![Caso Clinico 1
• Mujer de 64 años, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90
paquetes/año. Independiente para actividades de la vida cotidiana.
Vive sola. Ha trabajado de administrativa.
• Tratamiento actual: Salmeterol/fluticasona 50/500 µg, 1 inhalación
cada 12 horas; tiotropio 18 µg, cada 24 horas; enalapril 5 mg, cada 24
horas; omeprazol 20 mg, cada 24 horas.
• Historia clínica: Paciente con EPOC muy grave, estadio GOLD grupo D
(FEV1 470 [26%]), con importante atrapamiento aéreo. Última
agudización en marzo de 2009 por traqueobronquitis aguda. Disnea
de moderados esfuerzos.](https://image.slidesharecdn.com/charlaepoc2-170205185127/85/Charlaepoc2-32-320.jpg)
Charlaepoc2
- 1. A través del Crystal: uso adecuado de corticoides inhalados en la EPOC Dr. Ximo Juan Médico de familia de EAP Cs Beniopa - Gandia
- 2. Conflicto de intereses • He aceptado invitaciones a congresos o jornadas de Almirall, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GSK, Lilly, Menarini, Mundipharma, Novartis, Pfizer y Teva. • He recibido honorarios de conferenciante de Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Lilly, Mundipharma, Novartis, Pfizer y Sandoz.
- 3. Esquema de la reunión • Nuevas guías GOLD 2017. • Estudio EPOCORT (fase 1). • Estudio Crystal. • Retirada de CI en el paciente EPOC.
- 4. Guia GOLD 2017 • Pequeños cambios en la definición. • Cambios en la evaluación del paciente EPOC. • Sustanciales cambios en el manejo y tratamiento del paciente EPOC estable.
- 5. Cambios en la evaluación Desaparece la función pulmonar a la hora de clasificar el paciente, optándose por las exacerbaciones y la sintomatología para éste fin.
- 6. Cambios en el manejo • LABA/LAMA primera opción en el B • LABA + LAMA primera opción en el D • LABA + LAMA si fracasa monoterapia en el B y C. • Se puede “volver” de triple a doble en el D. • En pacientes con historia de exacerbaciones, LABA/LAMA disminuyó las exacerbaciones en mayor medida que LABA/ICS. Wedzicha et al. NEJM. 2016;374(23):2222-2234
- 7. ¿Cómo tenemos a nuestros pacientes tratados?¿siguen estas últimas recomendaciones?
- 8. Estudio EPOCORT (fase 1) Objetivos: -Conocer la calidad del diagnóstico de la EPOC en el ámbito de la Atención Primaria. -Estudiar la prevalencia de EPOC correctamente diagnosticada en nuestro centro de salud. -Analizar la prescripción de tratamientos en los pacientes diagnosticados de EPOC. -Analizar el uso de corticoides inhalados con sus dosis en función de la gravedad de la enfermedad, fenotipo y exacerbaciones
- 9. Metodologia • Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo realizado en la zona básica de Salud nº4 del Departamento 12 de Gandía. Beniopa. Durante el mes de mayo de 2016. • Los pacientes se seleccionaron con el registro en la historia clínica de diagnóstico de EPOC (CIE-9 491 y 496) de 4 cupos de Atención Primaria. • Se registraron datos demográficos, antecedentes personales, datos de la espirometría, fenotipos y tipo de tratamiento.
- 10. Resultados • De los 6.179 pacientes que conformaban los 4 cupos, 204 estaban diagnosticados de EPOC (3,3%). • La edad media fue de 69,5 ± 12,5 años. • El porcentaje de hombres/mujeres fue del 60/40%. • Los principales antecedentes fueron la hipertensión arterial (55%), la dislipemia (51%) y la diabetes (25%). El 25% de los pacientes eran fumadores, el 29% no fumadores y en el 46% no constaban datos sobre este hábito. • Además, en el 46% de los enfermos teníamos una primera espirometría. En esta, el 65% presentaban un volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) menor del 70%. • En cuanto al FEV1, en el 27% era mayor del 80%, en el 45% entre el 50-80%, en el 24 % entre 30-50% y en el 4% menor del 30%. • Por otro lado, no constaba ningún registro del fenotipo en el 77% de los pacientes. • Solo se exacerbaron en el último año el 13%.
- 11. Resultados • En relación con el tratamiento, no tenían ninguno el 36% de los enfermos con EPOC, el 21% recibían tratamiento con triple terapia con b2-adrenérgicos de acción larga (LABA), antimuscarínicos de acción larga (LAMA) y CI, el 19% con LABA más CI, el 12% con LAMA y el 5,5% con LAMA más LABA (Tabla 1). • Por grupos de farmacos, los LABA estaban presentes en el 47%, los CI en el 46% y los LAMA en el 40%. • El LABA más usado fue formoterol, en el 64% del total de estos, y el LAMA más prescrito fue el tiotropio, en el 62% del total de los LAMA. • Un 70% de los pacientes fueron tratados con algun CI, siendo la budesonida el más usado en un 20% (46% de los tratados con un CI), seguido de la fluticasona en un 14% (30% de los tratados con un CI). Por dosis, los más frecuentes fueron también la budesonida (67%, dosis de 160 μg) y la fluticasona (66%, dosis de 500 μg). • En los pacientes con EPOC con un grado leve y moderado, según la función pulmonar, un 50% recibían CI. En cambio, los de grado grave y muy grave alcanzaban el 90%.
- 12. Conclusiones • La utilización de CI parece más elevada de lo deseable, con más del 70% del total de pacientes en tratamiento farmacológico utilizándolos sin criterios claros (ya que no presentan ninguna exacerbación el 87%), y administrándose en los grupos de pacientes leves y moderados en un 50% (desconociendo el fenotipo en el 77%). Tambien destaca la elevada dosis de CI, como por ejemplo la fluticasona (500 μg) en el 66% de los pacientes tratados.
- 14. ¿podemos retirar los corticoides inhalados en el paciente que no están indicados?
- 15. • Estudio ILLUMINATE: ensayo clínico, aleatorizado y de doble ciego, que ha comparado el tratamiento con indacaterol/glicopirronio administrados una vez al día frente a SMF (50/500) administrados dos veces al día, en pacientes con EPOC moderada o grave. En el grupo aleatorizado a indacaterol/glicopirronio, un 32,9% estaban tomando de forma crónica CI antes de la aleatorización y fueron obligados a interrumpir este tratamiento, pero a pesar de ello no se observó una mayor frecuencia de empeoramientos de la EPOC en este grupo tras dicha interrupción. Estos resultados sugieren que no existe un efecto significativo de aumento del riesgo de agudización debido a la retirada de CI en esta población seleccionada de pacientes no agudizadores si los sustituimos por la combinación de dos broncodilatadores de larga duración. • Estudio INSTEAD comparó la eficacia de indacaterol 150 mcg con la de SMF (50/500 mcg) en pacientes con EPOC y FEV1 postbroncodilatador mayor del 50% que habían recibido SMF durante al menos tres meses y no habían sufrido agudizaciones en el año previo al estudio. Durante las 26 semanas del seguimiento no se observaron diferencias en función pulmonar, grado de disnea ni calidad de vida entre los pacientes que continuaron con SMF y los que cambiaron a indacaterol. Tampoco se registraron más agudizaciones en los pacientes que interrumpieron el CI. Los resultados de este estudio indican que los pacientes con EPOC moderada y sin agudizaciones durante un año (sin indicación de CI) pueden interrumpir el uso de CI y usar indacaterol sin pérdida de eficacia. ¿Qué dicen los estudios?
- 16. • En un estudio multicéntrico, prospectivo en vida real, Rossi et al. evaluaron el riesgo asociado a la retirada de CI en pacientes con bajo riesgo de agudización. Analizaron a 816 pacientes con un FEV1 superior al 50% y menos de dos agudizaciones en el año previo que estaban tomando LABA- CI. Por decisión de sus médicos, un 59% continuaron con el mismo tratamiento y el 41% interrumpieron el CI. Tras seis meses de seguimiento no observaron ninguna diferencia en la función pulmonar ni en la incidencia de agudizaciones entre los dos grupos, lo que confirma que el tratamiento con CI puede ser interrumpido en pacientes con bajo riesgo de agudización, siempre que se mantenga un tratamiento de base con broncodilatadores de larga duración. • Estudio WISDOM. Se trata de un estudio aleatorizado, de doble ciego y de doce meses de duración que incluyó a 2.485 pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50% predicho) y al menos una agudización en el año previo, es decir, pacientes con indicación de tratamiento con CI. Los pacientes incluidos recibieron LABA + LAMA + CI al día durante seis semanas y luego fueron aleatorizados a seguir igual o bien a la retirada de fluticasona en tres etapas durante doce semanas. No hubo diferencias significativas en la disnea ni en la calidad de vida. Estos resultados indican que incluso en pacientes graves con historia de agudizaciones, si se mantiene un tratamiento con LABA + LAMA, la retirada de CI no resulta en un riesgo aumentado de agudizaciones.
- 17. • Estudio FLAME: Un total de 1680 pacientes fueron asignados al grupo de indacaterol– glicopirronio y 1682 al grupo de salmeterol–fluticasona. Se demostró no sólo la no inferioridad sino también la superioridad de indacaterol-glicopirronio respecto a salmeterol-fluticasona en la reducción de la tasa anual de exacerbaciones de la EPOC. • CONCLUSIONES: Indacaterol–glicopirronio fue más eficaz que salmeterol–fluticasona en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC en pacientes con antecedentes de exacerbaciones durante el año anterior.
- 18. Y llega la guinda del pastel…
- 30. ¿Cuándo retirar los CI? • Según la guía GesEPOC, solo se beneficiarán de tratamiento con combinación fija de LABA/CI aquellos pacientes con un volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) < 60 % con exacerbaciones frecuentes (dos o más en el año previo) o los pacientes con fenotipo mixto EPOC- asma, independientemente del nivel de gravedad. • Según la guía GOLD 2017 recomienda el tratamiento con CI en el ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) y en el subgrupo de pacientes exacerbadores (2 o más exacerbaciones en el año previo o 1 hospitalización) como triple terapia LAMA + LABA + CI sólo es una alternativa terapéutica a la combinación LAMA + LABA recomendada en el grupo D de GOLD. • Desde un punto de vista clínico, estas guias nos deben obligar en la práctica diaria a reevaluar la indicación de CI en pacientes EPOC sin fenotipo mixto y en fase estable de su enfermedad.
- 31. Curiosidad • Sabiendo solamente que el paciente es EPOC, teniendo en cuenta la prevalencia de pacientes en cada subgrupo, y sin saber ningún dato mas (ni FEV, ni grado de disnea, ni agudizaciones…): • Dar un LABA + LAMA acierta el 80% de las ocasiones. • Dar un LABA + CI falla un 90% de las ocasiones.
- 32. Caso Clinico 1 • Mujer de 64 años, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90 paquetes/año. Independiente para actividades de la vida cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de administrativa. • Tratamiento actual: Salmeterol/fluticasona 50/500 µg, 1 inhalación cada 12 horas; tiotropio 18 µg, cada 24 horas; enalapril 5 mg, cada 24 horas; omeprazol 20 mg, cada 24 horas. • Historia clínica: Paciente con EPOC muy grave, estadio GOLD grupo D (FEV1 470 [26%]), con importante atrapamiento aéreo. Última agudización en marzo de 2009 por traqueobronquitis aguda. Disnea de moderados esfuerzos.
- 33. Caso clínico 1 • Ante la falta de agudizaciones en los últimos 3 años, se decide suspender los corticoides inhalados, para lo cual se cambia su tratamiento habitual por salmeterol/fluticasona 50/250 µg, 1 inhalación cada 12 horas, durante 1 mes y, posteriormente junto al tiotropio, se suspende, iniciándose tratamiento con indacaterol/glicopirronio 1 inhalación cada 24 horas. La paciente ha seguido con el tratamiento broncodilatador con mejoría progresiva de sus actividades diarias y disminución de la disnea de esfuerzo. No ha presentado hasta la actualidad nuevas agudizaciones.
- 34. Caso clínico 2 • Mujer de 64 años, ex fumadora con una dosis total acumulada de 90 paquetes/año. Independiente para actividades de la vida cotidiana. Vive sola. Ha trabajado de administrativa. • Historia clínica: Paciente con EPOC estadio GOLD grupo B. No agudizaciones. Disnea de leves esfuerzos ya que le cuesta seguir el paso del resto de sus amigas en llano. Ha usado en alguna ocasión salbutamol inhalado
- 35. Caso clínico 2 Ante la falta de agudizaciones se instaura tratamiento con glicopirronio 1 inhalación cada 24 horas, durante 1 mes .La paciente ha seguido con el tratamiento broncodilatador con mejoría leve de sus actividades diarias y leve disminución de la disnea de esfuerzo. No ha presentado hasta la actualidad nuevas agudizaciones. Se cambia tratamiento por combinación Indacaterol/glicopirronio mejorando notablementede los síntomas.