Cadera en pci

Enfoque Quirúrgico en el ManejoEnfoque Quirúrgico en el Manejo
de la CADERA en Parálisis Cerebralde la CADERA en Parálisis Cerebral
Rodrigo Perlaza Prado, MD.

PCI*PCI*
 Subluxación y luxación.
 Severidad de la lesión.
 Etiología: desbalance muscular por espasticidad
 Alta incidencia de Displasia Acetabular
* Postura y movimiento;
encefalopatía no progresiva;
cerebro inmaduro;
pre, peri y postnatal.

Consecuencias
> Anteversión femoral.
Subluxación.
Luxación.
Progresión a pesar de terapia y órtesis.
Deformación de la cabeza femoral.
Deformidad en “limpia parabrisas”
Dificultad en sedestación e higiene.
Dolor.Dolor.

Marcha Intra-rotadaMarcha Intra-rotada
Pobre balance.
Pérdida de la selectividad muscular.
Marcha inestable.
Equino.
Genu flexo.
Torsión tibial externa.

Pre-requisitos de laPre-requisitos de la
MarchaMarcha
Estabilidad durante el apoyo.
Paso libre del pie durante el balanceo.
Adecuada longitud del paso.
Preposicionamiento del talón antes de la fase de
apoyo.
Ahorro de energía.

Incremento del ángulo cervico-diafisiario.
Persistencia anteversión femoral.
Mayor en no deambuladores.

> Incidencia de Sub o Luxación> Incidencia de Sub o Luxación
Desbalance:Desbalance:
Flx, Add y rotadores internos hiperactivos.
Ext y Abd y rotadores externos débiles.
Persistencia de AVF + Coxa Valga.
Ausencia de apoyo.

Subluxación en PCI es adquirida.
!Por tanto prevenible!

Venezuela, República Dominicana, Colombia y Salvador

EF: Signos tempranosEF: Signos tempranos

Abducción disminuídaAbducción disminuída

Otros hallazgosOtros hallazgos
Clonus.
Elly - Duncan.
Ángulo poplíteo.
Silverskiold.
Thomas.

Maniobra de ThomasManiobra de Thomas

Escala de AshworthEscala de Ashworth

Evaluación RadiológicaEvaluación Radiológica
Secuencia depende del Examen Físico.
AP LOWESTEIN

Indice de Migración deIndice de Migración de
ReimerReimer
A / B x 100

Protocolo HOI.Protocolo HOI.
División de pacientes en 3 grupos:
0 a 3 años.
4 a 8 años.
9 años en adelante.

0 a 3 AÑOS0 a 3 AÑOS
Prevención.
Seguimiento cercano, consultas cada 4 meses.
Evaluar grado de espasticidad.
Abducción limitada < 45°.
Test de Thomas (+).
Control Radiológico: Pelvis AP y Lowestein.

Protocolo HOI de 0 a 3Protocolo HOI de 0 a 3
años.años.
Índice de migración de Reimer < 30%.
Abducción > 45°.
Thomas (+).
Espasticidad 2/4.
Deambulen o no.
o Terapia física +
Bloqueo multinivel con
Toxina Botulínica tipo A.

años.años.
Abducción < 45°.
Thomas (+).
Índice migración de Reimer
entre 30 y 60%.
o Liberación partes blandas +
Bloqueo múltiples niveles con Toxina Botulínica
tipo A.

ABD limitadaABD limitada
Cirugía de aductores
 No deambuladores:
Tenotomía.
Neurectomía del obturador?
 Deambuladores:
Limitación leve: aductor largo.
Limitación moderada: aductor breve.

añosaños
Camina o no camina.

Schutte LM, Narayanan U, Stout JL, Selber P, Gage JR, Schwartz MH:
An index for quantifying deviations from normal gait. Gait & Posture;
11(1):25-31, Feb 2000

TratamientoTratamiento
Paciente camina.

Marcha intrarotadaMarcha intrarotada

Protocolo HOI deProtocolo HOI de
4 a 8 años4 a 8 años
 EF: AVF aumentada.
 Radiología: Subluxación o luxación.
Displasia acetabular.

Osteotomía DesrotadoraOsteotomía Desrotadora
Femoral ProximalFemoral Proximal
Osteotomies of the Proximal Femur in Children,Osteotomies of the Proximal Femur in Children, Theddy F. Slongo, M.D.
Operative Orthopädie und Traumatologie 2008; 20: 334- 53

Cadera con SubluxaciónCadera con Subluxación
Severa o LuxadaSevera o Luxada

Pautas:Pautas:
Subluxación tempranaSubluxación temprana
Menores de 4 añosMenores de 4 años::
Liberación muscular:
Aductores.
Isquiotibiales.
Flexores.
Mayores de 4 años:Mayores de 4 años:
Osteotomía femoral.
Osteotomía pélvica.
Ambas.

AVF: ODFPAVF: ODFP
Niños pequeños:Niños pequeños:
Placa AO de 3,5 mm.
Espica por 6 ss.
Apoyo con carga a las 6 ss.
Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate.
Beauchesne R, Miller F, Moseley C. J Pediatr Orthop 1992; 12:735–40

AVF: ODFPAVF: ODFP
Niños Grandes:Niños Grandes:
Placa AO 4,5 mm.
Yesos IP
Apoyo a las 6 ss.
Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate.
Beauchesne R, Miller F, Moseley C. J Pediatr Orthop 1992; 12:735–40

Marcha intrarotada
AVF aumentada
Coxa valga

Osteotomía FemoralOsteotomía Femoral
Desrotadora y VarizanteDesrotadora y Varizante.

ODFPVODFPV
Marcha intrarotada
AVF aumentada
Coxa valga
Subluxación.

ODFPVODFPV
Proximal Femoral Osteotomy in Neurologic Pediatric Hips Using the
Locking Compression Plate, Nejib Khouri, Rami Khalife, Eric Desailly, Camille
Thevenin-Lemoine, and Jean-Paul Damsin, J Pediatr Orthop 2010;30:825–831

Protocolo HOI de 4 A 8Protocolo HOI de 4 A 8
años.años.
Cadera luxada.
Indice de migración de Reimer mayor a 90%.
Deficiencia acetabular.
Reducción cruenta +
OFPDV +
diafisectomía +
osteotomía pélvica

ContracturaContractura
en flexiónen flexión
ReducciónReducción
cruentacruenta
AlargamientoAlargamiento
muscular.muscular.

PsoasPsoas
intrapélvicointrapélvico

Recto Anterior yRecto Anterior y
Tensor de la Fascia LattaTensor de la Fascia Latta

OFPDV más osteotomíaOFPDV más osteotomía
pélvica.pélvica.

Osteotomías pélvicas.Osteotomías pélvicas.

Dega:Dega:
Acetábulo grande y triradiado abierto
 Shelf:Shelf:
Acetábulo pequeño.
 Periacetabular:Periacetabular:
Mayor edad.
 Chiari:Chiari:
Salvataje.

DegaDega
• 1969. DCD y NM.
• Trirradiado flexible.
• Trans-iliaca incompleta.
• Sin OTS.

Protocolo HOI mayores de 9Protocolo HOI mayores de 9
años.años.
Cabeza esférica.
Subluxación unilateral o bilateral.
Paciente camine o no.
Tratar de restaurar la articulaciónTratar de restaurar la articulación
coxofemoralcoxofemoral.

GanzGanz
Acetábulo deficiente.
Dolor.
Pre-requisitos:
Cabeza femoral congruente.
Trirradiado cerrado.
18 a 30 años.

ChiariChiari
Pérdida esfericidad de la cabeza.
Mejor área de contacto.
Mejora distribución de la carga.
Corrige inclinación acetabular.
Medializa la cadera.
Técnica más sencilla.
Conserva stock óseo; RTC futura.
Altera diámetro pelviano.
CI: esqueleto inmaduro (cierra trirradiado).

Cadera en PCI:Cadera en PCI:
tratamientotratamiento
Subluxación temprana.
A pesar de terapia física y órtesis.
Enfermedad del brazo de palanca.
Cirugía tratamiento de elección.

OFPDV: abordajeOFPDV: abordaje
posteriorposterior

Facilita la fijaciónFacilita la fijación

OFPDV: correcciónOFPDV: corrección
óptimaóptima
Angulo cervico-diafisiario 115 a 120°

Control de la rotaciónControl de la rotación
Rotación de la cadera prono:Rotación de la cadera prono:
Rotación externa 60°
Rotación interna 30°

Procedimiento bilateralProcedimiento bilateral

Disminuye pérdidaDisminuye pérdida
sanguíneasanguínea

OFPDV: complicacionesOFPDV: complicaciones
Implante alto.Implante alto. Implante bajoImplante bajo

Material inadecuadoMaterial inadecuado

Falla en la técnicaFalla en la técnica ..

Deformidad enDeformidad en
“Limpiador de“Limpiador de
parabrisas”parabrisas”

“Limpiador de parabrisas”“Limpiador de parabrisas”
Liberación de aductores del lado alto
(aducción).(aducción).
Liberación de abductores en el lado bajo
(abducción).(abducción).

“Limpiador de parabrisas”“Limpiador de parabrisas”
Liberación de partes blandas no es suficiente;
persiste asimetría muscular.
Osteotomía femoral o pélvica para corregir la
oblicuidad pélvica.

Cadera dolorosaCadera dolorosa

Opciones quirúrgicasOpciones quirúrgicas
Resección de la cabeza femoral.
Osteotomía valguizante de Shantz.
Artrodesis de cadera.
Prótesis total de cadera.

Resección femoralResección femoral
proximalproximal
Paliativos

GirdlestoneGirdlestone
 1928
 Mejora dolor
 Articulación libre, móvil

Post - operatorioPost - operatorio
Tracción cutánea en cama.
Movilización temprana.
Radioterapia (600 a 800 Rads)

Osteotomía valguizante:
ShantzShantz

ShantzShantz
1924
Restaurar estabilidad.
Disminuir dolor.
Mantener movilidad.
 Femoral Head Resection for Painful Hip Subluxation in Cerebral Palsy , Is
Valgus Osteotomy in Conjunction With Femoral Head Resection Preferable to
Proximal Femoral Head Resection and Traction?. Arabella I. Leet, MD,*‡
Kimberlly Chhor, BA,† Franck Launa. J Pediatr Orthop Volume 25, Number 1,
January/February 2005

ArtrodesisArtrodesis
CI:CI:
Compromiso de rodilla ipsi
lateral.
Cadera contralateral.
Columna lumbo sacra.

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica
Fusión inter o extraarticular.
Injerto de hueso iliaco.
Osteotomía subtrocantérica.
Fijación interna más espica de yeso.

RTC en PCRTC en PC
Cadera deformada y dolorosa.
Capacidad de deambulación.
Médicamente estable.
Edad?

ConsideracionesConsideraciones
especialesespeciales
Prótesis a la medida.
Canal medular adecuado.
 Incremento de flexión de la copa.
Liberación muscular y tendinosa.
Terapia post-operatoria.
Inmovilización rodilla pop (6ss).
Precauciones estándares de artroplastia de
cadera.

ConclusionesConclusiones
La incidencia de subluxación - luxación en PCI es
casi del 50%.
Más común en casos severos.
Cadera sub-luxada en PCI es prevenible.
Monitoreo frecuente.

Recordar!Recordar!
En niños pequeños tratamos de evitar que las
caderas se luxen: ortesis, rehabilitación, toxina
botulínica y partes blandas.
En niños con caderas luxadas; las reducimos
En niños con las caderas sub luxas y en valgo; las
varizamos
En niños con déficit acetabular; osteotomía pélvica.
En niños con caderas luxadas y destruídas; salvataje.

Muchas Gracias!Muchas Gracias!

Rodrigo PERLAZA PRADO MD.Rodrigo PERLAZA PRADO MD.
Palmira: Clínica Nuestra Señora del Palmar
Calle 31 # 31-63 Consultorio 301B Tel: +57 2 2741190 – 2859608
Rozo: Fundación Aracataca Cra. 6 # 10-118
763537, Valle del Cauca - Colombia
WhatsApp +57 315 617 3620
neuroortopedico@gmail.com
www.ortopediatricaperlaza.jimdo.com

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