DIARREA INEXPLICABLE EN UN PACIENTE CON UNA G.E.P. INTRAMED JOURNAL

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www.intramed.net Vol. 5 / Número 1
Resumen
Se presenta el caso de un paciente secuelar neu-
rológico, que posteriormente al primer recambio
de un tubo de gastrostomía colocada por vía en-
doscópica percutánea 15 meses antes, comenzó
con diarrea inexplicable e incontrolable. Se analiza
el motivo de la misma y su resolución.
Summary
This paper presents the case of a neurological
sequelae patient, who has started with an uncon-
trolled diarrhea, with no identified causes, after its
first replacement of the percutaneous endoscopic
gastrostomy (PEG) tube placed 15 months earlier.
The cause and its resolution are discussed.
Diarrea inexplicable en un paciente con
Gastrostomía Endoscópica Percutánea
Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Servicio de Cirugía del Sanatorio Integrado de la Ciudad. (S.I.C.). Cañada de Gómez, Santa Fe, Argentina.
Comunicación de un caso
Caso clínico
Se presenta el caso de una paciente de 75 años de
edad (L.L), secuelar neurológico, al que se le había
practicado 15 meses atrás, una GASTROSTOMÍA EN-
DOSCÓPICA PERCUTÁNEA. La misma había funciona-
do sin complicaciones durante ese lapso, recibiendo
el paciente alimentación enteral total por esa vía en su
domicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo,
fue necesario el recambio del mismo.
El paciente fue citado para el recambio y dicha prác-
tica se realizó sin inconvenientes, retirándose el tubo
de gastrostomía que el paciente tenía, y procediéndo-
se a la colocación a través de la fistula gastrocutanea,
de un tubo de gastrostomía de 24 French de diámetro
de silicona, Halyard MIC®, de KIMBERLY CLARK®, con
un balón inflable de 20cc de volumen, procedimiento
que se realizó sin inconvenientes, retornando el pa-
ciente a su domicilio luego de finalizado el recambio.
A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea,
líquida, la cual coincidía y era inmediatamente poste-
rior al pasaje de la alimentación enteral, advirtiéndose
que las características de la materia fecal, eran simila-
res al producto que se le pasaba por la gastrostomía.
Se interpretó que el pasaje del alimento por la nueva
sonda podría haber variado y ser muy rápido, por lo
cual se indicó un goteo más lento, pese a lo cual la
diarrea no cedió.
Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habién-
dose intentado todas las medidas que comúnmente
se aplican en estos casos y como una forma de corro-
borar que la diarrea nada tenía que ver con el recam-
bio del tubo y que el mismo estaba adecuadamente
colocado en el estomago, se citó al paciente al servi-
cio de imágenes para la realización de una Gastroneu-
mografía, inflándose el estomago con una jeringa de
60 cm y obteniéndose una placa radiográfica, con el
paciente en decúbito dorsal.
En la imagen N° 1, se observa la primera placa obte-
nida:

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La sorpresa fue que el aire había llenado el colon y no aparecía la cámara gástrica. Por lo cual se decide en el mismo
momento la inyección a través del tubo de gastrostomía de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y de
Sodio, Telebrix® Coronario).
En la misma posición (decúbito dorsal) se procedió a obtener radiografías contrastadas, la cuales mostraron lo
siguiente, la primera con poco contraste y la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imágenes 2 y 3)

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Imagen N° 2: Inyección de pequeña dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía

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Imagen N° 3: Inyección de una mayor dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía

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Con el estudio realizado, no quedaban dudas que el
tubo de gastrostomía no estaba en el estómago, sino
que se hallaba ubicado en el colon transverso, y por
ese motivo el pasaje de la alimentación enteral, le pro-
ducía una diarrea incontenible y hasta este momento
inexplicable.
Se analizó como se podría haber producido tal situa-
ción y surgieron dos preguntas:
1. ¿Por qué no había tenido diarrea hasta el recam-
bio?,
2. ¿Cómo pudo entrar el tubo de gastrostomía al co-
lon, si el recambio había sido como tantos otros, sin
complicaciones y técnicamente sencillo?
Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron a
la tercera pregunta:
3. ¿Cómo resolvíamos esta situación?
Discusión:
La práctica de una yeyunostomía o de una gastros-
tomía para alimentación enteral total en muchos pa-
cientes con secuelas neurológicas o patologías que
afectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indica-
ción formal, pues ya sea por los trastornos deglutorios
o bien las micro aspiraciones producidas por el uso
de Sondas Naso enterales de larga estancia que lle-
van a neuropatías a repetición y a desnutrición de los
pacientes, se hace obligado buscar una vía de alimen-
tación enteral.
Las gastrostomías pueden realizarse mediante técni-
cas diversas:
1. Gastrostomías Percutáneas
2. Gastrostomías Endoscópicas Percutáneas.
3. Gastrostomías Percutáneas bajo control Radiológi-
co
4. Gastrostomías Quirúrgicas.
En el caso presentado, la gastrostomía se había rea-
lizado por vía percutánea, bajo control endoscópico,
y había funcionado adecuadamente durante 15 me-
ses, hasta que se hizo necesario el primer recambio,
el cual motivó que el tubo se alojara en el colon y el
pasaje de las sustancias de alimentación enteral pro-
dujeran la diarrea incontrolable.
La explicación de cómo se llegó a esta situación es la
siguiente. Cuando se procede a realizar la gastrosto-
mía, el endoscopio intra gástrico, no solo que permi-
te inflar el estomago, sino que por trans iluminación,
marcar el sitio de punción de los puntos o guías trac-
toras. Habitualmente, nada se interpone entre la cara
anterior del estomago y el peritoneo parietal del abdo-
men. Pero en el caso presentado, al momento de las
punciones, el colon transverso, se interpuso entre la
cara anterior del estomago y la pared del abdomen.
Tanto los puntos tractores (Guías) como la sonda, en-
traron a la cavidad gástrica, y fue corroborado endos-
cópicamente y por ello las gastrostomía funcionaba
adecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron la
cara anterior y la cara posterior del colon transverso,
el cual quedo atrapado entre el estomago y la pared
abdominal, por lo cual no se produjo filtración de las
sustancias que pasaban por la gastrostomía. El tubo
pasaba la pared, atravesaba de lado a lado el colon y
luego entraba en la cara anterior del estomago.
Con el tiempo, se constituyeron dos fistulas. Una entre
la cara anterior del estomago y la cara posterior del
colon transverso. La otra entre la cara anterior del co-
lon transverso y la pared anterior del abdomen. Al pro-
cederse al recambio, el nuevo tubo, paso a través de
la primera fistula, entro al colon, pero no progreso por
el orificio colónico hacia el estomago, lo cual hizo que
cuando el balón fue inflado y traccionado, lo que debía
ser una gastrostomía, se transformó en una COLOS-
TOMÍA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIÓN GÁSTRICO.
Dicha situación obligó a una resolución quirúrgica, la
cual confirmó la génesis del problema, constatándose
al ingreso a la cavidad, una fistula colo-cutánea y otra
colo-gástrica.
El abordaje se realizo mediante una mini-incisión (dos
pulgadas de longitud) en la línea media y ya en cavi-
dad se procedió al retiro del tubo de gastrostomía, se
constataron las fistulas mencionadas y se realizó la
resección de los trayectos fistulosos, el cierre colónico
en ambas caras, con surjet en dos planos con poliglac-
tina 910 calibre 3-0, aprovechándose el orificio gás-
trico para colocar un nuevo tubo y el orificio parietal
del abdomen, para su salida al exterior. Imágenes N°
4,5,6, 7 y 8.
Se procedió a la síntesis de la pared abdominal con-
feccionando un monoplano de Acido Poliglicólico de
calibre N° 2 y piel con Nylon 3.0, mediantes puntos
simples.
El tubo de gastrostomía se fijó a piel de manera habi-
tual.

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Imagen N° 4: Ingreso del tubo atravesando pared abdominal, cara anterior del
colon transverso, cara posterior y cara anterior del estomago.
Imagen N° 5: Se observan las dos fistulas provocadas por el paso del tubo de gas-
trostomía a través del colon e ingresando al estómago

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Imagen N° 6: Se desmonta la fistula colo-gástrica y orificios de la misma
Imagen N° 7: Se desmonta de la fístula colo-cutánea y se retira el tubo en el interior del colon
transverso atravesando la cara anterior del mismo

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Imagen N° 8: Retiro del tubo de gastrostomía del colon y se aprecia el orificio
colónico de la fístula colo-cutánea
La evolución del paciente fue satisfactoria, comenzán-
dose el pasaje de solución de Dextrosa al 5% a las 48
horas de P.O.P. y a las 72 horas se retomó la alimenta-
ción enteral, siendo externado al 5° día de la cirugía,
estando en la actualidad en su domicilio, recibiendo
alimentación enteral por su nueva gastrostomía.
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