Cap 11. leishmaniasis
- 1. 135 LEISHMANIASIS Dra. Victoria Rivelli I. Generalidades Enfermedad infecciosa crónica, granulomatosa, que afecta piel, mucosas y cartílago. Hay compromiso de vísceras, según la especie de leishmania y la respuesta inmune del huésped. Es una zoonosis de patogenicidad baja y morbilidad relativa. Se presenta en individuos de cualquier edad, sexo y raza, principalmente de zonas rurales. La distribución geográfica de la leishmaniasis está limitada por la distri- bución del vector. El número de casos está aumentando debido principal- mente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la exposición de las personas al vector. Se describe la enfermedad en casi toda América Latina, a excepción de Chile y Uruguay, justamente por la influencia de los factores ambientales tropicales en la génesis de esta patología. Agente etiológico: Protozoario hemoflagelado, intracelular, del género Leishmania. En la actualidad, se divide en dos subgéneros, según su desa- rrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos. Para llegar a la clasificación de las especies del género leishmania se de- ben considerar ciertas características: a) Biológicas: Morfología, tipo de desarrollo en el flebótomo vector, crecimiento en los medios de cultivo, desarrollo en el huésped ver- tebrado; b) Bioquímicas: Electroforesis de isoenzimas, análisis del ADN del núcleo y del cinetoplasto; c) Inmunológicas: Reactividad del parásito con anticuerpos mono- clonales y serotipificación del factor de excreción y taxonomía nu- mérica para definir mejor la evolución molecular y la relación filoge- nética de los parásitos del género leishmania. Las leishmanias se presentan bajo dos formas diferentes. Una, promasti- gota, que es móvil y flagelada, comúnmente encontrada en el vector, libre, alargada, de 10 a 14 mm, se multiplica y migra a la parte anterior del mos- quito para ser inoculada.Y la otra,amastigota,es inmóvil,intracelular,dentro de los macrófagos y otras células del sistema linfomonocitario del huésped, redondeada u ovoide, de 2,5 a 5,0 mm. En América Latina, los subgéneros de Leishmania y Viannia contienen nu- merosas especies de las que sólo algunas infectan al hombre (*).
- 2. 136 CAPITULO 11 Vector: Trasmitida de los animales al hombre por la picadura de insectos dípteros hematófagos, de la familia Psychodidae, que corresponden a di- ferentes especies del género Phlebotomus en Europa, Asia y África, y el género Lutzomyia en América (principales especies comprometidas inter- media, whitmani y migonei). La Lutzomyia es un mosquito pequeño, con actividad crepuscular, por lo cual descansa de día en los rincones, entre las piedras, o troncos de árboles, y vuela bajo y silencioso al atardecer. Las hembras son las únicas hematófagas y más activas a la caída del día, con temperatura mayor a 18ºC. Reservorio: Animales roedores silvestres, zorros, marsupiales, zarigueyas. También animales domésticos como perros, equinos, mulas. La transmisión se realiza por la picadura del mosquito infectado y el periodo de incubación varía de pocos días hasta varias semanas. Promedio de un mes después de la picadura del vector. Formas clínicas: Depende de la respuesta inmunológica del afectado. De allí el polimorfismo que es posible encontrar en esta afección. Se describen: 1) Leishmaniasis cutánea; 2) Leishmaniasis cutáneo-mucosa; y 3) Leish- maniasis visceral. A su vez,la Leishmaniasis cutánea y cutáneo- mucosa pueden clasificarse de esta forma: Subgénero Leishmania • Leishmania (Leishmania) chagasi * • L. (L.) enrietti • L. (L.) mexicana* • L. (L.) pifanoi* • L. (L.) hertigi • L. (L.) amazonensis* • L. (L.) deanei • L. (L.) aristidesi • L. (L.) garhami* • L. (L.) venezuelensis* • L. (L.) forattinii Subgénero Viannia • Leishmania (Viannia) brasiliensis* • L. (V) peruviana* • L. (V.) guyanensis* • L. (V.) panamensis* • L. (V.) lainsoni* • L. (V.) shawi* • L. (V.) naiffi* • L. (V.) colombiensis • L. (V.) equatorensis 1. L.Cutánea localizada. (Fig.11-1) 2. L. Recidiva cutis. (Fig.11-2) 3. L. Cutáneo-mucosa. (Fig.11-3) 4. L. Cutánea difusa. 5. L. Cutánea diseminada. (Fig.11-4) Fig.11-1: Placa ulcerada de bordes “en trinchera”.
- 3. 137 II.Leishmaniasis Cutaneo – Mucosa oTegumentaria americana Causada fundamentalmente por Leishmania (V.) brasilien- sis, aunque en algunos casos se ha tipificado Leishmania (V.) guyanensis. Se describe esta forma clínica,porque es la que se observa en nuestro medio de modo endémico. Zonas endémicas en nuestro país: Si bien se tienen ca- sos provenientes de toda la región oriental, la principal zona endémica corresponde a la cuenca del Río Jejui, que abarca los departamentos de San Pedro, Canindeyu y Alto Parana. Casos urbanos se han reportado debido a los cambios en la ecología. Periodo cutáneo: La lesión inicial es una pápula o nó- dulo, principalmente en regiones descubiertas del cuerpo, sitio de inoculación del vector. Luego evoluciona en forma Fig.11-2: Ulcera de fondo granuloso grueso. Nótese la cicatriz anterior en el extremo inferior. Fig.11-3: Lesiones en mucosa nasal, labio y paladar. Fig.11-4: Múltiples lesiones muco-cutáneas simultáneas. Fig.11-5: Ulcera ovalada. Fig. 11-6: Misma lesión cicatrizada.
- 4. 138 CAPITULO 11 excéntrica produciendo una úlcera: Redondeada u ovalada (Fig.2-20, 11-5), aunque si está sobre-infectada puede tener forma irregular, de bordes ne- tos,cortados a pico,moldeados“en trinchera”,vertical en la vertiente interna y con pendiente suave hacia la piel sana, fondo con granulaciones gruesas. No hay dolor, a menos que se agregue una infección bacteriana. Hay ade- nopatía regional con linfangitis. Puede evolucionar a cicatriz espontánea, la cual presenta una piel fina como papel sulfito, que deja ver los vasos del fondo a través de ella (Fig.11-6). Fig.11-7: Leishmaniaisis ectima- toide en niño. Formas de presentación cutánea: A) Ulcerosa Nódulo-ulcerada. (Fig.11-1) Ectimatoide. (Fig.11-7) Ulcero-vegetante. (Fig.11-8) Esporotricoide. (Fig.11-9) B) No ulcerosa Nodular. Verrucosa. Forma parte del Sx. Verrucoso (LECT). (Fig.11-10) Psoriasiforme. Atrófica. Queloidiana. Fig.11-8: Extensas lesiones úlcero-vegetantes en glúteos y muslo. Fig.11-9: Forma esporotricoide en un miembro y lesión aislada en el otro. Fig.11-10: Forma verrucosa en el codo.
- 5. 139 Periodo mucoso: Generalmente aparece 1 a 2 años después del periodo cutáneo, aunque se ha referido la presentación de lesiones en simultáneo, o incluso que la lesión cutánea haya pasado desapercibida. Se produce por diseminación linfohematógena. Las lesiones mucosas inician en el septo nasal (Fig.11-11), con congestión, se- creción y costras que dan lugar a erosiones y finalmente las ulceraciones que destruyen tejido blando incluido car- tílago, determinando el aspecto en “nariz de tapir” (hundi- miento del puente nasal y edema del lóbulo nasal y labio superior). Puede afectar además paladar, lengua, encías, senos paranasales, laringe, faringe, etc. Las lesiones ul- cero-vegetantes con granulaciones gruesas y surcos profundos en paladar representan la llamada “cruz espundia” (Fig.11-3). Diagnóstico: Se orienta por la clínica y epidemiología y se confirma con los me- dios auxiliares. Examen directo: Con la coloración de Gie- msa se pueden observar los parásitos, sobre todo en lesiones recientes. Reacción de Montenegro: Se utiliza antí- geno de leishmanina mediante una inyec- ción intradérmica, se hace la lectura a las 48-72 hs. Se considera positiva a la pápu- la mayor de 5 mm (Fig.11-12). Examen histopatológico: Granuloma linfo- histioplasmocitario, con áreas de células epiteliodes. En lesiones recientes se observan las formas amastigotes. Cultivo: En medios especiales es positivo en 40% de los casos. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Inmunofluorescencia indirecta: Es positiva en 75% de los casos y permite seguimiento post-tratamiento. Tratamiento: Si la lesión está sobre-infectada, es necesario tratar previa- mente con antibióticos. Antimoniales: Son las drogas de primera elección. 1. Antimoniato de meglumina (Glucantime®). 2. Estibogluconato de sodio (Pentostam®). Las dosis están estandarizadas por la OMS. Ambas se utilizan a la dosis de 20 mg/kg/día,vía IM o preferentemente EV (lento,diluido en suero glucosado), diariamente, por 28 días. Tienen restricciones para el uso los pacientes mayores de 50 años,en quie- nes se deben hacer controles estrictos y periódicos de función cardiaca y renal. Fig.11-12: Ulcera leishmánica. Reacción de Montenegro positiva. Fig.11-11: Leishmaniasis, afectación mucosa nasal.
- 6. 140 CAPITULO 11 III. Leishmaniasis Visceral Los casos de pacientes diagnosticados en nuestro país, han ido en aumen- to en los últimos años, causada por Leishmania donovani chagasi. El reser- vorio es doméstico o peridomiciliar (perros y comadrejas). Hay predominio de manifestaciones generales y del sistema linfomonocitario,y son mínimas e inespecíficas las lesiones en piel. Es importante como diagnóstico dife- rencial de enfermedad febril prolongada. Bibliografía: 1. Sampaio S, Rivitti E. Dermatología. 3ª ed. Sao Paulo: Artes Médicas, 2007. 2. Manual de diagnóstico y tratamiento de la Leishmaniasis en el Paraguay. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (no publicado) 3. Cabrera H, Gatti C. Dermatología de Gatti – Cardama. Buenos Aires: El Ateneo, 2003. 4. Levi Ruffinelli C. Las Leishmaniasis en el Paraguay y América. Monografía de Medicina Interna. Facultad de Cien- cias Médicas U.N.A. 3ª ed. Asunción, 1981. 5. Aldama A, Rivelli V, Gorostiaga G, Domínguez L, Mendoza G. Leishmaniasis cutánea recidivante. Excelente res- puesta al estibogluconato. Act Terap Dermatol 2006; 29: 392-394. 6. Rivelli V, Domínguez L, Gorostiaga G, Mendoza G, Aldama A. Haga su diagnóstico. Leishmaniasis Cutánea Disemi- nada. An Bras Dermatol 2008; 83 (4): 379 -381. Están contraindicadas en embarazadas, en pacientes con trastornos car- diacos, renales o hepáticos. Quienes presenten al mismo tiempo otras patologías como TBC, malaria, sífilis, cáncer, enfermedad de Chagas, deben tratarse éstas en primer lugar y luego iniciar el de leishmaniasis. Anfotericina B: Considerada de 2ª elección, utilizada cuando hay falla te- rapéutica o ante la imposibilidad de usar los antimoniales. La dosis reco- mendada es de 0,5 mg/Kg peso/día, aumentada hasta un máximo de 1mg/ Kg/día. Por lo general, se requiere una dosis acumulativa de 1 a 3 gr. La duración depende de la respuesta obtenida en cada paciente. Miltefosina:Tiene la ventaja de la administración vía oral.