Bitácora Jonathan Aparicio
- 1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁ FACULTAD DE MEDICINA BITÁCORA DE ROTACIÓN DE CIRUGÍA HOSPITAL REGIONAL DR RAFAEL HERNANDEZ DAVID-CHIRIQUÍ JONATHAN MANUEL APARICIO CONTRERAS 4-793-225 X SEMESTRE 19 – 30 DE ABRIL DE 2021
- 2. Introducción - Debido a la pandemia por Covid-19, la educación médica se ha visto afectada de sobremanera ya que no se permitía el aprendizaje a la cabecera del paciente, que ha sido la manera de aprendizajes desde los inicios de la medicina. Pero gracias a los esfuerzos de docentes y grupos estudiantiles, logramos volver a aprender a la cabecera del paciente. Aunque no sea igual que antes, poder volver a las rotaciones presenciales ha sido una experiencia muy gratificante y muy enriquecedora. - En esta ocasión realizare mi rotación de cirugía general en el Hospital Dr. Rafael Hernández en David. Este inicio sus labores en 1974 y se ha convertido en uno de los principales hospitales de referencia y docencia del interior del país por lo que me es grato poder rotar estas 2 semanas en las cuales espero poder visualizar aspectos de la cirugía que solo he podido ver de manera virtual y también adquirir destrezas que me ayuden en mi vida profesional.
- 3. Universidad de Panamá – Bitácora de rotación clínica de Cirugía Jonathan Aparicio 4-793-225 X semestre Lunes 19 de abril 6:30 am: Recibimos una inducción de parte de la Dra. Yazmina Abadía, médico residente la cual nos fue comentando como se trabaja en el servicio de cirugía, que tipo de pacientes se ven principalmente y cuáles son las competencias que ella espera que nosotros como estudiantes debemos adquirir. Una vez terminada la inducción nos presentó a nuestro preceptor clínico, el Dr. Gustavo Jácome el cual nos dio la bienvenida y nos explicó también que era lo que esperaba de nosotros. 7:00 am: Una vez terminada la inducción, nos unimos al primer pase de visita o contra como es conocido en el servicio. Se realizan 3 contras durante el día, 1 a las 7 am, otra entre las 12 y 1 pm y la última a las 7 pm que es la que se realiza durante el turno. En la contra de la mañana, estaban presentes los médicos funcionarios, residentes e internos. En este se ve a los pacientes del piso 2 y el piso 3 y en la contra de la tarde se ven a los pacientes del piso 2, piso 3 y urgencias. En la contra de la mañana se presentaron alrededor de 15 pacientes, de los cuales muchos estaban operados de laparotomías exploratorias por cuadros de abdomen agudo de diversas etiologías, pacientes operados de colecistectomías, empiema, gangrena de fournier, pacientes con pie diabético y drenajes de abscesos. En la sala los Dres. nos mandaron a investigar sobre la fisiopatología del empiema y cuáles son las fases para que se formen. 8:30 am: Posterior a la contra nos llevaron a sala de operaciones para participar de algunas cirugías. Una vez dentro, el Dr. Bruno me explico el correcto lavado de manos y vestimenta para entrar a SOP. Ya listos entramos y la operación fue una colecistectomía abierta, sin complicaciones. El Dr. nos explicó paso a paso el procedimiento y las estructuras anatómicas que se iban desvelando poco a poco. La cirugía en total tomo 15 min. 10 am: Luego de la primera colecistectomía, esperamos a la siguiente colecistectomía la cual se realizó 1 hora y 15 min luego de la primera. Esta se le realizo a una paciente mayor, pero este si
- 4. tomo más tiempo debido a que la vesícula estaba patronada con el peritoneo, hígado y asas intestinales. Una vez se estaban removiendo las adherencias, se produjo una ruptura de la vesícula en la cual empezó a caer litos y liquido biliar a la cavidad peritoneal, se procedió a retirar los litos y drenar el líquido biliar. Una vez controlada esta situación, se procedió a retirar la vesícula, sin embargo, debido al grado de inflamación, no se notaba una clara división del conducto cístico del conducto colédoco, por lo cual se realizó una colecistectomía parcial para no lesionar el conducto colédoco. La cirugía en total tomo 1 hora con 30 min. 12:30 pm: Luego de salir de la sala de operaciones, nos unimos a la contra de la tarde la cual estaba presidida por los médicos residentes e internos. En esta se evaluaron a los pacientes y se dejaron las órdenes para el turno en ambos pisos, 2 y 3 y posterior fuimos a urgencias donde se evaluaron a 2 pacientes y nos enseñaron como realizar la evaluación y diagnóstico de abdomen agudo. Los Dres. nos enviaron a investigar sobre las causas de abdomen agudo tantos médicos como quirúrgicas. 3:00 pm: Para terminar el día, la Dra. reviso la historia clínica que me envió a realizarle a un paciente operado de apendicitis aguda la cual estaba patronada con asas intestinales. Una vez presentada la Dra. me hizo las correcciones de que me falto preguntarle al paciente y en caso de haberle podido hacer el examen físico que hallazgos podría haber encontrado y en el caso de él, poder evaluar la masa que presentaba en la fosa iliaca derecha que es característica en este caso. Luego la Dra. me envió a investigar que por cuales motivos el patrón apendicular es operado Martes 20 de abril 7:00 am: El día inicio con el pase de visita de manera virtual donde se presentaron a los pacientes de ambas salas. Una vez termino, se inició la docencia sobre manejo de trauma torácico, revisión del ATLS, pero debido a problemas con la plataforma se tuvo que posponer. 8:30 am: Luego nos unimos al Dr. Carrera y fuimos a la sala de cirugía menor donde estaba también el Dr. Núñez y pudimos observar como es el manejo en la sala y también nos estaban enseñando sobre los distintos procedimientos que realizan. Entre los procedimientos que observamos fueron: - Remoción de puntos - Biopsia de aguja fina en un nódulo tiroidea - Retiro de grapas - Retiro de drenajes Jackson Pratt - Extracción de quiste sebáceo en glúteo derecho En lo que fue la remoción de puntos, el Dr. me dejo participar removiendo los puntos de una paciente que se le realizo una tiroidectomía y también nos ensañaron sobre cómo se colocan los drenajes Jackson Pratt y que consideraciones y cuidados debemos tener al momento de retirarlos. También nos realizaron docencia sobre diversos temas que se ven en de manera general.
- 5. 12:30 pm: luego de terminar subimos a sala para esperar a que iniciara la contra de la tarde y en sala nos unimos a los médicos internos donde nos explicaron como ellos llenan ciertas volantes, como hacen los cambios de TPN y otros procedimientos de los cuales ellos están encargados. También apoyamos en el drenaje de coágulos que se le habían formado a una paciente posterior a un drenaje de absceso inguinal. 1:15 pm: Inicio la Contra de la tarde donde se el seguimiento y la evolución de los pacientes en ambas salas y luego fuimos a urgencias donde se estaba evaluando el caso de un paciente que venía con un caso de abdomen agudo y me permitieron palpar el abdomen del paciente y paso a paso me enseñaban que hallazgos debo encontrar y como los puedo identificar en el paciente y también me explicaron que otros tipos de exámenes debo realizarles a estos pacientes como es el tacto rectal. Luego la Dra. Lozada me enseño una placa de abdomen y me realizan preguntas sobre que hallazgos radiológicos que podía observar y respondí que lo que se veía era imagen en pilas de monedas que nos hace sospechar de una obstrucción intestinal. Luego también me explico que también es importante que revise si hay aire en la ampolla rectal ya que eso también me ayuda a discernir si es íleo paralitico u obstrucción intestinal. 3:30 pm: Terminada la contra me quede un rato mas ya que la Dra. Shirley, residente de urología estaba por realizar un lavado vesical y me quede a observar y a aprender. Luego de haber terminado, realice algunas preguntas y me retire.
- 6. Miércoles 21 de abril: 7 am: Debido a que en la noche anterior me había sentido con ciertos síntomas que estaban consignados en el registro de síntomas que debemos llevar, se lo comenté al Dr. Jácome y me recomendó que me realizara la prueba de PCR y me retira a mi hogar, lo cual hice y en la tarde recibí el resultado de No Detectado. Jueves 22 de abril: 7 am: Debido a los problemas que se habían presentado con la plataforma virtual el día martes, la docencia se pospuso para este día de manera presencial en el Auditorio. Fue dada por el Dr. Serrano y fue muy docente al explicar paso a paso cuales son los primeros hallazgos que debemos encontrar en los pacientes con trauma que pueden atentar contra su vida de manera inmediata, la posterior evaluación que se debe realizar para descartar otras patologías y sobre todo el trabajo en equipo que se debe realizar para darle el mejor trato al paciente. Una vez terminada la docencia, los médicos funcionarios realizaron sus comentarios y aportes finales que fueron muy importantes para complementar en nuestro conocimiento. 8:30 am: Terminada la docencia nos dirigimos con el Dr. Serrano a sala de cirugía menor donde, al igual que el martes, estaba el Dr. Núñez e igual empezamos a discutir algunos temas y se procedieron a hacer los procedimientos que se tenían programados. Estas veces fueron distintos: - Biopsias de mama excisionales - Biopsias percutáneas de mama - Excision de un granuloma secundario a un punto de sutura de apendicitis - Limpieza y reparación de una herida en un paciente con Herniorrafia -
- 7. Esta vez tuvimos un poco más de participación apoyando al Dr. al momento de realizar las excisiones y en el caso de la limpieza y reparación de la herniorrafia, fue hecha por el Dr. Ehymar al cual lo asistí. Este fue un granuloma que se le extrajo a u paciente luego de una apendicectomia previa. 12:30 pm: Una vez terminamos en cirugía menor nos dirigimos a la sala donde apoyamos a los médicos internos en algunos procedimientos que estaban realizando como tomas de muestras, cambios de TPN, cambios de sonda, limpieza de heridas, etc. Uno de los TPN se le debía realizar aproximación de la herida debido a que era muy extensa.
- 8. 1:30 pm: Inicio la contra de la tarde donde se evaluó la evolución de los pacientes y al final fuimos a urgencias donde se estaban evaluando a varios pacientes entre ellos de trauma donde nos enviaron a investigar cuales eran los estudios radiográficos que se enviaban en trauma. 4:15 pm: Una vez terminada la Contra, subimos a la sala donde antes de retirarnos ayudamos a colocar un TPN en una paciente que es difícil que se mantenga durante mucho tiempo debido a que la herida que ella tiene es muy extensa y está muy cerca de la bolsa de ileostomía que tiene. Viernes 23 de abril 7:00 am: iniciamos la contra de la mañana donde se evaluó el estado de varios pacientes y donde también los Dres. nos explican algunos conceptos o estados que podíamos esperar de mucho de los pacientes hospitalizados y la importancia de la dieta y el movimiento en estos para su recuperación. 9:00 am: Luego de la contra fui a sala de operaciones en donde me uní al equipo del Dr. Serrano y el Dr. Ehymar los cuales iban a realizar una colecistectomía abierta en una paciente que había sido previamente operada de laparotomía exploratoria por abdomen agudo la cual dejo como secuela muchas adherencias en el abdomen. Tanto así era las adherencias que retraían el estómago y casi que obstruían la visión de la vesícula. Una vez se retiraron las adherencias se pudo proceder normalmente a la colecistectomía. 11:00 am: Una vez terminada la colecistectomía y esperando que viniese otra cirugía, una de las médicas internas le pidió a la Dra. Abadía que nos enseñara sobre los nudos quirúrgicos y la Dra. nos enseños varios los cuales practicamos. 1:00 pm: Luego de practicar subimos a las salas para iniciar la contra de la tarde, y una vez terminada y terminado el pase en urgencias en el cual solo había un paciente para evaluar la colación de un
- 9. CVC, subimos a sala donde el Dr. Carreira nos enseñó cómo se colocaba un catéter pig tail y su posterior revisión a través de una radiografía de tórax. Posterior a eso baje nuevamente a urgencia donde uno de los médicos internos estaba realizándole el ingreso a una paciente, me permitió ayudarle y me oriento a cómo debo realizarle la historia clínica y el examen físico a un paciente que se le realizara el ingreso. 4:30 pm: Luego de haber terminado la colocación del catéter, inicio mi turno a cargo de los Dres. Serrano y Ehymar los cuales me dijeron que fuera a SOP, donde se iban a realizar 2 apendicectomías. La primera apendicectomia fue abierta en la cual al extirparla se encontró que ya estaba perforada en la punta y me explicaron cuáles eran las consideraciones que se tenían que tener en estos casos y cómo proceder con la limpieza y la profunda exploración de toda la cavidad para que no hubiera complicaciones en el post operatorio. El Dr. Funcionario a cargo en ese momento, el Dr. Benítez me realizo preguntas sobre la apendicitis aguda y sus clasificaciones y posterior me realizo una pequeña docencia sobre el tema. La siguiente apendicectomia fue laparoscópica y fue impresionante verla de primera mano ya que solo las había visto en videos y en la teoría, donde al final de cuentas también ayudan a que, si lo operación que se hace no es la causa, poder encontrarla y darle el apropiado manejo
- 10. Domingo 25 de abril 7:00 am: Esta vez inicie mi segundo turno el cual se me fue asignado uniéndome a los médicos internos que estaban de turno. Antes de pasar la visita de la mañana con los médicos residentes de turno, fuimos a evaluar a los pacientes, revisar sus signos vitales y sus lesiones 8:30 am: Inicio la visita de la mañana donde los médicos residentes evaluaron a los pacientes y colocaron las órdenes para el día y posterior se retiraron a la sala de operaciones. 9:30 am: Una vez terminada la visita me quede ayudando a los médicos internos donde me enseñaron a como curar ciertas heridas, colocación de TPN, como se maneja el papeleo de algunas solicitudes como laboratorios, interconsultas, solicitudes radiológicas, etc. También me enseñaron un poco de cómo se realiza la historia clínica y examen físico dirigido en urgencias.
- 11. Estas fueron algunas de las curaciones en las que participe
- 12. 4:00 pm: Mientras estábamos realizando las órdenes del día, una de las pacientes a cargo del servicio empezó a descompensarse presentando taquicardia, hipotensión, hipoxemia, pérdida del estado alerta y de respuesta y me ensañaron cuales pueden ser las principales causas en estos casos y como corregir cada uno de los factores involucrados. Una vez se estabilizó, se le debía realizar un EKG para descartar un infarto y el Dr. Serrano, médico residente, nos dio una pequeña docencia sobre el EKG y como colocarlo. 6:00 pm: Luego se pasó la Contra de la tarde para evaluar la evolución de los pacientes y sus heridas y algo que se nos hizo hincapié en mucho de estos pacientes es la glicemia y su respectiva corrección. 9:00 pm: Una vez terminada se dejaron las ordenes de la noche, las cuales no eran muchas y me dijeron que una vez que las termináramos me podía retirar, lo cual hice una vez termine. Lunes 26 de abril 7:00 am: Iniciamos la visita de la mañana donde nos reunimos con los Dres. para evaluar a los pacientes y ver la evolución de sus heridas. En ella debido a ciertos pacientes, nos hicieron una pequeña docencia sobre la respuesta neuroendocrina al trauma y como los distintos factores pro inflamatorios intervienen una vez el cuerpo reciba una injuria y también como eso puede explicar el avance a la mejoría o al empeoramiento de un paciente. También, debido a la presencia de un paciente que recibió una herida con arma de fuego, también nos explicaron cómo se clasifican las heridas de armas de fuego y su implicación en el tracto gastrointestinal y la importancia de explorar bien el abdomen debido a que, si fue un impacto de alta energía, este puede producir necrosis en la periferia de la herida y es algo que muchas veces no es observable a simple vista. También nos explicaron sobre las fuentes de energía que utiliza el cuerpo para recuperarse de las heridas. Otro tema que también nos explicaron fue la gangrena de Fournier debido a que 2 pacientes en la sala fueron operados de esta y nos explicaron cómo es la posible aparición de los síntomas en estos pacientes, y por lo general inicia con una molestia en la zona perianal que no se le da importancia que va aumentando de tamaño hasta que es muy tarde y solo queda el tratamiento quirúrgico. 9:30 am: Una vez terminada la visita de la mañana nos unimos a los médicos internos para apoyar en la colocación de TPN, tomas de muestra y limpieza de heridas donde sabemos lo importante que es para la mejoría del paciente esto. 1:00 pm: Inicio la contra de la tarde donde se evaluaron a los pacientes y enviar las nuevas órdenes. Una vez terminada la contra hubo un código azul donde en ese momento todos los Dres. tuvieron que atenderlo, y pese a lo ocupado que estaban también nos enseñaron que debemos hacer en un caso como ese, el trabajo en equipo que es fundamental al igual que el tiempo en que vamos trabajando en él y que cada persona debe realizar su rol de manera eficaz. Tratar de salvar la vida del paciente es lo más importante en ese momento, por lo tanto, es importante estar consciente de la situación y dar nuestro mayor esfuerzo por nuestro paciente. 4:00 pm: Para finalizar el día el Dr. Carreira nos dijo que lo acompañaros ya que le iba a enseñar a una de las internas a colocar un CVC femoral y nosotros también debemos aprender.
- 13. Martes 27 de abril 7:00 am: Iniciamos el día con la presentación de pacientes, donde hubo una gran controversia sobre un paciente debido a su estado nutricional, y me quedaron varios mensajes como: - La albumina no es un predictor de buena salud en un paciente, este es más un reactante de fase aguda que evalúa primeramente pronostico del paciente. - El seguimiento nutricional de un paciente debe ser evaluado minuciosamente y debes tomar muchos factores en cuenta como la ganancia de peso y de masa magra. - Un estudio que nos puede servir es la tomografía computarizada del vasto medial e ir evaluando su diámetro. - Luego de la presentación de pacientes inicio la docencia dada por la Dra. Abadía sobre trauma abdominal y pélvico basado en el ATLS donde se habló de las diversas maneras en la que se debe abordar un trauma de este tipo debido a que implican una gran morbimortalidad al paciente si no es identificado y manejado a tiempo por lo que debemos conocer cómo identificar estas alteraciones y cómo manejarlas. 10:30 am: Luego de la docencia nos reunimos con el Dr. Benítez donde discutimos el tema Cáncer color rectal, su epidemiologia, factores de riesgo, manifestaciones, diagnósticos, manejo, clasificación y su implicación en las personas a largo plazo. También hablamos sobre páginas y aplicaciones donde podemos buscar la información más actualizada y revisar sobre este y otros temas. 1:00 pm: Luego de la discusión del tema con el Dr. Benítez nos unimos a la contra de la tarde Miércoles 28 de abril Debido a que nos teníamos que vacunar en Panamá, no asistimos a la rotación de hoy. Jueves 29 de abril 7:00 am: Iniciamos con una docencia sobre constipación dada por la Dra. Instruain en la cual recalco el hecho de que debemos identificar de manera oportuna esta condición, ya que puede afectar la vida normal y empeorar su salud a través de tiempo. 9:30 am: Luego subimos a la sala de cirugía menor donde asistimos retirando puntos y viendo algunos procedimientos como biopsias por aspiración y por medio de per-cut. También con los Dres. Carreira y Serrano me enseñaron un poco del uso de ultrasonido debido a un paciente que tenía un objeto extraño incrustado en el subcutáneo desde hace ya 6 años y hasta ahora había presentado sintomatología. 1:00 pm: Iniciamos la contra de la tarde y se evaluaron a los pacientes y las ordenes que se dejaron. Posteriormente fuimos a SOP donde participamos en una apendicetomía abierta y una vez terminada me retire. Viernes 30 de abril 7:00 am: Siendo nuestro último día de rotación, Iniciamos la visita de la mañana evaluando el seguimiento de los pacientes.
- 14. 9:00 am: Una vez terminada la visita nos unimos a los médicos internos para apoyarlos y en eso nos enseñaron también como se retira una sonda Foley, una sonda nasogástrica y como extraer sangre de un catéter para realizar diversos laboratorios. 10:00 am: Nos llamaron para que participásemos de algunas cirugías que estaban realizando. Yo participe de: - Cuadrantectomia de mama izquierda con excision completa de ganglios axilares en una paciente de 53 años la cual tenía un carcinoma ductal. - Apendicectomia abierta - Biopsia de ganglio cervical. 1:00 pm: Nos unimos a la contra de la tarde, pero nos retiramos luego de 30 min debido a que la Dra. Abadía llamo a que se reunieran todos los internos y nos llamó a nosotros también. Como era el último día del mes iba a colocarles el examen final del mes el cual nos dijo que también lo tomáramos como cultura. Luego de haber terminado, expreso unas palabras de despedida para los internos y luego se despidió de nosotros y nos dio varios consejos finales que nos ayudaran como profesionales y para el futuro. 4:00 pm: Una vez terminamos la reunión inicio mi turno en el cual fue muy provechoso ya que estuve con la Dra. Palmer y la Dra. Mayrin las cuales me enseñaron mucho sobre cómo se maneja los turnos, un poco sobre la vida del internado, toma de gasometría, manejo de un distress respiratorio, de una hipokalemia y de una urgencia hipertensiva ya que esto lo presento una de nuestras pacientes. Luego me como curiosidad le pregunte sobre ostomias la Dra. De la Sera, médico residente, la cual me dio una docencia de ella, los tipos que se realizan, las indicaciones, cuidados posterior de los pacientes y me quedo como enseñanza individualizar los casos y saber que no a todos los pacientes se les realiza esta operación debido a que a veces el riesgo beneficio no es el más adecuado. Algo más que me enseñaron fue el cómo se deben realizar las admisiones y nuevamente como debo realizar un examen físico adecuado. Después termino mi turno y me fui con muy buenas experiencias de esta rotación. COMENTARIOS FINALES Si bien es cierto que he pasado un año sin poder rotar y a parte que solo fueron 2 semanas, puedo decir que ha sido una de las mejores rotaciones que he tenido ya que pude estar en un hospital donde todos sus doctores están muy dispuestos a la docencia y no solo nos ven como uno más si no que nos enseñan y se preocupan por que nosotros estudiemos y el conocimiento que adquirimos lo podamos plasmar en un futuro por el bien de nuestros pacientes.
- 15. Conclusión - Estas 2 semanas de rotación fueron de mucho provecho ya que no solo pude cumplir con los objetivos que me había propuesto, si no que también pude conocer doctores que de verdad estaban dispuesto a enseñarme a pesar de también estar ocupados con su trabajo. Fue un ambiente rápido, trabajador, exigente, pero que de verdad se puede aprender y aprovechar al máximo. - Gracias a los doctores que me atendieron pude plasmar parte del conocimiento que había adquirido en la teoría y también aprender nuevas habilidades que también me dejaron poner en práctica como suturar, realizar cortes, etc. También pude notar que la cirugía no solo es cortar, sacar y suturar, si no que implica mucho más compromiso y seguimiento con el paciente ya que el paciente post quirúrgico, es un paciente que requiere de muchos cuidados y de vigilancia extrema para que lo que se le realizo para salvarle la vida, de resultado.