Andres ricaurte. codigo rojo
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Este documento describe la hemorragia postparto, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, etiología, evaluación inicial, protocolo de código rojo y medidas de intervención. La hemorragia postparto es la principal causa de morbimortalidad materna y se define como una pérdida sanguínea de 500 ml o más después del parto. El protocolo de código rojo establece los roles del equipo interdisciplinario y las acciones para estabilizar a la paciente, incluyendo la administración de líquidos, uterotón
Andres ricaurte. codigo rojo
- 1. Hemorragia postparto Andrés Ricaurte S, MD FACOG
- 2. Declaración de conflicto de interés • Ninguno
- 3. Definición • OMS: la define como la pérdida sanguínea de 500 ml o más dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento • ACOG como la pérdida de sangre estimada de más de 500 ml después de un parto vaginal o una pérdida de mayor de 1.000 ml después de una cesárea • HPP masiva si el sangrado es mayor a 1000 cc en las primeras 24 horas del puerperio • Descenso mayor o igual al 10% del hematocrito o sangrado asociado a inestabilidad hemodinámica
- 4. Definición • Sangrado >150 ml/min • Perdida del 50% del volumen en 20 minutos • Descenso del hematocrito ≥ 10%, aumento de 20 x en la FC y caída de 20 mmHg en la TAS Clasificación Temprana o Primaria: Primeras 24 horas del periodo postparto Tardía o Secundaria: Entre las 24 horas a 6 semanas del postparto
- 5. Epidemiología • No prever y No identificar son las principales razones para la alta mortalidad asociada a hemorragia. 5-15% de todos los nacimientos • Mortalidad materna: • 529.000 muertes por año • 150.000 hemorragias obstétricas • Principal causa de morbimortalidad materna a nivel mundial • En Colombia es responsable del 23% de las muertes maternas
- 6. MECANISMOS DE HEMOSTASIA POST PARTO ● 1. La contracción del miometrio que comprime los vasos que dan el aporte sanguíneo a la placenta ejerciendo un efecto de hemostasia mecánica ● 2. Producción de factores hemostáticos o procoagulantes a nivel de la decidua: liberación de factor tisular, inhibidor del activador de plasminogeno tipo 1, liberación de factores que activan la coagulación sistémica (activación de plaquetas y factores de la coagulación).
- 7. Factores de riesgo Identificar a aquellas que tienen 1 o mas factores de riesgo para hemorragia posparto Placenta previa/Abrupcio de placenta Embarazo gemelar Peso fetal > 4.500 gr Inducción de trabajo de parto Obesidad Cesárea de emergencia Polihidramnios Antecedente de HPP Enfermedad de Von Willerbrand Multiparidad Corioamnionitis Síndrome de HELLP Trabajo de parto prolongado Parto instrumentado Edad > 40 años
- 9. Tono 70% Sobre distención uterina, parto prolongado/precipitado Agotamiento muscular uterino Trauma 20% Desgarros del canal del parto, ruptura uterina, inversión uterina Tejido 9% Retención de restos placentarios, anormalidades de la placentación Trombina 1% Adquiridas, congénitas Etiología – 4T
- 10. Valoración inicial explotación de vías genitales inferiores y valoración del tono uterino • Atonía Uterina: • Útero blando y poco consistente durante la exploración ginecológica bimanual • Por expulsión de coágulos y sangre durante el masaje uterino • Desgarros: • Hemorragia persistente a pesar de un útero firme y contraído • Revisión cuidadosa de la vagina, cuello y útero
- 11. Coagulopatía: • Tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o mas de los ítems 1, 2 o 3: 1. • Sangrado genital abundante desde la menarquia 2. Uno de los siguientes • Hemorragia posparto • Sangrado relacionado con procedimiento quirúrgico • Sangrado relacionado con procedimiento dental 3. Dos o más de los siguientes • Equimosis 1 – 2 veces al mes • Epistaxis 1 – 2 veces al mes • Sangrado frecuente de encías • Antecedentes familiares de síntomas de sangrado
- 12. Mecanismo de hemostasia Flujo de gran volumen de sangre 600ml/min Por las arterias espirales Termino de la gestación A través del espacio intervelloso No poseen capa muscular Sistema de baja presión Al desprenderse la placenta Avulsión hemostasia se logra por Contracción del miometrio Coagulación y obliteración del calibre interior de los vasos No necesidad de s. de coagulación esté intacta, a menos que existan desgarros Hemorragia puerperal mortal es consecuencia de la atonía uterina Fragmentos de placenta adheridos o grandes coágulos Impiden la contracción Impiden hemostasia del sitio de implantación
- 13. Código Rojo
- 14. Acciones de intervención en HPP
- 15. Acciones de intervención en HPP
- 16. Intervenciones efectivas para prevenir HPP • Se recomienda como estrategia para la prevención de hemorragia postparto el manejo activo del tercer periodo a todas las gestantes • Administración de Oxitocina 10 UI IM o IV lenta diluida en 10 ml de SSN o Hartmann (3 min) desde el momento del nacimiento del hombro anterior del bebé y hasta la expulsión de la placenta • Misoprostol 600 mcg sublingual si no hay Oxitocina • Pinzamiento y sección del cordón umbilical Tracción continua y controlada del cordón umbilical para la extracción de la placenta y evitar un tercer periodo del parto (alumbramiento) prolongado • Masaje uterino durante 5 minutos cada 15 minutos en la primera hora postparto
- 17. Objetivos de la estrategia en Código rojo ● Definir el grado de inestabilidad hemodinámica con instrumentos sencillos ● Definir los sistemas de llamado para el equipo interdisciplinario ● Establecer los roles para los integrantes del equipo ● Definir los canales de comunicación entre el equipo ● Aplicar el ABC de la reanimación (vía aérea, ventilación, circulación) ● Determinar oportunamente el diagnóstico de HPP ● Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo en HPP ● Definir en cada caso la necesidad de remisión a un nivel de mayor complejidad, la necesidad de salas de cirugía y/o cuidado intensivo
- 18. Principios del código rojo • Prima la condición materna • Se tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia: Reposición de líquidos de acuerdo a la clasificación del estadio de choque: Cristaloides ( SSN 0,9% o Hartman) • Monitorizar e investigar la etiología simultáneamente • Considerar CID después de 1 h de choque • Disfunción de la cascada de la coagulación por: hemorragia, terapia de volumen, hipotermia y acidosis. • Decisión oportuna de manejo quirúrgico • Compensar a la paciente
- 19. Equipo de respuesta ● Ginecólogo de turno ● Anestesiólogo de turno* ● Enfermera responsable del servicio ● Auxiliar de enfermería del servicio ● Personal del Laboratorio clínico y servicio de transfusión ● Servicio de farmacia ● Personal del Quirófano ● Medico a cargo de la unidad de cuidados intensivos ● Camillero y servicios de apoyo
- 20. Organización del equipo de trabajo
- 21. • Coordinador: (Medico Jefe) • Ubicación: lado derecho o frente al periné de la paciente – Asigna a los asistentes • Buscar la causa del choque 4 Ts • Clasificar el estado de choque • Coloca sonda vesical • Practicar revisión uterina y cervicovaginal • Hacer masaje uterino bimanual • Dar orden verbal de colocación de líquidos, hemoderivados y medicamentos de segunda línea • Revaluar estado de choque post reanimación inicial y decide nivel de atención • Realizar los procedimientos de control de sangrado o quirúrgicos • Levantar el código rojo • Informar a los familiares
- 22. ● Asistente 1:(Enfermera jefe) - Se ubica al lado derecho y cabecera de la paciente – Acceso venoso #1 - Explica a la paciente y la calma – Garantiza Oxigeno (canula o Ventury) – Toma TA, pulso y oximetría – Informa signos de choque para ajuste de LEV - Conserva temperatura - Aplica medicamentos - Supervisa - Aplica hemoderivados ● Asistente 2:(Auxiliar de enfermería) – Lado izquierdo - Realiza segundo acceso venoso con yelco # 14 o 16 – Verifica permeabilidad de accesos venosos - Toma muestras sanguíneas – Aplica LEV – Solicita hemoderivados ● Circulante:(Auxiliar de enfermería) - Diligencia ordenes de laboratorio - Garantiza que los tubos con las muestras sanguíneas lleguen al laboratorio - Ordena por escrito los hemoderivados según el coordinador - Registrar los eventos en orden cronológico en el formato de código rojo - Alertar a todo el equipo de código rojo - Calentar líquidos - Recibir sangre solicitada
- 24. Parámetros clínicos • Ansiedad • Taquicardia • Mareo, palpitaciones • Debilidad, sudoración • Hipotensión (tardío) • “Falta de aire”, palidez • Colapso cardiovascular • Índice de choque (FC/TAS)
- 25. Secuencia temporal del código rojo MINUTO 0: ACTIVACIÓN Baja complejidad Enfermera jefe, primer y segundo médico, auxiliares de enfermería, laboratorio clínico. Mediana y alta complejidad Ginecólogo, anestesiólogo, segundo médico, enfermera jefe, auxiliares de apoyo, laboratorio clínico, camillero, banco de sangre. • Ante signos de choque y/o calculo de sangrado > 1000cc • Pedir ayuda a equipo interdisciplinario • Identifique la CAUSA del sangrado • Determinar sensorio, perfusión, pulso, presión arterial, oximetría • Clasificar el choque • Alerte al Banco de sangre, Cirugía y UCI • Calentamiento de líquidos para uso venoso 39°C
- 26. **El grado de choque es definido por el parámetro encontrado** Evaluar en primer lugar: estado de conciencia y perfusión. Pulso y TA son tardíos en embarazada. Establecer el Índice de choque = FC/TAS Es normal entre 0.6 y 0.7 valores superiores son anormales Diagnóstico y clasificación del choque
- 27. Parámetros de perfusión Lactato > 2
- 28. • Coloque TANN y aplique ABC de la reanimación • Oxigeno por cánula a 3L/min Saturación >95% • Levantar piernas 15° • Canalizar 2 venas calibre grueso: Catéter 14-16 (330 – 225 ml/min) • Tomar muestras: CH, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP, TPP, Fibrinógeno • Infusión CRISTALOIDES calientes 500cc y continuar con bolos de 300-500 cc/10-20min a 39° (LA CANTIDAD DE LIQ DEPENDE DEL GRADO DE SHOCK) • Paso de sonda vesical Cuantificar diuresis • Masaje uterino bimanual (MANO HASTA EL FONDO DEL UTERO) • Revisión uterina bajo anestesia general: DIAGNOTICO ETIOLÓGICO (4Ts) • Uterotónicos • Evitar hipotermia (mantas precalentadas) MINUTO 1 A 20: REANIMACIÓN
- 29. TANN
- 30. Masaje uterino bimanual al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado • Oxitocina:10 U en 1-2 minutos seguido de 60 U diluidas en 1000 cc de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 cc/hora) • Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM seguida de otra dosis a los 20 min y luego 0,2 mg IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como máximo en 24 horas • Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas vía sublingual (UNICAMENTE SI NO HAY OXITOCINA) • SIEMPRE Ácido tranexámico: 1 g IV diluido en 100 cc SSN D5% y pasar en 30 min o 1 gr IV cada 6 horas máx. 4 dosis** traumatismo, coagulopatías • Ampicilina o Cefalosporina de 1ª G. Si alegica: 1 dosis de Clindam. 600 mg + Gentamicina 80 mg Atonía uterina
- 31. Tejido: ● Revisión de la cavidad uterina ● Extracción manual de restos ● Legrado Trauma: ● Suturar o poner compresas vaginales y antibiótico profiláctico: ampicilina 2 g IV o clindamicina 600 mg + gentamicina 80 mg IV Tracción ● En caso de inversión uterina: devolver el útero con el puño Trauma o tejido
- 32. • 20 minutos y continúa el sangrado: • Defina la necesidad de transfusión • SI CHOQUE SEVERO O ÍNDICE DE CHOQUE MAYOR A 1: (FC/sistólica) • INICIAR TRANSFUSIÓN INMEDIATA CON LAS 2 PRIMERAS UNIDADES DE SANGRE COMPATIBLES SIN CRUZAR. • O negativo; si no está disponible, usar O positivo, y solicitar las unidades adicionales cruzadas. • Si transfunde seis unidades o más de glóbulos rojos, debe conservar la relación 1:1:1, es decir, por cada unidad de glóbulos rojos una de plasma y una de plaquetas – *6 a 10 U de crioprecipitado
- 33. • Conservar volumen circulante. Mantener infusión de cristaloides de 150-300 cc/h • Auscultación pulmonar • Atonía uterina Masaje uterino bimanual permanente o compresión externa de la aorta y uso de dosis adicionales de de uterotónicos • Ácido tranexamico: 1g IV diluido en 10 ml de SSN pasar 1 cc / min. Según necesidad repetir en 30 minutos • Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto • Sospecha de trastornos de la coagulación por HC • Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de aplicación de medidas iniciales • ¿Continua hipotensión? inotrópicos y vasopresores • Posibilidad de traslado – Manejo quirúrgico MINUTO 20 A 60: ESTABILIZACIÓN
- 34. • Importante corregir primero la CID antes de realizar procedimientos quirúrgicos: • Plaquetas < 50.000/ml. • Cada U de plaquetas de 50 ml contiene de 5000-8000 plaquetas por ml. • Utilizar plasma fresco congelado si valores de PT y PTT son mayores 1.5 que el valor control. • Crioprecipitado Si fibrinógeno es < 100 mg/dL y/o PT y PTT no se corrigen con el plasma fresco congelado.
- 35. Escenario 1 (Empeora) • Ligadura de uterinas o de arterias hipogastricas / B-Lynch, Pereira, Cho, Hayman • Histerectomía abdominal subtotal o total • *Taponamiento uterino • Compresas en cavidad con manejo antibiótico (SIEMPRE AMARRARLAS) • Ampicilina 1 gr IV en 10 cc de SSN más gentamicina 1.5 mg/kg en 100 cc cada 8 horas (240 mg/24 horas) • Eritromicina 500 mg/8 horas • Balón de Bakri • Mínimo 6 horas hasta 24 horas 200 a 500 cc • Desinflar de a 100 cc • Sonda Foley 34 Fr con balon de 60 ml • Máximo 24 horas *Empaquetamiento tiene alto Riesgo de infección. Se prefieren sistemas con balón
- 39. Escenario 2 (Mejora) • Vigilar sangrado vaginal y tono uterino • Evaluar signos de perfusión • Continuar líquidos IV (200 cc/hora) • Uterotónicos por 24 h: 10 U de oxitocina/500 cc de L. Ringer si hubo atonía • Oxigenación • Transfusión • AB profiláctico
- 40. Considerar CID de consumo Reevaluación de pruebas de coagulación (PT, PTT, fibrinógeno y dímero D) Traslado a nivel III o IV Plasma fresco y plaquetas: Eritrocitos, plasma, plaquetas (1:1:1) Hemotransfusión masiva (> 6 U de GR) Unidad de cuidados intermedios y verificar criterios para UCI Conservar volumen circulatorio Evaluar estado ácido- base Valorar gasto urinario MINUTO 60 o MÁS: MANEJO AVANZADO
- 41. Abordaje de la HPP, Fases e intervenciones
- 42. Abordaje de la HPP, Fases e intervenciones
- 43. Abordaje de la HPP, Fases e intervenciones
- 44. Bibliografia • Cunningham Et al; Williams Obstetricia, 23a edición: “Hemorragia obstétrica” Cap 35; The McGraw Hill edition. • Guia de hemorragia postparto,codigo rojo. Alcaldia mayor de bogota. D.C (2014). • Hemorragia post parto. FLASOG. 2018.
- 45. Gracias por su atención