Codigo rojo, hemorragia pos parto
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Este documento presenta las definiciones, causas, clasificación y manejo del código rojo por hemorragia obstétrica. Define hemorragia severa como pérdida de más de 1000 ml de sangre y presenta la epidemiología de la hemorragia como primera causa de muerte materna. Describe la clasificación del choque hipovolémico en etapas y los principios de manejo inicial como reposición de volumen, búsqueda de causa y estabilización. Explica los roles y responsabilidades del equipo durante la activación y manejo del código
Codigo rojo, hemorragia pos parto
- 1. CODIGO ROJO PRESENTADO POR: JHON FREDDY HOYOS VERDUGO XI MEDICINA PRESENTADO A DRA: CLAUDIA GIL- GINECOOSBTETRA
- 2. Se define como una hemorragia severa la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen). En posparto y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque. DEFINICION
- 3. • La mortalidad materna es 400/100,000 nv x año • La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte • 1 mujer muere c/d 3 min • Colombia 2° causa de muerte materna • En Antioquia la primera causa de muerte materna • La mayoria de muerte pudieron ser evitables EPIDEMIOLOGIA
- 4. El dx puede ser facil en casos extremos y se dificulta en estados iniciales. • se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50 %. • Pérdida de volumen es < del 10% -15% (500- 1000 ml) es tolerada por la gestante normal • 16%-25% (1000-1500 ml), aparecen signos de hipoperfusión como: • Palidez y frialdad, • Leve excitación • La presión arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mm hg) • Taquicardia leve (91-100/min) como signo de compensación CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA MUJER GESTANTE
- 5. • 26%-35% (1500-2000 ml), el choque es moderado. • Sensorio como agitación o intranquilidad • Hay sudoración • Presión arterial sistólica cae a 70-80 mm de hg • Hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). • 36 y 45% • Aparece la inconciencia • El llenado capilar es mayor de 3 segundos • La presión arterial sistólica cae por debajo de 70
- 6. • >45% del volumen plasmático • Es incompatible con la vida • La paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso (aesp) • Y requiere además de la recuperación de volumen de reanimación cardiocerebro-pulmonar (RCCP)
- 7. • HOSPITAL • Debe tener guias de manejo • Equipo entrenado • Actualizados • Trabajo ordenado y coordinado OBJETIVOS • Salvar la madre y en lo posible al producto • Disminuir morbilidad de la hemorragia y la misma reanimación.
- 8. una vez se tenga claro el diagnóstico de choque hipovolémico, el equipo de atención médica a la gestante debe tener claros los siguientes principios: • Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal • Trabajar siempre en equipo • Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia • La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides • La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre perdida. • Solamente el 20% queda en el espacio vascular • La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA GESTANTE
- 9. • En caso de choque severo la primera unidad deglóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15minutos. • La hipoperfusión tisular durante el choque y durante la recuperación favorece la microcoagulación intravascular. microémbolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares.
- 10. • Lo hace la primera persona que lo evidencia –ALTA VOZ- determina en su orden: • Estado del sensorio • Perfusión • Pulso • Presión arterial. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado. ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el código rojo. TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN DEL CODIGO ROJO
- 11. MINUTO CERO, LA ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO • Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre si está disponible en la institución • Alerta al servicio de transporte • Empezar a calentar los líquidos a 39°c. debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos. • El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código
- 12. La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante mediante la colocación de dos catéteres gruesos (#14) y la rápida infusión de soluciones cristaloides. • Suministre oxígeno, garantizando la fio2 máxima bien sea con máscara-reservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. • Canalice dos venas con catéteres # 14 (cafémarrón, garantiza un flujo de 33 0 ml/min) o #16 (gris: 225 ml/min) TOME MUESTRAS EN TRES TUBOS • Tapa roja, morada y gris, para hemoglobina (hb), hematocrito (hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (tp), tiempo parcial de tromboplastina (tpt) y fibrinógeno TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO
- 13. • Inicie la administración en bolo de 2000 ml de solución salina normal o hartman. • Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. ojo (cardiopata-preeclapsia) Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales: • Primer trimestre descartar el aborto y sus complicaciones, la gestación ectópica, y la mola hidatidiforme • Segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como placenta previa, abrupcio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; • Posparto utilice la nemotecnia de las 4 “t”: tono (70% de los casos), trauma (20%), tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa. igualmente se debe descartar la ruptura uterina
- 14. Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente. Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas. En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (gr) o negativo. si no hay disponible, inicie o RH positivo. Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir. Mantenga informada a la familia.
- 15. • Conserve el volumen útil circulante. si el estado de choque persiste mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. • Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides. SI EL DIAGNÓSTICO ES UNA ATONÍA • Maniobras de hemostasia como el masaje uterino permanente • Los uterotónicos • Las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: ESTABILIZACIÓN
- 16. GARANTICE LA VIGILANCIA DE LOS SIGNOS DE PERFUSIÓN COMO EL ESTADO DE CONCIENCIA • El llenado capilar • El pulso • La presión arterial • Y la eliminación urinaria. • Frecuencia respiratoria. • Si no responde a volumen considere inotrópicos y vasoactivos • Ve si puede manejarla en el nivel o traslade
- 17. • Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. • Menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de b-lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía
- 18. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación. se debe proceder así: • Establezca la vigilancia avanzada para controlar la cid con la re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT,TP, el fibrinógeno y el dímero D • Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una unidad de cuidado intensivo(uci) • Si el sangrado continúa intervenciones avanzadas como la embolización selectiva • Asesoría al hematólogo para manejo del CID TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO
- 19. Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/ml. cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por ml. Utilice el pfc si el TP y/o el TPT son > 1.5 veces el control. dosis: 12-15 ml/kg Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es < 100 mg/dl y/o el tpt y el tp no se corrigen con la administración del plasma fresco. • Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno • 100 unidades de factor viii • 80-100 u de factor de von willebrand • 50-100 u de factor xiii y fibronectina. dosis: 2 ml/kg de peso.
- 20. • Evalúe el estado ácido-básico • Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque • Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del Sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía
- 21. COORDINADOR DEL CÓDIGO Debe ser el médico general de la institución o donde esté disponible el especialista en ginecología y obstetricia. Estar posicionada a nivel del útero y pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias funciones: • Asigne los asistentes 1 y 2 y el circulante. • Clasifique el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el de reanimación y reemplazo de volumen. • Busque la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO: SE REQUIEREN AL MENOS TRES PERSONAS
- 22. • Evacue la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de foley para medición del gasto urinario • Tome la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la causa y el recurso disponible para la intervención. • Ordene la aplicación de los hemo-componentes y medicamentos • Brinde la información a la familia
- 23. ASISTENTE 1 puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. realizar lo siguiente • Posicionado en la cabecera de la paciente, explíquele los procedimientos a seguir y bríndele confianza • Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la posición de la paciente con desviación hacia la izquierda • Garantice el suministro de oxígeno con máscarareservorio, o ventury al 35-50%, o cánula a 4 litros/minuto. • Tome la presión arterial y el pulso. conserve la temperatura • Informe al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar ANOTE LOS EVENTOS EN LA HOJA DE REGISTRO DEL CÓDIGO ROJO. Y COLABRE PROCEDIMIENTOS
- 24. ASISTENTE 2 Ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería • Posicionado al lado izquierdo de la paciente • Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 14 o 16. tome las muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris), e • Inicie la infusión de 2000 ml de cristaloides calentados a 39° c • Realice las órdenes de laboratorio necesarias para hb, hto, plaquetas, tp, tpt, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. • Alta complejidad solicite dímero d, ionograma y ph y gases arteriales • Si se considera un choque severo, solicite inmediatamente 2 unidades de glóbulos rojos o negativo, si no está disponible utilice o rh positivo • Aplique lo que ordene el coordinador
- 25. CIRCULANTE(S) Puede ser auxiliar de enfermería u otra persona de la institución que esté capacitada para su función debe realizar lo siguiente • Entregue al asistente 2 los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se encuentre, luego inice el calentamiento de los liquidos restantes • Identifique adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al laboratorio • Mantenga contacto con el coordinador del código rojo para garantizar la información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares • Reclute más personal si se requiere. • colabore con el coordinador
- 26. 1. PACIENTE QUE MEJORA CON LAS MANIOBRAS INICIALES: EN LOS PRIMEROS 20 MINUTOS CONTINÚE LA VIGILANCIA ESTRICTA: -Evalue signos de perfusión (sensorio, llenado, pulso y pa cada 15 minutos) - Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas - Si fue una hemorragia por atonía, vigile la contracción uterina cada 15 minutos SOPORTE ESTRICTO: - Continúe los líquidos iv a razón de 300 ml/hora - Continúe los uterotónicos por 12 a 24 horas, si fue una atonía - Mantenga la oxigenación - Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina < 7 g/dl) ESCENARIOS ESPECÍFICOS DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO:
- 27. • 2. PACIENTE QUE NO MEJORA CON LAS MANIOBRAS INICIALES - Continúe vigilancia estricta mientras se define lugar de atención: signos vitales y signos de choque. - Continúe el masaje uterino y uterotónicos si es del caso, durante el período previo a la cirugía o durante la remisión. - Defina el nivel de atención requerido. - Sin remisión: vigilancia avanzada de la coagulación, estado ácido básico, ionograma. - Defina conducta quirúrgica: lograr maxima estabilidad previamente a la cirugía. - Garantice el soporte posquirúrgico avanzado: u.c.i + trombo profilaxis.
- 28. 3. PACIENTE QUE MEJORA EN LA REANIMACIÓN INICIAL PERO RECAE EN CHOQUE POSTERIORMENTE (ES LA PACIENTE QUE ES REMITIDA HABIENDO TENIDO CHOQUE INICIAL) - Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubíquese en el tiempo que calcula para la paciente (generalmente esta paciente llega con cid) - Defina el nivel de atención: si no la remite debe aplicar: vigilancia avanzada: coagulación, estado ácido-básico, ionograma - Defina conducta quirúrgica previa estabilización intentando alcanzar la máxima estabilidad posible - Garantice el soporte posquirúrgico avanzado: uci + trombo profilaxis
- 29. 4. PACIENTE MENOR DE EDAD, HIJA DE PADRES SEGUIDORES DE LA IGLESIA TESTIGOS DE JEHOVÁ Realice el manejo integral del código rojo sin considerar la determinación religiosa de los “predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los de edad”.
- 34. • EFECTO DE LA ADMINISTRACIÓN TEMPRANA DE ÁCIDO TRANEXÁMICO SOBRE LA MORTALIDAD, LA HISTERECTOMÍA Y OTRAS MORBILIDADES EN MUJERES CON HEMORRAGIA POSPARTO (WOMAN): UN ENSAYO INTERNACIONAL, ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO, CONTROLADO • Reduce la muerte por hemorragia en mujeres con hemorragia posparto sin efectos • Cuando se usa como tratamiento para la hemorragia posparto, el ácido tranexámico debe administrarse tan pronto como sea posible después del inicio de la hemorragia. • Reduce el sangrado al inhibir la descomposición enzimática del fibrinógeno y la fibrina por plasmina ACIDO TRANEXAMICO
- 35. GRACIAS
- 41. HEMOSTASIS EN EL SITIO DE LA IMPLANTACIÓN DE LA PLACENTA Se estima que casi 600 ml/min de sangre fluyen por el espacio intervelloso, Este flujo corre por las arterias espirales, 120 de ellas en promedio, y sus venas acompañantes. Cuando la placenta se separa, estos vasos se separan en forma súbita Contracción del miometrio que comprime esta tremenda cantidad de vasos relativamente grandes Después se produce la coagulación y obliteración de la luz vascular
- 43. Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto, generalmente en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia entre entre el 5 y 10% de los partos
Notas del editor
- #31: Actúa directamente sobre el músculo liso uterino incrementando el tono, la frecuencia y la amplitud de las contracciones rítmicas, con lo que induce un efecto uterotónico tetánico rápido y sostenido, que acorta la tercera etapa del trabajo de parto y disminuye la pérdida de sangre