Hcfinal1 100929203832-phpapp01
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1) La paciente presenta preeclampsia, caracterizada por hipertensión arterial y proteinuria. 2) Se sospecha moniliasis vaginal por el flujo vaginal descrito. 3) Se recomienda hospitalización, reposo, control de signos vitales y uso de antihipertensivos para tratar la preeclampsia.
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- 1. HISTORIA CLÍNICA GINECOOBSTETRICA<br />DATOS DE IDENTIFICACIÓN<br />NOMBRE Y APELLIDO: Angélica Gutiérrez <br />EDAD: 27 años<br />FN: 10/ 03/84<br />EDO CIVIL: Casada<br />DIRECCIÓN: Invasión la puente<br />LUGAR DE NACIMIENTO: Maturín<br />GRADO DE INSTRUCCIÓN: Universitaria<br />OCUPACIÓN: Ama de casa<br />RAZA: Mestiza <br />M.C: Dolor de cabeza y falta de aire.<br />HEA: Pte femenina de 27 años de edad IG, que cursa con 38 semanas de gestación, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 días cuando comenzó a presentar falta de aire de intensidad variable ,no relacionada al esfuerzo físico, cefalea de localización frontal de 4 horas de evolución ,con aparición de vómitos ,en dos episodios, de tipo alimentario, concomitantemente con dolor en región epigástrica sin irradiación, y edemas en miembros inferiores y cara con dos días de evolución; La misma expresa al interrogatorio presentar un flujo vaginal de coloración blanquecina de consistencia densa como leche cortada ,de olor fétido con presencia de prurito motivos por los cuales acude a consulta ,para valoración medica <br />- <br />APP:<br />Enfermedades Crónicas: Niega,Asma Bronquial,HTA,Diabetes Mellitus.<br />Enfermedades de transmisión sexual: Niega,VPH,Sifilis,Blenorragia u otra.<br /> <br />APF: <br />Padre: de 63 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) <br />Madre: de 60 años aparentemente sana con 3 hijas nacidas de embarazos normales.<br />Hermanos: Dos hermanas aparentemente sanas.<br />VACUNAS.<br />Refiere Todas<br />OPERACIONES: <br />No refiere.<br />TRANSFUSIONES: <br />No refiere<br />TRAUMATOLOGICOS:<br />No refiere<br />ALERGIAS: <br />Refiere ser alérgica a la Dipirona y el Metamizol Sodico.<br />HABITOS PSICOBIOLOGICOS:<br />Cafeicos: Dos tazas de café diarias.<br />Tabaquicos: Niega.<br />Alcoholicos: Niega.<br />Drogas: Niega.<br />Estado Civil: Casada<br />Religion: Catolica.<br />Sexuales: Activa<br />Ocupacion: del hogar<br />EXAMEN FUNCIONAL:<br />Hiporexia: No refiere<br />Diaforesis: No refiere<br />Ritmo miccional: 3 veces al día sin Disuria.<br />Habitos Evacuatorios: Diarios una vez al día.<br />HISTORIA PSICOSOCIAL.<br />Vivienda: Casa. Paredes: Bloques, sin frisar Piso : De cemento sin pulir.<br />Agua de Consumo: Por sistema de tuberías de aguas blancas<br />Disposición de Desechos Sólidos: Micro vertederos detrás de la casa.<br />Servicios Sanitarios en la Vivienda: Pozo Séptico.<br />No de Integrantes de la familia: 3 Miembros.<br />No de Cuartos de la vivienda: 2 Habitaciones.<br />Hacinamiento: No<br />Animales: Un Gato<br />ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.<br />Menarquía: 12 años. FM: 6/30<br />PRS: 16 años. No de Parejas Sexuales: 3<br />ACO: Trienor x 6 años DIU: Niega.<br />Flujo Vaginal: Leucorrea blanquecina <br />Gestas: I Partos: 0 Abortos: 0<br />FUR: <br />FPP:<br />-SIGNOS VITALES: <br />FC: 88 latdos x minutos TA: 150/90 mmhg FR: 17 rep x minuto Temp: 37 grados <br />-INTERROGATORIO POR SISTEMAS<br />RESPIRATORIO:Refiere falta de aire no relacionada al esfuerzo físico.Niega secreción nasalNiega tosNiega expulsión de flema.Niega dolor torácico.CARDIOVASCULAR:Refiere falta de aire no relacionada al esfuerzo físico.No refiere intolerancia al esfuerzo físico.Niega dolor precordial.Niega frialdad en extremidades superior o inferior.DIGESTIVO:Refiere dolor en región epigástrica.Refiere nauseas.Refiere vómitos.Niega diarreasNiega disfagia.Niega pirosis.URINARIO:Niega dolor en fosas lumbares.Niega hematuria.Niega uretrorragia.Niega nicturia.Niega disuria.GENITAL:Refiere flujo blanquecino , , prurito vaginal, coitalgia,y ardor vaginal.Niega presencia de sangramientoHEMOLINFOPOYETICO:Niega adenopatías.Niega equimosis.Niega petequias.OSTEOMIOARTICULAR:Refiere edemas en extremidades inferiores y caraNERVIOSO:Refiere cefalea de localización frontal.Refiere parestesia en extremidades inferiores.Niega convulsiones.Niega epilepsia.Pte se encuentra orientada en tiempo persona y espacio, memoria anterograda y retrograda conservadas.<br />-EXAMEN FÍSICO GENERAL<br />BIOTIPO:NormolineoDEAMBULACIÓN:Fluida, coordinada y dolorosa.DECÚBITO:ActivoFACIES:DolorosaPIEL Y MUCOSAS:Buena turgencia y movilidad, buena hidratación, con areas hiperpigmentadas en región maxilar derecha e izquierda, mucosas normocoloreadas y normohidricas.FANERAS:Uñas, sin lesiones aparentes, llenado capilar <3 seg. Pelo normoconfigurado de acuerdo a su edad, buena implantación, no quebradizo.TCS:Infiltrado en ambas extremidades inferiores ,cara y manosPESO/TALLA:<br />-EXAMEN FÍSICO REGIONAL<br />CABEZA:Normocéfalo ,no se palpan reblandecimientos ,ni tumoraciones , cara con presencia de edema localizados en maxilares superiores e inferiores de ambos ladosCUELLO:Cilíndrico, tráquea central, simétrico,movilidad activa y pasiva conservadas, no adenopatía,no tumoraciones,no ingurgitación yugular,no latidos arterialesTÓRAX:Simetrico, propio de su biotipo,no cicatrices no circulación colateral, no tiraje supra o infra clavicular, no tiraje intercostal, no rubicundez no palidez no tumoraciones ni latidos de la punta.ABDOMEN:Grávido, ALTURA UTERINA: 36cm DINAMICA UTERINA: (+)MOVIMIENTOS FETALES : (+) FCF: 140 Latidos x minutos SISTEMAOSTEOMIOARTICULAR:Presencia de edemas en extremidades inferiores ,cara y manos<br />-EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS<br />RESPIRATORIO:Tórax simétrico propio de su biotipo ,sin presencia de abovedamientos, ni retracciones, expansibilidad torácica conservada, no circulación colateral, ni tiraje,ruidos respiratorios presentes, sin presencia de estertores húmedos o secos. CARDIOVASCULAR:Apex no visible, palpable y auscultable en quinto espacio intercostal izquierdo con línea media clavicular,ruidos cardiacos rítmicos regulares, pulsos presentes y sincrónicos no soplo ni galope.DIGESTIVO:Labios y comisura labial simétricas ,mucosa oral húmeda,sin presencia de caries dental ,abdomen gravido.GINECOLÓGICO:GENITALES EXTERNOS: de aspecto y configuración normal, TACTO VAGINAL: Vagina N/T,N/E CUELLO: Posterior ,corto, cerrado, MEMBRANAS OVULARES: indemnes.MAMAS:Simetricas, pendulares, no se palpan ninguna tumoración.NERVIOSO:Pte conciente orientada en tiempo persona y espacio memoria anterograda y retrograda conservadas.<br />EXAMEN OBSTETRICO:AU: __________.MF: __________.F.C.F: _________.Posición: __________________.Presentación: _________________.Situación: ____________________.<br />…………………………………………………………………………………………………………………………………<br />RESUMEN SINDROMICO:<br />Síndrome de Hiperémesis Grávida: La cual se caracteriza por la presencia de vómitos después de la sexta semana de embarazo.<br />Síndrome de Hipertensión Arterial: La hipertensión arterial (HTA) puede definirse como un aumento de la presión de la Tensión arterial (TA) por encima de 140 mm Hg (sistólica) y 90 mm Hg (diastólica).<br />Síndrome Doloroso: El Síndrome doloroso es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.<br />DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: <br />Hipertensión arterial crónica:<br />Cuando existe el antecedente pregestacional ,cuando se inicia antes de las 20 semanas de embarazo.<br />Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobre añadida:<br />Antecedentes de HTA crónica cuando se produce un incremento de la TA Sistólica de 30mmhg o 15 mmhg en la TA Diastolica,mas proteinuria y o elevación del acido urico.Un Aumentode 2 mmhg de la TAM,aparición de trobocitopenia y o alteraciones de las enzimas hepáticas……<br />Hipertensión Gestacional: Se realiza cuando la gestante presenta cifras de tensión arterial de 140 mmhg con 90 mmhg al final del embarazo,parto o en el puerperio sin ningún otro signo,luego que se ha descartado proteinuria.<br />DIAGNOSTICOS NOSOLÓGICO:<br />Preeclampsia.<br />Moniliasis .<br />PRONOSTICO:<br />Por lo regular, la hipertensión arterial, la proteína en la orina y otros efectos de la preeclampsia desaparecen por completo al cabo de 6 semanas después del parto. Sin embargo, algunas veces, la hipertensión arterial empeorará en los primeros días posteriores al parto.<br />Una mujer con antecedentes de preeclampsia está en riesgo de padecer la afección de nuevo en embarazos futuros. Con frecuencia, no es tan grave en embarazos posteriores.<br />Las mujeres que tienen problemas de hipertensión arterial durante más de un embarazo tienen un mayor riesgo de padecerla cuando envejezcan.<br />La muerte de la madre causada por preeclampsia es rara en los Estados Unidos. El riesgo de muerte del bebé depende de la gravedad de la preeclampsia y de qué tan prematuro nace el bebé.<br />TRATAMIENTO:<br />B.1 FÁRMACOS DE ELECCIÓN (PRIMERA ETAPA).<br />metildopa, 0,5 a 2 g en 24 hs en 2-3 tomas o<br />Atenolol, 25 a 100 mg en toma única o<br />Labetalol, 200 a 1200 mg en 2-3 tomas.<br /> La seguridad para el feto en los trimestres 1 y 2 sólo está demostrada con la metildopa<br /> B.2 FÁRMACOS DE ELECCIÓN (SEGUNDA ETAPA).<br />Añadir nifedipino retard, 10 a 80 mg en 24 hs en 2 tomas o<br />Añadir hidralacina, 25 a 200 mg en 24 hs en 2-3 tomas.<br />C. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS (PA 170/110 MMHG).<br />Nifedipino de acción corta, 10 mg vía sublingual; puede repetirse a los 20- 30´ hasta un máximo de 30 mg; si es preciso, continuar con 10 mg cada 4-6 hs.<br />Labetalol, perfusión iv de 2 mg/min; también puede administrarse en bolos inicial de 50 mg y consecutivos de 20 mg cada 30-60´ hasta 300 mg.<br />Hidralacina, bolos iv inicial de 5 mg y consecutivos de 5-10 mg cada 20- 30´ hasta 20 mg.<br />Nitroprusiato, perfusión iv de 0,25 g/kg/min; precisa monitorización invasiva (UCI) y es tóxico fetal (usar si fracasan lo previos).<br />D. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE<br />Sulfato de magnesio; dosis de ataque es de 4-5 g iv en 10-15´ y seguir con perfusión de 1 g por hora; monitorizar toxicidad.<br />Moniliasis Tratamiento.<br />Clotrimazol ovulo: introducir un ovulo de 100 mg vía vaginal C/12 horas x 10 dias.<br />Clotrimazol Crema: Aplicar en el area afectada previa higiene personal C/ 8 h/x 7 dias<br />RECOMENDACIONES:<br />La conducta a seguir en la atención primaria de salud está orientada hacia su profilaxis ,descubrir los factores de riesgos y encontrar y tratar los signos iniciales así como las formas ligeras para evitar el desarrollo de las formas mas graves,la paciente debe de referirse al Hospital mas cercano.<br />Hospitalizacion.<br />Reposo (De preferencia de cubito lateral izquierdo)<br />Reguimen dietético hiposodico.<br />Control de signos vitales maternos y fetales .Presión Arteria(PA),Frecuencia Cardiaca(FC) ,Frecuencia Respiratoria(FR),Auscultacion de latidos cardiacos fetales.<br />Peso y Diuresis diaria.<br />Uso de hipotensores si la presión arterial diastólica (PAD)es igual o mayor a 100 mmhg.<br />Examenes de laboratorio semanales.<br />Mantención de los antipertensivos orales según las cifras tensiónales en el puerperio.<br />ESTUDIOS REALIZADOS: <br />• Laboratorio: <br />• Hemoglobina: 11.8 g/L <br />• Glicemia: 4.0 mmol/L (normal) <br />• Creatinina: 132 mmol/L (borde superior de lo normal) Urea: 6.7 mmol (normal), Acido Úrico: 145umol (normal) <br />• TGP: 110 U/I (elevada discretamente) <br />• TGO: 89 U/I (elevada discretamente) <br />• Colesterol: 3 mmol/L (normal) <br />• Triglicéridos: 1.0 mmol/L (normal) <br />• Bilirrubina total: 18.0 mmol/L (ligeramente aumentada) <br />• Bilirrubina directa: 9 mmol/L (ligeramente aumentada) <br />• GGT: 93 mmol/L (ligeramente aumentada) <br />• Fosfatasa alcalina: 126 mmol/L (normal). <br />• Examen de orina:( indicios de proteínas) <br />• Proteinuria > 4.5 g/ 24 h <br />• Conteo de plaquetas. 145 (disminuida ligeramente), Tiempo de protrombina: normal <br />Imagenología: <br />• Ultrasonido de abdomen: <br />• Hígado textura homogénea, superficie lisa con marcado aumento de su ecogenicidad. <br />• Vesícula: normal sin litiasis en su interior. <br />• Páncreas :normal <br />• Bazo de tamaño y ecogenicidad normal textura homogénea. <br />• Ambos riñones de tamaño normal, buena relación seno- parénquima, no litiasis no dilatación del sistema excretor. <br />• Aorta abdominal normal. <br />• No ascitis <br />• No adenopatías intraabdominales. <br />• Rx Tórax (P-A) Sin alteraciones pleuropulmonares evidentes área cardiaca dentro de límites normales. <br />• Electrocardiograma (EKG): ritmo sinusal normal, eje normal, taquicardia sinusal. FC: 110 <br />