Caso Clínico: Asma

Notas del editor

• #11: CVF: capacidad vital forzada. La máxima cantidad de aire que puede ser exhalada de manera forzada después de una inspiración máxima. Más 1 de los siguientes
• #12: ibre de artefactos; (figura 11) es decir, no debe haber evidencia de: Terminación temprana Esfuerzo variable Tos en el primer segundo Cierre glótico Exhalaciones repetidas Obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma Errores de línea de base (sensores de flujo) Fugas en el sistema (espirómetros de volumen) Una vez que se logran obtener tres maniobras aceptables, se debe evaluar la repetibilidad de la prueba bajo los siguientes criterios: la diferencia entre los dos valores más altos de FEV1 y los dos valores más altos de FVC debe ser ≤ 200 mL (idealmente ≤ 150 mL); cuando el volumen pulmonar es bajo (FVC < 1.00 L), como en las enfermedades graves o en los niños, la repetibilidad deberá ser de ≤ 100 mL. En la figura 12 se muestra los resultados de una espirometría calidad A. La espirometría cumple con tres maniobras aceptables. La diferencia entre los dos valores mayores de FVC es de 60 mL y la diferencia entre los valores más altos de FEV1 es de 20 mL; significa que las dos mejores maniobras son muy «parecidas» y la diferencia entre ellas es menor a 150 mL. En términos sencillos, la repetibilidad es un indicador de la consistencia de la medición. En la medida en la que un fenómeno es consistente, menor es la probabilidad de error.
• #14: Habitualmente, la espirometría es normal en una persona con asma que se encuentra controlada y sin síntomas; sin embargo, incluso en estos sujetos, la espirometría puede mostrar un patrón de tipo obstructivo, esto es, una disminución del cociente VEF1/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad o percentil 5. La gravedad de la obs-trucción se gradúa con el porcentaje del valor predicho de VEF1: >70% se considera leve, entre 60 y 69%, moderado; entre 50y 59%, moderadamente grave; entre 35 y 49%, grave; menos de 35%, muy grave. Se recomienda utilizar valores predichos para el grupo étnico que se evalúa; en México, recientemente se publicaron los valores de referencia para individuos de cuatro a 80 años.12Es importante administrar un broncodilatador de acción corta para evaluar si el individuo responde o no a este medicamento. Para ello, se solicita que el sujeto no haya inhalado ningún medicamento broncodilatador entre seis y 24horas antes de la prueba (según el medicamento). Una vez obtenida una espirometría aceptable y repetible, se administran 400μg de salbutamol en adultos (cuatro disparos) o 200μg en niños (dos disparos) de forma inhalada con aerocámara, preferentemente; después de aproxima-damente 15minutos se repite la espirometría (la cual debe ser aceptable y repetible) y se comparan los resultados de VEF1 y CVF antes y después del broncodilatador (figura 5). Se considera una prueba positiva para el diagnóstico de asma si existe un aumento ≥200mL y ≥12% en VEF1 o CVF, aun cuando la espirometría inicial haya sido normal (figuras 5 y 6).
• #18: De acuerdo con las guías de referencia, cuando estén disponibles se sugiere usar biomar-cadores de inflamación tipo 2 en pacientes en quienes se sospecha asma leve-moderada.Pregunta clínica 1?Aunque el diagnóstico se basa principalmente en la clínica y la demostración de obstrucción (parcialmente) reversible al flujo de aire (espirometría pre y posbroncodi-latador), la mayoría de los pacientes tiene asma eosinofílica (alérgica o no), por lo que encontrar los biomarcadores T2 elevados puede aumentar la probabilidad de asma.
• #19: •Eosinófilos en sangre ≥4% o ≥300/μL.•Inmunoglobulina E (IgE) total elevada (los valores de corte dependen de la edad) o IgE específica positiva a aeroalérgenos. Los de segunda línea son: •Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) ≥40ppb (adulto) y ≥35ppb (niños). •Eosinófilos en esputo ≥2% solo en adultos, en centros especializados siempre y cuando el asma se encuentra estable. Para la correcta interpretación de los resultados se tiene que tomar en cuenta que existen otras condiciones que podrían causar un aumento en los eosinófilos en sangre periférica o en la IgE total, como ciertas parasitosis (por ejemplo, geohelmintos o fila-riasis; rara vez amibiasis o giardiasis), inmunodeficiencias o neoplasias malignas. Por la relativa frecuencia de parasitosis en México, algunos reportes de pacientes mexicanos sugieren que el valor de corte podría ser mayor de 300 eosinófilos/μL,14 pero esta infor-mación tendrá que confirmarse con base en estudios de mayor población.En MIA se aconseja tomar en cuenta la edad, el nivel socioeconómico y las condi-ciones de vida del paciente en la correcta interpretación del recuento de eosinófilos. Bajo estas condiciones, tomar una nueva biometría hemática dos o tres semanas después de desparasitar parece ser una intervención adecuada, sobre todo en los niños, en quienes son frecuentes las parasitosis. En cuanto a la IgE total elevada, se considera una proba-ble indicación de inflamación alérgica y amerita búsqueda de IgE específica en suero o en pruebas cutáneas (figura 7). Los biomarcadores de inflamación T2 pueden ser de particular utilidad en pacientes con un resultado espirométrico no contundente.Aún no existen biomarcadores para uso en la clínica cotidiana para la inflamación en asma no-T2, como asma neutrofílica, entre otros. Además, en niños la definición y descripción más precisa de este endotipo aún es una necesidad pendiente.Los biomarcadores también son de utilidad en la endotipificación del paciente (apartado 5.3.4).
• #20: nalysis of induced sputum is commonly used to characterizeasthma phenotype
• #25: Dosis alta de esteroide se recomienda máximo por un periodo de 3-6 meses
• #27: pressured metered dose inhaler Dry poder inhaler
• #28: DPI polvo seco pMDI cartucho presurizado
• #32: Comorbilidades: obesidad, SAHOS, reflujo, rinitis, RSC, alergias, ansiedad
• #34: Paso 5: para los pacientes con CSI(A) + LABA + CSO, primero se disminuirá la dosis del CSO (evidencia D), después se dará el CSO en días alternos (evidencia D). De contar con FeNO o esputo inducido, se puede intentar disminuir el CSO de acuerdo con la evidencia de inflamación (evidencia B).•Paso 4: de tener CSI(M) + LABA, se debe disminuir la dosis del CSI a 50 % (evi-dencia B), porque si se suspende el LABA existe mayor riesgo de exacerbaciones (evidencia A). Si la combinación que se está utilizando es CSI + formoterol, se debe disminuir 50 % la dosis de CSI y continuar con CSI + formoterol también como te-rapia de rescate (evidencia D). También si el paciente está recibiendo CSI(A) + otro controlador (antileucotrieno), se debe disminuir 50 % la dosis del CSI y continuar con el segundo controlador (evidencia B).•Paso 3: si el tratamiento actual es CSI(B) + LABA, se disminuye la frecuencia de administración de CSI + LABA a una vez al día (evidencia D). Cuando la combina-ción empleada sea CSI + formoterol, la administración se deberá disminuir a una vez al día y continuar con la misma por razón necesaria. Si el paciente está empleando CSI(M) o CSI(A), la dosis se disminuye 50 % (evidencia A).•Paso 2: si el paciente recibe CSI(A), se puede continuar con la dosis una vez al día (budesonida, ciclesonida o mometasona); en adolescentes y adultos, se puede cambiar a la combinación de CSI(B) + formoterol únicamente por razón necesaria (evidencia A) o bien por rescate, incluyendo control con CSI(B) siempre que se utilice SABA.7.Asma grave 7.1.Generalidades del asma grave Diversos estudios han reportado que de 5 a 10 % de los pacientes con asma tiene asma grave.35,36 Aun no se dispone de estudios que reporten cifras de prevalencia de asma grave en México. Lo anterior se debe en parte a la falta de una definición clara del asma grave,
• #47: Dosis alta de esteroide se recomienda máximo por un periodo de 3-6 meses
• #49: Desde inicios del 2020, la FDA emitió una advertencia de caja negra por la evidencia que indica que existe una relación entre la ingesta de montelukast y alteraciones neuro - siquiátricas (ansiedad, alucinaciones, brotes psicóticos a veces con ideaciones homicidas y suicidas en adolescentes y adultos; y en niños, terrores nocturnos, entre otros), en línea con la experiencia desde hace más de una década de miembros del grupo de desarrollo de MIA. Por ello, en MIA se sugiere no usar antileucotrienos y los deja como la última alternativa en el manejo. En caso de que el médico considere que el paciente puede ser candidato para el uso de montelukast, debe comentar estos posibles EA detalle con el paciente y evaluarlo periódicamente