Andres Ricaurte S. MD MENOPAUSIA

GUIA PRACTICA PARA DEFINICION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE EN CLIMATERIO Y MENOPAUSIA - 2008

Dr Andrés Ricaurte S MD MSc Especialista en Ginecología y Obstetricia Pontificia
Universidad Javeriana – Especialista en Salud Pública CES

NOMENCLATURA
Se utilizará la siguiente nomenclatura: TH: Terapia hormonal; TE: Terapia con
estrógenos; TEP: Terapia con estrógenos + progestinas; TEPs: secuencial;
TEPc: continua; TA: Terapia con andrógenos; TEA: Terapia con estrógenos +
andrógenos; TT: Terapia con tibolona.

DEFINICION:
Menopausia es el cese definitivo de las menstruaciones en una mujer y
representa el fin de su vida reproductiva y de su función ovárica. Generalmente
este cambio se produce hacia los 49 años en nuestro país. El período anterior
a la menopausia generalmente después de los 43 años en el cual se dan
algunos cambios que la predicen pero donde aun hay aparición de
menstruaciones, a veces irregulares se denomina Climaterio. El primer año
posterior a la menopausia se lo define como temprano y los posteriores a este
menopausia tardía.

IMPACTO DE LA MENOPAUSIA EN LA SALUD
El climaterio produce un cambio en la fisiología de la mujer que puede ser
desfavorable en aspectos de su salud y calidad de vida.

CONSECUENCIAS DE LA MENOPAUSIA
1. Amenorrea, infertilidad.

2. Síntomas vasomotores.

3. Atrofia urogenital.

4. Efectos sobre la sexualidad:
Asociados a hipoestrogenismo: disminución del trofismo vaginal, dispareunia y
trastorno de la integridad sensorial

Asociados a hipoandrogenismo: disminución de la libido y del funcionamiento
del órgano eréctil femenino.

5. Cambios cognitivos: En estadíos iniciales de la post-menopausia se pueden
observar cambios adversos en la memoria y en la capacidad de concentración,
cambios en la forma del pensamiento y en la capacidad de análisis.

6. Síntomas de tipo depresivo: El climaterio puede provocar síntomas de tipo
depresivo sin constituir una depresión crónica o depresión mayor. La TH no es
tratamiento de depresión crónica ni de depresión mayor, pero puede ser un
coadyuvante a la terapia específica.

7. Trastornos del sueño: Asociado a síntomas vasomotores.

8. Riesgo de demencia: Hay controversias al comparar los estudios de efectos
de TH, según ésta se inicie cerca del comienzo de la vida post-menopáusica, o
se inicie después de quince años de la menopausia (estudio WHIMS). Mientras
el tratamiento precoz y mantenido parece reducir la incidencia de diversas
demencias a largo plazo, la TH puede aumentar levemente el riesgo de
demencia, vascular y no vascular, y la incidencia de accidente vascular
encefálico (AVE) en mujeres mayores de 65 años.

9. Osteoporosis: Debida al aumento de la resorción ósea, que depende
directamente del grado de hipoestrogenismo. Condiciona un mayor riesgo de
fracturas, especialmente de columna, cadera y antebrazo.

10. Riesgo cardiovascular: El hipoestrogenismo aumenta el riesgo coronario
afectando negativamente diversos factores de riesgo cardiovascular.

11. Coagulación: La post-menopausia se asocia a un aumento desfavorable de
algunos factores de coagulación (fibrinógeno, factor VII, PAI-1).

12. Composición corporal: Ocurre un aumento y redistribución de la masa
grasa (tendencia centrípeta) y una disminución de la masa muscular. Asimismo
puede aparecer o empeorar una resistencia a la insulina.

13. Efectos sobre la piel: Pueden ocurrir alteraciones tróficas de la piel con
disminución del colágeno y elastina.

DIAGNOSTICO:
Los exámenes que se le deben realizar a una paciente además de la clínica
para definir si es menopausica son: FSH y niveles de estradiol, los cuales si
son mayores a 25 mUI/ml y menores a 50 ng/ml respectivamente, la definen en
tal período. Se debe solicitar adicionalmente una prueba de TSH para descartar
obviamente problemas de la glándula tiroides que son frecuentes en esta edad.

Una vez establecido que la paciente es menopausica se deben solicitar los
siguientes exámenes:

- Cuadro hemático
- Parcial de orina
- Glicemia
- Colesterol LDL y HDL
- Triglicéridos
- Acido Úrico
- TSH si no se ha solicitado previamente
- Citología CV
- Mamografía
- Ecografía pélvica y/o transvaginal si es el caso
- Densitometría ósea DXA según indicación (edad-factores de riesgo)

GUIA SOBRE CONSULTAS:

- Primera consulta: Historia clínica completa y examen físico, en especial
consignar Peso en kg, Talla en cm, Presión arterial y medir
circunferencia de la cintura y la cadera, calculo de índice de masa
corporal, cuestionario específico de calidad de vida en la menopausia
(anexo), solicitud de exámenes mencionados.
- Segunda consulta: evaluación de exámenes y remisión a especialista si
se considera dx de Climaterio o Menopausia, igualmente Osteopenia u
Osteoporosis. Pacientes con irregularidad menstrual climatérica deben
ser evaluada por especialista.
- Tercera consulta: Por especialista (Ginecología – Endocrinología según
el caso), instaurar manejo integral que podrá incluir la remisión y
valoración por otras especialidades o profesionales como nutricionistas,
reumatólogo, cardiólogo, internista, ortopedista, fisioterapia, etc )
- Frecuencia del resto de controles: cada mes o cada 3 meses según
evaluación y evolución del manejo

INDICACIONES DE TH

1. Sintomatología climatérica: Los síntomas derivados de la inestabilidad
vasomotora (bochornos, diaforesis, insomnio), y la labilidad emocional
relacionada a este período se alivian con la TH.

2. Atrofia Urogenital: La sequedad vaginal, dispareunia, infecciones vaginales,
prurito vaginal, disuria y urgencia miccional mejoran con TH. Si la única
indicación de TH es la atrofia urogenital se debe considerar el uso de
estrógenos locales.

3. Prevención y tratamiento de osteoporosis: La terapia estrogénica o
estrógeno/progestina es eficaz en la prevención de osteoporosis y disminuye el
riesgo de fractura vertebral, de caderas y otras fracturas osteoporóticas. La
terapia con raloxifeno disminuye el riesgo de fractura vertebral en mujeres
postmenopáusicas con osteoporosis. La terapia con tibolona mejora los
marcadores de recambio óseo y aumenta la densidad ósea, no habiendo aún
publicaciones relativo al impacto sobre el riesgo de fractura osteoporótica . La
mujer postmenopáusica con síndrome climatérico que requiere tratamiento
hormonal está previniendo la osteoporosis y el riesgo de fractura osteoporótica.
En la mujer asintomática desde el punto de vista del síndrome climatérico, que
requiera tratamiento para la osteoporosis, se debe preferir una alternativa
terapéutica antirresortiva ósea no hormonal como bisfosfonatos, raloxifeno,
calcitonina. En prevención o tratamiento de osteoporosis, siempre es
mandatorio recomendar una ingesta adecuada de calcio (lácteos/suplemento) y
vitamina D (exposición solar/suplemento) y actividad física regular.

4. Falla ovárica prematura: La falla ovárica prematura se asocia a síntomas
climatéricos severos, deterioro de la sexualidad y calidad de vida, alto riesgo de
osteoporosis y posiblemente elevado riesgo cardiovascular. Las mujeres

afectadas por esta patología tienen indicación de TH al menos hasta la edad
promedio de presentación de la menopausia.

CONTRAINDICACIONES DE TH

Hay un grupo de estados clínicos en el que la TH puede producir riesgos
mayores que beneficios:
- Inicio en edad mayor o luego de largo tiempo de evolución desde la
menopausia (en mujeres asintomáticas)
- Estados protrombóticos o trombosis activa
- Enfermedad coronaria
- Accidente vascular encefálico
- Historia personal de cáncer de mama
- Historia o sospecha de tumor estrógeno - dependiente (hiperplasia
endometrial, adenocarcinoma de endometrio o cuello uterino)
- Sangrado uterino de etiología no precisada
- Insuficiencia hepática aguda

TRATAMIENTO

ESTRÓGENOS
La dosis de estrógeno debe ser la menor que alivie la sintomatología
vasomotora, evite la pérdida ósea y prevenga la atrofia urogenital.
Dosis de inicio:
- 0,5-1,0 mg Estradiol oral
0,3-0,625
- Estrógenos conjugados
mg
- 25-50 µg Estradiol transdérmico
- 0,5-1,0 mg Estradiol gel

La dosis puede ser ajustada aproximadamente a los 3 meses dependiendo de
la respuesta sintomática.
Duración
- La duración depende de la indicación del tratamiento.
- El tipo, la dosis y la vía de administración deben ser reevaluados anualmente.
- La mantención del tratamiento para el alivio de la sintomatología puede ser
evaluada con la suspensión temporal de la terapia (o disminución de la dosis)
después de 2 ó 3 años de uso.
- Para prevención y tratamiento de osteoporosis la TH es una buena
alternativa. En el tratamiento de osteoporosis a largo plazo deben considerarse
alternativas terapéuticas no hormonales.
- El uso de estrógenos de acción local por vía vaginal pueden indicarse a
cualquier edad y utilizarse por períodos prolongados de tiempo para alivio de la
sintomatología urogenital.

PROGESTINAS

- En mujeres con útero se debe usar una progestina para proteger el
endometrio.
- No se requiere el uso de progestina en pacientes sin útero.
- En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis adecuada
por 10-14 días al mes.
- La evidencia médica actual aún no avala el uso de progestinas en ciclos
largos cada 3 meses.
- Con dosis baja de sustitución estrogénica se puede utilizar dosis menores de
progestina.
- El uso de progestinas por vía vaginal parece una interesante alternativa pero
su seguridad aún no se encuentra suficientemente respaldada.
- Existe información creciente que las progestinas comúnmente usadas en TH
están involucradas en el riesgo de cáncer de mama y afectan negativamente
los factores de riesgo cardiovascular.
Vías de administración
- La vía oral es la de mayor experiencia. Tiene como desventaja el efecto de
primer paso hepático que puede provocar un aumento de factores de
coagulación, triglicéridos, angiotensinógeno y proteína C reactiva (PCR).
- La vía transdérmica es de elección en pacientes con hipertrigliceridemia,
enfermedad hepática y migraña. No aumenta la PCR y no aumentaría los
factores de coagulación, puede ser ventajosa en hipertensas. Tiene como
desventaja la posibilidad de irritación dérmica.
- La vía vaginal es adecuada y segura para mujeres con sintomatología
urogenital y sin sintomatología climatérica sistémica.

Combinaciones estrógenos-progestina disponibles y recomendables en nuestro
medio:

- Estrógenos equinos conjugados, tabs x 0,625 mg (Estermax, Premarin)+
Acetato de medroxiprogesterona (Provera) (tabs x 5,10 mg) en
presentaciones cada una por separado.
- Estradiol 1mg + Drospirenona 2mg ( Angeliq ) para tratamiento continuo
- Estradiol 1mg + Gestodeno 25 mcg ( Avaden) para tratamiento cíclico
- Estradiol 1mg + 0.125 mg (Totelle continuo )para tratamiento continuo
- Estradiol 1mg + Trimegestona 0.25 mg (Totelle ciclico) para tratamiento
cíclico
- Estriol. Ovulos x 3.5 mg (Ortho-Gynest) para aplicación semanal vaginal
por la noche
- Estradiol transdermico Parches x 50ug/liberación 24 horas (Fem 7,
LIndisc) o Gel
- Progesterona micronizada (Geslutin) caps x 100 y 200 mg

TIBOLONA ( Livial, Tibonella )
Es un esteroide sintético clasificado como STEAR (regulador tisular selectivo
de la actividad estrogénica), siendo una pro-droga con actividad
progestagénica, androgénica y estrogénica. Alivia los síntomas vasomotores de
la menopausia, protege los tejidos urogenitales, tiene efectos beneficiosos
sobre el estado de ánimo y la libido, conserva la masa ósea, y no aumenta la
densidad mamaria radiológica en la mayoría de las usuarias. Su efecto sobre el

riesgo de cáncer mamario no se encuentra aclarado. Su efecto sobre la
prevención de fracturas aún no se ha establecido.

SERMs (Raloxifeno) ( Evista )
Autorizado para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis; disminuye el
riesgo de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
Sin acción sobre la sintomatología vasomotora ni sobre el tejido urogenital.
Existen estudios en desarrollo sobre su efecto sobre el sistema cardiovascular
(Estudio RUTH) y en quimioprevención de cáncer de mama (Estudio STAR).
En el estudio MORE en mujeres osteoporóticas, demostró reducción del riesgo
cardiovascular en mujeres con factores de riesgo cardiovascular y prevención
de cáncer de mama.

FITOESTRÓGENOS ( Isoflavonas de soya, Trébol rojo ) (Fisiogen, Fitoflavona,
Simpause, Menoflavon)
No son considerados medicamentos, por lo que no se les exige estudios de
eficacia y seguridad. La mayoría de los estudios clínicos publicados no
demuestra acción significativa sobre los síntomas vasomotores y sobre el
hueso. Tampoco se encuentra suficientemente avalada su seguridad clínica.

BIFOSFONATOS: Antirresortivos para uso en osteoporosis.(Fosamax,
Eucalen, Actonel, Risonato, Bonviva, Idena)

REEMPLAZO HORMONAL Y CANCER

Mama
- El riesgo de cáncer de mama aumenta en forma proporcional con la edad de
la mujer.
- En mujeres entre 50 - 59 años de edad el riesgo de cáncer de mama invasor
es aproximadamente 27 por 10.000 mujeres / año.
- Los múltiples estudios observacionales publicados muestran una asociación
débil entre el uso de TH y el riesgo de cáncer de mama.
- En el estudio WHI, en su rama de estrógenos y progestinas combinadas, en
mujeres entre 50 y 79 años (promedio 63,2 años), se señala un aumento
discreto del riesgo absoluto de cáncer de mama, de 8 casos extra por 10.000
mujeres año (equivalente a 0,08% de riesgo individual).
- El leve aumento del riesgo se ha relacionado con un efecto promotor del
crecimiento de tumores pre-existentes que se diagnostican en forma precoz y
no con un efecto carcinogénico.
- El riesgo aumentado de cáncer de mama se asocia a la duración de la
exposición a la TH combinada y vuelve a ser el de una no usuaria de TH dentro
de los 2 a 5 años siguientes a la discontinuación del tratamiento.
- La segunda rama del estudio WHI, mayor estudio aleatorizado con estrógenos
solos en mujeres histerectomizadas, no muestra un incremento del riesgo de
cáncer de mama invasor a 6,8 años de uso.
- Existe información creciente del rol negativo de algunas progestinas en el
riesgo de cáncer de mama
- No existen evidencias científicas que demuestren que los resultados del
estudio WHI sean extrapolables al uso de otros esquemas, con distintos tipos
de estrógenos y progestinas, vías de administración y otras dosis.

Ovario
- Algunos estudios publicados han sugerido un leve aumento de la incidencia.
Sin embargo no existe suficiente evidencia para establecer una relación del uso
de TH y riesgo de cáncer de ovario en la post-menopausia.
- La mortalidad en Chile por cáncer de ovario no ha tenido cambios notables
durante la última década.
Endometrio
- Existe suficiente evidencia sobre el riesgo aumentado de cáncer de
endometrio con el uso de estrógenos solos. El riesgo es dependiente de la
dosis y tiempo de exposición.
- El agregar una progestina en dosis y duración adecuada revierte el riesgo a
su valor basal.
Cérvicouterino
- No existen evidencias sobre una posible relación entre cáncer cervicouterino y
TH.
- En pacientes con éste tipo de cáncer no habría contraindicación actual para el
uso de TH, salvo en caso de adenocarcinoma que es dependiente de
estrógenos.
Colon
- Existe numerosos estudios publicados que sugieren una disminución del
riesgo con el uso de TH.
- El estudio WHI en su rama de terapia combinada demostró reducción
significativa del riesgo de cáncer de colon. Sin embargo, la rama de estrógenos
no demostró cambio en el riesgo.

TH Y RIESGO CARDIOVASCULAR
- Enfermedad coronaria, accidentes vasculares encefálicos y enfermedad
tromboembólica aumentan con la edad.
- El hipoestrogenismo afecta en forma negativa diversos factores de riesgo
cardiovascular y la TH modifica favorablemente la mayoría de estos factores de
riesgo. Sin embargo, estudios de prevención primaria y secundaria
demostraron aumento del riesgo coronario, de accidentes cerebro-vasculares y
de enfermedad tromboembólica en usuarias de TH.
- El aumento de infarto del miocardio en las mujeres del estudio WHI, rama
E+P, ocurrió principalmente en aquellas que iniciaron TH con más de 10 años
de postmenopausia y en aquellas que tenían marcadores inflamatorios (PCR,
IL-6) más altos. No hubo aumento del riesgo de infarto del miocardio en la rama
E puros del estudio WHI.
- No hay evidencias suficientes sobre el efecto de la TH y el riesgo
cardiovascular en los años de postmenopausia iniciales, pero el riesgo
cardiovascular en esa etapa es bajo. La información disponible en prevención
primaria con TH desde el inicio de la menopausia sugiere cardioprotección pero
no hay estudios aleatorizados concluyentes.
- No debe iniciarse TH con el objetivo único de prevenir o tratar enfermedad
coronaria, ni tampoco en mujeres con antecedente de enfermedad coronaria,
con alto riesgo de enfermedad tromboembólica o con antecedente de accidente
vascular encefálico. En estas mujeres se debe evaluar el riesgo/beneficio
individual para decidir el inicio y/o mantenimiento de la TH en presencia de
síndrome climatérico.

CONCLUSIÓN

La TH debe ser solo utilizada cuando exista una indicación clara para su uso.
La paciente sintomática es la principal beneficiada del tratamiento. No existe un
tratamiento alternativo a los estrógenos o estrógeno/progestina tan eficaz en el
alivio de la sintomatología y en reducción de fracturas. La indicación de un
tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente y requiere de una
vigilancia estrecha de la paciente.

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