Clase derma 2 dic 2011
- 1. Dermatología en Medicina Interna: Psoriasis, Artritis Psoriásica y Eritema Nodoso Alan Burguete Torres R1 Med. Interna Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas SSANL-ITESM-HSJ.
- 2. Psoriasis Puntos Clave: Enfermedad cutánea crónica caracterizada por proliferación excesiva de queratinocitos que resultan en formación de placas gruesas, descamativas, pruriginosas así como cambios en la epidermis y la dermis. Lesión primaria: Pápula eritematosa cubierta por una escama adherente que revela puntos hemorrágicos pequeños si se remueve. Generalmente es simétrica, bien delimitada, eritematosa y con escama “plateada”. Ocurre principalmente en superficies extensoras; codos, rodillas y cuero cabelludo.
- 3. Psoriasis Puntos Clave: Puede ocurrir también en pliegues (interglúteos) uñas de las manos y los pies. Uñas: común; “pitting” o “pozos” en la placa unguëal resulta en hiperqueratosis, onicodistrofia y onicolisis Fenómeno de Koebner (Trauma) Psoriasis guttata: Precedida por 1-2 semanas con infección por estreptococo y se manifiesta como lesiones “en gota” en extremidades y tronco.
- 4. Psoriasis Factores predisponentes: Infección por Estreptococo Medicamentos: B-Bloq, Litio, Anti-maláricos, retiro de esteroides orales Alcohol Trauma VIH Endócrino: Mejora en el embarazo y regresa en el pos-parto. Tabaquismo: Asociado a psoriasis pustular palmo-plantar. Etiología: Desconocida Anteriormente atribuída como enfermedad de los queratinocitos. Actualmente hay evidencia que sugiere una mediación inmunológica.
- 6. Psoriasis Demográficos: Incidencia: 970-2300/ 100,000 Prevalencia: 1-3% de la población. Hombres = Mujeres Raro en afroamericanos Genética: Asociado a HLA B13, B17, B27 (pustular) Un padre: Riesgo, Dos padres: 60% aumento del riesgo de padecer la enfermedad. Suceptibilidad en cromosoma 6q
- 15. Psoriasis: Diagnóstico SSíntomas: Asintomático Rash Prúrito Artralgias Afección ungüeal Malestar general, fiebre en psoriasis eritrodérmica .
- 16. Psoriasis: Diagnóstico Signos: Placas simétricas, bien definidas con escama plateada. Signo de Auspitz (pinpoint) Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues Lesiones en pliegues carecen de escama Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento, hiperqueratosis subungüeal. Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con farignitis por estreptococo Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas. Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con fiebre, leucocitosis, deshidratación.
- 17. Psoriasis: Diagnóstico Signos: Placas simétricas, bien definidas con escama plateada. Signo de Auspitz (pinpoint) Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues Lesiones en pliegues carecen de escama Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento, hiperqueratosis subungüeal. Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con farignitis por estreptococo Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas. Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con fiebre, leucocitosis, deshidratación.
- 18. Psoriasis: Diagnóstico Enfermedades asociadas: Artropatías (8%) de los pacientes. Malabsorcion: Crohn y CUCI Diagnósticos Diferenciales: Dermatitis por contacto Dermatitis Atópica Dermatitis seborréica Tiñas Candidiasis Lupus Eritematoso Cutáneo Reacción medicamentosa
- 20. Psoriasis: Diagnóstico Enfermedades asociadas: Artropatías (8%) de los pacientes. Malabsorcion: Crohn y CUCI Diagnósticos Diferenciales: Dermatitis por contacto Dermatitis Atópica Dermatitis seborréica Tiñas Candidiasis Lupus Eritematoso Cutáneo Reacción medicamentosa
- 21. Psoriasis: Diagnóstico Diagnóstico es clínico Biopsia en caso de duda
- 22. Psoriasis: Tratamiento Metas: Minimizar extensión y severidad Mejorar calidad de vida Internamiento: Psoriasis eritrodérmica o infección secundaria extensa Tratamientos: Quitar desencadenantes posibles Tópicos Orales Fototerapia Biológicos
- 23. Psoriasis: Tratamiento Órden del tratamiento: Factores desencadenantes Emolientes Ac. Salicílico Alquitrán de Hulla Antralina Calcipotrieno Esteroides Tazaroteno Fototerapia Metotrexato Ciclosporina Biológicos: Alefacept Etanercept
- 24. Psoriasis: Tratamiento Tópicos: No penetran escamas gruesas: mas efectivos si humedecen lesiones por 30min. Emolientes Queratolíticos para promover la pérdida de la escama Ácido salicílico: para psoriasis muy leve Alquitrán de Hulla Antralina: Puede usarse con Alquitrán de Hulla ó radiación UVB Calcipotrieno: para Psoriasis Leve-Moderada que ocupe hasta 40% de la SC. Causa irritación peri-lesional en 25% pacientes. Tazaroteno: Leve-Moderada hasta 10% de la SC
- 25. Psoriasis: Tratamiento Orales: Segunda línea Acitretina: Severa, resistente y extensa Mejor en pustular y eritrodérmica que en psoriasis en placa Ciclosporina y otros inmunosupresores: Severa y resistente. Metotrexate: Psoriasis severa y resistente Biológicos Alefacept Etanercept
- 26. Psoriasis: Tratamiento Puntos importantes del tratamiento: Psoriasis pustular palmo-plantar: pobre respuesta con tópicos; PUVA y retinoides sistémicos. Psoriasis crónica en placas; curso variable, tratamiento es más difícil en el brote. Mejora en primavera, estable en verano y empeora en invierno. Taquifilaxis
- 27. Artritis Psoriásica Puntos Clave: Enfermedad sistémica inflamatoria con manifestaciones articulares y extra-articulares. Es sero-negativa a FR y se desarrolla en 5-10% de los pacientes con Psoriasis. Mayoría de los pacientes tienen lesiones clásicas de psoriasis (no siempre aparentes) No correlación entre severidad de lesiones cutáneas y artropatía Usualmente benigna, <5% de los pacientes desarrollan artritis mutilans. Artritis psoriásica es por lo general asimétrica
- 28. Artritis Psoriásica Puntos Clave: Poliartritis es menos dolorosa que en AR Lesiones ungüeales son las únicas lesiones que correlacionan: 90% de los pacientes con Artritis Psoriásica tienen cambios en uñas.
- 29. Artritis Psoriásica Etiología: Desconocida Infección bacteriana o trauma como factores desencadenantes. Afecta 5% de los pacientes con psoriasis Puede exacerbarse en pacientes con VIH 30-55 años Hombres = mujeres En 15% de los adultos la artritis aparece antes que las lesiones cutáneas Genética: Paterna? Suceptibllidad por varios genes con penetrancia variable
- 30. Artritis Psoriásica Síntomas: Lesiones cutáneas Letargia Rigidez matutina Artritis 5 tipos principales Artritis Oligoarticular (asimétrica) Predominante de IFD Artritis Mutilans Poliartropatía simétrica Espondilitis Psoriásica
- 31. Artritis Oligoaticular (Asimétrica) Forma más característica de involucro articular en Psoriasis (16-70%) Afecta 1-3 articulaciones: rodilla, cadera, tobillo, manos, pies y muñecas. Manos y pies frecuentemente afectados (IFD e IFP) “dedos en salchicha”
- 32. Predominante IFD Sólo afecta 5-15% de los pacientes con psoriasis. Afecta IFD de manos y pies Altamente asociado con cambios ungüeales
- 35. Artritis Mutilans Artritis agresiva, destructiva con deformidad ósea y disolucón. Afecta al 5% de los pacientes Particularmente articulaciones pequeñas de manos y pies Frecuentemente asociado con dolor cervical y sacro (sacroileítis) Brotes y remisiones coinciden con los de las lesiones cutáneas.
- 36. Poliartropatía Simétrica Similar a AR pero con FR (-) Afecta al 25% de los pacientes con Artritis Psoriásica. Frecuentemente asociado a psoriasis severa Poliartritis simétrica Puede ser discapacitante 50% de estos pacientes desarrollan grados variables de enfermedad progresiva, destructiva y discapacitante.
- 37. Espondilitis Psoriásica Manifestación principal es la artritis de columna axial. Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis Psoriásica. Puede ocurrir en ausencia de artropatía periférica. Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal Afecta más a hombres y adultos mayores y ocurre en etapas tardias de la enfermedad
- 38. Espondilitis Psoriásica Manifestación principal es la artritis de columna axial. Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis Psoriásica. Puede ocurrir en ausencia de artropatía periférica. Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal Afecta más a hombres y adultos mayores y ocurre en etapas tardias de la enfermedad
- 41. Diagnósticos Diferenciales Síndrome de Reiter asociado a VIH puede producir lesiones “psoriasis-like”. Tratamiento de éstas con Metotrexate Otros: AR OA Gota Espondilitis Anquilosante Artritis Reactiva
- 43. Diagnóstico Clínico Lesiones cutáneas deben estar presentes (aunque en 1/3 pacientes se presenta al momento ó antes de lesiones cutáneas) 60% cambian de su patrón inicial
- 44. Pruebas Clínicas VSG y PCR (En 50% px; anormales) FR (si positivo, es AR) Ác. Úrico ( Alto en psoriasis por recambio cutáneo) Cambios radiológicos HLA-B27 (Aunque + en 50% de pacientes con Artritis Psoriásica, también en 7% de hombres caucásicos.
- 45. Tratamiento No es curativo Control de síntomas tanto cutáneos como articulares Meta: Reducir dolor, rigidez y prevenir destrucción y disfunción articular. Opciones: No farmacológicas Farmacológicas Quirúrgicas
- 46. Tratamiento No farmacológicas: Terapia ocupacional Terapia física Cambios en estilo de vida Luz ultravioleta NO evidencia
- 47. Tratamiento Farmacológicas: Primera línea: AINES (por igual) Monoartritis persistente: esteroides intra-articulares (Triamcinolona) Metilprednisolona para articulaciones pequeñas por riesgo de atrofia subcutánea. Antimaláricos Metotrexate y Leflunomida Ciclosporina (a aquellos que no responden a DMARD’s) Etanercept Infliximab Adalimumab
- 48. Tratamiento Orden del Tratamiento AINES Triamcinolona intra-articular Metotrexate Leflunomida Etanercept Infliximab No farmacológicas
- 49. Tratamiento Otras consideraciones: VIH es factor de pobre pronóstico. Correlaciona con enfermedad sostenida y agesiva Ahora es menos frecuente con ARV
- 50. Eritema Nodoso Lesiones nodulares, dolorosas y eritematosas. Precedidas por fiebre, malestar general y artralgias. Nódulos sin ulceracion aparecen en superficies anteriores de las piernas, posteriores, cuello, cara y antebrazos. Usualmente 5-10 nódulos c/u de hasta 10cm de diámetro Nunca supuran Regresión en semanas asemejando contusiones Usualmente desaparecen en 6 semanas Signos de enfermedad concomitante pueden estar presentes (GI o respiratoria)
- 51. Eritema Nodoso Los nódulos resultan de una hipersensibilidad retardada que da lugar a la formación de un granuloma. Causas: Infección estreptocóccica (más común) Sarcoidosis Embarazo Linfoma Espondilitis Anquilosante Tuberculosis Enteritis por Salmonella Chlamydia Pneumonia Mycoplasma Pneumoniae Gonorrea Sífilis VEB
- 52. Eritema Nodoso Causas serias Linfoma Espondilitis Anquilosante Tuberculosis Infección por Estreptococo Enteritis por Salmonella Chlamydia Pneumoniae Mycoplasma Pneumoniae Causas poco frecuentes: Infección bacteriana por Yersinia Psittacosis Linfogranuloma Venereo Tularemia Coccidioidomicosis Blastomycosis
- 53. Eritema Nodoso Incidencia 0.02-0.03 casos/1000pacientes/año Edad:25-40 años Mujer/hombre 4:1 Genética: HLAB8 asociado
- 54. Eritema Nodoso Signos: Dermatosis aguda, eritematosa y nodular Linfadenopatía Nódulos aparecen sin ulceración en anterior de piernas 5-10 nódulos hasta de 10cm Usualmente desaparecen las 6 semanas Síntomas Nódulos dolorosos, eritematosos Fiebre, dolor articular, malestar general precede la aparición de nódulos Nódulos comúnmente ocurren en región anterior de los MP’s Posterior de los muslos, cuello, cara y antebrazos
- 58. Eritema Nodoso Diagnóstico: Clínico Diagnósticos Diferenciales: Prúrigo por insecto Equimosis post-traumática Eritema Multiforme Puede ser una manifestación cutánea de enfermedad seria, por lo que HC y EF deben buscar: Linfoma Espondilitis anquilosante Sarcoidosis Tuberculosis Estreptococo
- 59. Eritema Nodoso Si lesiones se ulceran, pensar en otros diagnósticos. Mandar biopsia a cultivo para hongos, bacterias y micobacterias Pruebas diagnósticas: VSG (usualmente elevada) BH (Leucocitos) si se sospecha infección Cultivo faríngeo y Antiestreptolisinas Rx de Tórax para evidencia de enf. Pulmonar o linfadenopatía parahiliar. Biopsia de Piel
- 60. Tratamiento: Enfermedad de base: infección meningocóccica, estreptocóccica. AINES para dolor Esteroides sistémicos para casos severos de eritema nodoso. (Prednisona) Triamcinolona intralesiona Es una enfermedad autolimitada una vez que el agente causal se trata. Nódulos resuelven en 8 semanas Medicamentos que pueden causar y deben descontinuarse : ACO’s ASA Prazosin Penicilinas Sulfas