Cap. 1 piel
- 1. 11 Piel. Generalidades. Histología. Funciones Dra. Gloria Mendoza – Dr. Arnaldo Aldama I. Generalidades: La piel es el órgano más grande de la economía, ya que representa el 15- 20% de la masa corporal total y su superficie es de 1,8 – 2 m2 . De origen embriológico mixto:Ectodérmico (epidermis y anexos) y mesodérmico (der- mis e hipodermis). Además de las citadas estructuras, cuenta con una rica vascularización e inervación. Existen variaciones del tipo de piel, según la edad, el sexo y las regiones anatómicas. El espesor de la piel es de 1 – 5 mm., siendo más gruesa en el dorso,a expensas de la dermis,pero la epidermis es más gruesa en palmas y plantas. El color de la piel depende de varios factores, pero el más importante es el contenido de melanina, determinado genéticamente. La cantidad de mela- nocitos es similar en todas las razas,pero la variación se da en la melanina, así se ha descrito que los lisosomas de los queratinocitos de la piel blanca reducen con mayor rapidez a este pigmento. Además los melanosomas en piel blanca están limitados a la capa basal, mientras que en la piel oscura llegan hasta la capa córnea. II. Histología La piel se halla constituida por tres capas: a) Epidermis; b) Dermis y c) Hi- podermis o tejido celular subcutáneo. Epidermis Capa avascular, de epitelio plano estratificado, queratinizado. En esta capa coexisten los queratinocitos, los melanocitos, las células de Langerhans y las células de Merkel. Queratinocitos: Su función es producir y trasformarse en material córneo. Consta de cuatro capas: a) Queratinocitos basales o estrato basal, cons- tituido por células cilíndricas que forman una sola hilera con citoplasma basofílico y núcleo ovalado o elongado de cromatina densa. Se conectan entre si y con los queratinocitos espinosos a través de puentes intercelula- res o desmosomas completos.Por su polo basal se fijan a la membrana ba- sal mediante los hemidesmosomas o desmosomas incompletos.Contienen melanina, que proviene de los melanocitos adyacentes y tonofilamentos que van a dar origen a la proteína córnea y que forman el citoesqueleto de la célula. Es la capa de mayor actividad mitótica. b) Queratinocitos espinosos o estrato espinoso, son células de forma po- liédrica que se van aplanando a medida que ascienden hacia la superficie, presentando 5 – 10 hileras de células según el sitio anatómico en que se encuentran. Muestran citoplasma acidófilo, núcleo redondeado con croma- tina menos densa, y nucleolos acidófilos y de mayor tamaño que los quera- tinocitos basales. Se unen a éstos y a los espinosos vecinos a través de los
- 2. 12 CAPITULO 1 desmosomas, los cuales son más numerosos en esta capa. Los desmosomas son estructuras de adhesión en cuya base molecular participan las caderinas, que son moléculas adhesivas dependientes del calcio. Las caderinas desmosómicas son la desmogleina y desmocolina que se fijan a los filamentos intermedios citoplasmáticos a través de la placaglobina y la desmoplaquina. Esto permitirá entender la patogenia del penfigo. Las células basales y espinosas inferiores contienen lisosomas ricos en enzimas hidrolíticas como la fosfatasa ácida, arilsulfatasa y betagalactosi- dasa. c) Queratinocitos granulosos o estrato granuloso: Son células aplanadas y su citoplasma presenta los gránulos de queratohialina muy basófilos e irre- gulares. El espesor de este estrato es proporcional al de la capa córnea (a mayor espesor de la granulosa,mayor espesor de la córnea).En el proceso de cornificación los gránulos de queratohialina forman la matriz interfibrilar o filagrina, que es el cemento de los filamentos de queratina y del revesti- miento interno de las células córneas o banda marginal. De estos gránulos de queratohialina depende que la queratina de la epidermis sea blanda, en cambio la queratina del pelo y la uña son duras porque carecen de gránu- los de queratohialina y sus tonofibrillas se fortalecen por la incorporación de puentes de disulfuro. La queratina blanda se desprende por acción de enzimas, y la dura debe ser cortada. En esta capa se prepara la disolución del núcleo y demás organoides de la célula. Liberan además al espacio intercelular los cuerpos de Odland o queratinosomas que son organoides que median la cohesión de las células córneas y hacen una barrera que impide la deshidratación. Con microsco- pia electrónica se puede notar que ya aparecen en la capa espinosa y son más numerosos y grandes en la granulosa.Se componen de azucares neu- tros ligados a lípidos y proteínas, enzimas hidrolíticas y esteroles libres. Las tres capas antedichas forman la parte viable de la epidermis y se llama estrato de Malpighi. d) Estrato córneo:Se halla constituido por los corneocitos,que son anuclea- dos y no viables, por ello es una capa acidofílica. Su tonofibrillas son elás- ticas y flexibles pero su banda marginal es rígida y estable. Ello depende del azufre presente como grupo sulfhidrilo. Las tonofibrillas contienen poco azufre pero en la matriz interfibrilar y la banda marginal la cantidad de estos grupos sulfhidrilos es casi 10 veces mayor. Todo el proceso de queratinización, que va desde la capa basal hasta su eliminación tarda aproximadamente 28 días. Melanocitos: Aparecen, embriológicamente, en sentido cráneo-caudal, se- gún el desarrollo de la cresta neural,en la cual se originan.En el tercer mes de vida fetal, se ven melanocitos en la región cefálica y en la región caudal
- 3. 13 aparecen al final del 4º mes. Migran a través de la dermis y se sitúan en la capa basal de la epidermis. Al microscopio, con hematoxilina-eosina, se ve su núcleo oscuro y citoplasma claro, por eso se llaman células claras de Masson. El promedio es de 1 melanocito por 10 queratinocitos basales, y de 1 melanocito por 30-40 queratinocitos entre basales y espinosos, con- formando las unidades melánicas-epidérmicas. Inmunohistoquímica: Para teñirlos se usan anticuerpos contra la proteina S-100. Se tiñen también con este anticuerpo los macrófagos especializados, algunas células epiteliales y otros tipos de células. Melanogénesis: Resulta de la acción de la tirosinasa, que cataliza la hi- droxilación de la tirosina a dihidroxifenilalanina (Dopa) y la oxidación de ésta a dopaquinona. La tirosinasa se sintetiza en el retículo endoplásmico asociado al aparato de Golgi y se condensa en vesículas recubiertas por membranas. Luego la tirosinasa pasa al retículo endoplásmico liso, se in- corpora en una matriz proteica que posee filamentos con periodicidad bien definida y peculiar y se convierte en melanosoma estadio I. Estadio II: Los melanososmas son ovales y ricos en filamentos con periodicidad propia. Estadio III: Los melanosomas se hallan parcialmente melanizados. Estadio IV: Los melanosomas están completamente melanizados y se convierten en un gránulo de melanina.Los queratinocitos fagocitan las dendritas de los melanocitos y así incorporan los gránulos de melanina a sus citoplasmas. La regulación de la pigmentación de la piel se debe a las hormonas MSH y MSH (hormonas estimulantes de los melanocitos) que se producen en el lóbulo anterior de la hipófisis. También los rayos solares estimulan la pro- ducción de melanina por los melanocitos. Células de Merkel: Aparecen entre la 8ª y 12ª semana de gestación y se consideran queratinocitos modificados pues expresan citoqueratinas.No se ven a la microscopia óptica simple,pero sí con microscopía electrónica o por inmunohistoquímica. Se localizan en la capa basal de la epidermis, labios, mucosa oral y en los folículos pilosos. Sus citoplasmas contienen gránulos electrodensos,bandas de filamentos intermedios y presentan desmosomas que los unen a los queratinocitos. Son células neuroendócrinas. Células de Langerhans: Se originan en la médula ósea y aparecen en la epidermis, en la 7ª semana de gestación. Se tiñen con las coloraciones de oro y son positivas en las tinciones para la ATPasa (adenosin trifosfatasa) y la proteína S-100. Son células que poseen dendritas y cumplen una impor- tante función inmunológica. Dermis Constituida fundamentalmente por tejido conjuntivo. En esta capa se en- cuentran los anexos, vasos, músculo liso y nervios. Se divide, en un sector superficial o dermis papilar y un sector profundo o dermis reticular. La der- mis papilar está separada de la epidermis por una fina banda conectiva, llamada membrana basal y de la reticular por el plexo vascular superficial. beta
- 4. 14 CAPITULO 1 La reticular de la hipodermis está separada, a su vez, por el plexo vascular profundo. Las fibras que contiene son colágenas, elásticas y de reticulina. Las células son fibroblastos, histiocitos o macrófagos y otras (granulocitos, linfocitos, células plasmáticas, monocitos, eosinófilos y basófilos).Todo esto en medio de la sustancia fundamental amorfa. Las fibras musculares lisas están representadas por los músculos erectores del pelo, el dartos (en es- croto) y los de la areola mamaria. Hipodermis Formada por tejido graso, dispuesto en grandes lóbulos, limitados por tabi- ques, que le confieren las propiedades protectoras contra los traumatismos y las variaciones de temperatura. Los tabiques conectan la dermis reticular con la fascia muscular. Anexos Pelo: La superficie cutánea está toda cubierta de pelo a excepción de las palmas y plantas. El pelo es largo y terminal en áreas como el cuero cabe- lludo, axila y región de pubis en el adulto, y en el resto es pelo fino (vello). Sus funciones son la de protección del medio, la dispersión de los produc- tos de las glándulas sudoríparas.Tiene también importancia psicosocial. Constituido por el folículo piloso y el filamento piloso o pelo propiamente dicho. El folículo piloso se divide en tres segmentos: Infundíbulo, desde el orificio superficial hasta la altura en que desemboca la glándula sebácea sirviendo como vía para la salida de su secreción; istmo, desde este ultimo punto hasta la inserción del músculo erector del pelo; y el segmento inferior que se expande para formar el bulbo, cuya base de tejido conjuntivo se de- nomina papila dérmica,además contiene las células matriciales que son las germinativas y los melanocitos que dan su color al pelo. La matriz produce la queratina del pelo (que es dura) y la de la vaina radicular interna (blanda) que se desintegra al llegar al istmo. El pelo tiene médula, corteza y cutícula. Tiene un ciclo fisiológico que consta de 3 fases: • Anágena o de crecimiento • Catágena o de reposo • Telógena o de caída. El cabello humano crece a lo largo de la vida, siguiendo parámetros deter- minados en el ciclo piloso, con características individuales, genéticamente determinadas. El 85% del cabello está en fase anágena o de crecimiento, con un crecimiento medio de 0,3 mm al día. La fase anágena de los folí- culos del cuero cabelludo puede durar entre 2 y 8 años. Los folículos de las cejas tienen una fase anágena de entre 2 y 3 meses. La fase catágena es una fase de transición en el que los cabellos cesan su crecimiento y la fase telógena dura unos 3 meses en el que el cabello cae y aparece uno nuevo en el mismo folículo piloso.Una persona tiene una media de 100.000 cabellos, un 15% de los cuales está en fase de caída por lo que se pueden perder hasta 100 cabellos al día sin suponer pérdida anormal. El ciclo piloso puede ser influido por una variedad de factores ambientales,
- 5. 15 enfermedades sistémicas,trastornos hormonales,así como variaciones es- tacionales. Glándulas sebáceas: Secretan el sebo que cubre la superficie del pelo y la piel. Se distribuyen por toda la superficie cutánea, a excepción de palmas y plantas,están asociadas a un folículo piloso (que incluso puede tener varias glándulas) y con tamaño inverso al mismo (pequeños en cuero cabelludo, grandes en la cara). La secreción sebácea está constituida por células en degeneración grasosa que se excreta al conducto pilosebáceo (holócrina). Glándulas sudoríparas: Formadas por un glomérulo secretor que se loca- liza en el limite dermohipodermico, y por un tubo excretor. Las glandulas sudoriparas ecrinas se distribuyen por todo el cuerpo, a ex- cepción de borde libre de labios y ciertas partes de los genitales. Su túbulo excretor desemboca independientemente del folículo pilosebáceo. Las glándulas sudoríparas apócrinas están limitadas a axilas, areola y pe- zón de la glándula mamaria, la región perianal y los genitales externos; las glándulas ceruminosas del conducto auditivo externo y las de Moll de los párpados son también apócrinas. Estas producen una secreción eliminada a través del folículo pilosebáceo (complejo piloso),que tiene diferencias se- gún la sede y en la axila es lechosa, algo viscosa, inodora, pero por acción de las bacterias puede adquirir olor.Esta secreción está relacionada con los influjos hormonales, reguladas por el sistema simpático. Uñas: El aparato ungueal consta de matriz, lámina, lecho y pliegues. Irrigación de la piel En la dermis existen dos plexos comunicados, el profundo y el superficial, formando una rica red arteriolar y venular, con funciones nutritivas (inclu- so hasta la epidermis) e inmunológicas importantes, donde el endotelio es una célula fundamental. En ciertas partes (pulpejos, lechos ungueales, pal- mas y plantas, centro de la cara) existen anastomosis arteriovenulares (sin capilares) denominadas glomus, que son reguladoras del flujo sanguíneo, importantes para el control de la temperatura. Las estructuras linfáticas de la piel cumplen una función importante en los procesos inflamatorios, sin embargo esta delgada red no es muy evidente en los cortes histológicos de piel normal. Inervación de la piel La piel tiene doble inervación: espinal y simpática. La espinal recoge sen- saciones de la epidermis (tiene terminaciones libres), dermis e hipodermis (también con terminaciones libres y corpúsculos especiales).Los corpúscu- los especiales son Pacini, Meissner, Ruffini, Krause. La inervación simpática determina la motricidad vascular, el sistema pilo- motor y la inervación glandular. Mucosas y semimucosas
- 6. 16 CAPITULO 1 Las mucosas revisten las cavidades naturales e histológicamente se dife- rencian por carecer de capa granulosa y córnea y presentar corion. Las semimucosas representan la zona de transición entre la piel y las mu- cosas y carecen de granulosa presentando capa córnea nucleada (para- queratósica). III. Funciones de la piel: Son funciones esenciales relacionadas con su ubicación en la superficie externa, que le permiten al sujeto enfrentarse con el medio ambiente. Actúa como una barrera que protege contra agentes físicos, químicos y biológicos del medio externo (barrera mecánica, filtro contra rayos ultravio- letas) Provee información inmunológica obtenida tras el procesamiento antigéni- co, a las células efectoras del tejido linfático. Participa en la homeostasis al regular la temperatura corporal y la pérdida de agua. Transmite información sensitiva del medio externo al sistema nervioso. Desempeña funciones endócrinas al secretar hormonas, citocinas, factores de crecimiento y al convertir moléculas precursoras en activas (Vitamina D) Interviene en la excreción a través de las glándulas sudoríparas y sebá- ceas. Ciertas sustancias liposolubles son absorbidas por la piel,no es una función en si misma pero se aprovecha para administrar los agentes terapéuticos. Es el órgano por excelencia de comunicación del sujeto con el medio ex- terno.Y por ultimo es un elemento estético con importante repercusión psi- cológica. Bibliografia: 1. Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B. Lever – Histopatología de la piel. Buenos Aires: Intermedica, 1999. 2. Ross M, Kaye G, Pawlina W. Histología. Texto y atlas color con biología celular y molecular. 4ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 2004. 3. Cordero A. Biología de la piel. Buenos Aires: Panamericana, 1996.
- 7. 17 SEMIOLOGIA DERMATOLOGICA Dr. Arnaldo Aldama I. Historia Clínica A- Datos personales: Deben ser cuidadosamente registrados porque son importantes en el análisis del caso y sobre todo en el momento de la re- visión de los mismos. Por ejemplo, hay patologías más frecuentes a cierta edad,determinado sexo,ocupación o procedencia.Estos datos además de- ben permitir localizar al paciente en caso necesario. B- Motivo de consulta: Tratar de ser fiel a lo que el paciente refiere. Es la idea central que se investigará en el interrogatorio. C- Antecedentes de la enfermedad actual: Se debe determinar el tiempo de evolución, la localización inicial y forma de inicio, extensión y tipo de evolución (continuo, progresivo, por episodios, con reactivaciones), factores agravantes (físicos, químicos, emocionales), tratamientos instituidos y res- puesta a los mismos, síntomas acompañantes. El prurito, principal síntoma dermatológico es analizado en el Apartado 1.Otros síntomas como el dolor, la hiperestesia, la falta de sensibilidad, el hormigueo y síntomas generales deben ser consignados. D- Antecedentes patológicos personales y familiares: Especialmente importantes en ciertas patologías, como la dermatitis atópica, las genoder- matosis, escabiosis. Enfermedades sistémicas, como la diabetes, modifican las dermatosis.Antecedentes alérgicos y reacciones a fármacos deben ser resaltados en la confección de la historia clínica. E- Examen físico: 1-Dermatológico: Inspección: Debe ser realizada en condiciones óptimas de iluminación (mejor la luz natural, si no se dispone, las lámparas fluorescentes son pre- feribles). La fuente de luz debe estar detrás del observador y éste debe comenzar a examinar a cierta distancia e ir acercándose, momento en que la lupa es necesaria. Con la inspección se deben establecer las lesiones elementales y sus principales características, como desarrollaremos luego. Es importante identificar la lesión primaria y luego analizar las secundarias. Se debe examinar todo el tegumento incluyendo anexos y mucosas. Palpación: Se debe establecer consistencia (líquida, gaseosa, sólida, pé- trea), temperatura (fría, normal o caliente), realizar un cálculo de profundi- dad, adherencia, suavidad o aspereza de la piel. Se completa con el exa- men de los ganglios linfáticos. Maniobras dermatológicas: Se practicarán orientadas por el examen fí- sico.