Bitacora ewong
- 1. Introducción “El jabón, el agua y el sentido común son los mejores desinfectantes.” – Sir William Osler. Con esta frase, el célebre William Osler, da a entender que el acto de la práctica médica es un acto lógico. Esta lógica a la cual él se refiere, requiere para su correcta aplicación una base sólida de conocimientos fundamentales, los cuáles son adquiridos, con mucha dedicación, mediante el estudio de la teoría y la práctica. El presente trabajo refleja entonces, mi experiencia en la parte práctica del estudio de la Medicina, específicamente en el campo de la Cirugía. BITÁCORA DE CIRUGÍA Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera / Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Eduardo Wong 8-917-1907
- 2. 1 Índice Introducción……………………………………………………………………………………… 2 Rotaciones HEPOTH…………………………………………………………………………………… 3 CHMDrAAM …………………………………………………………………………….. 22 Reflexión ……………………………………………………………………………………………. 34 Referencias bibliográficas …………………………………………………………………… 35
- 3. 2 Introducción “El jabón, el agua y el sentido común son los mejores desinfectantes.” – Sir William Osler. Con esta frase, el célebre William Osler, da a entender que el acto de la práctica médica es un acto lógico. Esta lógica a la cual él se refiere, requiere para su correcta aplicación una base sólida de conocimientos fundamentales, los cuáles son adquiridos, con mucha dedicación, mediante el estudio de la teoría y la práctica. El presente trabajo refleja entonces, mi experiencia en la parte práctica del estudio de la Medicina, específicamente en el campo de la Cirugía.
- 4. 3 Rotación Hospital de Especialidades Pediátricas Omar Torrijos Herrera Martes 6 de Noviembre – Viernes 14 Noviembre 2019 Dr encargado: Dr Ramón Policart Miercoles 6 de Noviembre Todo comienza a las 6:30 am cuando llego al Hospital y me introduzco con los Residentes ( Dr. Josué Espinosa MR Cirugía General y Dra Paulette MR Cirugía Pediátrica) y Médicos Internos para hacerles saber de mi rotación durante las próximas 2 semanas en el Hospital , posterior a esto nos dirigimos al Morning que comienza a las 7:00 am, en el cuál se presentan diversos tópicos relacionados con el Hospital como temas administrativos, admisiones, defunciones, etc., y se culmina con la presentación y discusión de una admisión realizada durante el turno de la noche anterior. Posterior al Morning, ya con el Dr. Policart, nos dirijimos a la sala, en donde él se encarga brevemente de resolver algunos temas administrativos y mientras tanto, tuve la oportunidad de presenciar la colocación de un V.A.C. con el propósito de asistir al proceso de granulación de la herida quirúrgica realizada en el proceso de apendicectomía de una Apendicitis Complicada. Además, observé la colocación de un Cáteter Venoso Central, a un niño que iba a ser operado por Neurocirugía por un Tumor de Fosa posterior en estudio. A eso de las 10:00 am a 12: 00 am, fuimos a consulta externa donde atendimos en citas de control post-quirúrgico a los niños que habían sido operados de apendicitis la semana previa a mi llegada y a un niño con un Neuroblastoma, el cuál será operado el Martes 19 de Noviembre, el cuál traía las imágenes de CAT para su revisión, las cuales demostraban que el tumor comprometía ambos vasos renales izquierdos, lo que supone un riesgo de Nefrectomía izquierda durante el procedimiento, ya que si el tumor no puede ser resecado de una manera en la que se conserven los vasos renales, los mismos tendrán que ser extraídos, y al Riñón izquierdo quedar sin irrigación, tanto arterial como venosa, sufriría una isquemia dolorosa y sería foco de multiples complicaciones postquirúrgicas. Como ese día no había programa quirúrgico en la mañana , el Dr. Policart me ofreció quedarme para los casos de la tarde y con gusto acepté. Los mismos iban a ser operados por el Dr. Alejandro Martínez y se trataban de una Hernia Inguinal Izquierda y un Quiste Tirogloso.
- 5. 4 Paciente femenina de 15 años con historia de masa en cuello de 3 años de evolución no dolorosa, que ha ido aumentando de tamaño progresivamente, condicionando dificultada para deglutir y para la apertura de la boca. La sospecha diagnóstica es un quiste tirogloso. Se marca con piloto estéril en donde se incidirá para no perder las referencias al momento quirúrgico.
- 6. 5 Al momeno de la ecisión de la masa, con una posición inusual para un quiste tirogloso, impresióna es un quiste sebáceo, con característica blanda, con planos de separaciones evidentes con respecto a las estructuras proximales. El mismo es mandado a patología para su estudio. Las mediciones de la masa fueron aproximadamente 5 cm en su diámetro mayor y 3 cm en su diámetro menor.
- 7. 6 Jueves 7 de Noviembre de 2019 Este día comienza de la manera usual, con el morning de Pediatría a las 0700 en punto. En donde se expone y discute un caso de un niño de 7 años con apendicitis aguda no complicada, el cual fue operado oportunamente intervido la mañana de ese mismo día, a las 0400 ( a las 24 horas de evolución ). Luego, al terminar el morning, subimos a la sala a eso de las 0900 en donde le pasamos visita a los pacientes que fueron operados el día anterior, los cuales no presentaron complicaciones post operatorias, todos con un poco de dolor lo cual es usual.. pero ya con flatus presentes y tolerando vía oral, lo cual condiciona la salida de la mayoría de ellos. Excepto la paciente del quiste dermoides en cuello, la cual se mantendrá hospitalizada con el objetivo de manejar el dolor, ya que la incisión fue algo extensa ( aprox 5 cm ). Aproximadamente a las 1030 am recibimos por parte de la Dra Arlette Aguilar acerca de la Enfermedad de Hirschprung. Se trató mas de una actualización de conceptos técnicos que había recibido en un Congreso dictado en México en Octubre / 2019. Posteriormente, aproximadamente a las 1300 luego del almuerzo, ayudé a los internos de la sala en la curación de heridas de los pacientes operados el día anterior. La misma consiste en, si el caso es una herida quirúrgica cerrada por primera intención, se limpia con clorhexidina y se vuelva a cubrir con apósitos limpios. En caso de una herida cerrada por segunda intención, el procedimiento es parecido, se limpia con clorhexidina la herida y luego se irriga con SSN al 0.9 % ( de nota importante, aproximadamente el 80% de los microoganismos patógenos presentes en la herida son eliminados por el efecto mecánico de la irrigación, el resto son limpiados por la técnica aséptica ). Enfermedad de Hirschprung Definición Es una enfermedad caracterizada por ausencia congénita de celulas ganglionares neuronales en el colon distal, lo que conlleva a motilidad disminuida causada por un tono muscular sin oposición ( explicado por la ausencia de reflejos mientéricos de relajación ) resultando en una peristalsis no coordinada. Se asocia a sexo masculino, Síndrome de Down y Síndrome MEN-2. Historia y E/F - La presentación depende de la extensión del segmento agangliónico.
- 8. 7 - Neonatos se presentan con fallo a pasar meconio a las 48h, acompañado de vómito bilioso y fallo para el crecimiento; niños con enfermedad mas severa pueden presentarse más tarde en la vida con sintomatología de constipaciónn crónica. - E/F puede revelar: distensión abdominal y descarga explosiva de excremento justo despúes de la exploración rectal; ausencia de heces en el recto; o tono del esfínter anal anormal. Diagnóstico - Mejor prueba inicial: Rx de abdomen simple, revelaría asas intestinales dilatadas con disminución de aire en el recto. - Enema baritado es el estudio de elección y revela una estrechez a nivel del colon distal con distensión proximal ( el área estrecha es la porción afectada, la distención proximal es efecto mecánico retrógrado de la diskinesia intestinal ). - Prueba mas específica : biopsia rectal, la cúal confirma el diagnóstico, y revela ausencia de los plexos de Auberbach y Meissner junto con troncos nerviosos hipertróficos que realzan con tinción de Ach. Tratamiento - Tradicionalmente, se utiliza una intervención quirúrgica de 2 pasos separados en el tiempo. La misma consiste en la creación de una colostomía al momento del diagnóstico y semanas despues se realiza otra operación que consiste en la resección de la porción afectada + anastomosis de colon viable con el recto. Imagen de la docencia recibida sobre Enfermedad de Hirshcprung. La misma señala la frecuencia de la anormalidad a nivel del colon distal.
- 9. 8 Imagen correspondiente a Enfermedad de Hirschprung, donde se puede apreciar claramente los lugares afectados por la deficiencia glanglionar y el ensanchamiento proximal de las asas producto de la distensión mecánica del mal peristaltismo intestinal.
- 10. 9 Viernes 8 de Noviembre 2019 Este día fue dedicado a las cirugías que llegaban de Urgencia al HEPOTH, nos tocó entonces realizar 3 apendicectomías de las cuáles 2 fueron complicadas, como ya era de esperarse por su evolución de más de 48 horas. La primera; una niña de 14 años de edad, con un cuadro de abdomen agudo de 3 días de evolución asociado a decaimiento del estado general, caracteriazado por somnolencia marcada, que consultó en repetidas ocasiones a diferentes instituciones de salud desde el inicio del cuadro; fue llevada a SOP para apendicetomía abierta, en donde se drena aproximadamente 2 L de pus y se realiza lavado de cavidad abdominal con 8 L de agua estéril, se extrae el apéndice gangrenada y se deja con drenaje Jackson-Pratt y cierre de herida quirúrgica por 2da intención. El segundo; un niño de 4 años de edad con un cuadro de abdomen agudo de 2 días de evolución, 10/10, asociado a marcada somnolencia. Fue llevado a SOP para apendicectomía abierta, en donde se extrae aproximadamente 500 mL de pus de cavidad abdominal y se extrajo un apéndice perforado. La herida quirúrgica se deja para que cierre por 2da intención. El tercero; un niño de 10 años con cuadro de dolor localizado en FID, de 18 horas de evolución asociado a asociado a vómitos de contenido bilioso previos a dolor. Se realiza apendicectomía abierta de emergencia, donde se extrae un apéndice cecal flemonoso, la herida qx se cierra por 1ra intención y se plantea egreso en 24-48 horas. Apendicitis aguda La obstrucción del lumen del apéndice cecal con subsecuente inflamación e infección es la causa de este cuadro. El aumento de la presión intraluminal conlleva a compromiso vascular del apéndice, isquemia, necrosis y perforación. Algunas etiologías para esta obstrucción incluyen: hipertrofia de tejido linfoide ( 55%), fecalito (35%), cuerpos extraños, tumores (e.g. tumor carcinoide ) y parásitos. Su incidencia aumenta en adolescentes ( la mayoría de los pacientes tienen entre 10-30 años) y la proporción entre hombres y mujeres es de 2:1. Historia y E/F - Clásicamente los pacientes se presentan con historia de un dolor periumbilical sordo que dura de 1-2h para luego progresar a un dolor fuerte localizado en FID en el punto
- 11. 10 de McBurney ( el punto de McBurney está localizado a 1/3 de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo ). - Puede presentarse con hiporexia, nausea, vómitos y fiebre de bajo grado. - Existen otros signos sugestivos de apendicitis como: psoas, Rovsing y obturador. Los cuales no son muy sensibles para apendicitis pero su presencia aumenta las probabilidades de que sea apendicitis en el contexto de un cuadro clínico sospechoso. - En el caso de que el apéndice se perfore, la misma puede provocar un “alivio” del cuadro, pero proximamente el paciente desarrollará peritonitis con signos de irritación peritoneal (defensa, rebote, hipotensión, > leucocitos). Diagnóstico - El diagnóstico de apendicitis es clínico en pacientes con historia sugestiva de apendicitis, fiebre y leucocitosis. No requiere de estudios de imágenes. - Si la presentación clínica no es la típica, entonces están indicados los estudios de imágenes como TC contrastado o un ultrasonido de FID. Tratamiento - Administración inmediata de antibióticos contra patógenos G.I. ( gram – y anaerobios), NxB, antieméticos y analgésicos. - Apendicitis no complicada : apendicectomía de emergencia sin necesidad de adminsitrar antibióticos post operatorios. - Apendicitis perforada: apendicectomía de emergencia + antibióticos postoperatorios hasta que el paciente normalize leucocitos y este afebril.
- 12. 11 Imagen que detalla las fases de cambios sufridos en el apéndice durante un cuadro de apendicitis aguda.
- 13. 12 Martes 11 de Noviembre 2019 A las 0700 comienza como todos los días, la docencia matutina. En la misma se discutieron 2 admisiones de casos de Dengue con signos de alarma, aunque la enfermedad no es pertinente a Cirugía, es importante ya que nuestro país es un área endémica de Dengue y siempre tiene que ser vigilado, con la ayuda de las curvas endémicas para poder tomar las medidas pertienentes, como es el caso, cuando se presente la situación de un aumento súbito de la incidencia. Posteriormente, a eso de las 0840, subimos al quirófano, ya que estos son los días en los cuales están los mismos disponibles para el servicio de Cirugía Pediátrica. La primera operación del día fue un caso grande por así decirlo, se trataba de una niña de 9 meses de edad a la cuál se le iba a realizar una operación de corrección de tránsito intestinal y cierre de ileostomía, producto de una estenosis colónica, secundaria a una Enterocolitis necrotizante. Es importante mencionar ciertos datos acerca de la enterocolitis necrotizante; es mas prevalente en pacientes prematuros, y son una de las posibles etiologías de estenosis colónica, ya que las áreas de isquemia rara vez se recuperan y terminan obstruyendo el tránsito intestinal normal. En el transoperatorio se revisó toda la porción del TGI que abarca desde el Duodeno hasta el Colon descendente y se liberaron multiples adherencias, cuidadosamente, que se encontraban en las asas intestinales productos de la intervención previa ( colocación de ileostomía ), además se resecó un granuloma en ileón distal y la estenosis colónica; por último se realizan anastomosis intestinales de tipo término-terminal de el segmento colónico de estrechez, la ileostomía y del área residual del granuloma resecado. La cirugía demoró aproximadamente 5 horas y posterior a esta fui a almorzar para regresar al programa de la tarde. El programa de la tarde constó de solamente 1 cirugía electiva, una herniorrafia ventral de un niño de 4 años de edad, sin complicaciones. Cabe destacar que los niños pueden presentar hernias umbilicales desde el nacimiento, pero se espera hasta después de los 2 años de edad para operarlas, ya que después de esto la probabilidad de que cierren por sí solas es muy baja. La cirugía fue rápida y sin complicaciones.
- 14. 13 Imagen de la colostomía de la niña de 9m previa a la cirugía. Hernias - Las hernias inguinales son protrusiones de contenido abdominal (usualmente intestino delgado) hacia la región inguinal mediante una debilidad o un defecto en el canal inguinal, se clasifican en hernias inguinales directas o indirectas. Otro tipo de hernias comunes son las hernias femorales y hernas ventrales. Muchas veces las hernias son producto de instrumentaciones quirúrgicas previas que causan una debilidad a nivel tisular que predispone a la formación de los defectos de pared. En el ámbito de pediatría, la hernia inguinal indirecta, que es causada por un conducto embriorario patente es la mas común, ya que son pocas las intrumentaciones previas posibles que puede tener un niño.
- 15. 14 Tipo de Hernia Localización Etiología Prevalencia Inguinal Indirecta Herniación de contenido abdominal por ambos, el anillo inguinal interno y externo. Se localiza lateral a los vasos epigástricos inferiores. Resulta de la patencia post- natal del proceso vaginalis Muy común Inguinal Directa Herniación de contenido abdominal por un defecto en el piso del triángulo de Hasselbach, medial a los vasos epigástricos inferiores Se debe a daño mecánico de la fascia transversalis por la edad Fermoral Herniación de contenido abdominal inferior a el ligamento inguinal por el conducto femoral, se localiza por debajo y lateral al tubérculo púbico. Presión intra-abdominal aumentada, debilidad en el piso pélvico. Más común en mujeres que hombres, pero no es la hernia más común, sigue siendo la inguinal. Ventral Herniación de contenido abdominal por un defecto en la pared abdominal a nivel del rafé medio de los musculos rectos abdominales Debilidad de la pared abdominal a nivel del rafé medio y aumento de presión intra abdominal que condiciona la hernia. Umbilical Herniación de contenido abdominal por un defecto en la pared abdominal en cuál falla el cierre del ombligo a nivel de los músculos de la pared anterior abdominal. Aumento de presión intraabdominal y debilidad de pared abdominal localizada a nivel del ombligo.
- 16. 15 Tratamiento El tratamiento quirúrgico electivo es el indicado para la corrección del defecto ya que las hernias son una de las etiologías mas importantes de obstrucción intestinal. En caso de una hernia encarcerada es prioridad el manejo médico al quirúrgico. Imagen que detalla las diferencias anatómicas entre las diferentes hernias inguinales, donde se destacan su relación con los vasos epigástricos y su etiología como defecto de la pared de triángulod de Hasselbach ( Hernia inguinal directa) y patencia de conducto vaginal ( Hernia inguinal indirecta ).
- 17. 16 Miercóles 12 de Noviembre de 2019 El día inicia de manera usual con la docencia de Pediatría a las 0700 en donde se abordó como tema principal el caso de una admisión durante el turno que correpondía a una Tromboastenia de Glanzmann, un desorden plaquetario del receptor Gp3B2a, el cuál condiciona frecuente sangrados en los afectados. Posteriormente a eso de las 0800 el Dr. Policart me ofrece las opciones de esperar en la sala o entrar con Neurocirugía a la reparación de un mielomeningocele de Urgencia, ya que ese día Cirugía no tenía ningún quirófano asignado, a la oferta, obviamente acepté con mucho gusto. El caso se trataba de un RN de 2d con un antecedente obstétrico tortuoso ( sin controles prenatales, madre > 35 años de edad y parto en casa ), que procede de Bocas del Toro con historia de fiebre n/c desde el día de ayer y convulsiones tónicas en varias ocasiones, asociado a un defecto del cierre del tubo neural que se evidencia durante la exploración física del neonato. El mismo se admitió para quirófano con diágnostico de mielomeningocele con datos de meningitis. El defecto fue reparado transoperatoriamente, pero, comentaba el Dr que la reparación es más que nada para prevenir lesiones a SNC posteriores, por la parte funcional no es tan eficiente , ya que estos niños tienen muy poca probabilidad de recuperar función de la cauda equina defectuosa ( control de esfínteres anales, uretrales y vesicales y deambulación adecuada), pero también depende del nivel medular de lesión. A eso de las 1100 paso a consulta externa donde atendimos 3 casos de pectum excavatum, la consulta consistió en 3 jóvenes varones 2 de 14 años de edad y 1 de 7 años. De los cuales, los adolescentes fueron programados para cirugía en febrero 2020 y el joven de 7 años fue instruido en lo que consistía la patología y se advirtió sobre la posibilidad de evitar la cirugía con la utilización de un dispositivo de succión conocido commo Vaccum Bell, el cuál limitará en medida de lo posible el progreso de la enfermedad. Ese día también pude asistir en el programa de la tarde coordinado por el Dr. Alejandro Martínez en donde se realizó la reparación electiva de un hidrocele comunicante en un niño de 6 años con una historia de más o menos 1 año de evolución de aumento de volumen testicular izquiero posterior a la realización de ejercicio, la misma reduce espontáneamente durante la noche posterior al episodio.
- 18. 17 Imagen del Mielomeningocele. Patología no muy frecuente a la cuál tuve la oportunidad de observar durante su reparación.
- 19. 18 Imagen didáctica y quizás la mejor de toda mi rotación de cirugía. Corresponde al la cirugía de reparación del hidrocele donde el paso crítico es la correcta separación de los componentes del conducto espermático( conducto deferente, arteria testicular, arteria del conducto deferente, arteria cremastérica, plexo venoso pampiniforme y rama genital del nervio genitofemoral ) a la derecha y sujetado por la pinza se encuentra el saco herniario o conducto vaginal patente.
- 20. 19 Jueves 13 de Noviembre de 2019 El día inicia de manera usual con la docencia de Pediatría a las 0700 en donde se abordó como tema principal el caso de una admisión durante el turno que correpondía a una Neumonía adquirida en la Comunidad, con este caso como ejemplo se discutieron las etiologías mas probables en Pediatría, su presentación clínica usual, diagnóstico y tratamiento. Posteriormente al subir a la sala, a eso de las 0830 am, revisamos el CAT abdominal indicado por pesistencia de fibere post operatoria en su día #6 del niño de 4 años operado de apendicitis aguda complicada el Viernes pasado, el cuál reveló una extensa colección de líquido intraabominal, motivo por el cuál fue llevado al SOP inmediatamente para drenaje de la colección, intraoperatoriamente se drenan aproximadamente 500 cc de pus proveniente de cavidad abodminal y se lava con aproximadamente 5 L de agua estéril ( los últimos 200 cc se lavaron con una combinación de agua estéril con Anasep ), además se le dejó un drenaje tipo Jackson – Pratt para evitar la formación de posteriores colecciones intraabdominales. Discutimos entonces el caso, y se concluyó que este tipo de complicaciones son esperadas en pacientes con apéndices perforados ( hasta un 50% de los pacientes con apéndice perforado pueden hacer una infección de órgano y espacio, lo que es análogo a tirar una moneda al aire para tratar de discernir si el paciente hará o no abcesos.. algo casi totalmente al azar). Para finalizar la jornada a eso de las 1300, estuve en la sala ayudando a los médicos internos con las curaciones de los niños hospitalizados a cargo del servicio de Cirugía. Las mismas consistían de irrigación con SSN 0.9% y cambio de apósitos. El objetivo de las mismas es de prevenir las infecciones de sitio quirúrgico, además de promover la buena cicatrización de la herida. Abcesos intraabdominales Los abcesos intraabdominales se definen como colecciones de pus dentro de la cavidad abdominal, generalmente debido al paso de sustancias como pus, sangre o linfa dentro del espacio abdominal, que sirven como un nicho de cultivo para los microorganismos en dicha colección. Los sitios más frecuentes son los cuadrantes abdominales inferiores, seguidos del espacio pélvico, subhepático y subdiafragmático ( esto tiene su lógica si se ve desde la perspectiva gravitacional).
- 21. 20 Clínica Se caracteriza por fiebre persistente, generalmente en “picos”, taquicardia, dolor y masa ( en caso de ser un abceso pélvico puede ser palpado vía tacto rectal). Diagnóstico La mejor prueba diagnóstica es la tomografía axial computarizada. Tratamiento El tratamiento de elección consiste en el drenaje, a ser posible guíado por ecografía o TC, y si estos fallan, seguiría un abordaje quirúrgico. En el caso de nuestro paciente, la falta de disponibilidad de los primeros incitó a un abordaje quirúrgico de primera instancia, para prevenir que el paciente desarrollara un cuadro de shock séptico ( lo cual sería aparatoso ) y sus complicaciones. Imagen de la colección intraabominal del niño operado el día de hoy. Complicación esperada de una apéndie perforada.
- 22. 21 Viernes 14 de Noviembre 2019 El día inicia de manera usual con la docencia de Pediatría a las 0700, en el cuál se discute, de manera distina a los días anteriores, no una admisión de turno, sino un caso clínico de manera completa acerca de un RN con deficiencia congénita de factor VII, algo interesante ya que los RN generalmente no sangran y cuando lo hacen significan un gran reto diagnóstico para el médico tratante. Posteriormente a las 0830 subimos al SOP a colocar un CVC con técnica de Seldinger ( que consiste en el control proximal y distal de la guía ) a un niño prematuro de 28 semanas de edad, en el cuál se solicitó la colocación del CVC para pasarle NPT y diversos medicamentos como antibióticos y antifúngicos durante su estancia en la unidad de neonatología, la cuál será prolongada por la condición de prematuridad. Luego, pasamos a consulta externa donde atendimos a 3 jóvenes con Pectum excavatum los cuáles se programaron para cirugía en febrero y marzo de 2020. Alrededor de las 1300, regresamos a la sala donde ayudé a los internos con la última curación del día, de manera usual con irrigación con SSN al 0.9% y cambio de apósitos a la niña operada la semana pasada de apendicitis aguda perforada.
- 23. 22 Rotación en el Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid Lunes 2 dic – Viernes 13 dic 2019 Dr encargado: Dr. Nicolás Saval Lunes 2 de Diciembre 2019 El primer día de rotación, al llegar a las sala a las 0700 nos presentamos con las enfermeras y nos reconoce el Dr. Restrepo, y nos guía hacia el salón de operaciones donde conoceríamos al Dr. Saval, encargado de nuestra rotación. Ese mismo día, nos las pasamos en SOP donde pudimos observar y asistir a 2 operaciones. La primera; una femenina de 56 años con historia de dolor en epigastrio y HCD de mas o menos 7 meses de evolución, asociado a comidas grasas, y que traía un USG que reportaba coledocolitiasis, sin otros hallazgos patológicos anormales. Motivo por el cuál se le realiza una colecistectomía laparoscópica electiva ( hay un dicho en cirugía que dice piedra vista, piedra operada ). A la misma operación asistió mi compañero Daniel Rey, mientras Mario y yo observabamos. El abordaje técnico utilizado para introducir el trócar de la cámara fue la técnica de Hasson ( disección por planos hasta llegar a peritoneo) para introducir el trocar, esta técnica permite un menor riesgo de perforación intestinal ya que se controla lo más posible la entrada del trócar a la región umbilical. Posterior a entrar en cavidad peritoneal, pudimos observar lo que denominan vista crítica, que es apreciar el conducto cístico y la arteria cística, para así poder realizar una correcta ligadura y resección de la vesícula biliar y sus componentes anatómicos relacionados. La cirugía culmina sin complicaciones y la paciente es llevada a recobro y después a sala. La segunda; una paciente femenina de 63 años con APP de HTA controlada y Parkinson, es llevada al SOP para colecistectomía laparoscópica electiva, posterior a un proceso de pancreatitis. En dicha ocasión durante su hospitalización ( el manejo de la pancreatitis es médico en primera instancia ) se le realizó un USG hepatobiliar para con orientación a probable origen biliar, donde se reporta coledocolitiasis, sin otros hallazgos. Motivo por el cuál es programada para colecistectomía laparoscópica. En la operación pude asistir yo, mientras mis compañeros observaban. La misma se llevo a cabo sin complicaciones, la paciente fue llevada a recobro y posterios a sala.
- 24. 23 Imágenes correspondientes a la 2da cirugía colecistectomía realizada, en donde pude asistir. Colecistectomía laparoscópica Indicaciones Las indicaciones generales para una colecistectomía laparoscópica son las mismas que las que corresponden al procedimiento abierto; - Colelitiasis asintomática (en especial pacientes con HbSS, inmunocomprometidos o en espera de alotransplantes), algunas otras razones para considerar una colecistectomía profiláctica son: litos mayores de 3 cm, conducto cístico obliterado de manera crónica, vesícula biliar no funcional, vesícula de porcelana, trauma a vesícula biliar y unión anómala de ductos biliares y pancreáticos.
- 25. 24 - Colelitiasis sintomática ( cólico biliar + identificación ultrasonografía de colelitiasis) - Colecistitis aguda ( si es diagnosticada antes de las 72 horas de evolución) - Pancreatitis Biliar ( una vez resuelto el cuadro médico ) - Coledocolitiasis - Síndrome de Mirizzi Contraindicaciones Absolutas; - Inhabilidad para tolerar anestesia general - Coagulopatía no controlada Relativas; -Pacientes con insuficiencia cardiaca severa y EPOC severo ( pueden no tolerar el CO2 del pneumoperitoneo ) - Cáncer de vesícula biliar Consideraciones técnicas Siempre distinguir la visión crítica ( detallada anteriormente ) para poder llevar a cabo una buena colecistectomía. Visión crítica, se puede apreciar el conducto cístico y la arteria cística entrando en la vesícula biliar.
- 26. 25 Complicaciones La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento extremadamente seguro, con una mortalidad del 0.22-0.4% y morbilidad de hasta 5%. Algunas de las complicaciones mas frecuentes incluyen: - Lesión por el Trocar/Veress (perforación intestinal) - Hemorragia - Síndrome post colecistectomía - Estenosis o lesión a la vía biliar - Infecciones de herida o abscesos - Íleo - TVP
- 27. 26 Martes 3 de Diciembre de 2019 El día comienza con la visita general de Cirugía a las 0730. En el siguiente cuadro se encuentra la lista de los pacientes en sala de cirugía y su plan. Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Plan L.K. 70 Hernia ventral encarcerada Herniorrafia ventral Completar antibióticos R.C. 44 Masa abdominal en estudio LPE Llevar al SOP a día de hoy C.U. 71 Diverticulitis aguda H1A Diverticulectomía de Colon Sigmoides Recomendaciones por el servicio y salida hoy G.I. 71 Hernia ventral encarcerada herniorrafia ventral Recomendaciones por el servicio y salida hoy F.S. 51 Perforación intesntinal LPE + gastrectomía parcial + anastomosis Y de Roux Completar antibióticos E.Q. 68 Obstruccion intestinal LPE + colostomía Vigilancia post operatoria + completar antibióticos L.R. 44 Colelitiasis Colecistectomía laparoscópica Recomendaciones por el servicio y salida hoy R.C. 66 Nódulo tiroideo E/E Tiroidectomía Parcial Recomendaciones por el servicio y salida hoy E.O. 28 Colecistitis aguda A colecistectomía laparoscópica llevar al SOP a día de hoy R.V. 56 Colelitiasis colecistectomía laparoscópica Recomendaciones por el servicio y salida hoy L.M. 78 Vólvulo Colónico LPE + colostomía UCI PO1, manejo médico, completar antibióticos, mejorar estado HE M.J. 36 Trauma toraco-abdominal cerrado LPE + colocación de tubos pleurales bilateral UCI PO6; manejo médico , completar antibióticos, Rx tórax AP, control HE. G.F. 37 Colecistitis aguda Colecistectomía laparoscópica Recomendaciones por el servicio y salida hoy A.F. 33 Quiste sebáceo cervical Extirpación de quiste sebáceo cervical A SOP hoy Y luego fuimos a consulta externa donde atendimos 2 pacientes;
- 28. 27 El primero; un joven de 37 años con historia de masa en flanco derecho de 5 meses de evolución indolora, que solo ocasiona molestias estéticas y desea retirarse. Al examen físico se encuentra una masa de mas o menos 5 cm en su diámetro mayor, en flanco derecho, indolora a la palpación, móvil, de consistencia cauchosa que impresiona quiste sebáceo, se programa para cirugía ambulatoria para realizar escisión quirúrgica de la masa. La segunda; una femenina de 48 años con historia de bocio, trae un USG que reporta múltiples nódulos en ambos lóbulos tiroideos y biopsia que demuestra CA seroso papilar de tiroides, por lo cuál se programa para tiroidectomía total. Al examen físico se encuentra un bocio grado 2, sin nódulos palpables. Además, presenciamos los procedimientos de Cirugía menor llevados a cabo por los residentes que consistieron en los descritos en el siguiente cuadro. Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Plan L.M. 87 Masa mamaria e/e Biopsia incisional de mama derecha. Cita en 15 días para corte de puntos y en 1 mes para resultado de patología I.C. 45 Masa mamaria e/e Biopsia por trucut Cita en 15 días para corte de puntos y en 1 mes para resultado de patología
- 29. 28 Miércoles 4 de Diciembre de 2019 El día inicia con la docencia general del hospital a las 0730, y luego nos dirigimos a la sala de hospitalización de cirugía en donde pasamos visita a los mismos pacientes del día anterior, solo que esta vez con los Residentes solamente. El motivo fue docente por parte de ellos, en donde discutiamos junto con los Residentes y Médicos Internos los casos de la sala. Posterior a la visita, nos mantuvimos con los médicos internos y ayudamos a cumplir las órdenes de la sala, que incluían poner sondas, sacar diferentes laboratorio y demás. Toma de muestra sanguínea venosa. Se incide sobre las venas superficiales del antebrazo. Posterior al almuerzo, regresamos para asistir al Dr. González a poner un CVC en la sala de hospitalización de Medicina a una femenina de 33 años en estatus post ictal. Incapacitado por Varicela, Jueves 5, Viernes 6 y Martes 10.
- 30. 29 Miercoles 11 de Diciembre 2019 Iniciamos a las 7:00 am la docencia en donde se presentó una nueva plataforma bibliográfica disponible para el uso del personal de la CSS. Posteriormente nos dirigimos al SOP en donde pasaríamos el resto del día. La primera cirugía se trató de un paciente masculino de 49 años, el cuál tiene historia de múltiples intervenciones quirúrgicas por fistulas perianales complejas, el diagnostico inicial fue hecho cuando presento el primer episodio de absceso perianal. La cirugía realizada fue un fistulectomía + marsupialización del tracto con colocación de setón de drenaje. La segunda cirugía que pudimos observar fue una hemicolectomía izquierda laparoscópica + anastomosis termino-terminal de colon descendiente a recto por CA de colon in situ en una paciente femenina de 79 años. La cirugía fue llevada sin complicaciones pero demoró aproximadamente 5 horas. Imagen transoperatoria de hemicolectomía izquierda, el paso corresponde a la liberación del ángulo esplénico del colon transverso.
- 31. 30 La tercera cirugía; una colecistectomía laparoscópica en una paciente femenina de 47 años con antecedente de cólico biliar ocasional. La cirugía también fue llevada a cabo sin complicaciones. Imagen transoperatoria de colecistectomía laparoscópica, corresponde al conducto cístico. Posteriormente en el programa matutino, se operó a una cuarta paciente; esta femenina de 55 años con historia de bocio multinodular asintomático, reportado por USG, el cuál ocasionaba molestias estéticas ( indicación de cirugía), se le realiza una tiroidectomía total sin complicaciones. Imágenes correspondientes a la paciente del caso anterior. Se puede apreciar la glándula tiroides aumentada de tamaño, a expensas del bocio multinodular. Ya en el turno; se pasa a SOP una quinta cirugía de urgencia; una Gangrena de Fournier; de un paciente masculino de 37 años con historia de manipulación de lesión que describe como
- 32. 31 “granito” en región pélvica, posteriormente desarolla eritema en región pélivica, región perianal y muslo izquierdo, asociado a fiebre y dolor. El procedimiento en SOP consto de limpieza y debridamiento, la cuál no pudo ser completada por la extensión de la enfermedad por lo que se cubre con apósitos el área debridada y se programa para reintervención quirúrgica en 72 horas. Imagen transoperatoria de Grangrena de Fournier. Jueves 12 de Diciembre 2019 El día fue en el SOP en su totalidad, ya que al grupo con el que estábamos rotando le correspondía. La primera cirugía se trató de una reducción de una colostomía invaginada que protruyó, el paciente masculino de 79 años con antecedentes de Gangrena de Fournier, la cuál se extendió hasta región perianal necesitando resección de esfínteres anales, motivo por el cuál se re realizo la colostomía.
- 33. 32 Imagen de colostomía invaginada protruída. La segunda operación constó de una Yeyunostomía con colocación de Sonda Foley como tubo de alimentación para una paciente femenina de 17 años de edad en estado post ictal, con múltiples convulsiones. Se solicitó la colocación de la Sonda Foley al servicio de cirugía ya que será utilizada para la administración de medicamentos anticonvulsivantes triturados. La cirugía fue llevada a cabo sin complicaciones. Imagen de yeyunostomía ya terminada. La tercera cirugía fue una colecistectomía laparoscópica electiva en una paciente femenina de 55 años con antecedente de cólico biliar intermitente, asociado a ingesta de comidas grasas. La misma cirugía fue llevada a cabo sin complicaciones.
- 34. 33 Viernes 13 de Diciembre 2019 El día comienza con la visita general por parte del servicio de Cirugía. Los pacientes visitados por el grupo A se enuncian abajo; Y de esa manera termina mi rotación en Cirugía General. Nombre Edad Diagnóstico Cirugía o manejo Plan T.B 60 Nódulo maligno BIRRADS 5 localizado Extracción del mismo Vigilancia posquirurgica. H.M 52 Colecistitis aguda Colecistectomia laparoscopica Vigilar por complicaciones a la paciente. Recomendaciones y egreso lo antes posible. L.K 32 Gangrena de Fournier Debridamiento para control de la herida. Cuidados pos operatorios. Y continuar terapia farmacológica P.Ñ 43 Lipoma en brazo izquierdo Extracción del mismo Recomendaciones y a su casa. H.B. 16 Tumor dermoite en control Cambio de terapia VAC Mantener en vigilancia. Hablar con los familiares y luego dar salida. N.J 56 Hernia ventral secundaria a antecedente quirúrgico por adenocarcinoma de Colón. colocación de malla. Evaluación pos- operatoria. Z.T 46 Hernia inguinal izquierda CL + Hernioplastia izquierda Control por 3 días sin complicaciones. Dar salida con recomendaciones. P.L 61 Adenocarcinoma de Colón localizado Sigmoidectomia en técnica de Hartman Evaluar dieta, control posquirurquico. Enviar patologías. S.F 49 Colecistitis aguda Colecistectomia laparoscopia Recomendaciones por el servicio y salida lo mas pronto posible. A.R 86 Úlcera por Estasis Debridamiento quirúrgico Control de apositos y limpieza de herida. Iniciar terapia VAC.
- 35. 34 Reflexión. En esta rotación aprendí muchas cosas, desde la parte científica hasta la parte social- humanística de la medicina; como lo es cada vez que tengo la oportunidad de charlar con los pacientes acerca de no solo su padecimiento, sino también sus dudas, expectativas, preocupaciones, etc., oportunidad de la cuál estoy tremendamente agradecido. Además pude poner en práctica diferentes habilidades aprendidas durante los casi 5 años completos de estudios universitarios; como lo son: obtener muestras de sangre, poner sondas, canalizar, realizar historias clínicias, poner puntos, etc. Estoy extremadamente agradecido por la oportunidad de aprender.
- 36. 35 Referencias bibliográficas 1. First Aid For The USMLE Step 2 CK. New York : McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2019. Print. 2. Schwartz, Seymour I.,Brunicardi, F. Charles., eds. Schwartz's Principles Of Surgery: ABSITE And Board Review. New York : McGraw-Hill Medical, 2011. Print.