Asma severa y casi fatal

Notas del editor

• #14: pulso paradójico (PP) se define como un gran descenso en la presión arterial sistólica y en la amplitud de la onda de pulso durante la inspiración fuera de los valores fisiólógicos. Se considera pulso paradójico cuando la caída de presión es mayor de 10 mm Hg durante la inspiración. En condiciones normales el descenso es menor de 10 mm Hg.  El pulso paradójico es un signo indicativo de varias patologías como taponamiento cardiaco, pericarditis, apnea crónica del sueño, crup (laringotraqueobronquitis), y enfermedad pulmonar obstructiva (por ejemplo asma, o EPOC)
• #15: En todos los grados de obstrucción del flujo de aire, los resultados de flujo de aire espiratorio lentos en la exhalación incompleta de gas durante los tiempos espiratorios normales. El gas es atrapado en los pulmones por la llegada de la siguiente respiración y los pulmones no pueden regresar a su volumen de relajación pasiva (capacidad residual funcional, FRC) normal. Exhalación incompleta de cada respiración sucesiva provoca la acumulación progresiva de gas atrapado llamado hiperinflación dinámica (DHI, Fig. 35.2 ), 105 que continúa hasta que se alcanza un punto de equilibrio, donde los aumentos de volumen exhalado para que coincida con el volumen inspirado. El gas atrapado en el final de la espiración ejerce una presión positiva sobre los alvéolos; esta presión es la presión positiva intrínseca al final de la espiración (PEEP i ) o auto-PEEP
• #20: Pacientes más jóvenes con función pulmonar relativamente normal pero alta reactividad bronquial
• #30: .
• #31:  Agentes incluyen salbutamol (albuterol), terbutalina, isoproterenol (isoprenalina) y epinefrina (adrenalina). El salbutamol es generalmente el agente de primera elección, ya que tiene relación β 2 -selectivity, con una disminución de β 1 mediada por la toxicidad cardíaca. Agonistas beta de acción prolongada como el salmeterol no tienen ningún papel en el estado asmático debido a la lentitud inicio de acción y asociación con víctimas mortales en este contexto. 17 agonistas beta causan broncodilatación por la estimulación de β 2 receptores en el músculo liso de las vías respiratorias y pueden reducir el edema de la mucosa bronquial . 49 El enfoque estándar es comenzar con salbutamol nebulizado en dosis altas y repetidas. 50 La dosis normal de un adulto es de 5-10 mg (2,5 a 5,0 en volumen de diluyente ml) cada 2-4 horas, pero las dosis más frecuentes con una dosis total más alta son a menudo se requiere en el asma grave. Cabe señalar que menos del 10% del fármaco nebulizado alcanza el pulmón incluso bajo condiciones ideales. 51nebulización continua parece ser superior a la dosis intermitentes y se utiliza comúnmente en el inicio del tratamiento en el asma grave. 17 52 El nebulizador debe haber impulsado por el oxígeno con el flujo a 10-12 L / min y un volumen de depósito de 2-4 ml con el fin de producir partículas en el rango de 1-3 micras deseada. 53 La dosis total debe ser modulada por la respuesta al tratamiento y el nivel de efectos secundarios tóxicos.  La dosis típica es de 5 a 20 mg / min, pero las dosis> 10 mg / min debe utilizarse con precaución debido a los efectos secundarios, que debe ser monitoreado de cerca. Salbutamol 100-300 mg también se puede administrar por vía intravenosa a pacientes no intubados in extremis o entregada por un tubo endotraqueal debe haber tiempo para obtener acceso iv.
• #34: Los anticolinérgicos causan broncodilatación mediante la disminución del tono broncomotor colinérgico mediada por el parasimpático. para los pacientes con asma grave o potencialmente mortal aguda o los con una pobre respuesta inicial a la terapia con agonistas β2  
• #36: Mientras más temprano se inician en el ataque agudo será mejor el resultado El papel de los corticoides en el ataque agudo de asma ha sido bien establecida. Los esteroides sistémicos deben ser considerados en todos pero leves exacerbaciones de asma. 48 Sus beneficios incluyen el aumento de β-capacidad de respuesta del músculo liso de las vías respiratorias, disminución de la respuesta de células inflamatorias y la disminución de la secreción de moco. El tratamiento temprano con corticosteroides se ha demostrado que disminuye la probabilidad de hospitalización y disminuir la tasa de mortalidad por asma aguda. Las revisiones sistemáticas 48 71 sugieren que los efectos comienzan entre las 6-12 horas, que por vía oral es tan eficaz como la intravenosa, y que hay poca evidencia de beneficio para las dosis diarias iniciales superior a 800 mg / día de hidrocortisona (160 mg / día de metilprednisolona) dada en cuatro dosis divididas. Los esteroides inhalados han establecido beneficios a largo plazo y se cree que es un factor importante en la reducción de la mortalidad por asma. 1 2 3 Aunque algunos creen que no hay pruebas suficientes,66 existen datos que inhalados esteroides también pueden tener un papel durante un ataque agudo 7273 y parece razonable utilizar de forma rutinaria desde el primer día, ya que también puede ayudar a reducir la dosis más rápido de los esteroides parenterales, reduciendo potencialmente los efectos secundarios.
• #39: Si se les da, las dosis recomendadas son 5.10 mmol (1.25 a 2.5 g, 2,5 a 5,0 ml de solución al 50%) dado lentamente durante 20 minutos, pero las dosis hasta 40-80 mmol (10-20 g) se han determinado.85 Los efectos secundarios incluyen hipotensión, rubor, sedación, debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas observadas en los niveles séricos elevados (> 5 mmol / dL o 12 mg / dL). Las concentraciones séricas deben medirse si repiten o se utilizan dosis altas.