Artritis psoriatica

Notas del editor

• #3: Es una enfermedad inflamatoria, crónica, sistémica, de naturaleza inmunológica, poligenica y multifactorial, que afecta aproximadamente 1-2 % de la población. Se caracteriza por afectación de la piel, mucosas, anejos y articulaciones. La influencia de múltiples factores ambientales puede desencadenar o agravar su evolución.
• #4: Su forma vulgar o en placas es la mas frecuente y se caracteriza por placas simétricas de tamaño variable, de bordes bien definidos, sobreelevadas de color rojo acentuado y con descamación plateada característica en su superficie. Se localizan principalmente en codos, rodillas, región sacra y cuero cabelludo. Se observan los signos característicos de la psoriasis al raspado metódico de Brock (Signo de la esperma, película despegable de Brock y signo de Auspitz o rocío sangrante)
• #11: En general, los hallazgos clínicos de la AP in- cluyen tendinitis, entesitis, dactilitis y artritis; ésta última se presenta usualmente en un patrón mono u oligoarticular en los estadios iniciales, que gra- dualmente va afectando a un mayor número de articulaciones pudiendo llevar a un compromiso poliarticular22, con una predilección por las arti- culaciones interfalángicas distales (IFD) y el esqueleto axial23
• #12: Durante mucho tiempo se consideró que el compromiso articular en la AP era de menor severidad que el observado en la artritis reumatoide (AR), pero hoy en día sabemos que cerca del 20% de los casos de AP siguen un curso clínico severo, pues después de 2 años, 47% de los pacientes tiene al menos una erosión ósea y después de 10 años más del 50% de los pacientes tiene deformidades en por lo menos 5 articulaciones, lo cual puede llevar a secuelas funcionales con alteración en la calidad de vida
• #13: DR4 B17-Cw6 B27
• #14: A diferencia de la AR que característicamente se presenta en forma simétrica y poliarticular, la AP compromete las articulaciones en forma asimétrica, usualmente como una mono u oligoartritis, aunque también se puede presentar como poliartritis, usualmente en estadios mas avanzados de la enfermedad, sin embargo, la distribución del compromiso articular tiende a se- guir un patrón en forma de rayo, es decir, que es más probable la afectación de todas las articulaciones de un mismo dedo, que la misma articulación en ambas manos, lo cual es típico de la AR; Las articulaciones IFD se ven frecuentemente afectadas, lo cual puede ser un aspecto valioso a la hora de hacer el diagnóstico diferencial con AR, pero puede ser un punto de confusión con la osteoartrosis, entidad que también compromete en forma importante a este grupo de articulaciones. La dactilitis o dedo en salchicha, es una manifestación característica de AP, presente en cerca la mitad de los pacientes; se produce por una combinación de sinovitis de las articulaciones de los dedos afectados y tendinitis, usualmente de los tendones flexores. Los dedos con dactilitis tienen mayor riesgo de desarrollar erosiones óseas, lo cual sugiere que la presencia de dactilitis es un factor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad. La espondiloartritis ocurre en 40% de los pacientes con AP32, presentándose en una menor proporción con relación a la artritis periférica. Se manifiesta con inflamación de las articulaciones sacroilíacas (usualmente unilateral), con dolor lumbar bajo o dolor glúteo de caracte- rísticas inflamatorias asociado además a rigidez matutina33. La entesitis (inflamación del tendón o el ligamento en su sitio de inserción en el hueso) es un hallazgo característico de las EAS y dentro de éstas, muy especialmente en la AP, encontrán- dose hasta en un 38% de los casos al momento de la presentación34. Las entesis más frecuentemente afectadas son las inserciones de las fascia plantar y el tendón de Aquiles. Otros puntos que pueden verse comprometidos incluyen los tendones del cuádriceps y patelar, la cresta ilíaca y los epicóndilos. Un último hallazgo importante de mencionar en cuanto al compromiso articular por AP es la presencia de artritis mutilante, la cual es una forma de daño articular erosivo y deformante que afecta a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies y está acompañada por osteolisis de las falanges. Afortunadamente, este tipo de presentación tiene una muy baja frecuencia (menos del 5%)36. F
• #15: Finalmente, cabe anotar que los hallazgos clínicos de psoriasis usualmente preceden a las manifestaciones articulares37 hasta en 10 años17. En 75 a 85% de los casos, la artritis es posterior al desarrollo de la psoriasis38 y en alre- dedor de 15% de los pacientes, la artritis puede preceder a la aparición de las lesiones psoriá-ticas39-40, como se evidenció en un estudio de cohorte de Hong Kong en el que 21 de 111 pa- cientes (18.9%) presentaron artritis antes de la psoriasis con una media de 5.4 años (+ - 4.8, rango de 1 mes a 21 años)41.
• #16: Hay que recordar que la AP es una enfermedad sistémica que puede afectar varios órganos y tejidos, pero que a diferencia de otras EAS, lo hace con una baja frecuencia42. Dentro de los órganos afecta-dos se pueden encontrar: ojo (conjuntivitis, iritis, escleritis y epiescleritis), corazón, pulmones, riño-nes; pero como se dijo previamente, todos con un muy bajo porcentaje de presentación. Adicionalmente, se ha encontrado una mayor prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con AP43.
• #17: No existe ningún examen de laboratorio específico para AP4. Típicamente se ha considerado la negatividad del factor reumatoide como un criterio para considerar el diagnóstico de AP, incluso hace parte de algunos criterios de clasificación para esta entidad (Moll y Wright, Bennett, Fournié y CASPAR) pero debe tenerse en cuenta que el factor reumatoide puede encontrarse positivo por otras patologías y no puede excluir por sí solo el diagnóstico de AP45, pues en caso de encontrarse en un paciente, puede tratarse de un falso positivo para AR. En el caso de los anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti CCP), los cuales, como es conocido, tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR, se han encontrado en 5% a 10% de pacientes con AP46-48, incluso un estudio muestra un mayor porcentaje (33% de los pacientes con artritis psoriática), sin que estos pacientes llenen criterios de clasificación del ACR para AR. Estos pacientes son considerados con riesgo de desa- rrollar AR en forma posterior46, pero no se ha de- mostrado asociación entre AP y anti CCP. Los reactantes de fase aguda como velocidad de se- dimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) se encuentran elevados en los pacientes con AP pero con una menor frecuencia y en menor va- lor con relación a los pacientes con AR.
• #18: Las principales alteraciones radiológicas son las erosiones y la disminución del espacio articular. A diferencia de la artritis reumatoide, en la artropatía psoriásica no es propia la osteopo- rosis yuxtarticular; se afectan las interfalángicas distales, se produce en ocasiones reabsorción de lasfalanges distales o de unade laspartes de una articulación interfalángica distal o proximal. En esas ocasiones, el otro extremo presenta unaproliferación ósea, produciendo una imagen característica d e "lápiz-copa"; e n otros casos se reabsorben las d o s e x - tremidades, produciendo entonces una imagen de "lápiz-lápiz".
• #19: .. En esas ocasiones, el otro extremo presenta unaproliferación ósea, produciendo una imagen característica d e "lápiz-copa"; e n otros casos se reabsorben las d o s e x - tremidades, produciendo entonces una imagen de "lápiz-lápiz".
• #22: Clásicamente, se ha considerado a la APs como una enferme- dad«benigna»;sinembargo,diversosestudios en losúltimos an ̃os han ido acumulando datos que cuestionan este concepto. Como se ha reseñado previamente las erosiones, a los 5 anos de seguimiento, se presentan en al menos el 60% de los pacientes. Diversos estudios que analizan el impacto en la calidad de vida de los pacientes, mediante test de valoración de salud como son el HAQ (cuestionario de valoración de salud), el Euroqol y el índice de Steinbrocker, han demostrado que los pacientes con APs presentan una función y calidad de vida equivalente a la artritis reumatoide (AR)9, en estudios longitudinales utilizando como medida el HAQ se ha observado que tan solo el 28% de los pacientes no pre- sentan ningún tipo de incapacidad10. En un estudio que analiza la incapacidad laboral y el impacto en la función, comparando a pacientes con APs y espondilitis anquilosante (EA), se observa que el 46% de los pacientes con EA presenta algún tipo de incapaci- dad laboral, en la APs esta incapacidad está presente en el 28% de los pacientes; sin embargo, esta depende de la edad y del tiempo de evolución y no de la singularidad de la enfermedad11. De esta manera, el impacto tanto laboral como en la función es similar en ambas enfermedades. Todos estos datos demuestran que la carga de la enfermedad en la APs es cuando menos similar a otras poliartritis inflamatorias.