EPOC GOLD 2023
- 1. Documentos www.1aria.com ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) SEGÚN GOLD 2023. MANEJO BÁSICO Adaptado Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD 2023). Disponible en https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/ DEFINICIÓN La EPOC es una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos (Disnea, tos, producción de esputo y exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias (Bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alveolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire. DIAGNÓSTICO Considerar EPOC y hacer espirometría en todo paciente mayor de 40 años que presente los siguientes síntomas y factores de riesgo: SÍNTOMAS FACTORES DE RIESGO ESPIROMETRÍA Indicadores clínicos que hacen sospechar el diagnóstico de EPOC: Disnea (Progresiva, persistente, empeora con el ejercicio) Tos crónica (Puede ser intermitente y no productiva) Expectoración, Sibilantes recurrentes Exacerbaciones Debido a alteraciones de la vía área (Bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolares (enfisema) que causa persistente, y frecuentemente progresiva, obstrucción aérea. Historia de factores de riesgo (Tabaco, humo, contaminación ambiental y factores de paciente) EPOC determinada genéticamente Déficit de α-1 antitripsina Otras variantes genéticas con pequeños efectos actuando en combinación EPOC debido a desarrollo anormal del pulmón Eventos en la fase inicial de la vida, incluyendo nacimiento prematuro y bajo peso, entre otros EPOC por causas medioambientales EPOC por causa del tabaco EPOC por exposición a biomasa o polución Exposición al humo del tabaco, incluyendo en embarazo o vía pasiva Uso de vaporizadores o e-cigarros Cannabis Exposición a polución en casa, polución del ambiente, humo de incendio, riesgos profesionales EPOC debido a infecciones Infecciones de la infancia, tuberculosis, VIH EPOC y ASMA Asma particularmente en la infancia EPOC por causas desconocidas FEV1/FVC < 70% postbroncodilatación MANEJO DE LA EPOC DIAGNÓSTICO Síntomas, Factores de riesgo y Espirometría (Repetir si está en el límite) EVALUACIÓN INCIAL FEV1- GOLD 1 -4 Síntomas (CAT o mMRC) e historias de exacerbación – GOLD ABE Consumo actual del tabaco, α1- antitripsina, comorbilidades MANEJO INCIAL Cese hábito tabáquico, Vacunación, vida activa y ejercicio, tratamiento farmacológico inicial, Educación para el autocuidado (Manejo de los factores de riesgo, de la técnica de inhalación, de la dificultad para respirar, Plan de actuación por escrito). Manejo de las comorbilidades REVISIÓN Síntomas (CAT o mMRC) e historias de exacerbación – GOLD ABE Consumo actual de tabaco, exposición a otros factores de riesgo, técnica de inhalación y adherencia. Actividad física y ejercicio, necesidad de rehabilitación pulmonar, Habilidades de autocuidado (Dificultad para respirar, plan de acción por escrito), necesidad de oxígeno, ventilación mecánica invasiva, reducción del volumen pulmonar, cuidados paliativos), vacunación, manejo de las comorbilidades, espirometría (Al menos una anual) AJUSTE De la Terapia farmacológica y no farmacológica
- 2. Documentos www.1aria.com 0 o 1 exacerbación moderada (Sin ingreso hospitalario) mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA EPOC: Definición de abreviaturas. FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; mMRC: cuestionario Modifided British Medical Research Council; CAT: cuestionario COPD Assessment Test. DOCUMENTOS DE APOYO PRESENCIA Y SEVERIDAD DE LA ANORMALIDAD ESPIROMÉTRICA. NIVELES DE GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN LA EPOC SEGÚN GOLD (Con base al FEV1 post broncodilatador) FEV1/FVC < 0,7 I LEVE II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE FEV1 >80% <80 % y ≥50% <50 % y ≥30% < 30% o <50% + insuficiencia respiratoria crónica CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA ESPIROMÉTRICA EVALUACIÓN DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS/ RIESGO DE EXACERBACIONES. POST BRONCODILATACIÓN FEV1/FVC <0,7 GRADO FEV1 (% calculado) GOLD 1 FEV1 ≥ 80% GOLD 2 FEV1 < 80 % y ≥ 50% GOLD 3 FEV1 ≥ 30 % y ≤ 49 % GOLD 4 FEV1 < 30% HISTORIA DE EXACERBACIONES ≥ 2 exacerbaciones moderadas o ≥ 1 con ingreso hospitalario mMRC 0-1 CAT < 10 E LABA + LABA Considerar LABA + LAMA + CI si eos ≥ 300. La terapia con un solo inhalador puede ser más conveniente y efectivo que múltiples inhaladores A UN BRONCODILATADOR B LABA+ LAMA La terapia con un solo inhalador puede ser más conveniente y efectivo que múltiples inhaladores SINTOMAS
- 3. Documentos www.1aria.com MAGNITUD DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE. a) CUESTIONARIO mMRC 1,2 (Modified British Medical Research Council) VALORACIÓN DE LOS SINTOMAS ESCALA DE DISNEA MODIFICADA DEL MRC (mMRC), British Medical Research Council >2 Disnea significativa 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. b) COPD Assessment Test (CAT)1,2 ESCALA DE CALIDAD DE VIDA CAT (COPD ASSESSMENT TEST, Test de evaluación de la EPOC) SUMA DE PUNTUACIONES (0-40) < 10: Impacto bajo de la EPOC (La mayoría de días son buenos; la enfermedad impide al paciente hacer una o dos cosas que quería; tos de varios días a la semana) ≥ 10: Impacto medio a alto de la EPOC Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo No tengo flema (mucosidad) en el pecho 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad) No siento ninguna opresión en el pecho 0 1 2 3 4 5 Siento mucha opresión en el pecho Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera, no me falta el aire 0 1 2 3 4 5 Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera, me falta mucho el aire No me siento limitado para realizar actividades domésticas 0 1 2 3 4 5 Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco 0 1 2 3 4 5 No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco Duermo sin problemas 0 1 2 3 4 5 Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna energía TOTAL: OTRAS PRUEBAS: PRUEBAS UTILIDAD ALFA 1 ANTITRIPSINA Realizar screening a todo paciente con EPOC al menos una vez en la vida RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Excluir diagnósticos alternativos o detectar comorbilidades TAC DE TÓRAX Detección de bronquiectasias, riesgo de cáncer de pulmón, previo a trasplante pulmonar, diagnóstico diferencial VOLÚMENES PULMONARES Y DLCO Evidenciar atrapamiento aéreo: incremento del VR y de la CPT GASOMETRÍA ARTERIAL Obtener valores de PH, PaO2, PaCO2. Realizar si saturación de O2 < 92% BIOMARCADORES PCR y procalcitonina: restricción del uso de antibióticos durante las exacerbaciones. Eosinófilos
- 4. Documentos www.1aria.com LABA O LAMA LABA + LAMA La terapia con un solo inhalador puede ser más conveniente y efectivo que múltiples inhaladores LABA o LAMA Azitromicina Ex fumadores 250 mg/día o 500 mg 3 días /semana TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO PACIENTE DE GRUPO ESENCIAL RECOMENDADO DEPENDIENDO DE LAS RECOMENDACIONES LOCALES A Cese de consumo tabáquico (Puede incluir tratamiento farmacológico) Actividad física Vacunación de la gripe, del Neumococo, de la tosferina, del COVID 19 y del herpes B y E Cese de consumo tabáquico (Puede incluir tratamiento farmacológico) Rehabilitación pulmonar Actividad física Vacunación de la gripe, del Neumococo, de la tosferina, del COVID 19 y del herpes SEGUIMIENTO Y CONTROL DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 1.- SI RESPONDE AL TRATAMIENTO INICIAL ES ADECUADO, MANTENERLO 2.- SI NO: Revisar la adherencia, la técnica de inhalación y del posible efecto de las comorbilidades Considerar el rasgo predominante a tratar (Disnea o Exacerbaciones). Utilice el protocolo de exacerbación si exacerbaciones y disnea deben de ser tratadas. Coloque al paciente según corresponde en relación al tratamiento actual y siga las indicaciones. Si predomina la DISNEA: Si predominan las EXACERBACIONES: (*) Considerar desescalar los corticoides inhalados si neumonía u otros efectos secundarios. En el caso de eos > 300 desescalar es más probable ser asociado con el desarrollo de exacerbaciones. Siga con la evaluación de la respuesta, ajustar la medicación y revisar Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABE al diagnóstico. Si eos en sangre es <300 Si eos ≥ 100 Considera cambio de inhalador o de fármacos Implementar o escalar los tratamientos no farmacológicos Investigar (y tratar) otras causas de disnea LABA + LAMA LABA + LAMA + CI (1 solo inhalador) Roflumilast FEV1 <50% Y BRONQUITIS CRÓNICA Si eos <100 Si eos en sangre ≥ 300 *
- 5. Documentos www.1aria.com EXACERBACIONES Una exacerbación de EPOC se define como un evento caracterizado por un aumento de la disnea y/o tos y esputo que empeora en <14 días y que puede ir acompañada de taquipnea y/o taquicardia y a menudo se asocia con un aumento de la inflamación local y sistémica causa por infección, contaminación u otra afectación en las vías respiratorias. MANEJO DE LA EXACERBACIÓN: DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO. Enfoque clínico basado en la mejor evidencia disponible en la actualidad. Belli BR, Fabbri LM, Aaron SD et al. 2021. An update definition and severity of COPD exacerbations: The Rome proposal. Amer J Critical Care Med 204 (11): 1251-58. https://doi.org/10.1164/rccm.202108- 1819PP 1 Completar una evaluación clínica exhaustiva para detectar evidencia de EPOC y posibles enfermedades respiratorias y no respiratorias, incluida la consideración de causas alternativas para los síntomas y signos del paciente, principalmente neumonía, insuficiencia cardíaca y embolismo pulmonar 2 Evaluar: a. Síntomas, severidad de la disnea que puedan ser determinados usando una escala visual analógica y documentación de la presencia de tos. b. B.- Signos (Taquipnea, taquicardia) color y volumen del esputo y distress respiratorio (Uso de los músculos accesorios). 3 Evaluar la gravedad mediante el uso de estudios adicionales apropiados, como oximetría de pulso, evaluación de laboratorio, proteína c reactiva, gases en sangre arterial. 4 Estabilizar la causa del evento (Vírico, bacteriano, medioambiental, otros) DISPOSITIVO El número de pasos, para utilizar el dispositivo, reduce la facilidad de uso y la probabilidad de que los pacientes utilicen el inhalador correctamente. También puede haber diferencias significativas en la huella de carbono de los dispositivos que reflejan si contiene o no un gas propulsor, de que están hechos, como se fabrican y si se pueden reutilizar o reciclar La terapia con un solo inhalador puede ser más conveniente y efectivo que múltiples inhaladores ADHERENCIA La fata de adherencia para la EPOC se ha asociado con un mal control de los síntomas, un mayor riesgo de exacerbación, un aumento de la utilización de la asistencia sanitaria, una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud y un mayor riesgo de mortalidad
- 6. Documentos www.1aria.com CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA EPOC PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS RECOMENDADA SABA BETA-2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Salbutamol ICP 100 µg/ inh 200 µg/ 4-6 horas Terbutalina Turbuhaler® : 500 µg / inh (Polvo seco) 500 µg/ 4-6 horas LABA BETA-2-ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA Salmeterol ICP 25 µg/ inh Accuhaler® : 50 µg / inh (Polvo seco) 50 µg /12 horas Formoterol ICP 12 µg/ inh Turbuhaler® : 9 µg / inh (PS) Aerolizer® 12 µg/ inh (PS) 9 -12 µg / 12 horas Indacaterol Breezhaler® de 150 µg o 300 µg / inh (PS) 150 µg/ 24 horas Olodaterol Respimat® 2,5 µg/ inh (Niebla) 5 µg/ 24 horas SAMA ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Bromuro de ipatropio ICP 20 µg/ inh 20-40 µg/ 6-8 horas LAMA ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA Umeclidinio Ellipta® 62,5 µg / inh (PS) 62,5 µg/ 24 horas Bromuro de tiotropio Respimat® 2,5 µg/ inh (N) Handihaler® y Glenmark® 18 µg/ inh (PS) Zonda® 10 µg/ inh (PS) 5 µg / 24 horas 18 µg/ 24 horas Aclidinio Genuair® 340 µg/ inh (PS) 340 µg/ 24 horas Glicopirronio Breezhaler® 50 µg / inh (PS) 50 µg/ 24 horas LABA/LAMA COMBINACIÓN DE BETA 2 ADRENERGICOS Y ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN EN UN DISPOSITIVO Umeclidinio/Vilanterol Ellipta® : 62,5/25 µg/ inh (PS) 62,5/25 µg/ 24 horas Aclidinio/Formoterol Genuair® 340/12 µg/ inh (PS) 340/12 µg/ 24 horas Indacaterol/Glicopirronio Breezhaler® 110/ 50 µg / inh (PS) 110/50 µg/ 24 horas Tiotropio/Olodaterol Respimat® : 2,5/2,5 µg/ inh (N) 5/5 µg/ 24 horas LABA/CI COMBINACIÓN DE BETA 2 ADRENERGICOS DE LARGA DURACIÓN Y CORTICOIDES INHALADOS EN UN DISPOSITIVO Furoato de fluticasona/ Vilanterol Ellipta® : 100/25 µg /inh (PS) 100/25 µg /24 horas Formoterol/Budesónida Turbuhaler® : 4,5/160 y 9/320 µg /inh (PS) Spiromax® : 4,5/160 y 9/320 µg /inh (PS) Easyhaler® : 4,5/160 y 9/320 µg /inh (PS) Forspiro® :4,5/160 y 9/320 µg /inh (PS) 9/320 µg/12 horas Salmeterol/propionato de fluticasona Accuhaler® : 50/500 µg/inh (PS) Forspiro® : 50/500 µg /inh (PS) 50/500 µg /12 horas Beclometasona/Formoterol Nexthaler® : 100/6 µg /inh (PS) ICP Modulite® 100/6 µg /inh 200/12 µg/12 horas SABA + SAMA. COMBINACIÓN DE BETA 2 ADRENERGICOS Y ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA DURACIÓN EN UN DISPOSITIVO Salbutamol/ ipatropio ICP 2,5 mg/ 0,5 mg 2,5/0,5 mg /6-8 horas LABA/LAMA/CI. COMBINACIÓN DE BETA 2 ADRENERGICOS DE LARGA DURACIÓN, ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA DURACIÓN Y CORTICOIDE INHALADO EN UN DISPOSITIVO Fluticasona/ Umeclidinio/ Vilanterol Ellipta® : 92/55/22 µg /inh (PS) 92/55/22 µg/ 24 horas Beclometasona/Formoterol/Glicopirronio ICP: 88/5/9 µg /inh Nexthaler® : 88/5/9 µg /inh (PS) 88/5/9 µg /inh /12 horas Budesonida/Formoterol/Glicopirronio ICP: 160/5/7,2 µg /inh : 160/5/7,2 µg /12 horas