Neumonia
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Este documento resume la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Define la NAC y clasifica sus tipos. Detalla factores de riesgo, criterios de hospitalización y tratamiento según la gravedad. Explica la epidemiología, etiología, fisiopatología y prevención de la NAC en Venezuela. También cubre la neumonía nosocomial, sus criterios de diagnóstico y datos epidemiológicos.
Neumonia
- 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educación Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda Barinas Edo. Barinas IPG: • Katherine Gonzalez • Elio Gonzalez Barinas, Enero 2016
- 2. NEUMONIA 1) SOVETORAX: Infección aguda del parénquima pulmonar manifestado por la aparición de fiebre, síntomas y signos respiratorios, más la evidencia de un patrón radiológico anormal en la radiografía de tórax 2) OMS: tipo de infección respiratoria aguda que afecta los pulmones. Los alveolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y liquido lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxigeno. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 3. CLASIFICACIÓN • Nac • Neumonía nosocomial Ámbito de adquisición • Típica • Atípica Presentación clínico- radiológico • Lobar o segmentaria • Multifocal o bronconeumonia • Intersticial • Necrotizante o absceso pulmonar Presentación anatomo- patológico
- 5. Presentación anatomo-patológica Pediatría/Colectivo de Autores T3 La Habana Editorial Ciencias Medicas 2006 Lobar o segmentaria Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniaeH. influenzae
- 6. NEUMONIA DE FOCOS MULTIPLES *Staphylococcus aureus
- 8. Neumonía Adquirida en la Comunidad Manifestación de síntomas en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión. Aquellos pacientes residentes en casas de cuidados, así como también los que acuden a centros de atención médica ambulatoria a recibir tratamientos, los cuales podrían ser incluidos como pacientes de la comunidad. Ámbito de adquisición III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 •Fiebre •Tos seca o productiva •Disnea •Dolor pleurítico
- 9. EPIDEMIOLOGIA , En Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MPPS, para el año 2006 fue 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000 habitantes La mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes Ocupando así el noveno lugar de mortalidad por todas las causas. 2016 HDLR hombres: 106 mujeres 70. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 10. ETIOLOGIA Bacilos Gram positivos (Adultos) Streptococcus pneumoniae (neumococo) 50% El Mycoplasma pneumoniae 1- 37% Bacilos gram negativos Chlamydophila pneumoniae. 4 – 19% Haemophilus influenzae 2 – 11% Moraxella catarrhallis. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 Enterobacterias Klebsiella pneumoniae Escherichia coli
- 12. FACTORES DE RIESGO 1 Edad: > 65 años 2 Comorbilidad: enfermedad neoplásica, EPOC, DM, enfermedad renal crónica, ICC, etc. 3 Condición social: Dificultad de acceso al tratamiento. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 pobreza Inaccesibilidad al tto. (dificultad para encontrarlo)
- 13. Escala de CURB65 III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 0 a 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%), Tto ambulatorio 2: Riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) ingreso hospitalario 3 a 5: Alto riesgo (mortalidad 22%) UCI.
- 14. FORMULA BUN= urea/ 2.1428 VN: 8-20 mg/dL
- 15. Ambulatorios: Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad. Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo, con o sin comorbilidad, pero sin criterios de gravedad. Hospitalizados: Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y sin criterios de ingreso a UCI. Grupo IV: Pacientes con criterios de gravedad para ingreso en UCI. GRUPOS DE PACIENTES SEGÚN SEVERIDAD Pneumonia Severity Index (PSI) III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 16. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIÓN III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 Hallazgos Clínicos Confusión FR > 30 rpm TAS < 90 y TAD < 60 mmHg Temp < 35°C > 39°C FC > 125 rpm Afectación extrapulmonar Hallazgos de laboratorio Leucocitos < 4 o > 30 G.A FiO2: 21% PaO2 < 60 mmHg o PaC02 > 50 mmHg, pH < 7.35 HB < 9gr/dl o Hcto < 30% Bun > 20 mg/dl ( crea> 1.5mg/dl) Glucosa > 250 mg/dl Albumina < 3 g/dl Na+ < 130 Radiografía de tórax Afectación multilobar Derrame pleural Absceso pulmonar
- 17. CRITERIOS DE INGRESO A UCI Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios menores. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico Criterios menores FR > 30 rpm Insf. Respiratoria PaO2/FIO2 < 250 mmHg Rx: afectación bilateral, multilobar Confusión Leucocitos < 4000 BUN < 20mg/dl (creat > 1.5) Paquetas < 100.000 Hipotermia (<36°C) Hipotensión
- 18. TRATAMIENTO III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 19. TRATAMIENTO R. Menéndez et al/ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558 Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad. •Macrólidos: Eritromicina, Azitromicina y Claritromicina. •Tetraciclinas: La Doxiciclina FR por Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina: Beta-lactámicos + macrólidos: •Elección: Amoxicilina en altas dosis (1g vía oral c/8h) + Azitromicina (500mg 1v/dia ) o Claritromicina (500mg c/12h ). •Alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125 mg VO c/12hrs) o Sultamicilina (750 mg vía oral c/6hrs) Fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg, VO 1v/dia, Moxifloxacino 400 mg vía oral 1 v/dia).
- 20. TRATAMIENTO R. Menéndez et al/ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558 Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo o con o sin comorbilidad pero sin criterios de gravedad •Elección: Beta-lactámicos + macrólidos: Amoxicilina (1g vía oral c/8h) o Amoxicilina-clavulánico (875/125 mg, 2 tabletas c/12hrs) + Azitromicina (500mg 1v/dia ) o Claritromicina (500mg c/12h) •Alternativo: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tabletas de 875/125 mg vía oral c/12 hrs) o Sultamicilina (750 mg vía oral c/6hrs) Fluoroquinolona: Levofloxacino (750 mg VO 1v/dia), Moxifloxacino 400 mg vía oral 1 v/dia
- 21. Grupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y de no ingreso a UCI. Terapia EV a base de: •Elección: Beta-lactámicos + macrólidos: Amoxicilina-Ácido clavulánico (1000mg/200mg iv c/6hrs ) o Ampicilina- Sulbactam (1000mg/500mg iv c/6hrs ) , o Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona 1gr 1v/dia)+ Claritromicina EV o Azitromicina EV. (500mg c/12hrs ) Fluoroquinolona: Levofloxacino (750 mg, una vez al día), Moxifloxacino. TRATAMIENTO
- 22. Grupo IV: Pacientes con criterios de hospitalización y de ingreso a UCI Pacientes Sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa: • Beta-lactámicos: Ampicilina-Sulbactam (1000mg/500mg iv c/6hrs), Amoxicilina/Ácido Clavulánico (1000mg/200mg iv c/6hrs), cefotaxima, ceftriaxona (1gr 1v/dia), ertapenem (1gr OD) + un macrólido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino). Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa. Terapia EV •Beta-lactámicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: (Cefepime 1gr 3v/dia EV), Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /día). •Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam 4,5gr 3v/dia , Imipenem 1gr c/12hrs, Meropenem 1gr c/12hrs) + un aminoglucósido + macrólido + fluoroquinolona respiratoria (Levofloxacino 750 mg /día o Moxifloxacino TRATAMIENTO
- 23. DURACION DEL TRATAMIENTO Pacientes con infecciones por Neumococo, mínimo de 5 días Pacientes con factores de riesgos, comorbilidad y criterios de gravedad 7 a 10 días Pseudomonas aeruginosa por 14 días Staphylococcus aureus el tratamiento se ha de prolongar un mínimo de 14 días y si es cavitada ameritaría un mínimo de 21 días Klebsiella pneumoniae o anaerobios: de dos a tres semanas Haemophilus influenzae durante 7 a 10 días Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae: 10 a 14 días, Legionell pneumoniae y empiemas de 14 a 21 días III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 24. Evaluación de la respuesta terapéutica. Criterios de Estabilidad Clínica. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA Temp < 37,8°C F.C < 100lpm F.R < 24rpm Presión arterial sistólica > 90mmHg PaO2 > 60 mmHg o SatO2 > 90% Edo. conciencia normal Tolera vía oral Evitar o suspender el tabaco Vacuna antigripal contra el virus de la Influenza.: > 50 años, personal de riesgo Vacuna antineumocóccica polivalente: > 50 años o enfermos crónicos Prevención de NAC
- 25. NEUMONIA NOSOCOMIAL Se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en período de incubación que se presenta menos de 7 días luego del egreso hospitalario por otra causa III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 • Dolor pleurítico • Disnea • Crepitantes a la auscultación
- 26. NEUMONIA NOSOCOMIAL Clasificación De acuerdo al momento de inicio Tempranas < 5 días Tardías > 5 días NAVM : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica.
- 27. NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS MEDICOS Andrews CP, Coalson JJ, Smith JD et al: Diagnosis of nosocomial • bacterial pneumonia in acute, diffuse lung injury. Chest 1981; 80: 254-258.
- 28. EPIDEMIOLOGÍA La NN es la segunda causa más frecuente de infección hospitalaria y es la infección mas frecuente adquirida en la UCI. Es la primera causa de mortalidad por infecciones hospitalarias. Aumenta el tiempo promedio de hospitalización en 7 a 9 días. La frecuencia depende de la edad: su incidencia es 5/1000 en menores de 35 años y de 15/1000 en mayores de 65 años. Estudios en el Hospital Universitario de Caracas con una mortalidad de 15% y en NAVM con una mortalidad de 50% III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 2016 Hospital Dr Luis Razetti *Hombres 14 *Mujeres 15
- 29. FACTORES DE RIESGO III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 a.- Inherentes al huésped b.- Inherentes a procedimientos • Albúmina sérica menor de 2,2 gr % • Agentes paralizantes y sedación IV continua. • Edad > 60 años. • Transfusión de más de 4 unidades de hemoderivados. • Sinusitis. • Ventilación mecánica de más de 2 días • EPOC. • Cambios frecuentes de circuitos del ventilador. • Coma, alteración de la conciencia. • Re-intubación. • Quemaduras, trauma. • Sonda nasogástrica. • Insuficiencia orgánica. • Cirugía torácica o abdominal alta • Severidad de la enfermedad de base. • Estancia hospitalaria prolongada
- 30. ETIOLOGÍA III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 31. DIAGNOSTICO: CLINICO III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 Un puntaje mayor de 6 al comienzo o a las 72 horas es indicativo de NEUMONÍA NOSOCOMIAL.
- 32. DIAGNOSTICO: RADIOLÓGICO Condensación lobular o segmentaria única Presencia de focos bronconeumonicos bilaterales Puede haber derrame pleural o absceso pulmonar DIAGNOSTICO: BACTERIOLÓGICO III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 33. III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008 DIAGNOSTICO:
- 34. TRATAMIENTO III consenso de Sociedad Venezolana de Tisiología, Neumología y Cirugía de Tórax 2008
- 35. Complicaciones Insuficiencia respiratoria Atelectasia Empiema Absceso pulmonar Edema pulmonar Sepsis Diagnostico diferencia Tuberculosis Epoc Edema agudo de pulmon Bronquitis aguda Neoplasia pulmonar
- 36. Motivo de consulta: Fiebre, tos y Dificultad para respirar Enfermedad Actual: se trata de paciente femenina de 68 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio de enfermedad actual 3 días previos a su ingreso, caracterizado por presentar alzas terminas cuantificadas en 39.6ºC, que cede con la administración de acetaminofén (tab500mg) con recidiva a las 6 horas, concomitantemente tos no productiva y Disnea a moderados esfuerzos, motivo por el cual acude a este centro hospitalario donde se valora y se decide su ingreso. • AP: HTA diagnosticada hace 20 años controlada con Losartan potásico 50mg • AF: Madre (Fallecida) diabetes mellitus tipo II Padre (vivo) HTA. • Hpb: Refiere habito tabáquico desde hace 17 años, 3 cigarros al día. • Examen Físico de ingreso: TA: 140/100 FC: 112 lpm FR: 33rpm T: 38,9ºC Paciente es regulares condiciones generales, febril, hidratada, llenado capilar <2’’, normocefalo, cuello centrado, móvil, simétrico. Sin adenopatías palpables, cardiopulmonar: Tórax simétrico, hipoexpandible, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitorax, con agregados tipo crepitantes en base pulmonar derecha. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo , ruidos hidroaereos presentes, blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edema. Neurológico: Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Paraclinicos: 1- Hematologia completa: GB: 23000mm3 HB: 10g/dL Neu: 75% 2- Rayos X de tórax: ¿Qué tipo de neumonía presenta la paciente de acuerdo al ámbito de adquisición?R: Neumonía Adquirida en la comunidad ¿Según la PSI en que grupo se encentra esta paciente? R: Grupo III (>65 años, con criterios de hospitalización) ¿Cual es su conducta terapéutica a seguir? R: B-Lactamicos + macrolidos EV
Notas del editor
- #3: Estos estan formados por pequeños sacos llamados alveolos que en personas sanas se llenan de aire al respirar.
- #5: Este signo tiene el mismo significado que el signo del broncograma aéreo. La orientación del bronquio 6 (segmento apical del lóbulo inferior) hace que en vez de ver el broncograma como en otros lóbulos -dibujándose el trayecto bronquial- lo veamos de frente: sólo se ve una imagen redondeada de menor densidad que la consolidación (flecha)