Caso completo

CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS
María Fernández-Billón Castrillo
R2 Microbiología y Parasitología
Hospital Universatario Son Espases

CASO CLÍNICO
ENFERMEDAD ACTUAL (11/06/2019)
04/06/2019
Consulta médico hotel por
fiebre y malestar.
8/06/2019
Ingreso Hospital de Muro
-Original de Suecia.
-No tienen animales en casa pero refieren contacto con
animales en una granja a finales de abril.
-Tratamiento con claritromicina vo y cefotaxima ev.
Sospecha de bronquitis/bronconeumonía.
-Anemia
11/06/2019
Traslado por UTBP a
Urgencias HUSE
-Paciente 2 años de edad remitido del Hospital de Muro por fiebre intermitente,
de hasta 40ºC iniciada hace 2 semanas sin síntomas asociados.

EXPLORACIÓN AL INGRESO
Estado general: Adecuado estado general. Palidez cutánea, FC 139. Bien hidratado.
Respiratorio: No distrés, buena ventilación bilateral, no estertores. No sibilancias.
Cardiocirculatorio: Auscultación cardiáca rítmica, sin soplos.
Neurológico: Conectado con el medio.
Piel y Faneras: No exantemas ni petequias, no lesiones cutáneas.
Abdomen: Hematomegalia de 5 traveses de dedos, dura. Esplenomegalia que no llega a línea
media.
Genitourinario: Sin hallazgos patológicos. Testes en bolsa, no rugosidades, ambos de consistencia
elástica, no parecen hallazgos significativos. Perianal normal.
ORL: Orofaringe normal, mínimamente congestiva.
Cabeza y Cuello: No adenopatías significativas laterocervicales, supraclaviculares, axilares ni
inguinales.
TRATAMIENTO A SU LLEGADA
-Cefotaxima , Claritromicina, Ranitidina, Fe oral, Probiotico, Salbutamol
Símbolo Uso Prudente de Antibiióticos

¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAIS?
 Analítica completa (Hemograma, coagulación y bioquímica)

¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
PANCITOPENIA A ESTUDIO
Fiebre intermitente
HEPATOESPLENOMEGALIA
Mecanismo periférico
Hiperesplenismo Adenopatías, esplenomegalia, esplenectomía
Infecciones Sepsis, fiebre tifoidea, legionelosis, fiebre Q, Virus (VEB,CMV,
Parvovirus B19, VIH)
Autoinmunes Conectivopatías (LES, artritis reumatoides)
Mecanismo central
Enfermedad medular primaria
Leucemia aguda
Sindromes mielodisplásicos
Mieloma múltiple
Anemia megaloblástica grave
Linfangiohistiocitosis hemofagocítica
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Mielofibrosis
Necrosis medular
Osteoporosis
Infiltración medular
Sarcoidosis, infecciones (M.tuberculosis, Leishmania spp, Brucella
spp, linfomas de médula ósea, metástasis de tumores sólidos.
Aplasia medular
Hereditaria (anemia de Fanconi), Fármacos y radiación, agentes
químicos, virus (hepatitis víricas, VIH, VEB, VHH-6), enfermedades
inmunomediadas y otros.
Otros Alcohol y desnutrición.
Tabla 1. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre

Tabla 2. Procedimiento de diagnóstico de la pancitopenia. Unidad Onco-hematología Pediatrica. Hospital Universitario de La Paz. Madrid

Laboratorio
• Morfología Sangre Periférica 
• ¿Vitamina B12 y ácido fólico?
• Ferritina, PCR y triacilglicéridos
• Estudio inmunoglobulinas
• Inmunofenotipo (citometría de flujo)
• Citología MO
Con los marcadores utilizados no se observa población anómala.
Aspirado de médula ósea normocelular con representación de las tres series
hematopoyéticas sin dismorfias destacables.
Destaca amplia representación de la serie megacariocítica así como una serie granular
con características reactivas.
No se observan parásitos ni imágenes de hemofagocitosis.
Neutropenia confirmada, las escasas formas granulares
que se observan tienen núcleos hipolobulados. Se
observan 30-40 % de linfocitos atípicos con escaso
citoplasma y prolongaciones citoplasmáticas, se
recomienda realización de inmunofenotipo.
Trombopenia confirmada.
Inmunoglubulina G 1,790mg/dl, Inmunoglubulina A 85 mg/dL Inmunoglubulina M 201 mg/dL

Microbiología
• Hemocultivos y Urocultivo Pendiente de resultado
• SerologíasIgG VEB positivo e IgM VEB negativo. Rubeola y
sarampión inmunes.
Ac Leishmania Pendiente de resultado
• PCR virus respiratorios: Enterovirus.
• Médula ósea PCR virus herpes, amplificación Enterovirus.
ADN Leishmania , parásitos hemotisulares  Pendiente de
resultado
VIH 1 y 2, VHB, VHC, VHA,
CMV, VHS, toxoplasma, VVZ,
Erythrovirus B19 negativos.
Cultivo bacteriológico y hongos de frotis
orofaríngeo Pendiente de resultado
Carga viral CMV en médula ósea
Indetectable
Imagen
• Rx tórax 12/06 no condensaciones claros. ICT normal.
• Ecografía abdominal y testicular 12/06Hepatoesplenomagalia. Nódulo hipoecogénico de 13mm en tercio
medio del bazo. Riñones de tamaño y ecogenicidad normal. Ambos testes son de tamaño y ecogenidad
normal. No ascitis.

¿CÓMO ACTUAMOS?
-Se realiza transfusión de concentrado de hematíes y se inicia antibioterapia con
ceftazidima ev, amikacina ev y teicoplanina por tiritona y picos febriles en planta.
-Vitamina K por TP 97%
RESULTADOS MICROBIOLOGIA
-Tinción parásitos hemotisulares Negativa 13/06
-Leishmania infantum DNA MO Positiva para Leishamnia infantum 13/06
-Serología Ac Leishmania (IFI) “Positiva1/320. Titulo alto. Infección reciente” 18/06
Diagnóstico  Síndrome hemofagocítico secundario a LEISHMANIA VISCERAL (fiebre + hepatoesplenomegalia +
pancitopenia + elevación ferritina + elevación triglicéridos)
Inmunidad celular 13/06 Expresión de perforinas células NK: NORMAL
TRATAMIENTO Gammaglobulina ev dosis única y Anfotericina B durante 5 días.

LEISHMANIA
-EUCARIOTA Y UNICELULAR
-PROTOZOO FLAGELADO
-HEMÁTICO Y TISULAR

LEISHMANIA
Leishamaniasis es una de las
enfermedades tropicales
desatendidas (OMS).
ZOONOSIS: Reservorio principal
es el perro y otros mamíferos.
Transmisión vectorial por
artrópodos hembra del género
Phlebotomus (Europa, Asia y
África) o Lutzomya (sur y centro
América).
Otros: transmisión vertical, vía
sexual, transfusión sanguínea y
trasplantes O y ADVP.

LEISHMANIA
Ciclo DIHETEROXENO
-Vector (flebotomo): Phlebotomus
perniciosus y Phlebotomus ariasi.
-Hospedador definitivo: Promastigotes
fagocitados por MCFs y otro tipos de
células fagocíticas.
Vector Inocular formas promastigote metacíclicos
(forma infectante)
SISTEMA INMUNE
VIRULENCIA PARÁSITO
Diferenciación en amastigotes( forma
diagnóstica)y se dividen aumentando la carga
parasitaria. Diseminación a tejidos profundos o
tejidos superficiales.

Manifestaciones clínicas
 Leishmaniasis visceral
 Leishmaniasis dérmica post kala-azar
 Leishmaniasis cutánea
 Leishmaniasis difusa cutánea
 Leishmaniasis mucocutánea
 Leishmaniasis mucosa
Dependen tanto de la especie causante como del estado inmunológico del individuo infectado. Las
formas leves curan espontáneamente, pero la afectación visceral puede llegar a ser mortal. Entre
ambos polos hay evoluciones crónicas que conducen a diversas forma clínicas:
-Huésped asintomático tan solo una minoría desarrolla
enfermedad transmisión LV en zonas endémicas ¡Control
infección!

Leishmaniasis visceral (= Kala-azar o fiebre dumdum)
-Más grave y mortal. Se asocia habitualmente a pacientes inmunodeprimidos y niños.
 L. infantum  países Cuenca Mediterránea, Brasil y Latinoamérica.
 L. donovani África oriental, India, Bangladesh y Nepal.
P.I: Desde 10 días hasta 1-2 años, y el inicio gradual.
Clínica
• Fiebre irregular
• Hiperpigmentación piel
• Pérdida de peso
• Linfadenopatías
• Hepatoesplenomegalia
• Pancitopenia
• Hipergammaglobulinemia
• Hipoalbuminemia
Órganos afectados
• Bazo
• Hígado
• Médula ósea
VIH(diseminación atípica):
• Tracto digestivo (mucosa gástrica,
duodenal, rectal y páncreas)
• Respiratorio
• Piel

Leishmania y VIH
 Enfermedades que se potencian mutuamente .
La leishmaniasis visceral acelera rápidamente la aparición del SIDA estimula la
extensión de la leishmaniasis visceral en zonas endémicas.
 La mayoría de las leishmaniasis viscerales se presenta en pacientes seropositivos
en estadios avanzados de la enfermedad, con recuentos de linfocitos CD4
inferiores a 200 células/µl, y alrededor del 50% tiene criterios de sida.
Diagnóstico diferencial
Tuberculosis diseminada
Micobacterias atípicas
Linfoma
Fiebre tifoidea
Angiomatosis bacilar
Infección diseminada por CMV, Toxoplasma gonddi,
Pneumocystis carini
Histoplasmosis, Coccidiomicosis
 Alta tendencia a las RECIDIVAS. Valorar la
eficacia de una profilaxis secundaria con
diferentes pautas de fármacos y mantener
terapia antiretroviral hasta conseguir valores
CD4 superiores.
Leishmaniasis dérmica post kala-azar(15%)
Reservorios de la
enfermedad

Leishmania Síndrome hemogafocítico
 El solapamiento de síntomas puede retrasar el diagnóstico de la verdadera causa.
 Descartar la predisposición genética.
 Un SHF primario es tratado mediante ciclos quimioterápicos y mantenimiento con
inmunosupresores.
 Buen pronóstico en pacientes tratados exclusivamente con antiinfeccioso.
SISTEMA INMUNOLÓGICO

Leishmaniasis cutánea (Botón de Oriente o grano de Delhi)
Forma clínica más común y presente en nuestro medio:
 L.tropica, L. mayor o L. infantum en el “Viejo Mundo”
 L.mexicana, L.amazonensis, L.guayanensis y L.braziliensis en el “Nuevo Mundo”
Clínica
Picadura pápula No dolorosa de aspecto botonoso.
La lesión se organiza en forma de granuloma hiperplasia
y adelgazamiento de la piel, ulceración y desorganización
del tejido conectivo . Área central necrótica.
Leishmaniasis difusa cutánea

Caso clínico DER/INFECCIOSAS
-Interconsulta con infecciosas. Serología VIH y Leishmania.
PCR leishmania en suero  Negativo.
-Glucantime intralesional (2) no hay una clara mejoría de la
lesión.
-Control en 3 semanas, si estable nueva infiltración, si
empeoramiento iniciaremos tratamiento sistémico.
-MI: desestima tto sistémico por considerar que los efectos
secundarios podrían superar los beneficios.
Biópsia cutánea LEISHMANIA INFANTUM ADN: Positivo

Leishmaniasis mucocutánea (Espundia o Úlcera de chiclero)
 L.braziliensis (género Viannia) Luztomya spp.
Clínica
Picadura Pápula Ulceración destrucción mucosa y tejidos asociados.
Afectación: Tabique nasal, faringe, laringe y úvula.

Diagnóstico parasitológico Leishmania
-Buena información clínica y epidemiológica.
Examen microscópico
• Biopsia cutánea, raspado cutáneo(LC) 80%
• Aspirado esplénico, médula ósea, nódulos linfáticos(LV) 90%
-Rápida, sencilla y económica
-Baja sensibilidad, invasiva y no permite
diferenciar especies
Amastigotes de Leishmania spp. en extensiones de médula ósea teñidas con Giemsa
Amastigotes de Leishmania spp en extensiones de médula ósea teñidas con
panóptico. Microbiología Son Espases

Cultivo
• Medio agar sangre difásicos (NNN) agar sangre de
conejo y antibióticos.
• Tubos de NNN se incuban a una Tª27ºC
• Amastigote (forma intracelular) se transforman a
promastigotes (forma extracelular).
- Laborioso y riesgo de contaminación.
-Mayor tiempo
a) Tubos de medio NNN para aislamiento de Leishmania spp.; b) Promastigotes
de Leishmania spp. en cultivo
Técnicas serológicas
• IFI: Técnica más empleada, ALTA S y E.
-Permite detectar LV ( limitado LC,LMC y co- infección VIH) Resultado NEGATIVO no
descartar la enfermedad.
• Limitaciones t.serológicas:
-Títulos de Ac detectables durante años.
-Detección infecciones asintomáticas.
-Reacción cruzadas con Trypanosoma cruzi. ( Ehrlichia, Anaplasma, Rickettsia,
Toxoplasma y Babesia)
-Inmunosupresión o casos de Leishmania spp./VIH.

Detección de ácidos nucléicos. PCR
• Mejora la sensibilidad diagnóstica.
• Permite el uso de métodos menos invasivos. En los casos de LV SANGRE PERIFERICA
LC PCR de la impronta/frotis.
• Detección del gen SSUrRNA, presente en todas las Leishmanias.
• Rápida y alta especificidad para L.infantum.
Convencional (nested PCR)
PCR tiempo real
-Cuantificación
-Monitorización y seguimiento postratamiento
-Discriminación especies

Nested-PCR
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
% Positividad según método diagnóstico
Microscopía % Cultivo % Técnicas moleculares (PCR) %
Diagnóstico molecular Leishmania HUSE

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Biopsia cutánea Aspirado médula ósea Sangre Expon. (Biopsia cutánea) Expon. (Aspirado médula ósea) Expon. (Sangre)
Diagnóstico molecular Leishmania HUSE
Tipo de muestra analizada

Epidemiología LEISHMANIA
700,000- 1 millón casos /año a nivel mundial.
illón
Distribución temporal de casos autóctonos y tasas de incidencia de leishmaniasis por año de las 8 CCAA con notificación estable de 2005 a
2017 desagregando los casos de la C. de Madrid y Otras. RENAVE.
• 542 cases of leishmaniasis
were reported in the region of
Madrid
• 22.2 cases per 100,000
inhabitants
-35.9% visceral leishmaniasis
-64.1% had cutaneous
leishmaniasis

Distribución por provincia de tasas de leishmaniasis autóctona. RENAVE 2014 a 2017
Epidemiología LEISHMANIA en Baleares

Epidemiología LEISHMANIA en Baleares
Peñaranda Vera M1, Mena Ribas A2, Iglesias Escobar C2, Torralba Cloquell I3, Vilchez Rueda HH1, Pou Goyanes
JA1, Ribas del Blanco MA1, Riera Jaume M1, Dueñas Morales J4.
1 Servicio de Medicina Interna- Infecciosas, Hospital Universitari Son Espases (HUSE), Palma de Mallorca. 2
Servicio de Microbiología, HUSE. 3 Servicio de Anatomía patológica, HUSE. 4 Servicio de Pediatría, HUSE.
Introducción:
La leishmaniasis visceral es frecuente en Mallorca, sobre todo en
inmunodeprimidos, con frecuentes recidivas y elevada
morbimortalidad.
Obje vos:
Conocer las caracterís cas de los pacientes con leishmaniasis
visceral: presentación, diagnós co, tratamiento, evolución y los
factores asociados a recidivas y mortalidad.
Material y métodos:
Descripción de los casos con diagnós co de leishmaniasis visceral
(a través de microbiología, anatomía patológica y codificación)
atendidos entre 2000 y 2019 en el Hospital Son Espases de Palma
de Mallorca.
Resultados:
Encontramos 84 casos, la mediana de edad fue 39 años (5 meses-
90 años).
La mayoría se diagnos có por biopsia de médula ósea (50
casos), 8 por biopsia de mucosas, 4 por biopsia ganglionar, 3 por
biopsia de órganos
En 16 casos se llegó al diagnós co por PCR en sangre y en 3 por
serología.
Se hizo PCR de sangre en 35 y fue posi va en el 42%
Se hizo serología en 70 y fue posi va en el 83%.
La mediana de empo de clínica al diagnós co fue de 51 días (3
días a 2 años).
La mayoría se trataron con anfoB liposomal (80%), el 14% con
an moniales y el 6% con combinación de dos fármacos, solo el
20% presentaron RAM (I.renal, dorsolumbalgia, erupción
cutánea, vómitos o disnea).
Recidivaron un 20% (todos inmunodeprimidos) y murieron
un 32%, todos inmunodeprimidos (24% muerte no relacionado,
8% muerte relacionada), ningún niño murió y sólo uno presentó
recidiva.
En el análisis mul variado se asoció a recidiva solo la
inmunosupresión, se asoció a éxitus global la infección VIH y a
éxitus no relacionado la infección VIH y las recidivas.
Conclusiones:
La leishmaniasis visceral es frecuente en Mallorca, en
niños ene mejor pronós co, en adultos ene una
alta tasa de recidivas, sobre todo en
inmunodeprimidos y una alta mortalidad,
principalmente en pacientes con infección VIH y en
pacientes con recidivas.
Inmunosupresión %
No 38%
VIH 42%
Neoplasia 3,6%
Enf hematológica 3,6%
Cor coides 5%
Inmunosupresores 6%
Inmunodeficiencia
primaria
1,2%
hombres mujeres
Presentación %
Fiebre 74%
Astenia 69%
Anorexia 65%
Perdida de peso 54%
Dolor abdominal 25%
Diarreas 20%
Esplenomegalia 76%
Hepatomegalia 61%
Adenopa as 12%
Anemia 82%
Plaquetopenia 77%
Leucopenia 67%
Estudio descrip vo de Leishmaniasis cutánea en un hospital de tercer nivel en Palma de Mallorca
Vilchez Rueda HH1,5, Peñaranda Vera M1, Ramos Rodríguez D2, Gracia Darder I2, Mena Ribas A3, Iglesias Escobar C3, Torralba Cloquell I4
1Servicio de Medicina Interna- Infecciosas. Hospital Universitari Son Espases, Palma De Mallorca, España. 2Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Son Espases, Palma de
Mallorca, España. 3Servicio de Microbiología. Hospital Universitari Son Espases, Palma de Mallorca, España. 4Servicio de Anatomía patológica. Hospital Universitari Son Espases, Palma
de Mallorca, España. 5Fundació Ins tut d’Inves gació Sanitària Illes Balears-IdISBa, Palma de Mallorca, España.
Introducción:
La leishmaniasis cutánea presenta manifestaciones clínicas
muy variadas, su diagnós co se basa en la observación de
los parásitos en las biopsias de las lesiones. El principal
tratamiento son los an moniales intralesionales.
Obje vo:
Describir las caracterís cas epidemiológicas, clínicas y el
tratamiento recibido en pacientes con Leishmaniasis
cutánea (LC) en el Hospital Universitari Son Espases (HUSE)
de Palma de Mallorca
Materiales y métodos
Estudio retrospec vo, descrip vo y observacional de
pacientes diagnos cados de LC mediante estudio
anátomo-patológico de biopsias realizadas entre 1994 y
junio 2019, las variables epidemiológicas y clínicas fueron
obtenidas de la historia clínica electrónica del hospital. Los
datos fueron analizados en programa SPSS
Resultados
Se incluyeron 207 pacientes en el periodo 1994 a junio
2019 (Fig 1.)
Fig 1. Frecuencia de diagnós cos por año.
* En tratamiento ac vo con inmunosupresores o cor coides
a insuficiencia renal, trasplante órgano sólido, inmunodeficiencia primaria
Tabla 1. Caracterís cas epidemiológicas y demográficas
Pápula
51(32%)
Nódulo
31(20%)
Placa
23(15%)
Tumoral like
10(6%)
Úlcera
8(5%)
Inflamatoria
6(4%)
Mácula
7(4%)
Costrosa
3(2%)
Otros
19(12%)
Total =158
Fig 2. Caracterís cas clínicas: po de lesiones
Fig 3. Caracterís cas clínicas: localización de lesiones
El tratamiento más frecuente fue glucan me intralesional en 60 (29%) pacientes, no registrándose efectos adversos ni
complicaciones. Se realizó seguimiento en 90 pacientes: curaron 81(90%) y recidivaron 9(10%), todos adultos. De las 9 recidivas: 7
fueron VIH observándose una relación estadís camente significa va (OR: 63.87; IC95%:9.88- 412,84) (p=0.000 ).
La LC afecta por igual a hombres como mujeres así como en pacientes jóvenes. El principal servicio en que se diagnos can es
dermatología, debido probablemente a que muchos pacientes son derivados a esas consultas para descarte de otra patología. El
tener VIH estaría relacionado con mayor riesgo de recidiva de esta en dad.
Conclusiones
Variable
Nº (%)
(Nº total=207)
Edad, años (mediana) 52 (1- 94)
Rango de edades (años)
Menor o igual a 14
De 14 – 65
Mayor o igual a 65
24 (11.6)
138 (66.6)
45 (21.7)
Sexo Masculino 103 (49.8)
Inmunosupresión
VIH
Neoplasia
Enfermedad autoinmune*
Otrosa
37 (17.9)
18 (8.7)
10 (4.8)
5 (2.4)
4 (2.0)
Tiempo hasta el diagnós co, días (mediana) 120 (15-1095)
18(10,2%)
12(6,8%)
16(9,1%
17(9,7%)
17(9,7%)
29(16,5%)
67(38,1%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Otras
Mano
Tronco
Pierna
Múl ples
Brazo
Cara
Total =176
Póster: XISEMTSICOM246
10
6
7
4
6
14
13
14
13
17
11 11
4
11
9
5
12
9
13 13
5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1994
1995
1997
1998
1999
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
Frecuencia
(
Nº
de
casos)
Año

Tratamiento
 Antimoniales pentavalentes iv o im (Glucantime®)
 Anfotericina B liposomal
 Miltefosina oral
 Pentamidina y Paramomicina
Prevención
 El tratamiento de los reservorios.
 La reducción de la población de vectores a través de la aplicación de
insecticidas residuales .
 Medidas personales protectoras que incluyen repelentes de insectos sobre
la piel expuesta y prendas protectoras.
 Control de reservorios no humanos.

TAKE HOME MESSAGES
• Ante el diagnóstico de pancitopenia, riguroso diagnóstico diferencial.
• Tener en cuenta la inmunidad del paciente, para conocer el pronóstico de
la enfermedad.
• Co-Infección VIH/Leishmania spp.
• Atención a la hora de tratar con inmunsupresores SHF secundario a LV.
• Recordar la posibilidad de utilizar muestra no invasivas, como frotis o
sangre periférica para el diagnóstico mediante PCR deLC y LV
respectivamente.

Bibliografía
-SEIMC. Procedimientos en Microbiología Clínica. Diagnóstico de parasitosis importadas en España. Emilia Cercenado Mansilla
Rafael Cantón Moreno
-Leishmaniasis en pacientes infectados por el VIH M. Mercè Alsina y Àlex Llambrich Mañes.Servei de Dermatologia. Hospital
Clínic. Barcelona
-Hemophagocytic syndrome secondary to visceral leishmaniasis.
J.V. Sotoca Fernández, L. García Villaescusa, M. Lillo Lillo, O. García Mialdea, M.ªC. Carrascosa Romero, R. Tébar Gil. Servicio de
Pediatría. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete. España
-MSDmanuals. Enfermedadesinfecciosas.Protozoos extraintestinales. Leishmaniasis.
-Visceral leishmaniasis in a young child: diagnostic difficulties due to hemophagocytosis.
-

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