorregional aisladamente (cirugía y radioterapia)
resultan no sólo en fracasos locales sino en recaídas a distancia. La moderna quimioterapia, ha
demostrado una mayor eficacia que la clásica lo que ha permitido su inclusión en estadios más
tempranos de la enfermedad en forma de modalidades terapéuticas multidisciplinarias como
tratamientos neoadyuvantes a la cirugía, a la radioterapia o a ambas.

A) N2 Clínico (ver pautas de tratamiento quirúrgico).

En la actualidad se considera estándar en esta situación la administración de quimioterapia
de inducción seguida o no de radioterapia secuencial o concurrente (cuadro 1). En general la
concurrencia se acompaña de mayor toxicidad y puede aumentar el riesgo de complicaciones post-
operatorias, en caso de considerarse tal posibilidad. Se recomiendan combinaciones de las nuevas
drogas activas con cisplatino o carboplatino (cuadro 2). Las mismas han demostrado un incremento
significativo de la supervivencia de estos pacientes a 2 y 5 años.

B) T3
La mayor parte de estos tumores puede ser tratado quirúrgicamente. En algunas situaciones
especiales (tumor del surco superior) es standard la RT previa a la cirugía. Puede considerarse la
inclusión de estos pacientes en ensayos clínicos de neoadyuvancia preoperatoria con quimioterapia
habida cuenta de los excelentes resultados obtenidos con las mismas.

C) T4
Se trata de tumores en general no resecables constituyendo por lo tanto la situación ideal
para quimioterapia asociada a la radioterapia.

Estadio IV
• Paciente con buen PS
Hay evidencia que los esquemas de quimioterapia ya mencionados (cuadro 2) modifican la
evolución natural de estos pacientes, por lo cual la misma está claramente indicada en ellos. Frente a
respuesta objetiva o estabilización de la enfermedad pueden administrarse hasta un máximo de 6
series de tratamiento, no habiendo evidencia que la prolongación del mismo ofrezca beneficio clínico.
Algunas de las drogas mencionadas son efectivas en el tratamiento de segunda línea, por lo
cual frente a un paciente no respondedor puede intentarse una segunda línea (por ejemplo con
docetaxel, si no lo ha recibido). Debe considerarse la eventual inclusión en ensayo clínico.
• Paciente con mal PS
En este caso puede tenerse en cuenta un tratamiento con una droga con bajo perfil de
toxicidad como la Gemcitabina o bien tratamiento sintomático.
Cuadro 2: Tratamiento del carcinoma no oat cell Estadío IIIA por N2 clínico

A. Tratamiento inicial

QT de Inducción +/- RT

Respuesta Completa Respuesta Parcial Enfermedad Estable

Cirugía si es posible

Cirugía no es posible completar RT

B. Progresión Neoplásica

RT y/o QT 2ª línea y/o tratamiento sintomático

Cuadro 3: Drogas útiles en el tratamiento del carcinoma no oat cell

Taxanos (Paclitaxel/ Docetaxel) o Cisplatino
+
Vinorelbine o Carboplatino

Gemcitabine

Irinotecan

SEGUIMIENTO
Se entienden por tal, a la metodología que debe emplearse para continuar la asistencia de un
paciente con cáncer pulmonar, una vez que la enfermedad se considera controlada, vale decir, que
se presume que con mucha probabilidad no hay persistencia lesional en el sitio en que residía el
tumor ni en otros distantes. Sin embargo, no habiendo marcadores humorales confiables, es posible
la persistencia o recurrencia local o distantes, situación que obliga a un plan periódico de examen
clínico y estudios, destinados a detectarlas aun antes que se manifiesten por síntomas sugestivos
que las denuncien.
Procedimientos

1. Examen cínico general, con particular énfasis en la pesquisa de posibles adenomegalias en
cuello y en modificaciones de las características semiológicas del hígado.
2. Exámenes humorales de rutina, en especial recuento leucocitario y eritrosedimentación.
3. Radiografías simples y tomografías computadas sin contraste.
4. Broncofibroscopia.

Periodicidad y frecuencia
Examen clínico, radiografías simples y análisis mensuales durante el primer semestre,
bimensuales durante el segundo semestre, trimestrales hasta cumplido el segundo año, semestrales
hasta el quinto y luego anuales.
TAC de tórax semestrales con cortes para abdomen superior, durante los primeros 2 años.
Broncofibroscopia con citodiagnóstico de lavado, al cabo del sexto mes y al año.

MESOTELIOMA DIFUSO

INTRODUCCION
El mesotelioma difuso es una patología de infrecuente presentación, lenta evolución y difícil de
curar. Se observa especialmente en hombres entre 50 y 70 años de edad.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La gran mayoría de las muertes clasificadas como cáncer de pleura son probablemente meso-
teliomas. Han ido adquiriendo importancia en las últimas décadas, por su mayor incidencia en
aquellos individuos con exposición ocupacional y ambiental al asbesto (amianto). En nuestro país

existe gran cantidad de industrias que manufacturan y/o procesan productos en base a esta
sustancia, por ej.: materiales de fricción para la fabricación de frenos y embragues, fibrocementos de
aplicación en la construcción, tejidos y cartones para aislación térmica, etc.; como así también los
trabajadores de las minas de asbesto. El riesgo de contraer mesotelioma es 500 veces mayor para
quienes estuvieron expuestos, y se considera que de éstos últimos, los fumadores tienen 20 veces
más probabilidad que los no fumadores.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínico
La mayor parte de los casos se manifiesta por disnea y dolor torácico, ocasionalmente el tumor
es asintomático y se descubre por la presencia de derrame pleural en la Rx de tórax.

Procedimientos
A - No invasivos
1. Diagnóstico por imágenes
• Rx tórax frente y perfil. Permiten descubrir el derrame y en ocasiones engrosamientos
pleurales.
• Ecopleura. Evidencia el derrame, su condición de libre o tabicado y la proyección cutánea de
la colección en diferentes posiciones.
• TAC helicoidal de tórax sin y con contraste. Permite evaluar la extensión de la enfermedad
hacia el pulmón, la pared, el mediastino y el diafragma, y establecer la proporción entre el
componente sólido y el exudado.
• RNM. Agrega poca información con respecto a la TAC.
B -Invasivos
1. Punción biopsia de pleura con aguja de Cope o similar.
Es el procedimiento de elección para confirmar el diagnóstico. Se deberán realizar estudios de
inmunohistoquímica y microscopia electrónica en caso de existir duda en la tipificación de la
muestra. En presencia de derrames tabicados, conviene guiar la aguja mediante el transductor
del ecógrafo.
2. Videotoracoscopia. En aquellos casos con punción biopsia de pleura negativa, para identificar
con la vista la parte enferma.

Estadificación TNM

T - Tumor primario y extensión
Tx Tumor primario que no puede ser evaluado.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor primario limitado a la pleura parietal o visceral homolateral
T1a Tumor primario invade pleura parietal, no la visceral
T1b Tumor primario invade pleura parietal con compromiso focal de la visceral
T2 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: pulmón homolateral, , diafragma y
confluencia de pleura visceral incluyendo cisura.
T3 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: fascia endotorácica, grasa mediastinal,
un foco de partes blandas de la pared del tórax homolateral, y compromiso del pericardio no
transmural. Se lo define como localmente avanzado pero potencialmente resecable.
T4 Tumor extendido a cualquiera de las siguientes estructuras: múltiples focos parietales, costillas,
peritoneo transdiafragmático, órganos mediastinales, pleura contralateral, columna, superficie
interna del pericardio, derrame pericárdio con citología positiva, miocardio, plexo braquial.. Se lo
define como técicamente irresecable.
N -Ganglios linfáticos

NXGanglios linfáticos que no pueden ser evaluados.
N0No hay mtts. en ganglios linfáticos
N1Mtts. en ganglios linfáticos broncopulmonares e hiliares homolaterales.
N2Mtts. en ganglios linfáticos subcarinales, mamarios internos homolaterales o mediastinales
homolaterales.
N3Mtts. en ganglios linfáticos mediastinales ,mamarios internos o hiliares contralaterales o bien
supraclaviculares o escalenos.
M -Metástasis a distancia
MX La presencia de mtts. a distancia no puede ser evaluada.
M0 No hay mtts. a distancia.
M1 Mtts. a distancia presentes.

Agrupamiento por estadios

Estadio I T1 N0 M0
Estadio IA T1a N0 M0
Estadio IB T1b N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T1,T2 N1 M0
T1,T2 N2 M0
T3 N0,N1,N2 M0

Estadio IV T4 Cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1

La estadificación clínica es designada cTNM. La estadificación que sigue al informe del patólogo
es designada pTNM. Los grupos de estadificación clínica y patológica son idénticos.
Tipos Histopatológicos

TUMORES DE LA PLEURA

1. mesotelioma difuso
a. epitelial
i. túbulopapilar
ii. sólido
b. sarcomatoso
c. bifásico
2. mesenquimaticos
a. tumor solitario fibroso
b. otros

Procedimientos para estadificación
1. Mediastinoscopia: si en la TAC se observa la presencia de ganglios sospechosos.
2. Ecografía de abdomen: para evaluar la posible presencia de ascitis.
3. TAC de abdomen: para determinar la eventual propagación.

TRATAMIENTO
Se aplicará según estadíos. El tumor primario se considera potencialmente resecable si la TAC
no evidencia invasión de vísceras, grandes vasos, músculos del esqueleto esternocostovertebral y/o
propagación transdiafragmática.

Tratamiento quirúrgico
A - Cirugía radical
En estadios tempranos se lleva a cabo pleurectomía, decorticación y/o pleuroneumonectomía
con posible extensión al diafragma y/o pericardio según los casos.
B -Cirugía paliativa
En aquellos pacientes que no son pasibles de cirugía radical, y que presentan derrame de
reproducción frecuente, la toracostomía con tubo permite algunas veces la reexpansión pulmonar; si
así fuese, se realizará pleurodesis química con hidróxido de sodio, o con suspensión de talco estéril.
Como alternativa se puede atomizar talco por videotoracoscopia. Si no hubiera expansión pulmonar,
por el contrario, la decorticación con el objeto de facilitar la distensión pulmonar y ocluir la cavidad
pleural puede practicarse aunque con éxitos ocasionales.

Tratamiento radiante
El tratamiento estándar para todos los casos de mesotelioma difuso, es generalmente no
curativo. En los estadios I y II los pacientes deben recibir radioterapia post-operatoria a la dosis de 50
a 55 Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy por día, cinco veces por semana, en el hemitórax
comprometido, por dos campos anteroposterior o con técnica de arco para disminuir la dosis que
recibe el pulmón subyacente (de no haberse practicado pleuroneumonectomía). En el caso de
pacientes no quirúrgicos, el tratamiento radiante debe ser realizado con el fin de paliar la
sintomatología (dolor, disnea, etc.). La dosis total que se administra es de 50 a 60 Gy en cinco a seis
semanas. Con respecto a la asociación con Qt, los esquemas más utilizados se integran con
adriamicina como droga base, obteniéndose tasas de respuesta de 15 a 20%.

Tratamiento quimioterápico
Si bien se han utilizado combinaciones de antraciclinas con cisplatino en el tratamiento de esta
patología, la quimioterapia en general no ha demostrado ser de gran utilidad. En los últimos años los
taxanos han despertado una considerable expectativa la que no ha sido confirmada aun. Se siguen
atentamente los protocolos de investigación que hay en curso con nuevas drogas.

Seguimiento en cirugía radical
Se realizan controles clínicos, humorales, y TAC de tórax cada 3 meses durante los 2 primeros
años, cada 6 meses hasta el 5to. año y luego 1 vez por año. La aparición de probables recidivas hará
necesaria la realización de biopsias para documentar la recurrencia de la enfermedad; en tales casos
no está indicada lo reoperación.

TUMORES DEL MEDIASTINO

CONCEPTO ANATOMICO
Se denomina mediastino al espacio comprendido entre ambas cavidades hemitorácicas; las
reflexiones pleurales lo limitan lateralmente. Se extiende desde el peto esternocondral hasta la
columna vertebral; el orificio superior del tórax lo comunica con el cuello y el diafragma lo separa del
abdomen. El espacio mediastinal está ocupado por gran número de órganos ya sean propios o

procedentes de regiones vecinas que lo atraviesan. Un tejido céluloadiposo ocupa todos los
intersticios.

DIVISION
La siguiente clasificación fue ideada por Martinez y divide al mediastino en 9 sectores por
medio de dos planos coronales y dos horizontales. De los dos primeros, uno pasa por la cara anterior
del corazón y los grandes vasos y el otro por la cara posterior del esófago generando los
compartimientos previsceral, visceral y retrovisceral. Los planos horizontales que pasan por la cara
superior del cayado aórtico y por el borde inferior de la vena pulmonar inferior, lo dividen en superior,
medio e inferior

DIVISION COMPARTIMENTAL DEL MEDIASTINO

1

2

Eo
3

Cara lateral del mediastino vista desde la izquierda
La línea 1 marca un plano horizontal que pasa por la cara superior del cayado
aórtico. La 2 marca un segundo plano paralelo que pasa por la vena pulmonar
inferior. El mediastino superior se encuentra por arriba del primero, el mediastino
medio entre el primero y el segundo y el inferior por debajo de este último. La
línea 3 marca un plano frontal quebrado que pasa por delante del corazón y los
grandes vasos. Otro plano fontal pasa por el esófago (Eo). Por delante del
primer plano se ubica el mediastino previsceral, por detrás del esófago el
retrovisceral, y entre ambos el visceral.

En el espacio visceral superior se localizan preferentemente el bocio endotorácico y el tumor
paratiroideo. En el previsceral superior y medio se encuentran los tumores tímicos b enignos y
malignos, como así también los quistes teratodermoideos. En el previsceral inferior se ubican los
quistes pericardiocelómicos. En el mediastino visceral medio e inferior se pueden desarrollar quistes
broncogénicos, linfangiomas quísticos y quis tes enterogénicos. En el mediastino posterior se

encuentran los tumores neurogénicos. Si bien los tumores germinales extragonadales son más
frecuentes en el mediastino anterior, pueden aparecer en cualquiera de las regiones.

Clasificación de los tumores y quistes del mediastino

1. tumores epiteliales
a. timoma
b. carcinoma timico
2. tumores neuroendocrinos y neurogénicos
a. carcinoide tímico
b. paraganglioma
c. ganglioneuroma
d. ganglioneuroblastoma
e. neuroblastoma
f. tumor neuroectodérmico (askin)
g. tumores de nervios periféricos
i. neurofibroma y schwannoma
ii. schuannoma maligno.
3. tumores germinales.
a. seminoma
b. no seminomatosos.
i. teratoma maduro.
ii. otros no seminomatosos.
4. linfomas.
5. tumores y seudotumores de tiroides y paratiroides
6. tumores mesenquimáticos benignos y malignos.
7. quistes.
a. tímicos.
b. no tímicos.
i. anomalías de desarrollo.
ii. tumores quísticos benignos y malignos.
iii. inflamatorios.
iv. tumores metastásicos

DIAGNOSTICO
La mayor parte de los tumores son asintomáticos. Los restantes se manifiestan por síndromes
originados por compresión o invasión de los órganos o tejidos de la inmediata vecindad, entre ellos
disfagia, disfonía, síndromes venosos, parálisis frénica, arritmias cardíacas, etc. Un cuadro clínico
como el descripto induce a recabar signos semiológicos como adenomegalias o esplenomegalia y a
requerir procedimientos de diagnóstico por imágenes.

Exámenes complementarios
En la planificación se tendrá en cuenta que ellos deben seguir una secuencia de menor a mayor
complejidad y/o invasividad para establecer un diagnostico topográfico, citohistológico y de
evolutividad lesional.

A- No invasivos
Diagnóstico por imágenes.

• Rx tórax frente y perfil. Son de gran utilidad porque permiten ubicar topográficamente la lesión y
de acuerdo a ello inferir su naturaleza. Se pueden reconocer calcificaciones.
• Radioscopia, particularmente para tumores del mediastino anterosuperior y los paracardíacos,
con el fin de descubrir eventuales latidos. Además permite ver alteraciones de la motilidad
diafragmática.
• Rx contrastadas. El esofagograma permite apreciar desplazamientos o compresiones de la
víscera.
• TAC helicoidal de tórax con y sin contraste. Mediante ella se logra determinar la extensión
locorregional, medir la densidad de las lesiones para establecer si son sólidas, quísticas o
mixtas, y al precisar su relación con órganos vecinos, puede ayudar a planificar el tratamiento.
• RNM y angiorresonancia. Sirven para poner de manifiesto con mayor precisión el compromiso
vascular si lo hubiera. La angiorresonancia brinda similares resultados a los de la angiografía
digital.
Medicina nuclear.
131
• Centellograma con I en aquellas lesiones del mediastino ánterosuperior que se presume
pueden corresponder a patología tiroidea y con Sestamibi para patología paratiroidea.
• Tomografía por emisión de positrones (PET), con fluorodesoxiglucosa. Tiene por objeto
diferenciar tumor viable de lesiones secuelares.

B- Invasivos
Endoscópicos. Esofagoscopia y broncofibros copia. Permiten observar la alteración de la pared de
dichos órganos si la hubiere.
Percutáneos. Punción citológica dirigida mediante control de TAC.
Quirúrgicos.
• Mediastinoscopia. En lesiones pre y paratraqueales.
• Mediastinotomía. En lesiones previscerales superiores que emergen francamente hacia uno de
los hemitórax.
• Videotoracoscopia. En aquellos tumores de cualquier otra localización.

Por su menor complejidad creemos de elección comenzar por los métodos percutáneos. Nos
adelantamos a expresar el concepto de que los tumores del mediastino que no son parte de una
enfermedad sistémica, por lo general deben extirparse aun cuando no se tenga diagnóstico de
certeza previo y los marcadores para tumor germinal sean negativos. Cuando no sea posible la
operación de exéresis se busca diagnóstico por técnicas invasivas.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones
El tratamiento quirúrgico es de elección, excepto las siguientes condiciones:
• Médicas: IAM reciente, insuficiencia cardíaca congestiva o respiratoria severa, etc.
• Enfermedad sistémica con manifestación mediastinal, por ej. linfomas.
• Tumores germinales extragonadales (ver pautas tumores germinales).
• Indicios concluyentes de irresecabilidad mediante diagnóstico por imágenes.
• Presencia de metástasis.
• Negativa del paciente a la cirugía.

Vías de abordaje
Se selecciona de acuerdo a la localización topográfica y tamaño de la lesión.
• Tumores previscerales: esternotomías.
• Tumores viscerales y retroviscerales: toracotomías transpleurales laterales, anterolaterales,
axilares, y posterolaterales; en casos seleccionados videotoracoscopia.

• Tumores tiroideos sumergidos: cervicotomías, a veces ampliadas con esternotomías parciales.

Casos particulares
• Timomas. La mayor parte se extirpan por esternotomía mediana o toracotomías laterales. Si el
cirujano reconociera invasión extracapsular de tejidos u órganos vecinos, o del estudio de la pieza
operatoria se demostrara compromiso de la cápsula, se considera tumor invasor y en consecuencia
debe completarse con adyuvancia.
• Quiste pericardiocelómico. Diagnosticado por las imágenes típicas según densidad y
localización, y habiendo excluido su origen hidático por la serología, se extirpa sólo en caso de
síntomas o de crecimiento ostensible. La técnica electiva es por videotoracoscopia.
• Secuestro pulmonar extralobar. Se reseca a través de toracotomía tomando espacial recaudo
en la ligadura de la rama arterial proveniente de la aorta.
• Tumores del mediastino posterior. Aquéllos muy próximos a la columna y de origen
neurogénico, pueden presentar propagación al canal medular o radicular, por ello se debe contar con
la presencia de un especialista en cirugía del raquis. En los tumores en botón de camisa, puede
elegirse la resección neuroquirúrgica convencional con la videotoracoscópica asociada para la parte
emergente en cavidad pleural.

A- Timomas
La radioterapia post-operatoria no está indicada en aquellos pacientes con tumores encapsulados
resecados en forma completa. Cuando existe invasión capsular y/o compromiso extracapsular, aún
habiendo sido extirpados en su totalidad, deben recibir RT post-operatoria a la dosis de 50 Gy en
cinco semanas ya que la misma disminuye significativamente la tasa de recurrencias locales. En los
pacientes resecados en forma incompleta o bien no operables, la RT debe ser administrada a la dosis
de 60 Gy en seis semanas.
B- Schwannomas y neurofibromas
Las variantes malignas deben ser tratadas con cirugía seguida de radioterapia a la dosis de 50 a
55 Gy en caso de resección incompleta y/o recidiva.
C- Neuroblastomas
La radioterapia adyuvante esta reservada para aquellos pacientes con compromiso ganglionar
regional luego de la cirugía. La radioterapia juega un rol importante en el tratamiento paliativo de
metástasis óseas y en el caso de una masa tumoral que produce dolor por un mecanismo
compresivo.
D- Tumores germinales extragonadales
Ver las pautas en el capítulo correspondiente


A - Timomas. El tratamiento con quimioterapia en timomas invasivos ha aumentado en la última
década. Los agentes mas activos parecen ser cisplatino, doxorrubicina, ifosfamida y corticoides. Las
combinaciones obtienen generalmente mayor respuesta y se han usado como neoadyuvante,
adyuvante y en el tratamiento de enfermedad matastásica o recurrente. El esquema mas
comunmente usado es CAP (ciclofos – adriaplatino) o CAPPr ( con el agregado de prednisona). En
estadios avanzados III / IVa generalmente deficiles de resecar completamente, es necesario el
tratamiento multidisciplinario incluyendo quimioterapia neoadyuvante seguido de Cx; radioterapia
postoperatoria y quimioterapia adyuvante. Dada la rareza de la patología, las nuevas drogas tales

como taxanos y gemcitabine combinados con cisplatino han sido utilizados con resultados aún no
concluyentes.

B -Tumores germinales extragonadales. Ver pautas de dichos tumores.

SEGUIMIENTO
No se pueden generalizar, ya que dependerá del tipo histológico de la lesión. Si se tratara de una
neoplasia maligna deben seguirse las mismas pautas que para el cáncer de pulmón, excepto la
broncofibroscopia.

TUMORES DE LA PARED TORÁCICA

INTRODUCCION
Definición - Clasificación topográfica y nosológica
Los tumores de la pared torácica son todas las neoformaciones proliferativas, expansivas o no,
implantadas en los tejidos que la integran, de modo que si se acepta el sentido amplio de este
enunciado, debería incluirse entre ellos, tanto a las tegumentarias y las musculares como a las osteo-
condro-periósticas. Sin embargo, conviene hacer el análisis de una definición tan general, separando
de los tumores del esqueleto, tanto a las lesiones de piel y del subcutáneo por una parte como
aquellas limitadas a los músculos por la otra, a menos que en su crecimiento hayan comprometido la
jaula torácica por continuidad, en cuyo caso también se las puede considerar esqueléticas
secundarias p propagación local. Del mismo modo ocurriría si participaran de la enfermedad
or
integrantes de la cintura escapular, la columna vertebral, el diafragma o la pared del abdomen; vale
decir que no importa cuál ha sido el sitio de origen del tumor que entre ot ras estructuras afecta la
jaula, pero es condición ineludible que las costillas, el esternón, los catílagos costales y/o los tejidos
intercostales estén también incorporados al proceso para que se los considere tumores parietales
esqueléticos, aplicando una definición con criterio restringido, que es el adoptado para estas pautas y
corresponde al tercer grupo del cuadro siguiente.
Cuadro 4: Clasificación topográfica de los tumores apriétales

Clasificación Estructuras comprometidas
Tegumentarios Piel, grasa subcutánea, nervios.
De partes blandas Músculos, aponeurosis, tendones, nervios, subaponeuróticas
De jaula torácica Costillas, músculos intercostales, esternón, cartílagos, nervios.

Pero además, si quieren analizarse las pautas que fundamenten la indicación de tratamiento
quirúrgico en relación a los resultados que de él pueden obtenerse, es imprescindible tener en cuenta
la estirpe anátomo-patológica por una parte, y por otra la calificación de los tumores como alguno de
los siguientes tipos: a) primitivos de la pared, originados en cualquiera de los tejidos que la integran,
b) metastásicos de cualquier neoplasia distante, llegados por vía vascular, c) propagados desde el
pulmón, la pleura, la mama, la cintura escapular, la piel o los músculos y d) focos parietales torácicos
de una enfermedad sistémica.
Cuadro 5: Clasificación nosológica de los tumores parietales

Primitivos Originados en cualquier tejido parietal
Metastásicos Provenientes de cualquier primario distante

Propagados De pulmón pleura, mama, tegumentos, músculos, raquis, etc.
Focos parietales solitarios
de enfermedad sistémica Linfoma, mieloma

Quedan excluidos los tumores de médula espinal, columna sin propagación costal, ganglios
linfáticos, pulmón y mediastino, no así algunos casos de mesotelioma y otros de mama con invasión
costal.

Clasificación anátomo -patológica de los tumores de la pared torácica
Osteocartilaginosos
A) Benignos
a) Osteoma osteoide
b) Condroma
c) Osteocondroma
d) Hemangioma
B) Lesiones seudotumorales óseas
a) Quiste óseo aneurismático
b) Displasia fibrosa
c) Granuloma eosinófilo (proliferación de células de Langerhans)
C) Malignos
a) Condrosarcoma
b) Osteosarcoma
c) Sarcoma de Ewing (tumores de células redondas)
d) Mieloma solitario y múltiple
D) De agresividad intermedia
a) Tumor de células gigantes
b) Osteopatías gigantocelulares
De partes blandas
A) Benignos
a) Lipoma
b) Fibroma
c) Neurofibroma
B) Malignos
a) Sarcomas
C) Lesiones seudoneoplásicas
a) La fibromatosis músculo-aponeurótica o profunda, también denominada agresiva, o tumor
desmoide o fibrosarcoma no metastatizante, es de malignidad intermedia entre las lesiones
benignas y el fibrosarcoma.
D) Tumor Neuroectodérmico Periférico (Askin)
E) Tumores Propagados y metastásicos.

Incidencia
Los tumores primitivos y secundarios son menos frecuentes que los propagados, tanto los
originados en la mama como los carcinomas broncogénicos T4. Entre los parietales puros, es mayor
la incidencia de los metastásicos. Los tumores de partes blandas se presentan con más asiduidad.
Constituyen el 1-2% de los cánceres primitivos y se estima que son solamente el 0,04% de
todos los tumores malignos que fueron diagnosticados en los Estados Unidos de Norteamérica en
1993.

Entre los de la jaula, los malignos primitivos son más comunes. Si se analizan en forma
separada los benignos, se reconoce que el orden decreciente de presentación en la mayoría de las
series es osteocondroma, displasia fibrosa, quiste óseo aneurismático, condroma y granuloma
eosinofílico, mientras que entre los malignos, condrosarcoma, sarcoma de Ewing, osteosarcoma,
fibrohistiocitoma maligno y mieloma solitario.

DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico-semiología
El cuadro clínico es variable y tanto los síntomas como los signos a veces pueden estar
ausentes hasta que la neoplasia se descubre en una radiografía obtenida por otros motivos. Cuando
por el contrario existen manifestaciones de enfermedad, se integran síndromes en los que alguna de
ellas -por lo general tumor, dolor y desmerecimiento generales predominante.

Diagnóstico por imágenes
El par radiográfico es el primer recurso para estudiar la patología parietal. No debe dejar de ser
analizado en forma exhaustiva aunque se cuente con tomografías y resonancia, porque aporta
información que no puede ser suplida por ninguna de estas últimas. Se pueden ver osteolisis
costales, raquídeas, esternales o bien imágenes radiopacas representativas del tumor.
La tomografía axial computada (TAC) es el recurso electivo para estudiar la densidad,
dimensiones, osteolisis, invasión de las partes blandas, pulmón o mediastino, clivajes, y propagación
al abdomen o al cuello.
La resonancia nuclear magnética (RNM) tiene pocas aplicaciones imprescindibles, porque
solamente en algunos casos brinda más información que la tomografía, tales como propagación a
través del opérculo, invasión de los grandes vasos y extensión al canal raquídeo.
Los estudios vasculares contrastados tales como l a angiorresonancia o la angiografía digital, se
indican en tumores del opérculo, del vértice hemitorácico o del esternón, para poner en evidencia
eventuales compromisos de arterias o venas contiguas.

Centellograma óseo
La centellografía ósea es un método de alta sensibilidad para la detección de tumores óseos
primarios o para la descubrir en forma temprana la presencia de metástasis. Puede ser usado para
determinar la extensión de una lesión en estadío inicial, así como para evaluar el desarrollo de la
enfermedad metastásica y la eficacia terapéutica. Sin embargo, las imágenes centellográficas atípicas
no permiten diferenciar los tumores benignos de las neoplasias y de otras patologías no tumorales.
Los radiofármacos utilizados son difosfonatos marcados con Tc 99m que son incorporados a la
hidroxiapatita evidenciando el metabolismo óseo, influido por el flujo sanguíneo y la remodelación
constante de este tejido.
Cuando una zona es hipercaptante debe establecerse el diagnóstico diferencial entre neoplasia
primitiva o secundaria, alteración articular, osteomielitis y callo fracturario.

Diagnóstico de certeza, Obtención de muestras para biopsia
Desde que la indicación quirúrgica no es indiscriminada debido a que algunas neoplasias tienen
mejor tratamiento medi ante otros métodos no operatorios y a que otras merecen neoadyuvancia, es
preferible y a veces mandatorio antes de la decisión terapéutica, contar con el diagnóstico de certeza
mediante estudios de una muestra, con excepción de los casos a que se refiere el próximo acápite de
exéresis-biopsia. Los procedimientos que permiten procurar tejidos para el patólogo son:
1. Exerésis -biopsia
Indicada para las lesiones pequeñas con firme presunción de benignidad, en las cuales
existe la seguridad de que una vez extirpadas dejarán una brecha parietal pasible de ser cerrada con
facilidad por afrontamiento de sus bordes.

2. Biopsias radioguiadas
Areas costales hipercaptantes carentes de manifestaciones radiológicas, pueden ser
tumorales y con frecuencia se solicitan muestras para determinar la naturaleza del tejido en que
asienta la alteración. A los efectos de ubicar el área, se inyecta previamente material radiactivo, y
luego mediante cámara gamma o sonda gamma, se determina con exactitud la zona que emite las
radiaciones y que se debe extirpar.

3. Biopsias percutáneas
a) Con aguja fina
Tiene alcances limitados y muchas veces no resulta suficiente como para un diagnóstico que
permita definir la terapéutica.
b) Con aguja gruesa cortante
Es condición que el tumor protruya y se palpe con facilidad.

4. Biopsias incisionales
También llamadas “biopsias quirúrgicas o a cielo abierto”, son las electivas, porque permiten
obtener suficiente tejido para tipificación y la consiguiente decisión terapéutica. Consisten en la
exposición del tumor a través de una incisión de los tejidos que lo cubren, y la toma de muestras
habitualmente generosas, con tijera, bisturí, pinza sacabocados o una simple Allis.

Principios generales
La cirugía radical puede ser curativa en casos de tumores primarios. En éstos es el tratamiento
de elección. El proyecto terapéutico quirúrgico debe contemplar las posibilidades de exéresis
suficiente y las condiciones apropiadas para una reconstrucción adecuada. Esta última tiene que
abarcar los siguientes aspectos: a) restauración de la continuidad estructural, b) preservación de la
fisiología respiratoria, c) protección de la vitalidad y función de los órganos intratorácicos y d)
obtención de una configuración cosmética aceptable.
Corresponde llevar a cabo la completa estadificación del paciente para saber que si el objetivo
de la exéresis es la radicalidad; existen posibilidades de curación siempre que no haya evidencia de
otras manifestaciones de enfermedad. El estado general debe posibilitar una operación que muchas
veces implica una morbilidad considerable. Como ya se ha dicho, en las lesiones pequeñas, la
intervención quirúrgica tiene inicialmente el propósito de obtener diagnóstico cierto y tipificado,
resultando curativo por añadidura en la mayoría de los casos benignos y también en muchos de los
malignos poco agresivos durante etapas tempranas de su evolución. Tumores más grandes,
requieren una previa biopsia incisional para contar con un plan terapéutico adecuado a la patología y
para orientar una investigación diagnóstica destinada a descubrir eventuales metástasis distantes a
veces, y otras el probable sitio de ubicación del primitivo si se sospechara que el foco que se está
explorando es secundario a un cáncer hasta el m omento ignorado.
Si los tegumentos están fijos, deberán también ser incorporados con amplio margen, al igual
que los músculos. Todo el trayecto y la cicatriz de una biopsia incisional previa deben también ser
removidos. Adherencias laxas al pulmón de tipo inflamatorio se suelen desprender o seccionar con
facilidad. Pero si se descubren sinequias firmes o si hay sospecha de progresión tumoral al
parénquima, no debe dudarse en resecar tejido afectado con margen.
El trazado de la incisión debe contemplar el procedimiento plástico que ha de suceder al de
resección, por lo tanto éste ha de planificarse siempre con antelación a fin de conservar indemnes los
músculos y la piel que se emplearán para cubrir la brecha o la prótesis según el caso.
Retirada la pieza del campo operatorio, el patólogo estudia por congelación varias muestras de
los bordes para certificar la impresión macroscópica del cirujano de que no hay tejido neoplásico,
porque si lo hubiera correspondería ampliar la resección.
Los tumores costales que también comprometen la columna deben resecarse en bloque con
apófisis transversas, pedículos o cuerpos vertebrales, en continuidad con la pared enferma.

La reconstrucción del plano esquelético no siempre es necesaria, sino solamente en las
siguientes condiciones: 1. cuando es conveniente proveer soporte adicional al corazón y al pulmón, y
2. cuando es aconsejable tornar más rígida la pared en un defecto extenso, para reducir la respiración
paradojal. Con este objetivo pueden utilizarse tejidos propios o bien recurrir a prótesis.
Cuando se usan estas últimas, siempre debe evitarse que el material heterólogo quede en
contacto con la piel, no solamente por razones estéticas, sino especialmente para dificultar una
tendencia del organismo a eliminarlo. Pero además, la interposición de otro tejido tal como el
muscular o el adiposo del epiplón, ayuda a prevenir posible infección, a reabsorber los exudados que
se coleccionen en la zona operatoria y a consolidar la cicatrización de los planos superficiales.
El cirujano torácico debe integrar el equipo con un cirujano plástico para la reconstrucción de las
partes blandas, cuando programa colgajos o injertos.

Prótesis
Se prefieren las mallas de polipropileno o las membranas de politetrafluoroetileno suturadas a
tensión, o bien una malla combinada con material rígido, cuando el defecto es lo bastante amplio
como para que se sospeche que el parche, por más estirado que se lo fije a los bordes de la solución
de continuidad, habrá de deprimirse durante la inspiración, a menos que se le agregue acrílico para
conferir a la prótesis la consistencia requerida con el objeto de evitar la respiración paradójica.

Plásticas con tejidos propios
En algún caso de brecha pequeña, aunque no se encuentre debajo de la escápula que confiere
rigidez al área y evita la respiración paradójica, se puede decidir cubrir el defecto con tejidos propios.
Las masas musculares, a pesar de no ser rígidas, por su espesor tienen la suficiente consistencia
como para no deprimirse si la superficie desarmada que ocupan tiene los bordes bastante próximos.
Como es obvio, cuando el cirujano cuenta con estos tejidos en el campo operatorio, alcanza con sólo
afrontarlos o deslizarlos. Otras veces, es necesario confeccionar colgajos rotatorios con músculos de
la vecindad, pero por lo general mediante maniobras de disección que no requieren incisiones
complementarias. En caso de no poderse recurrir a estos últimos procedimientos, se deben practicar
colgajos musculares, costomusculares o miocutáneos a partir de tejidos distantes.
Las técnicas que pueden emplearse según la ubicación del tumor y el tamaño del defecto, son:
viga costal, colgajo costomuscular, colgajo muscular con dorsal ancho, pectoral mayor, recto anterior
del abdomen , diafragma, etc. En ocasiones, se realiza un colgajo con anastomosis vasculares
microquirúrgicas.
El epiplón mayor es un tejido que por sus propiedades defensivas y su gran vascularización,
resulta muy útil para ser interpuesto entre una prótesis y los tegumentos cuando se carece de masas
musculares apropiadas para esa finalidad.

Cuadro 6: Tejido autólogo para la reconstrucción parietal del tórax

REGION DADORA TEJIDO ORGANO

Musc. dorsal ancho
Muscular o Musc. pectoral mayor
Torácica predominante
miocutáneo Musc. serrato anterior
Musc. trapecio

Osteomuscular Musc. dorsal con costillas

Musc. recto anterior
Muscular
Musc. oblicuo mayor
Abdominal

Adiposo Epiplón mayor

Miembro inferior Músculo-aponeurótico Tensor de la fascia lata

Indicaciones
La radioterapia tiene indicación en los casos de tumores no operables, en las recidivas que
ahora no son nuevamente operables, en aquellas neoplasias resecadas sin márgenes suficientes y
en el tratamiento complementario de los tumores de Ewing.
En esta última patología, la quimioterapia mejoró significativamente las tasas de sobrevida,
porque sin ella más de 90 % de los pacientes han de desarrollar metástasis distantes,
independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento empleado para el control local. La
combinación con radioterapia es la conducta más aceptada, dejando la exéresis para los casos de
falta de respuesta o de respuesta parcial.
Para que sea efectiva, debe englobar el volumen blanco con la dosis suficiente (50-60 Gy) pero
sin inducir lesiones que generen secuelas en los tejidos sanos inmediatos adecuando las fracciones,
adaptando las dosis al crecimiento del tumor y combinando este tratamiento con radiosensibilizantes
o con agentes quimioterápicos.
En la fibromatosis agresiva músculo-aponeurótica, puede indicarse radioterapia en el post-
operatorio para disminuir la probabilidad de recidivas locales. Se suministran 50-60 Gy.

Braquiterapia
Se pueden utilizar el I125 y el Ir192 que permiten su manipulación sin tanta exposición del
personal y con menor blindaje, en las siguientes condiciones:
1. Perioperatoria o post-operatoria en tumores con alto riesgo de recidiva local, márgenes
de resección insuficientes o comprometidos.
2. Preoperatoria en tumores muy extensos de dudosa resecabilidad para mejorar las
posibilidades de exéresis.

Los tumores más frecuentes entre los que requieren especial participación del oncólogo clínico
son los de la familia del sarcoma de Ewing.
El tratamiento de esta patología es un clásico ejemplo de la importancia del abordaje
multidisciplinario: la quimioterapia es en general el tratamiento inicial y cumple un doble propósito de
disminuir del tamaño y la vascularización del tumor primario y de tratar precozmente las probables
micrometástasis. Las drogas que han mostrado más utilidad son: ciclofosfamida, ifosfamida,
adriamicina, actinomicina, vincristina y etopósido, en dosis y combinaciones adecuadas. Estos
tumores son generalmente radiosensibles. Combinando quimio y radioterapia, se pueden obtener
curaciones. Si por el contrario persistiera lesión, se procede a la exéresis quirúrgica, que puede
calificarse como de rescate.
Otros sarcomas originados en la pared torácica tienen un enfoque similar a tumores de la
misma estirpe radicados en otras partes del organismo. El tratamiento quirúrgico debe ser el inicial en
caso de ser posible. Pero en los tumores de alto grado cuya resección se presume que habrá de ser
dificultosa y que pudieran ser quimiosensibles, sería útil realizar quimioterapia neoadyuvante con
drogas como adriamicina, ifosfamida, antraciclinas, etopósidos, entre otras para mejorar la
resecabilidad.
El plasmocitoma solitario comprende el 2% de la totalidad de los mielomas. Puede desarrollarse
en cualquier hueso, pero más comúnmente lo hace en vértebras. También se observan localizaciones
costales. Si bien el tratamiento de elección es la radioterapia mediante la que se suele lograr un buen

control del dolor local y disminución del tamaño, puede no obstante quedar masa residual fibrótica o
tumoral. Para el diagnóstico diferencial entre ellas, se propone la resonancia nuclear magnética. Si
hubiera tumor o sospecha de persistencia neoplásica, la indicación quirúrgica es electiva. La
probabilidad de recaída local post radioterapia es menor al 10%, pero el pronóstico se ensombrece si
la lesión progresa a mieloma múltiple, lo cual ocurre en la mayoría de los casos sin respuesta
completa, y entonces el tratamiento pasa a ser sistémico.
También se debe considerar al linfoma entre los diagnósticos posibles ante un tumor de la
pared torácica, aún cuando éste sea en apariencia el único foco de enfermedad. Son generalmente
de estirpe B y se presentan en pacientes añosos. El tratamiento debe enfocarse en forma
multidisciplinaria, siendo los pilares más importantes la quimioterapia con esquemas que no difieren
de los que habitualmente se usan para linfomas en otras localizaciones, y la radioterapia, aunque
puede lograrse un aumento de la tasa de control local con el uso de cirugía.

Seguimiento
Los pacientes sometidos a tratamiento radical y que se consideran potencialmente curados, se
citan para control ambulatorio en forma mensual durante los primeros 6 meses, bimensual hasta el
año, trimestral el segundo año y semestral a partir de entonces. La consulta clínica se complementa
con rutina de laboratorio y examen tomográfico.

METÁSTASIS PULMONARES
INTRODUCCION
Algunos pacientes neoplásicos si bien son portadores de tumores ya diseminados fuera de su
sitio de origen y de los ganglios regionales, aún no tienen enfermedad generalizada. Esta infrecuente
y relativamente afortunada situación se configura cuando absolutamente todas las metástasis (mtts.)
están identificadas y se encuentran acantonadas en territorios orgánicos especiales, y siempre y
cuando su eliminación pueda verdaderamente erradicar la neoplasia. Es cierto que resulta difícil
asegurar que no hay más focos que los evidentes, porque nuestra capacidad de rastreo es limitada:
así, muchos de estos enfermos tienen una siembra tumoral que nos es desconocida porque aún está
en etapa subclínica y recién se habrá de manifestar un tiempo después.
Pero en aquellos otros cuyas mtts. ostensibles son las únicas que verdaderamente existen,
podría aún aplicarse cirugía con intenciones curativas , y en cierta proporción de los así tratados,
obtenerse éxito. Los pulmones son los sitios en que más comúnmente asientan las mtts. de casi
todos los tipos de tumores malignos, con excepción de los originados en el área portal.
Entre 30 y 40% de los pacientes con cáncer extrapulmonar desarrollan mtts. en los pulmones
en el curso de su enfermedad, pero ellas se encuentran limitadas exclusivamente a esos órganos en
aproximadamente un 20%. Es en estos casos en que el control del primario y la exéresis de sus mtts.
puede todavía curar. Si no se controla el primario, éste ha de progresar localmente y además dará
origen a otras mtts. Pero también si no se tratan de modo efectivo los focos pulmonares, habrá
nuevas mtts. a punto de partida de ellos, y podrían ocurrir complicaciones derivadas de su
crecimiento local, tales como obstrucción, hemorragia, infección o neumotórax.
Con la cirugía retiramos del huésped las masas groseras, pero nada se hace por las
micrometástasis. Sin embargo, se sabe que la respuesta a un tratamiento sistémico es tanto menos
útil cuanto mayor es la carga o volumen tumoral total sobre el que debe actuar. En consecuencia, la
disminución de la cantidad de tejido patológico que logramos por la exéresis, explica los beneficios
presumibles de la cirugía reductora que permitiría a la poliquimioterapia destruir las p oblaciones
celulares neoplásicas ignoradas, que probablemente persisten en el post-operatorio.

PAUTAS DE DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico
Con frecuencia, las mtts. pulmonares generan cuadros cuyos componentes están
condicionados por el volumen, el número y la ubicación de los nódulos y por el estado previo del
parénquima en que asientan.
Aquellos pacientes que se presentan con el primario y sus mtts., y particularmente los casos
avanzados, exhiben los cuadros más floridos. Por el contrario, de quienes se descubren imágenes
patológicas en el curso de exámenes radiográficos de tórax realizados para control y seguimiento de
neoplasias tratadas y presumiblemente curadas, no es habitual recabar síntomas imputables a la
patología que esas imágenes representan.
Las presentaciones mas frecuentas son: disnea, cianosis, policitemia, insuficiencia cardíaca,
hipertensión arterial, derrame pleural, bronconeumopatías, atelectasia por obstrucción bronquial,
absceso, hemoptisis de grado variable, osteoartropatía hipertrofiante y expectoración de fragmentos
tumorales. Existe la posibilidad de cavitación secundaria a esta última eventualidad mencionada y de
obtener diagnóstico de certeza mediante el estudio de ese tejido.
En nuestra serie de operados por mtts., el 84% de los pacientes fue asintomático, 5% se
presentó con cuadros infecciosos pulmonares y la pequeña proporción restante con hemoptisis y
dolor.

Diagnóstico por imágenes
En la gran mayoría de los casos, el descubrimiento de una mtts. pulmonar es mérito de los
procedimientos de diagnóstico por imágenes y de la apropiada interpretación por quienes deben
observarlas y analizarlas, tan es así que en muchas circunstancias, las características morfológicas y
la densidad pueden ser suficientes como para configurar una sos pecha tan firme, que por sí solas
bastan para decidir la terapéutica quirúrgica aun sin la confirmación histológica preoperatoria.
Radiología simple (Rx)
Las mtts. pueden clasificarse en: 1. nodulares, 2. amorfas o infiltrativas, 3. linfangíticas, 4.
miliares, y 5. consolidación masiva. No siempre puede establecerse una clara frontera entre una y
otra de las variedades, especialmente entre la de pequeños nódulos y la miliar, o entre esta última y
la linfangítica. Pueden observarse superposiciones en los estadios terminales. Los diferentes tumores
generan mtts. de formas relativamente similares: así las de sarcomas óseos y de partes blandas y las
de hipernefromas, son habitualmente nodulares, mientras que las mamarias y las prostáticas suelen
ser infiltrativas.
Ante el hallazgo de una imagen compatible con nódulo solitario debe establecerse si
verdaderamente se trata de tal, o bien si por el contrario en realidad es el resultado de interpretación
equivocada por tratarse de un artefacto radiológico o la representación de una estructura pleural,
costal o de las partes blandas del tórax. El problema podría resolverse repitiendo la Rx, realizando
otras incidencias o practicando radioscopia. Estos recursos pueden bastar, antes de recurrir a otras
técnicas de mayor complejidad que serán analizadas luego.
Ciertas características de las imágenes deben ser especialmente tenidas en cuenta:
a) Tamaño: un diámetro menor de 2 cm se halla en el 80% de los nódulos benignos.
b) Contorno: las mtts. de sarcomas, carcinomas renales, algunos melanomas, etc., tienen
bordes lisos; en cambio otros carcinomas como los prostáticos, tiroideos y mamarios suelen tener
bordes espiculados.
c) Número: la presunción de mtts. tiene mas sustento en casos de nódulos múltiples.
d) Calcificación: las mtts. de osteosarcomas tienen depósitos cálcicos; también para esta
enfermedad, si los nódulos son múltiples y se conoce el diagnóstico del primario, se concluye que
son mtts. Existe también la posibilidad de calcificaciones en mtts. de cáncer de ovario, mama y
testículo, así como de condrosarcoma. De otro modo, ante una calcificación se propende a pensar
en benignidad. Un nido central de calcio objetivable en 2 proyecciones y una calcificación
dispuesta en forma difusa o laminar, sugieren granuloma curado. En el hamartoma la opacidad
cálcica correspondiente conforma agrupaciones de distribución irregular (“pochoclo”).

e) Cavitación: es una eventualidad posible en las mtts. de sarcomas y las de carcinomas
de cuello uterino. En el Instituto hemos asistido 5 en una serie de 687 mtts. pulmonares. El
diagnóstico radiológico de que de ellas se trata, es mas fácil cuando son múltiples. De otro modo
se pensará en causa infecciosa bacteriana, o micótica o bien en ampollas o bronquiectasias.
Otras evidencias radiológicas a que debe prestarse atención son: derrame pleural, osteolisis
costal, alteraciones vertebrales compatibles con mtts., ensanchamiento de la silueta mediastinal y
modificaciones sospechosas del hemidiafragma derecho que sugieran proceso subfrénico.
Cuando el paciente aporta una serie de radiografías de técnica equivalente, y si media un lapso
considerable entre las fechas de obtención de las diferentes películas que la componen, puede
extractarse información como para definir para un nódulo evidente , la condición de evolutivo o por el
contrario de quiescente. La inmovilidad de los diámetros en por lo menos 2 años, puede darse por
prueba de benignidad.

Tomografía computada (TC)
En pacientes portadores de mtts. pulmonares múltiples, la TC (preferiblemente helicoidal)
permite la detección de mayor cantidad de nódulos que con la Rx porque es capaz de poner de
manifiesto formaciones mas pequeñas y ubicadas en sitios menos visibles por radiología
convencional: ellas son la áreas periféricas en las que se superponen los arcos costales laterales, las
retrocardíacas y las lengüetas pulmonares que se alojan en los diedros costofrénicos.
En un paciente tratado por cáncer extratorácico y portador de un nódulo descubierto por Rx.
simple debe determinarse si esa formación es mtts. o no. Estos enfermos son mas propensos a
contraer infecciones pulmonares, entre ellas las micóticas de lento crecimiento.
Los criterios de benignidad son:
a) Altos niveles de atenuación distribuidos difusamente a través de todo el nódulo,
b) Densitometría de por lo menos 164 Unidades Hounsfield (U.H.).
c) Borde neto.
En cuanto al número de nódulos, está comprobado que durante la operación suelen descubrirse
mas de los que la TC acusaba y hay acuerdo en que esta técnica aventaja a la Rx y a la tomografía
lineal, esta última hoy en desuso.

Resonancia nuclear magnética (RNM)
Queda reservada a contados casos de sospecha de mtts. en la inmediata vecindad a los
grandes vasos del mediastino o de los hilios pulmonares, en pacientes que por alergia a los medios
de contraste endovenosos no pueden ser apropiadamente estudiados mediante TC.

Diagnóstico endoscópico - Consideraciones generales
Las mtts. de neoplasias extrapulmonares y aun aquellas del aparato respiratorio, radican con
muy poca frecuencia en las paredes tráqueo-bronquiales, sitios en los cuales –por el contrario– tienen
asiento mas comúnmente los cánceres primitivos. En series de autopsia se han hallado mtts.
bronquiales en alrededor del 2% de los fallecidos por neoplasias variadas.
A pesar de la baja frecuencia de estas mtts., debe tenerse en cuenta la posibilidad de su
ocurrencia y considerarse tal diagnóstico en pacientes neoplásicos -aun cuando se crea que la
enfermedad ya se hubiera superado- para no subestimar una imagen radiográfica pulmonar o una
atelectasia a la que pudiera asignarse el carácter de neumopatía benigna en algún caso, o el de
carcinoma broncogénico en otro, cuando en realidad se trata de patología vinculada al cáncer
conocido, tanto si se encontrara en actividad com o si en apariencia estuviera controlado.
La broncofibroscopia (BFC) tiene aplicación en pacientes afectados por mtts. pulmonares con
los objetivos que se analizan a continuación:

Diagnóstico confirmatorio de la naturaleza lesional

Para esta finalidad la BFC es de dudosa utilidad porque son pocas las mtts. pulmonares que
tienen exteriorización bronquial, debido a que ellas se producen por diseminación hematógena o
linfática.
Con excepción de los casos en que el tumor está a la vista, para lograr diagnóstico en los
demás, se requieren lavados y escobillados selectivos o biopsias transbronquiales guiadas por control
radioscópico. Estas maniobras merecerían ser realizadas si el diagnóstico de mtts. se presume por la
densidad y multiplicidad de los nódulos pero se ignora el primario que les dio origen, para que una
vez conocida la estirpe tumoral, se proceda a su pesquisa. Si en cambio el primitivo está identificado,
no es imprescindible la certificación histológica de sus mtts.
En el Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” se realizan ocasionalmente BFC en pacientes con
mtts. pulmonares múltiples inoperables, no así en quienes han de ser intervenidos.

Valoración de operabilidad
Por principio ningún paciente nuestro es sometido a cirugía broncopulmonar sin previa BFC, a
fin de conocer la motilidad de las cuerdas vocales, descubrir eventual patología asociada, obtener
signos indirectos de propagación mediastinal, reconocer una posible anomalía de la vía aérea en el
lóbulo sobre el que deben realizarse las maniobras, y también para verificar si no existe compromiso
de un bronquio por la mtts. en estudio o por otra distinta que pudiera cambiar la extensión o la
secuencia de la exéresis requerida.

Diagnóstico citológico
Punción pleural
Las mtts. que se acompañan de derrame pleural deben estudiarse mediante toracentesis para
citodiagnóstico del exudado, y eventualmente además realizarse punción -biopsia.

Biopsia con aguja fina bajo control de TC o radioscopia
La indicación de biopsia percutánea sólo merece ser realizada a nuestro juicio, en los casos no
quirúrgicos de presumibles mtts. solitarias, y también en los nódulos múltiples pulmonares que se
sospechan mtts., cuyo primario es todavía desconocido.
Los pacientes operables son habitualmente intervenidos sin necesidad de prueba histológica
que certifique el diagnóstico.

Pautas para el diagnóstico diferencial entre metástasis solitaria en pulmón y nuevo primario
broncogénico
Durante los pasados 10 años, habíamos observado 37 carcinomas broncogénicos en enfermos
con otros tumores no pulmonares tanto contemporáneos como previos. Los criterios para el
diagnóstico diferencial se exponen en el cuadro siguiente:

Cuadro 7: Diagnóstico diferencial entre tumores pulmonares primarios y metastásicos

Atributo a favor de primario A favor de mtts.
Histología diferente idéntica
Número de nódulos único múltiples
Tabaquismo presente ausente
irregular, compromiso redondo y liso, subpleural
Rx pleural, adenopatías no adenopatías

Relación bronquial más frecuentemente más frecuentemente

endobronquial parenquimatosos

La positividad en el citodiagnóstico de esputos es más probable en tumor primario. De igual
modo, la existencia de proceso vegetante objetivable por examen endoscópico apoya la última
presunción. Sin embargo, tanto la exfoliación como la invasión de la pared bronquial son posibles en
mtts. tal como fuera expuesto en el punto dedicado al diagnóstico endoscópico.
La posibilidad de que un nódulo pulmonar se deba a mtts. es menor del 1% de no haber otra
neoplasia actual o pasada; la cifra aumenta al 81% si hay antecedente de cáncer, debiéndose
computar como factor trascendente en apoyo de la presunción diagnóstica, el tipo de tumor primario
conocido: si es o era de cabeza y cuello, próstata, tráquea, estómago o mama, es mas probable
nuevo primitivo pulmonar; si en cambio era o es digestivo o de tracto urinario, es mas probable que se
trate de su mtts.
En muchas oportunidades la decisión terapéutica es la misma, por el sólo hecho de ser un
nódulo pasible de exploración quirúrgica y presumiblemente extirpable con la intención de erradicar la
enfermedad. En el curso de la operación, una vez expuestos el pulmón, el hilio y el mediastino, podría
sospecharse primario si se reconoce infiltración ostensible del parénquima circundante, si se ve
umbilicado al manto pulmonar suprayacente y si se asocian adenopatías hiliares y/o mediastinales.
Ninguno de estos atributos sin embargo, es patognomónico, porque como se ha visto, existen mtts.
infiltrativas y también adenopatías neoplásicas a partir de ellas. El hallazgo de más nódulos que el
identificado por radiología preoperatoria induce a sospechar mtts., aunque tampoco este cuadro es
absolutamente típico de ellas: por ejemplo casos nuestros de carcinomas broncoalveolargenéticos
multicéntricos con una sola imagen visible por TAC.

Indicaciones
La selección de pacientes aptos para exéresis de mtts. cumple con el objetivo de excluir
aquellos en quienes es muy improbable obtener curación, privilegiando por el contrario a los que
tienen las mejores posibilidades. Las pautas originales de tratamiento quirúrgico, se reducían a las
siguientes: 1. antecedente de remoción completa del tumor primario y ausencia de recidiva, 2.
inexistencia en la actualidad de otras mtts. distintas de las pulmonares presentes, y 3. presunción
firme de resecabilidad de todo el tejido neoplásico detectable. A estas condiciones se han agregado
otras, producto de haberse realizado nuevos estudios y aumentado la experiencia sobre el tema.
Para los casos que se presentan inicialmente con tumor primario y mtts. pulmonares exclusivas
evidentes, puede programarse el tratamiento radical tanto del tumor como de sus colonias, pero claro
está que debe tenerse la semiplena prueba de que uno y otro son técnicamente posibles.
La incorporación de nuevos agentes quimioterápicos cambió el perfil de una parte de la
población afectada por neoplasias avanzadas, un grupo de la cual pasó a ser tributario de cirugía de
mtts. En efecto, las indicaciones ahora pueden extenderse a los casos en que se requieren muestras
de tejido para estudio de receptores, biopsias para valorar respuestas a la quimioterapia y remoción
de enfermedad residual consecutiva a una respuesta parcial a medic ación citostática. Algunas de
estas indicaciones serían adecuadas para aplicar cirugía videotoracoscópica.
En nuestra experiencia, para casos que podrían ser tratados de otra manera, la cirugía se
posterga hasta observar la respuesta, y recién se aplica para resecar los nódulos residuales. En
cambio las mtts. pulmonares exclusivas de neoplasias que han demostrado en experiencias previas
documentadas, tener escasa o nula reacción a la quimioterapia, son sometidas inicialmente a cirugía
de exéresis. Los detalles correspondientes a la asociación cirugía-quimioterapia, serán desarrollados
mas adelante.
Como queda dicho, la división de las series en grupos por estirpe tumoral y localización del
primario, permitió establecer condiciones especiales aplicables a situaciones particulares. Un ejemplo
es el de los tumores de colon controlados o controlables que se presentan con mtts. hepáticas

además de las pulmonares y sin otras colonias distintas de las mencionadas. Si ambos asientos
fueran resecables, el caso estaría incluido entre los tributarios de cirugía con pretensión curativa.
La intención de esta cirugía es la eliminación completa de todo tejido neoplásico. Sin embargo
en algún paciente podría decidirse llevar a cabo un procedimiento paliativo pero de ningún modo para
citorreducción sino para tratar síntomas o cuadros secundarios que no pudieran ser controlados de
otro modo: dolor terebrante por progresión parietal, neumotórax epifenómeno por efecto de un nódulo
metastásico subpleural, obstrucción por crecimiento endobronquial que no respondiera a
fotocoagulación o terapia radiante, etc.
Otro de los problemas que a veces debemos encarar es la indicación quirúrgica cuando hay
presunción o evidencia de mtts. mediastinales además de las pulmonares, en pacientes que reúnen
las otras condiciones para exéresis. Si las adenomegalias radican en el hilio del lóbulo o del pulmón
afectado, o bien si comprometen otras estaciones de la vía habitual de avenamiento linfático del área
pulmonar con mtts., es presumible que hubieran tenido su origen a partir de células desprendidas de
las mtts. pulmonares. Esta sospecha tiene mayor sustento si el tumor primario corresponde al área
tributaria del sistema portal. Aquí la indicación es resecar las metástasis pulmonares y las
mediastinales. Pero si la neoplasia primitiva había sido mamaria, es también posible que las mtts.
mediastinales no sean secundarias a los nódulos pulmonares, sino dependientes del tumor primario
en forma directa.
Un aspecto sumamente controvertido es el de la indicación quirúrgica de metastasectomía
cuando además de los nódulos pulmonares existen localizaciones extratorácicas. Ya se han
publicado resultados satisfactorios en cuanto a sobrevida prolongadas, luego de resección de mtts.
pulmonares, suprarrenales y hepáticas. También se indican rescates pulmonares y retroperitoneales
en carcinomas germinales de testículo.
La aparición de nódulos pulmonares hasta entonces desconocidos, en radiografías de tórax
postoperatorias realizadas para seguimiento y control de metastasectomías, hace presumir que se
han hecho ostensibles focos que antes eran lo bastante pequeños como para no haber sido
detectados mediante los procedimientos de diagnóstico por imágenes con que contamos, y que
pasaron desapercibidos al examen palpato rio durante la intervención quirúrgica, si estaban del mismo
lado de la operación. Estos casos merecen ser estudiados de igual que fuera hecho antes de la
intervención, y si en esta oportunidad reúnen las condiciones adecuadas para metastasectomía,
deben e xplorarse por el mismo o por otro abordaje, tantas veces como el paciente lo merezca y
pueda sobrellevarlo.

Factores que influencian la sobrevida y que condicionan la indicación quirúrgica
Son covariables que inciden en el resultado del tratamiento y que por lo tanto deben tenerse en
cuenta al momento de indicarlo.

1. Velocidad de crecimiento tumoral
El incremento de los diámetros significa progresión; por el contrario la falta de modificación
significa quiescencia y es prueba de lesión benigna, cicatrizal o neoplasia primitiva de tan lenta
evolución que no se evidencian variantes en períodos de observación relativamente breves.
Para unificar patrones de medida sobre crecimiento, se ha propuesto el tiempo como magnitud,
en particular el período expresado en días, que demora un nódulo en duplicar su volumen; es el
denominado tiempo de duplicación tumoral (TDT). Ese tiempo debe inferirse a partir de los cambios
en las dimensiones tomadas en el plano frontal de Rx póstero-anteriores sucesivas obtenidas en un
lapso reducido de la evolución de una mtts., y a partir del umbral de visibilidad, que es
aproximadamente 1 cm.
En los tumores humanos en que se ha medido el TDT, existe una relación directamente
proporcional a la sobrevida, o dicho en otros términos, cuando mayor es la velocidad de crecimiento,
tanto peor será el pronóstico.

Para la selección de enfermos no nos manejamos con cifras de TDT con el objeto de establecer
el valor del punto de inflexión a partir del cual rechazar a un candidato, ni tampoco estamos en
condiciones de sentar pautas fundamentadas en nuestra propia experiencia. Lo cierto es que los
pocos casos en que tuvimos evidencia documentada de rápido crecimiento tumoral y a pesar de ello
los operamos porque otros factores de evaluación eran muy favorables, resultaron en fracasos
terapéuticos a breve plazo por recurrencia en pulmones y exteriorización clínica de mtts. en diferentes
órganos en los cuales no existían antes o no se habían puesto de manifiesto al momento de la
intervención.
2. Intervalo libre de enfermedad (ILE)
Se denomina así, al tiempo que media entre la erradicación del primario y la aparición de las
mtts. pulmonares. En algunas series, se evidencia una relación directamente proporcional entre el ILE
y la sobrevida; en otras por el contrario, no la hubo. En nuestra experiencia, entre quienes
sobrevivieron más de 5 años, hubo tanto tiempos muy breves (6 meses) como uno inusualmente
prolongado de 15 años.
3. Tipo de tumor primario
Tal como es de suponer, los pacientes cuyas neoplasias metastatizan inicialmente en el pulmón
como órgano exclusivo en la mayoría de los casos, son quienes se benefician por evoluciones más
favorables. Por el contrario, aquéllos cuyos tumores con frecuencia dan origen a mtts. extratorácicas,
son los que más exhaustivamente deben estudiarse para apoyar la presunción de mtts. pulmonares
exclusivas y ser en consecuencia considerados candidatos a cirugía de exéresis.

4. Número y lateralidad
a) La bilateralidad no modifica la situación ya creada por la multiplicidad, es decir que si hay
mas de 1 nódulo, no importa mucho si las lesiones radican todas en un solo pulmón o si están
comprometidos ambos.
b) El número por sí sólo no es un factor determinante, sino que para tener peso en la
conformación de los resultados en términos de sobrevida, debe asociarse sobre todo al tipo
histológico y al órgano desde donde provienen las células neoplásicas que han dado origen a las
mtts. Por ejemplo, nódulos numerosos derivados de primario testicular quimiosensible, bien podrían
tener mayor sobrevida que uno solo o pocos de un melanoma (análisis pronóstico multifactorial).
c) La multiplicidad está en relación inversa a la radicalidad. Creemos que cuando existen
muchos nódulos, es probable que algunos de ellos no sean extirpados por ser tan pequeños que
pasen desapercibidos durante el acto quirúrgico. Si la multiplicidad significa aparición sucesiva de
nódulos solitarios que requieren operaciones reiteradas, podría en teoría esperarse mejores
resultados en nódulos múltiples de presentación simultánea. Como producto exclusivo de nuestra
propia experiencia no podemos establecer hasta cuántos nódulos aceptamos practicar cirugía y a
partir de cuántos dejamos de hacerla. En algunos centros, se contraindica la operación con más de
cuatro.

Asociación de cirugía con quimioterapia
Desde un enfoque conceptual, debería aceptarse que la diseminación neoplásica requiere
como terapéutica una medicación sistémica, en especial la quimioterapia (QT). Sin embargo, con
excepción de los tumores germinales de testículo y del corioncarcinoma femenino en las etapas
iniciales de su propagación, no se ha observado que por medio de ella pueda obtenerse con
seguridad un control permanente de las mtts. pulmonares; de ahí la necesidad de recurrir a la cirugía
cuando se reúnen las condiciones para aplicarla
El tratamiento quirúrgico puede fracasar debido a dos circunstancias: a) la aparición de nuevas
mtts. pulmonares que obliga a otra resección si el número de aquéllas y la magnitud de la operación

la hacen viable, b) la ocurrencia de lesiones extrapulmonares, lo cual lleva implícito por lo general la
finalización de los intentos curativos.
Como queda dicho en el capítulo de indicaciones, salvo contadas excepciones el tratamiento
quirúrgico en general debe ser aplicado con preferencia ante la falta de evidencia de otras mtts. que
las pulmonares manifiestas; pero ello de ningún modo significa que no las haya, porque puede existir
enfermedad subclínica constituida por focos de pequeño volumen con significativa capacidad
proliferante. Este último atributo ofrece favorable oportunidad a la QT, habida cuenta que los
antiblásticos actúan sobre tejidos en activa proliferación y que la deleción celular guarda relación con
el número de células presentes: la efectividad del tratamiento será mayor cuanto menor sea la
población sobre la que debe actuar.
En determinadas situaciones corresponde plantear la asociación de la cirugía con la QT. Ellas
son:

I. QT con alta potencialidad de curación de las lesiones metastásicas:
La indicación de cirugía es para confirmar esa presumible curación o bien para rescate de los
pacientes en quienes se demostrara persistencia neoplásica.
Tal caso se presenta ante tumores germinales no seminomatosos de testículo en estadío III por
mtts. pulmonares. Puede aplicarse poliquimioterapia con varios esquemas de asociación:
cisdiaminodicloroplatino (CDDP) + vinblastina + bleomicina; CDDP + etopósido (VP 16); CDDP + VP
16 + ifosfamida. Con ella es posible llevar a la remisión completa al 80-85% de los pacientes que
cursan este estadio. El resto permanece con lesiones pulmonares evidentes por radiología y es en los
enfermos que integran este grupo a quienes se indica exéresis quirúrgica con la condición de que el
dosaje de los marcadores alfa-fetoproteína y beta-gonadotrofina coriónica sea negativo.
Las lesiones extirpadas pueden ser de diferente naturaleza: 1. tejido necrótico o cicatrizal en el
40% lo cual significa confirmación por medio de la cirugía, de la efectiva respuesta a la QT
preoperatoria, 2. tejido que en forma total o parcial constituye un teratoma maduro, que se presenta
en otro 40%. Los pacientes portadores de estos teratomas podrían tener recurrencia de la
enfermedad. En consecuencia, el seguimiento estricto estará alerta para des cubrir la más sutil
evidencia de recidiva y si así ocurriera, se aplicarán las medidas terapéuticas en tiempos más
tempranos y con mayores posibilidades de éxito, 3. tejido con presencia de células neoplásicas
viables; al extirparlo, habremos logrado el rescate quirúrgico por una parte, y por la otra, podemos
tomar de manera fundamentada la decisión de continuar con QT y eventualmente practicar una nueva
intervención si en un futuro fuera necesaria.
En la actualidad no hay modo de determinar cuál de las tres variantes habrá de hallarse en el
curso de la operación, porque ninguna de ellas posee características clínicas ni radiológicas típicas o
distintivas. Tampoco para ese objetivo resulta de utilidad la biopsia por punción, ya que son posibles
las tres coexistiendo, cada una en diferente nódulo del mismo portador.
La conclusión a que nos llevan las consideraciones que anteceden es que todo nódulo residual en
un paciente cuyo tumor primario ha sido un germinal no seminomatoso de testículo, debe ser
extirpado de ser técnicamente posible. Igual conducta debe adoptarse en caso de lesiones
mediastinales de la misma naturaleza.
Por el contrario, cuando se trata de tumores seminomatosos , deberá asumirse una actitud mas
expectante ya que si se obtuvo una remisión mayor del 95%, si no hubo teratoma en el tumor primario
y si quedaron lesiones residuales no mayores de 1 cm, puede aun esperarse la remisión completa
con solo aguardar el tiempo suficiente bajo celosa vigilancia.

II. La QTno puede controlar mtts. evidentes, que si bien pueden técnicamente resecarse,
provienen de neoplasias con elevadas tasas de recurrencia:
Las afecciones que corresponden a este enunciado son los sarcomas de partes blandas y el
osteogénico de los miembros de niños y adultos jóvenes. Ambas tienen a las mtts. pulmonares casi
como única expresión a distancia y ellas constituyen habitualmente la causa de muerte. La QT se
puede prescribir antes o después de la cirugía:

A) QT neoadyuvante. Tiene por pretensión destruir la población sensible a las drogas, para
dejar a cargo de la cirugía la erradicación de las lesiones con células resistentes. Una vez extirpadas,
se procede a determinar por examen histopatológico el grado de necrosis tumoral que expresa la
sensibilidad a los fármacos empleados, a fin de establecer su utilidad si han habido modificaciones, o
su inoperancia en caso contrario, lo cual implica la conveniencia de ensayar nuevos esquemas en el
postoperatorio. Otra de las ventajas presumibles de la neoayuvancia es la institución temprana de un
tratamiento que, de ser efectivo, actuaría precozmente sobre las lesiones subclínicas pulmonares y
extrapulmonares, tal vez con mayores posibilidades de éxito.
B) QT adyuvante. Su principal atributo favorable en comparación con la neoayuvancia, sería la
de prescribirse luego de que se conoce con certeza el diagnóstico. Sin embargo, es muy poco
probable equivocarse cuando los nódulos son múltiples, y cuando aun siendo solitario está calcificado
por provenir de un osteosarcoma.

III. Sarcoma osteogénico con mtts. pulmonares sincrónicas.
Se pueden emplear metotrexato a altas dosis + rescate leucovorínico, CDDP, adriamicina e
ifosfamida en asociaciones diversas. Diferentes grupos de trabajo se han propuesto encarar con un
criterio de radicalidad el tratamiento del tumor primario y el de sus mtts.

La asociación de cirugía con QT para mtts. pulmonares, también ha sido aplicada para otra
patología neoplásica, pero con resultados menos alentadores, debido a las siguientes razones:
1. El tumor en cuestión tiene gran potencialidad metastatizante en territorios extrapulmonares,
tal como ocurre con el carcinoma mamario,
2. La neoplasia objetiva escasa respuesta al tratamiento antiblástico, como puede observarse
en el carcinoma renal, y
3. Pueden coexistir ambas condiciones en casos como el melanoma maligno.

Valoración preoperatoria
Todo paciente con mtts. presumiblemente quirúrgicas debe ser estudiado a fin de demostrar la
exclusividad de los pulmones como sitio de radicación de las mtts. y también con el objeto de evaluar
la aptitud del huésped para sobrellevar la operación a que será sometido.

Rastreo del organismo
En las condiciones actuales de nuestra tecnología médica, sólo mtts. grandes podrán
detectarse en tejidos que no tienen acceso al examen directo o endoscópico. Por estudios
estadísticos elaborados sobre la base de datos clínicos y de autopsia, se conoce la mayor apetencia
de ciertos tumores por algunos órganos o tejidos en especial. Por ejemplo los carcinomas mamarios
se diseminan con frecuencia en hue sos, los gastrointestinales en el hígado, los melanomas en la
médula ósea o en el sistema nervioso central. En consecuencia es allí donde debe ponerse particular
atención para la pesquisa de mtts. subclínicas, que de existir, con muy pocas excepciones
invalidarían una intervención radical sobre los pulmones.
Si bien se deben tener en cuenta estas particularidades vinculadas al tipo de primario, conviene
seguir una rutina.
Para el estudio del hígado, nos ha resultado mas útil la TC con contraste endovenoso que la
ecografía y la centellografía, aunque esta experiencia no es compartida por todos los centros.
Además por TC pudo explorarse también el retroperitoneo en busca de adenomegalias, y las
glándulas suprarrenales que también pueden estar comprometidas.
Para el estudio del esqueleto indicamos el centellograma óseo total. Las zonas sospechosas
son analizadas mediante Rx enfocadas sobre esas áreas y en todas las incidencias que la ubicación
merezca. Si aun persistieran dudas, requerimos biopsia del hueso. Ha demostrado ser de utilidad la
biopsia ósea radioguiada mediante sonda gamma (“gamaprobe”)
El sistema nervioso central, en ausencia de síntomas neurológicos, se explora mediante RNM.

Todos estos procedimientos integran nuestra rutina para estudio preoperat orio. En ocasiones
pedimos punción-biopsia para estudio de la médula ósea. Si el caso en estudio es portador de mtts.
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de primario tiroideo, se empleará el rastreo con I , y si se trata de un carcinoma testicular, se
requerirá dosaje de marcadores específicos.

Estudio de operabilidad por factor dependiente del huésped
Para tomar decisión quirúrgica en un paciente con mtts. pulmonares exclusivas, debe estimarse
su capacidad para tolerar un acto quirúrgico como el que se programa.
Además del estudio humoral y cardiovascular, corresponde explorar la suficiencia respiratoria a
través de los mismos procedimientos que para el cáncer broncogénico.
Pero si se trata de resecciones múltiples uni o bilaterales, la estimación es mas empírica,
porque la restricción que ha de ocurrir obedece no sólo al volumen global de la masa tumoral que se
extirpe, sino también al tipo de abordaje torácico y al monto de tejido sano que acompañe a los
nódulos, además de la anulación de parénquima involucrado en la línea de hemostasia-aerostasia.
También debe recordarse que los pacientes antes sometidos a tratamiento quimioterápico con
bleomicina u otras drogas con acción deletérea sobre el pulmón, pueden tener la función respiratoria
alterada.

Técnica quirúrgica
Anestesia
Conviene que la anestesia para resección de mtts. –habitualmente inhalatoria– sea
administrada con tubo oro-tráqueo-bronquial de doble luz, para que la exploración del pulmón sobre
el que se han de ejercer las maniobras pueda realizarse tanto con la víscera insuflada como
colapsada, a fin de distinguir mejor los nódulos metastásicos de los ganglios y de los bronquios.
Entretanto el pulmón contralateral es ventilado normalmente..
Los pacientes que han recibido bleomicina deben ser ventilados con baja concentración de
oxígeno para evitar la acción perjudicial de este gas sobre el pulmón afectado por la droga.

Abordaje
Por haberse demostrado bilateralidad lesional en muchos casos aun cuando no hubiera
evidencia preoperatoria de mtts. en el pulmón contrario, comenzaron a cuestionarse los abordajes
intercostales convencionales usados desde siempre para acceder a los pulmones con mtts. Entonces,
se propuso explorar ambos lados en forma rutinaria, ya sea por toracotomías laterales sucesivas
inmediatas o esternotomías. No es nuestra conducta.
En el Instituto, se emplean esternotomías medianas ante nódulos bilaterales ubicados en las
áreas pulmonares ventrales, no en cambio cuando la patología se ubica en las proximidades de los
arcos costales posteriores. De otro modo, se practican sucesivas toracotomías mediatas axilares
verticales o laterales.

Maniobras intratorácicas iniciales
Si se ha realizado intercostalotomía debe procederse en primer lugar a la liberación completa
de las adherencias que pudieran existir. Si el acceso ha sido a través de esternotomía mediana,
deben abrirse oportunamente ambas pleuras parietales, y seccionar los ligamentos triangulares para
movilizar adecuadamente los lóbulos inferiores.

Tipos de exéresis
1. Enucleación: tiene indicación exclusivamente en los nódulos circunscriptos, consistentes,
seudocapsulados, con clara separación del parénquima colindante a través de un definido plano de
clivaje.
2. Resecciones atípicas entre pinzas o mediante sutura mecánica lineal.

3. Resección local consiste en la extirpación de la mtts. rodeada por 0,5 a 1 cm. de tejido
normal. Esta técnica, a diferencia de la anterior no requiere pinzas, por lo cual permite ahorrar
parénquima y tratar nódulos más profundos, pero relativamente pequeños.
4. Para muchas lesiones, la electrocauterización preserva más tejido sano.
5. Resecciones típicas son las neumonectomías, lobectomías o segmentectomías en que se
reseca todo el parénquima tributario del hilio correspondiente, reservándose su indicación para los
tumores metastásicos voluminosos vecinos a los grandes vasos hiliares o al árbol bronquial.
6. Resecciones videotoracoscópicas . La llamada cirugía mínimamente invasiva, toracoscópica
o videoasistida es técnicamente posible para extirpar mtts. pulmonares.

Indicaciones de la videotoracoscopia
a) Pacientes con neoplasias extratorácicas en quienes por TC para estadificación, se descubre
un nódulo pulmonar pequeño no calcificado, cuya condición metastásica se ignora, pero que de
confirmarse modificará la terapéutica del primitivo. Si el tamaño por pequeño induce a dudar sobre las
posibilidades de la biopsia percutánea, o si se hubiera fracasado en el intento de obtener muestra
adecuada por punción, es el turno de la exéresis videotoracoscópica, con la finalidad exclusiva de
obtener diagnóstico.
b) Pacientes que hubieran curado una neoplasia extratorácica a quienes se les encuentra un
pequeño nódulo pulmonar similar al del caso anterior, de atributos incaracterísticos como para definir
un diagnóstico diferencial entre mtts. y granuloma en base a imágenes. También en esta oportunidad
el objetivo es diagnóstico, aunque si resultara ser mtts. y fuera afortunadamente única, el
procedimiento habrá servido como terapéutica.
c) Pacientes con mtts. pulmonar solitaria de un carcinoma e mbrionario de testículo, cuyos
marcadores se hubieran normalizado por efecto de la quimioterapia, pero sin desaparición de la
imagen única en las tomografías. Si bien se presume ahora la inactividad del proceso, tal como ya se
ha expresado no puede asegura rse la inexistencia de células viables, por lo cual el nódulo debe ser
extirpado, no solamente para el exhaustivo estudio histológico sino para prevenir recurrencia. Si la
lesión es suficientemente pequeña como para ser resecada por videotoracoscopia y poderse llevar a
cabo una adecuada hemo y aerostasia, la operación sin toracotomía convencional sería efectiva para
diagnóstico y terapéutica. También es útil en esta patología, para rescate de mtts. mediastinales
pequeñas

SEGUIMIENTO
Los pacientes sometidos a cirugía radical de metástasis, presumiblemente curados en virtud de
la erradicación de todos los focos de enfermedad, pueden experimentar recurrencia en los pulmones
o en otros sitios. Lo más probable es que sea la manifestación de mtts. preexistentes, que al
momento de la cirugía estaban en etapa subclínica. Por ello, el seguimiento debe ser muy frecuente,
por lo general bimensual, en forma de procedimientos de diagnóstico por imágenes del tórax y de los
territorios orgánicos donde suelen implantarse las mtts. de cada tumor en particular. A ello, se
agregan marcadores humorales según la estirpe neoplásica.

CÁNCER DEL ESÓFAGO.

El cáncer esofágico es una enfermedad tratable raramente curable. La tasa de sobrevida a 5
años está en rango de 5 a 20%. Los pocos pacientes con enfermedad muy temprana tienen una
buena oportunidad de sobrevida prolongada.

Epidemiología
Las mayores tasas de incidencia se dan entre los varones negros en Sudáfrica y en USA, así
como en la China y en algunas poblaciones migrantes de este país. En el Caribe y el sudeste de

América Latina, las tasas son altas o intermedias, mientras que se observan tasas muy bajas en el
norte y oeste de Africa.
La mortalidad es una buena medida de la incidencia cuando estos datos no están disponibles.
La tasa de mortalidad para la Argentina (x 100000,ajustadas por edad, por año ) fueron de 8.3 en
varones y de 2.2 en mujeres para el período 1989-1992.La tasa de incidencia del Registro de
Concordia ( x 100000,ajustadas por edad, por año)está entre las mas altas de América : 17.5 en
varones y 3.7 en mujeres.
Los factores de riesgo que se han postulado son: sexo masculino, raza negra, tabaquismo,
alcoholismo, ingesta de infusiones calientes (te -mate), deficiencia en vitamina A, C, betacaroteno,
riboflavina y cinc.

Reglas para su estadificación
Consideraciones generales
La clasificación que se sigue es la publicada en 1999 y refirmada en 2002 por la UICC y
utilizada en el National Cancer Institute, basada en el análisis de una gran cantidad de casos
evaluados. Este sistema reúne 3 tipos diferentes de evidencias evaluativas para clasificar la extensión
de la enfermedad: 1) Clínica 2) Quirúrgica y 3) Post. tratamiento quirúrgico.
Para llevar a cabo éste sistema se utiliza el TNM empleando los datos recogidos por
anamnesis, examen clínico, todos los estudios complementarios y estudio histológico que confirme la
presencia de carcinoma.
División topográfica del esófago para localización del tumor
1)Esófago cervical: comienza en la unión faringo-esofágica y termina en el plano del opérculo
torácico, aproximadamente a 18 cm. de la arcada dentaria superior (A.D.S.).

2) Esófago torácico: se divide en 3 niveles:
1/3 superior que va desde el plano del opérculo torácico hasta un plano horizontal que pasa
por el borde superior de cayado aórtico.
1/3 medio: desde el plano horizontal que pasa por el borde superior del cayado aórtico hasta
el plano horizontal de la vena pulmonar inferior.
1/3 inferior: entre el plano de la vena pulmonar inferior y la unión esófago gástrica
(incluyendo el corto segmento de esófago abdominal).

DIVISION TOPOGRAFICA DEL ESOFAGO

ESOFAGO CERVICAL: desde la hipofaringe hasta el opérculo torácico
cervi cal
TERCIO TORACICO SUPERIOR: desde el opérculo torácico hasta el borde
1/3 superior superior del cayado aórtico

1/3 medio TERCIO MEDIO: desde el cayado aórtico hasta la vena pulmonar inferior

Vena pulmonar
inferior
1/3
inferior TERCIO INFERIOR Y ABDOMINAL: desde la vena pulmonar inferior hasta
el cardias

Estómago

Ganglios linfáticos regionales
Esófago cervical: ganglios cervicales incluyendo grupos supraclaviculares.
Esófago torácico: ganglios linfáticos intratorácicos.
Los preescalénicos y abdominales se consideran metástasis a distancia cuando los tumores radican
fuera de los tramos cervical y abdominal respectivamente.

Clasificación TNM

T tumor primario

Tx tumor primario no ha sido demostrado
Tis carcinoma pre invasor (carcinoma in situ)
To no hay evidencia de tumor primario
T1 tumor que invade hasta la submucosa
T2 tumor que invade la muscular propia
T3 tumor que invade la adventicia
T4 tumor que invade estructuras anatómicas vecinas

N ganglios linfáticos regionales

Nx no hay ganglios demostrables (no se tienen registros mínimos para evaluarlos).
No no hay ganglios metastásicos regionales
N1 metástasis en ganglios linfáticos regionales

M metástasis a distancia

Mx no han sido buscadas metástasis a distancia
Mo no hay metástasis a distancia
M1 metástasis a distancia.
M1a metástasis ganglionares que toman la siguiente estación regional. Por ej. Tercio inferior que
toma ganglios celíacos o tercio superior que metastatizan en ganglios cervicales.
M1b metástasis a distancia

Clasificación Histopatológica
1) Lesiones Preneoplasicas
a) Esófago de Barrett
i) Sin displasia
ii) Con displasia
2) Adenocarcinoma
3) Carcinoma Epidermoide

La mayoría de las lesiones neoplásicas malignas del esófago corresponden, en nuestro medio,
a carcinoma escamoso (80 a 90%) y el resto a adenocarcinoma (10 a 20%), a diferencia de otras
estadísticas, donde señalan un aumento de los adenocarcinomas (50 y 50%).
Los aspectos evaluables de las biopsias endoscópicas com o grado histológico, patrón de
crecimiento, respuesta del huésped, etc., tienen poco valor pronostico.
Los factores pronósticos más importantes se obtienen del estudio de las piezas quirúrgicas de
resección, evaluando la profundidad de la invasión parietal, la presencia de metástasis linfáticas y el
estado de los márgenes quirúrgicos.
Los carcinomas pavimentosos se dividen en 1) carcinomas in situ, 2) carcinomas superficiales y
3) carcinomas infiltrantes.
Los carcinomas in situ y los superficiales, es decir aquellos limitados a mucosa y submucosa,
son los que tienen un pronóstico más favorable, 65 - 90% de sobrevida a los 5 años (diagnósticos de
excepción).
En los carcinomas pavimentosos avanzados el estado de los ganglios regionales es el factor
pronostico más importante. La sobrevida a los 5 años es de 10% cuando son detectadas metástasis
ganglionares.
El carcinoma verrugoso es una variante rara del carcinoma pavimentoso que debe ser
distinguida del resto, ya que posee una evolución natural menos agresiva, alto grado de
diferenciación, escasas anomalías citológicas y poca tendencia a dar metástasis.
El adenocarcinoma se origina en su mayoría en el esófago inferior, asociado al esófago de
Barrett. Esta ultima condición corresponde a una metaplasia glandular, es decir, el epitelio
pavimentoso estratificado del esófago es reemplazado por un epitelio glandular columnar. Sobre éste
terreno pueden instalarse cambios displásicos de bajo y alto grado, en éste ultimo caso la distinción
con un adenocarcinoma in situ puede ser extremadamente difícil.
Otros tipos histológicos de estirpe epitelial, mucho menos frecuentes pero igualmente agresivos,
son carcinoma fusocelular, a células pequeñas, adenoideo-quistico, mucoepidermoide y
adenoescamoso.
Dentro de los tumores m alignos no epiteliales que ocasionalmente pueden verse están el
melanoma y el leiomiosarcoma.

Agrupamiento por estadios

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T2 N0 M0
T3 N0 M0
Estadio IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
Estadio III T3 N1 M0
T4 cualquier N M0
Estadio IV cualquier T cualquier N M1
Estadio IVA cualquier T cualquier N M1a
Estadio IVB cualquier T cualquier N M1b

Diagnostico y Estadificación

Diagnostico clínico Interrogatorio (disfagia, afagia, sialorrea, etc.)
y Humoral Examen físico (adenopatías, visceromegalias, mts. a distancia
Laboratorio completo.

Diagnostico por a) Rx tórax F y P .
Imágenes b) Rx. Contrastada: I ) esófago-gástrica
II) tórax perfil estricto con relleno esofágico
III)colon para eventuales coloplastias.
c) TAC de tórax y abdomen con y sin contraste.
d) Ecoendoscopía para determinar el factor W (Wall) de progresión
intramural.
e) PET, que es mas sensible que la TAC para detectar M1

Diagnóstico a) Esofagoscopia con Bp. y cepillado
endoscópico b) Broncofibroscopia.

TRATAMIENTO
Quirúrgico:
Los procedimientos técnicos que conforman la terapéutica operatoria constan de 2 tiempos,
exéresis y reconstrucción realizadas casi siempre en el mismo acto operatorio.
Exéresis : existe coincidencia entre la mayoría de las escuelas que la esofagectomía debe ser
total, cualquiera sea la localización del tumor, para evitar las mts. resurgentes, los márgenes
insuficientes y en lo posible no realizar anastomosis intratorácicas. Aún así, hay un grupo de
pacientes que pueden beneficiarse con esofagectomía parcial con técnica de Ivor Lewis que
empleamos en oportunidades.
Las vías de abordaje para la resección varían de acuerdo a la localización de la lesión. Para el
tercio medio preferimos la toracotomía derecha con vaciamiento ganglionar en block, logrando
alcanzar hacia arriba el cricoides y hacia abajo el hiato esofágico.
Cuando el tumor se ubica en la porción cervical o en el tercio inferior recomendamos la variante
de acceso transdiafragmático o también llamada esofagectomía sin toracotomía o bien transhiatal. En
los tumores del tercio inferior puede emplearse la esofagogastrectomía polar superior con abordaje
por tóraco-frenotomía izquierda.
Actualmente pueden utilizarse los modernos métodos de cirugía mininvasiva, disecando y
esqueletizando el esófago torácico por toracoscopia. Al emplear la vía transdiafragmática, la
liberación mediastinal se facilita con asistencia por video.
Emprendimientos aislados de pocos grupos quirúrgicos han llevado a cabo técnica
laparoscópica única para liberar en forma completa estómago y esófago aunque su larga duración y
excesivo sangrado plantean dudas sobre su efectividad.
Reconstrucción : nuestra elección es resecar y reconstruir en un solo tiempo. La técnica
consiste en el ascenso gástrico por vía mediastinal posterior con anastomosis cervical esófago-
gástrica. Para casos seleccionados en que no se puede emplear el estómago puede utilizarse el
colon. (esófago-coloplastia). En las esofagectomías parciales se esqueletiza el estómago y se
reconstruye a la manera de Lewis con esófagogastro-anastomosis intratorácica a la altura del cayado
de la vena ácigos.
Los abordajes para la reconstrucción son laparotomía para esqueletización del estomago y
cervicotomía para completar la anastomosis.

Tratamiento paliativo de la disfagia o afagia
La paliación endoscópica del cáncer obstructivo del esófago por medio de láser Nd. YAG se ha
vuelto la norma con la cual se comparan otras formas no quirúrgicas de paliación. Con este
tratamiento se restablece el libre tránsito esofágico en casi el 90% de los pacientes pero hay nueva
proliferación cancerosa entre cuatro y seis semanas después en el 40 a 50% de los individuos, lo cual
hace necesaria una repetición del procedimiento.

La braquiterapia intraluminal después de la permeabilización por medio de láser, está siendo
sugerida como medio para prolongar el período libre de disfagia y evitar de esta manera la reiteración
de los procedimientos resectivos endoscópicos. Este complemento no resulta tan beneficioso en los
adenocarcinomas y los tiempos de sobrevida no se modifican en ninguna de las categorías
histológicas.
También pueden colocarse luego del tratamiento con láser, endoprótesis expansibles (Stent)
que retardan el plazo de recidiva de la disfagia, pero están sujetos a un mayor índice de
complicaciones (migración, bloqueos, erosión por el tubo, etc.).
Por separado ambos métodos son eficaces, sin embargo la tasa de complicaciones por
endoprótesis es sustancialmente mas alta que la observada para el tratamiento con láser
exclusivamente(14% en contraposición con 4% respectivamente).
Puede utilizarse quimioterapia con criterio paliativo para pacientes avanzados o recurrentes.
Las resecciones quirúrgicas paliativas como tratamiento exclusivo de la disfagia o los by-pass
digestivos con la misma finalidad, han dejado de efectuarse por considerárselos de alto índice de
morbimortalidad en comparación con el resto de los procedimientos paliativos descriptos
precedentemente.
Con el desarrollo tan importante de las técnicas descriptas, el empleo de la gastro y la
yeyunostomía han quedado relegadas a unos pocos casos, en los cuales hayan fracasado todos los
métodos anteriores.

Técnica del Tratamiento Radiante
Radioterapia Externa
El empleo de Tomografía Computada y radiografías con ingesta de sustancias radiopacas
resultan fundamentales para una correcta evaluación del volumen de tratamiento y planificación. La
definición de campos requiere de márgenes de seguridad de 5 a 6 cm por cefálico y caudal de la
lesión macroscópica:
• Esófago Cervical: campo desde laringo-faringe a carina, con agregado de ambas fosas
supraclaviculares.
• Esófago Torácico: campo abarca todo el esófago torácico + ambas fosas supraclaviculares y
la unión gastroesofágica
Estos campos se aplican con incidencia ántero-posterior y póstero anterior hasta dosis de 42 a
45 Gy, modificándose la incidencia a oblicuos posteriores para excluir médula espinal y
alcanzar los 50 Gy. En caso de ser necesaria una sobredosis (boost) el largo del campo se
reduce hasta abarcar casi exclusivamente la lesión y llegar a 60 ó 70 Gy. El fraccionamiento
empleado es el convencional (180 – 200 cGy/día, 5 días a la semana ).

Braquiterapia
Es útil para efectuar una sobredosis en un tratamiento radical , o como única modalidad de
carácter paliativo en pacientes casi ocluidos. Se emplea un delgado tubo de nylon a través del cual se
desliza un alambre de Iridium cuando el paciente se encuentra aislad o en su habitación. Se
administran dosis entre 10 y 20 Gy en fracción única ( con baja tasa de dosis ) o en 2 a 3 fracciones (
equipos de alta tasa de dosis ).
Pautas de tratamiento quimioterápico
Rol de la quimioterapia
1.- Tratamiento paliativo de los pacientes avanzados con tumores incurables
2.- Integrar tratamientos multidisciplinarios junto con la radioterapia (RT) y la cirugía (CX) para
mejorar los resultados en términos de sobrevida.
3.-Tratamiento paliativo de la disfagia.

Valoración de las respuestas
1.- Falta de respuesta objetiva por ausencia de mejoría de la disfagia, falta de modificaciones
radiológicas (TAC y esofagograma) y persistencia de tumor en el examen endoscópico.
2.- Respuestas parciales
3.- Respuesta clínica completa con desaparición aparente del tumor y negatividad en las
biopsias endoscópicas
4.- Respuesta patológica completa manifestada por ausencia de neoplasia en la pieza
operatoria.

Drogas empleadas
Bleomicina, 5-Fluoruracilo, Metotrexato, Cisplatino, Carboplatino, Etoposido, MGBG, Vindesina
y Mitomicina.

Modalidades terapéuticas.
No se usan agentes únicos para el tratamiento paliativo debido a las bajas tasas de respuesta y
a su corta duración. La poliquimioterapia se emplea en diversas combinaciones, siendo las que
contienen CDDP aquéllas que brindan mejores resultados (25-35 %)

Quimioterapia neoadyuvante y tratamiento multidisciplinario
La Qt preoperatoria, sola o asociada a la RT, es una de las modalidades empleadas con más
frecuencia en casos de lesiones localmente avanzadas, en cambio si los tumores se detectan en
estadios tempranos, se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas adecuadas como tratamiento
inicial.
Los llamados tratamientos trimodales consisten en aplicar radio y quimioterapia en forma
sucesiva o concurrente, de acuerdo al caso clínico y al protocolo que se adopte. Es importante no
suministrar radioterapia a dosis completa, porque la congestión o la fibrosis, según el tiempo
transcurrido desde la finalización del tratamiento, dificultan las maniobras quirúrgicas.
Es importante no omitir la cirugía si los pacientes mantienen su condición de operables, aún
cuando se obtengan respuestas clínicas completas por la QT + RT, porque en la mayor parte de los
casos operados hay persistencia del tumor en el esófago . Por lo tanto, de no resecarse el órgano, es
segura la recurrencia tumoral

Tratamiento por estadios
Estadio I: tratamiento quirúrgico. Localización en tercio medio, operación clásica de Cámara
Lopes con toracotomía, laparotomía y cervicotomía. Tercio inferior: esofagectomía trans-
diafragmática o esofagectomía parcial (operación de Lewis) y cervical esofagectomía
transdiafragmática.
Estadio II a: igual al anterior. Eventualmente Rt. P/o en T3.
Estadio IIb: resección quirúrgica con vaciamiento ganglionar. Rt. P/o.
Estadio III : Qt. mas Rt. con o sin cirugía de rescate
Estadio IV: tratamiento paliativo(Rt. con o sin desobstrucción mediante láser, braquiterapia,
stent, gastrostomía, yeyunostomía, quimioterapia).

Pautas de seguimiento
Debe hacerse control clínico cada tres meses durante los dos primeros años y luego cada seis
meses hasta los cinco años. Si el paciente está asintomático, cada seis meses se le realiza
laboratorio completo, radiografía contrastada digestiva, radiografía de tórax y ecografía hepática. Ante
la eventualidad de síntomas sugestivos de recurrencia o diseminación, se orientan los estudios
especiales hacia ellos (Ej. Esofagoscopia si aparece nuevamente disfagia).

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