Cc expuesta 1
- 1. O S W A L D O F E R N Á N D E Z R 1 T Y O - N O E L D Í A Z R 2 T Y O A N A L U C Í A C A D E N A R 3 T Y O - I V A N M A C Í A S R 4 T Y O CASO CLÍNICO
- 2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Nombre: S.A.L.A • NSS:4811 93 6061 1F93OR • Edad:22 • Sexo : femenino • Estado civil: soltera • Ocupación: empleada • Religión: católica • Residencia: Puebla, Puebla. • Talla: 1.57 peso: 60 IMC: 24.3
- 3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES • Rama materna: niega antecedentes de importancia. • Rama paterna: niega antecedentes de importancia.
- 4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS • Escolaridad bachillerato, religión católica, vivienda cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, niega zoonosis y hacinamiento, refiere buenos hábitos higiénicos, alimentación buena en calidad y cantidad.
- 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS • Refiere antecedentes quirúrgicos: una cesárea con anestesia regional sin complicaciones, niega antecedentes alérgicos, traumáticos y transfusionales.
- 6. PADECIMIENTO ACTUAL • Paciente inicia su padecimiento actual el día 29-3-16 posterior a sufrir atropellamiento por motocicleta que condiciona múltiples contusiones y perdida del estado de alerta, sin referir el tiempo en el que estuvo inconsciente. Acude asistida por paramédicos, quienes refieren haberla encontrado inconsciente en el sitio del accidente y es trasladada a esta unidad.
- 7. EXPLORACIÓN FÍSICA • Paciente obnubilada con ECG 12 (M 5 O4 V 3), mímica facial normal, desorientada en tiempo y espacio, con pupilas isocóricas reactivas a la luz. • Signos vitales: • Ta 113/70 mmhg • Fc 78 lpm • Fr 16 rpm • Tº 36.5 • Cráneo normocéfalo con hematoma subgaleal palpable en región occipital sin solución de continuidad en cuero cabelludo. • Tórax con buena mecánica ventilatoria sin signos de dificultad respiratoria, no se integran síndromes pleuro pulmonares. • Abdomen blando indoloro a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
- 8. EXPLORACIÓN FÍSICA • Extremidades superiores integras con fuerza y sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos presentes. • Extremidad inferior izquierda con fuerza 5/5 y sensibilidad 2/2, con escoriaciones dermo-epidérmicas, pulsos distales de adecuada intensidad, arcos de movilidad: flexión de pierna 140º, extensión de 5º.
- 9. EXPLORACIÓN FÍSICA • Extremidad inferior derecha con deformidad y crepitación en tercio medio de pierna con solución de continuidad cutánea de aproximadamente 5cm con exposición ósea y contaminación de la herida con tierra, pulsos distales presentes y llenado capilar inmediato. • Arcos de movilidad limitados a expensas de dolor.
- 10. RX.
- 16. Desplazamiento tibia: 12mm Angulación tibia: 0º Desplazamiento peroné: 15mm Angulación peroné: 0º
- 19. TAC SIMPLE DE CRANEO • Sin lesiones a parénquima cerebral. • Fractura lineal de hueso occipital sin hundimiento • No se encuentran signos de sangrado ni hematomas.
- 20. LABORATORIO. • Hemoglobina 14.2 • Hematocrito 42.5 • Plaquetas 301 • Leucocitos 6.0(neutrófilos 69%) • Tiempo de protrombina 12.2 • Tiempo parcial de tromboplastina 22.8 • INR 0.9 • Glucosa 98 • Urea 16.9 • Creatinina 0.8
- 21. IDX.
- 22. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • Fractura tibioperonea. • AO • 4 tibia • 2 diafisiaria • A trazo simple • 3 transverso • 3 peroné fracturado a la misma altura que la tibia. (Rüedi,2002)
- 23. Gustilo & Anderson: IIIb (Gustilo, 1984)
- 24. Ruiz: IIIB
- 26. ARBEITSGEMENSHAFT FUR OSTEOSYNTHESE FRAGEN. • Integuments Open: 2 • Perforación de la piel desde fuera. (Rüedi, 2002)
- 27. ARBEITSGEMENSHAFT FUR OSTEOSYNTHESE FRAGEN. • Lesion neurovascular: 1 (Rüedi, 2002)
- 28. ARBEITSGEMENSHAFT FUR OSTEOSYNTHESE FRAGEN. • MT 2: Lesion a músculo o tendón 1 compartimiento anterior. (Rüedi,2002)
- 29. TX.
- 30. TRATAMIENTO (29 MARZO 2016) • Aseo quirurgico y fijación externa. • Antibióticos: • Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 h • Amikacina 500mg IV cada 12 h Aseo quirúrgico, debridación (7 Abril 2016)
- 31. TRATAMIENTO (12 ABRIL 2016)
- 32. JUNIO.
- 34. SEPTIEMBRE.
- 35. SEGUIMIENTO 6 MESES Paciente con persistencia del dolor acude a consulta de seguimiento. Sin compromiso neurovascular distal. Mejoria de condiciones cutáneas Se encuentran datos de retraso en la consolidación. Se propone reintervención para: escarificacion + aporte oseo con amtriz osea + chip oseo + osteotomia de peroné
- 36. PARACLÍNICOS Hemoglobina 14.2 Hematocrito 42.5 Plaquetas 301 Leucocitos 6.0(neutrófilos 69%) Tiempo de protrombina 12.2 Tiempo parcial de tromboplastina 22.8 INR 0.9 Glucosa 98 Urea 16.9 Creatinina 0.8
- 37. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA • Retardo en la consolidación. • 6 meses. • Paley • A perdida ósea <1cm • 2 rígida. • I sin deformidad
- 38. TRATAMIENTO Escarificacion + aporte oseo con matriz osea + osteotomia de peroné.
- 40. OCTUBRE.
- 43. OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO. Clavos TENS + fijador externo. (Ertük, 2012)
- 44. BIBLIOGRAFÍA 1. Muñoz – Gutierrez J , Atlas de mediciones radiográficas, México: McGraw Hill Interamericana, 1999. 2. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr, Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma, J Trauma 2009; 30:568) 3. Rüedi T.,Principios de la AO para el tratamiento de las fracturas, España: AO Publishing, 2002. 4. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN, Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification for type III open fractures, J Trauma 1984; 24(8):742-6. 5. Ruiz-Martinez F, Reyes-Gallardo A y col. . Nueva clasificación de las fracturas expuestas. Experiencia en 5,207 casos en el hospital de traumatología “Victorio de la fuente narváez” Parte I. Rev Mex Ortop Traum 1998; 12(5):359- 371. 6. Ertük C, Atalay A, Bilge A, Do additional intramedullary elastic nails omprove the results of definitive tratment with external fixation of open tibia fractures? A prospective comparative study. Ort Traum Surg Res 2013 99, 208-215.