![3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS,
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
Evaluación Complementaria
Indice de Masa Corporal
(IMC=peso [kg]/talla [m]2)
Frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y hospitalizaciones
Identificación de comorbilidades y su
impacto clínico y pronóstico (Indice COTE)
Gravedad de la disnea
Oximetría de pulso (SpO2) en reposo
Radiografía del tórax
Hemoglobina y hematocrito
Gasometría arterial
Comorbilidades Puntos
Cáncer de pulmón, esófago, páncreas y mama* 6
Ansiedad* 6
Todos los otros tipos de cáncer 2
Cirrosis hepática 2
Fibrilación auricular / aleteo 2
Diabetes con neuropatía 2
Fibrosis pulmonar 2
Insuficiencia cardíaca congestiva 1
Úlcera gástrica/duodenal 1
Enfermedad coronaria 1
TABLA
4
Indice de comorbilidad COTE](https://image.slidesharecdn.com/521-prhkbc-gpc-epocalat-ppt-211027233219/85/521-prhkbc-gpc-epocalat-ppt-27-320.jpg)
521 prhkbc-gpc-epocalat-ppt
- 1. Guía de práctica clínica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC 2019
- 2. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Puntos Clave La EPOC es una enfermedad caracterizada por una obstrucción persistente al flujo de aire, de alta prevalencia, prevenible, tratable y heterogénea en su presentación clínica y evolución. La espirometría es imprescindible para confirmar el diagnóstico. Cuatro estudios (PLATINO, PREPOCOL, EPOCAR y CRONICAS) proporcionan datos sobre prevalencia de la EPOC en Latinoamérica. Existe un importante subdiagnóstico y diagnóstico erróneo de la EPOC debido al bajo uso de la espirometría.
- 3. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA La EPOC se caracteriza por una limitación crónica al flujo de aire persistente, heterogénea en su presentación clínica y evolución, producida principalmente por la exposición al humo del tabaco, ocupacional y al humo del combustible de biomasa. Es una enfermedad de alta prevalencia, prevenible y tratable. Definición
- 4. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA • Cambio en el concepto de enfermedad progresiva • Fundamental confirmar presencia de obstrucción • Enfermedad heterogénea en presentación y evolución Puede o no estar acompañada de síntomas • Exacerbaciones • Manifestaciones extra-pulmonares Definición
- 5. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Variabilidad en la prevalencia Un análisis sobre los datos de estudios poblacionales nacionales e internacionales de prevalencia de EPOC (44 centros, 27 países) mostró que, a pesar de la variabilidad en la prevalencia, el bajo uso de la espirometría y el subdiagnóstico son universalmente altos. Causa mayor de morbilidad y mortalidad, aumento sostenido (Corresponde a la 3ra causa de muerte a nivel mundial) Impacto socioeconómico Problema de salud pública Tercera causa de muerte a nivel mundial EPOC es la única enfermedad crónica cuya morbimortalidad mantiene un incremento sostenido. Tasas de mortalidad han aumentado a un ritmo más lento o inclusive disminuido sobre todo en los hombres
- 6. Prevalencia de la EPOC en Latinoamérica 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA
- 7. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Los principales factores de riesgo para la EPOC son el consumo de tabaco, la exposición ocupacional y al combustible de biomasa. La prevalencia de la EPOC en mujeres está en aumento. La Tuberculosis Pulmonar es un factor de riesgo para la obstrucción al flujo de aire. Existen diferentes factores genéticos en particular el déficit de AAT que probablemente influyan en la variación de la función pulmonar especialmente en sujetos no fumadores. Los datos sobre prevalencia en pacientes con VIH son escasos FACTORES DE RIESGO Puntos Clave
- 8. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Consumo de Tabaco El principal factor de riesgo para la EPOC es el consumo de tabaco. La prevalencia de consumo de tabaco es variable entre ciudades de la región 23,9% en San Pablo a 38,5% en Santiago de Chile, predominando en hombres. 23,9% San Pablo Brasil 38,5% Santiago Chile
- 9. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Tabaquismo PASIVO La exposición pasiva al humo del tabaco está asociada con mayor riesgo de EPOC. Los resultados de un estudio transversal indican que la exposición por más de 20 horas semanales aumenta en 1,18 veces la posibilidad de riesgo de EPOC (IC95%: 1,0-1,4) Exposición ocupacional y desarrollo de EPOC 31% de los casos de EPOC en no fumadores sería atribuible a exposición laboral Humo de biomasa > 100 horas/año SÍNTOMAS >200 horas/año o >10 años limitación al flujo de aire.
- 10. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Otros factores de riesgo Humo del combustible de biomasa Ocupación a polvos y gases Contaminación Ambiental
- 11. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Antecedentes de tuberculosis TB es un factor de riesgo más fuerte para obstrucción al flujo aéreo que el tabaquismo ESTUDIO PLATINO 30,7% (con historia TB) 13,9% (sin historia TB) ESTUDIO BOLD Factor de riesgo antecedente TB independiente al tabaquismo y exposición combustión biomasa Prevalencia global de obstrucción al flujo aéreo ESTUDIO PREPOCOL Fuerte asociación entre la historia de TB y la obstucción del flujo de aire (proporción de probabilidades de 2,94)
- 12. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA EPOC y VIH 30 ESTUDIOS Prevalencia global EPOC en PVVIH 10,5% Infección VIH Factor de riesgo para EPOC Principal factor de riesgo para EPOC el tabaquismo, la edad avanzada y recuento CD4 Los hallazgos actuales sugieren que las indicaciones de espirometría diagnóstica en los PVVIH son las mismas que en la población general, fumadores ≥ 40 años y con síntomas respiratorios, pudiéndose agregar un recuento de CD4 nadir ≤ 200 células/l (76).
- 13. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Factores Genéticos La deficiencia de α-1 antitripsina (DAAT) es una enfermedad hereditaria asociada con niveles bajos de la proteína α-1 antitripsina (AAT), conduce a un desequilibrio proteasa-antiproteasa y mayor riesgo de desarrollar EPOC DÉFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA
- 14. 2DEFINICIÓN, EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y PATOGENIA Puntos Clave Enfermedad compleja con mecanismos patogénicos diversos que afectan la vía aérea en todas sus dimensiones, los alvéolos y la circulación pulmonar. La inflamación crónica provocada por la inhalación de gases tóxicos (tabaco, humo de leña) interactuando con otros factores como el desarrollo pulmonar insuficiente producen: engrosamiento de la pared bronquial con disminución de calibre y destrucción alveolar Las consecuencias funcionales son obstrucción al flujo de aire, colapso espiratorio del árbol bronquial y pérdida del retroceso elástico. La obstrucción de la vía aérea tiene componentes irreversibles y reversibles, sobre los que se puede actuar.
- 15. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO CURSO CLÍNICO Puntos Clave Enfermedad heterogénea caracterizada por una amplia variabilidad en su curso clínico. La variabilidad ocurre también en la función pulmonar El reconocimiento precoz de la EPOC es importante para modificar la exposición a factores de riesgo y mejorar el pronóstico. Los expuestos a factores de riesgo, y con síntomas, requieren seguimiento por su mayor riesgo de desarrollar EPOC y tener peores desenlaces clínicos.
- 16. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO Puntos Clave Limitación al flujo de aire que persiste después de la administración de broncodilatador (VEF1/CVF <0.70 post-BD) La espirometría es obligatoria para el diagnóstico Espirometría a mayores de 40 años con historia de exposición a factores de riesgo CON o SIN síntomas. La presencia de síntomas o signos clínicos apoyan el diagnóstico de EPOC, pero su ausencia no lo excluye.
- 17. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO Puntos Clave Pacientes con síntomas o anormalidades tomográficas, sin diagnóstico de EPOC, tienen mayor riesgo de desarrollar obstrucción y tener desenlaces clínicos negativos. Descartar diagnósticos diferenciales, reconocer comorbilidades, definir la gravedad de la enfermedad y establecer el pronóstico. Identificar las comorbilidades que impactan negativamente la mortalidad y las hospitalizaciones (CV, disfunción muscular, depresión y cáncer pulmonar).
- 18. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Sospecha clínica y proceso diagnóstico CON O SIN SINTOMAS ESPIROMETRÍA
- 19. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO CON O SIN SINTOMAS ESPIROMETRÍA
- 20. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO EPOC FEV1/CVF Post BD < 70 % (o < LIN)
- 21. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Escenarios para establecer la sospecha clínica de EPOC Cuestionarios de síntomas y exposición Consulta por síntomas Chequeo
- 23. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Evaluación de los factores de riesgo 3 SÍNTOMAS - 30% de los pacientes con EPOC son asintomáticos - Heterogeneidad significativa de los síntomas respiratorios. - La disnea, tos y expectoración son los síntomas cardinales de la EPOC y su presencia e intensidad se relacionan con peores desenlaces clínicos.
- 24. 0 0 1 2 Me ahogo o me falta el aire sólo si hago actividad física o ejercicio intenso (no me falta el aire a menos que haga ejercicio intenso) Me ahogo o me falta el aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o una pendiente suave Debo caminar más despacio o a mi propio paso en lo plano que una persona de mi misma edad por ahogo o falta de aire o debo detenerme para tomar mi propio paso Escala modificada de disnea del Medical Research Council (mMRC) TABLA 1 Me ahogo o me falta el aire al vestirme, desvestirme o bañarme o el ahogo o la falta de aire no permite salir de la casa 4 Debo detenerme al caminar una cuadra (100 metros) o unos pocos minutos en lo plano por ahogo o la falta de aire
- 25. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Confirmación diagnóstica Gravedad de la obstrucción según el VEF1 Gravedad VEF1(%del esperado)* Leve ≥ 80% Moderada < 80% y ≥ 50 Grave < 80% y ≥ 30 Muy Grave < 30% *Siempre y cuando haya obsturcción definida por una relación VEF1/CVF < 0.70 ESPIROMETRÍA POST-BRONCODILATADOR TABLA 2
- 26. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Confirmación diagnóstica La presencia de reversibilidad no permite discriminar el asma de la EPOC REVERSIBILIDAD AGUDA CON LOS BRONCO- DILATADORES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es importante por las diferencias en pronóstico y enfoque terapéutico Diagnóstico diferencial entre EPOC y ASMA Características EPOC Asma Clínicas Comienzo en la infancia o juventud Inicio relativamente rápido (súbita) de síntomas Factor de riesgo para EPOC (tabaco, biomasa) Atopia Disnea sibilante recurrente - + +++ -/+ + ++ ++ +/++ ++/+++ ++/+++ De laboratorio Respuesta significativa a β2-agonistas Eosinofilia / aumento de la IgE total Hiperreactividad bronquial Desaparición de la obstrucción con esteroides o broncodilatadores Disminución de la DLCO Destrucción del parénquima pulmonar (TAC-AR ) + + + - ++/+++ ++ ++/+++ ++ +++ ++ - - - (casi) nunca; + ocasional; ++ frecuente; +++ muy frecuente o siempre TABLA 3
- 27. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Evaluación Complementaria Indice de Masa Corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2) Frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y hospitalizaciones Identificación de comorbilidades y su impacto clínico y pronóstico (Indice COTE) Gravedad de la disnea Oximetría de pulso (SpO2) en reposo Radiografía del tórax Hemoglobina y hematocrito Gasometría arterial Comorbilidades Puntos Cáncer de pulmón, esófago, páncreas y mama* 6 Ansiedad* 6 Todos los otros tipos de cáncer 2 Cirrosis hepática 2 Fibrilación auricular / aleteo 2 Diabetes con neuropatía 2 Fibrosis pulmonar 2 Insuficiencia cardíaca congestiva 1 Úlcera gástrica/duodenal 1 Enfermedad coronaria 1 TABLA 4 Indice de comorbilidad COTE
- 28. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Evaluación Complementaria Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M) Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) Tomografía de tórax Electrocardiograma y ecocardiograma Biomarcadores en sangre Marcadores Puntuación 0 1 2 3 B IMC (kg/m2) ≥ 21 ≤ 21 – – O VEF1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4 E 6MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149 Índice BODE B: Body mass index; O: Obstruction VEF1(%); D: Dyspnea (mMRC); E: Exercise test (6MM) TABLA 5
- 29. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Estratificación de la Gravedad * Exacerbaciones en el último año Tabla 5 Calificación de la gravedad de la EPOC Nivel de Gravedad Criterios de evaluación Disnea (mMRC) VEF1 (% pre) Exacerbaciones* Leve (Todos los criterios) 0 - 1 ≥ 80% Ninguna Moderada (al menos uno de los criterios) 2 ≥ 50 – 79% 1 moderada Grave (Al menos uno de los criterios) 3 - 4 < 50% ≥ 2 moderadas, o ≥ 1 hospitalización TABLA 6 Tres parámetros que se correlacionan con la mortalidad y la calidad de vida. De fácil medición en la práctica
- 30. 3CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BÚSQUEDA DE CASOS, ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD Y PRONÓSTICO Evaluación de las Comorbilidades Presencia de uno o más desórdenes o enfermedades concomitantes a la enfermedad de base, independientemente de que estén directamente relacionados con ella o con su historia natural PRONÓSTICO El desenlace principal sobre el que se establece el pronóstico es la mortalidad, otras variables relevantes en el caso de la EPOC son la calidad de vida y las exacerbaciones. Índices multidimensionales tienen mejor rendimiento
- 31. 4 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE Medidas generales y de prevención Tratamiento farmacológico para cesación tabáquica VARENICLINA BUPROPION NICOTINA PARCHES Nicotina (tabletas masticables) Mecanismo de acción Agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2 Aumenta la concentración de dopamina en el cerebro. Actúa en locus coeruleus. Actúa a nivel de receptores nicotínicos del SNC. Actúa a nivel de receptores nicotínicos del SNC. Dosis *Día 1-3 (0.5 mg c/24 hs). *Día 4-7 (0.5 mg c/12 hs). *Día 8-Sem. 12 (1 mg c/12 hs). *150 mg/día x 3 días. *Al 4º día 150mg c/12 hs por 7-12 sem. 21 mg x 4 sem. 14 mg x 2 sem. 7 mg x 2 sem. Presentación 4 y 2 mg. *Hasta 20 tab. al día (4 mg) x 8-12 sem. TABLA 7 Educación Cesación de tabaco Vacunación Apoyo nutricional Actividad física
- 32. 4TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE Tratamiento farmacológico Clases y dosis de la terapia inhalada para el tratamiento de la EPOC Tipo Presentación (µg por inhalación) Dosis media (µg) Duración (hs) Broncodilatador de acción corta SALBUTAMOL IDM, 100 µg/inh 200 µg c/4-6 hs 4-6 IPRATROPIO IDM, 20 µg/inh 40 µg c/6-8 hs 6-8 BRONCODILATADOR DE ACCIÓN CORTA FORMOTEROL IPS, 4.5 - 12 µg/inh 9-12 µg c/12 hs +12 SALMETEROL IDM, IPS, 25 - 50 µg/inh 50 µg c/12 hs +12 INDACATEROL IPS, 150 - 300 µg/inh 150 – 300 µg c/24 hs +24 OLODATEROL SMI, 2.5 µg/inh 5 µg c/24 hs TIOTROPIO IPS,18 µg/inh SMI, 2.5 µg/inh 18 µg c/24 hs 5 µg c/24 hs +24 +24 ACLIDINIDIO IDM, 400 µg/inh 400 µg c/12 hs +12 GLICOPIRRONIO IPS, 50 µg/inh 50 µg c/24 hs +24 UMECLIDINIO IPS, 62.5 µg/inh 62.5 µg +24 COMBINACIÓN LABA/CI FORMOTEROL/BUDESONIDA IPS, 4,5/160 µg/inh IPS, 9/320 µg/24 hs +12 SALMETEROL/FLUTICASONA IPS, 50/100 µg/inh 50/250 – 500 µg c/12 hs +12 FUROATO FLUTICASONA/VILANTEROL IPS, 100/25 µg/inh 100/25 µg c/24 hs +24 COMBINACIÓN LAMA + LABA INDACATEROL / GLICOPIRRONIO IPS, 4,5/160 µg/inh 110/50 µg/24 hs +24 TIOTROPIO / OLODATEROL SMI, 2.5/2,5 µg/inh 5/5 µg c/24 hs +24 ACLIDINIDIO / FORMOTEROL IPS, 340/12 µg/inh 340/12 µg c/12 hs +12 TABLA 8
- 33. 4TRATAMIENTO EPOC ESTABLE Esquema de tratamiento farmacológico de la EPOC estable La monoterapia con broncodilatadores de acción larga tiene mayor beneficio comparados con los de acción corta La monoterapia con LABAs o LAMAs son equivalentes y pueden ser usados indistintamente para el tratamiento de la disnea, mejorar la calidad de vida y la función pulmonar de pacientes con EPOC. En términos de eficacia la monoterapia con LAMA y la terapia combinada (LABA/CI) son similares. La doble terapia broncodilatadora (LABA/LAMA) en términos de eficacia tiene mayores beneficios sobre la función pulmonar y en el riesgo de exacerbaciones comparado con la terapia combinada (LABA/CI).
- 34. Esquema general de tratamiento de acuerdo al nivel de gravedad de la EPOC LEVE Ambos criterios: Disnea mMRC 0-1 FEV1 ≥80% Disnea mMRC 1 SAMA o SABA o LAMA o LABA MODERADA Al menos uno: Disnea mMRC 2 FEV1 79-50% Exacerbación moderada=1 LAMA o LABA o LABA/IC GRAVE Al menos uno: Disnea MRC 3-4, FEV1 < 50% (Exacerbaciones Moderadas ≥ 2u Hospitalización por exacerbación ≥1) LAMA + LABA OTROS *Eos <100 cels / µL LAMA/LABA/IC Eos ≥300 cels / µL **Eos ≥200 cels / µL **Eos ≥100 cels / µL * Eosinofilia < µL considerar otros tratamientos (roflumilast o azitromicina) ** Eosinofilia ≥ 100 µL + ≥ exacerbaciones que requiera el uso de corticosteroides y/o antibióticos o ≥1 hospitalizaciones por exacerbación en el último año FIGURA 3
- 35. Esquema general de tratamiento LEVE de acuerdo al nivel de gravedad de la EPOC MODERADA GRAVE Disnea mMRC 1 SAMA o SABA o LAMA o LABA LAMA o LABA o LABA/IC LAMA + LABA OTROS *Eos <100 cels / µL LAMA/LABA/IC Eos ≥300 cels / µL **Eos ≥200 cels / µL **Eos ≥100 cels / µL EDUCACIÓN/CESACIÓN DE TABACO/EVITAR EXPOSICIÓN A BIOMASA/ACTIVIDAD FÍSICA/ /VACUNACIÓN/NUTRICIÓN/BD DE RESCATE FIGURA 3 REHABILITACION CONSIDERAR: OXIGENOTERAPIA/REDUCCIÓN DE VOLUMEN/CIRUGÍA
- 36. 5 EXACERBACIONES DE LA EPOC Evento agudo con deterioro clínico Aumento en la disnea, tos y/o expectoración basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular. Elevación de biomarcadores de reacción de fase aguda y procalcitonina. Diagnóstico de exclusión. Definición
- 37. 5EXACERBACIONES DE LA EPOC Clasificación de las exacerbaciones de EPOC LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE aumento de uso de broncodilatadores de acción corta ambulatorio corticoesteroides y/o antibióticos orales Ambulatorio o breve instancia en emergencia corticoesteroides y/o antibióticos orales o endovenosos Hospitalización en sala Riesgo de vida requieren el uso de corticoesteroides y/o antibióticos endovenosos y en ocasiones, ventilación asistida Manejo hospitalario en UCI
- 38. 5 Prevención de exacerbaciones ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CESACIÓN DE TABACO PROGRAMAS DE AUTOCUIDADO VACUNACIÓN FARMACO TERAPIA EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 39. 5EXACERBACIONES DE LA EPOC Etiología Infecciosa (≈80%) Agentes Bacterias (≈40–50%) Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catharralis Pseudomonas aeruginosa(enfermedad avanzada) Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Bacterias (≈40–50%) Rinovirus Parainfluenza Influenza Virus sincicial respiratorio Metapneumovirus humano, adenovirus Mixtas (≈10–20%) Más de un patógeno (bacteriano y/o viral) Contaminación ambiental No Infecciosa (≈20%) Exposición a bajas temperaturas TABLA 9
- 40. 5EXACERBACIONES DE LA EPOC Puntos Clave Enfermedades pulmonares: neumonía, derrame pleural, neumotórax, tromboembolismo pulmonar, obstrucción de la vía aérea alta, aspiración recurrente de contenido gástrico. Enfermedades no pulmonares: arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, trastornos de ansiedad o pánico. Otros: drogas tales como β bloqueantes no selectivos o sedantes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 41. 5 SOSPECHA DE EPOC Algoritmo para el diagnósitico diferencial de la EPOC Agudización de EPOC disnea, tos y/o Expectoración > días Otras causas de disnea aguda en paciente con EPOC Panel Cardíaco EKG Rx Tórax Embolía Pulmonar ICC Arritmias Enf. Coronaria Isquémica Otros Traumatismo Neumonía Neumotórax Ecocardiograma Angio TAC Pulmonar Purulencia + Volumen + Disnea Bacteriano Sx respiratorios superiores + Volumen o Disnea Volumen o Disnea Viral Etiología inconclusa Si FIGURA 4 Historia · examen físico EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 42. 5 TRATAMIENTO DE E-POC Factores a considerar para decidir la hospitalización Criterios de hospitalización en la E–EPOC Paciente sin capacidad de auto cuidado Disnea intensa mMRC 4 Disnea grave que no mejora con tratamiento óptimo* Fracaso de tratamiento ambulatorio Comorbilidades importantes (diabetes o cardiovasculares) Antecedente de tres o más exacerbaciones/ hospitalizaciones en el último año Taquipnea (FR >30) Estado de conciencia alterado* Uso de músculos accesorios Respiración paradójica* Inestabilidad hemodinámica* Aumento de edema periférico Hipoxemia severa (SpO2< 90%) TABLA 10 *Ante la presencia de alguna de estas variables considerar ingreso a UCI EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 43. 5 E-EPOC de Tratamiento Ambulatorio Factores de riesgo para infecciones por Pseudomonas aeruginosa Deterioro de la función pulmonar (VEF1< 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o > 4 cursos al año Hospitalización reciente Uso de corticosteroide oral (prednisona > 10 mg/día) en las últimas 2 semanas Deterioro de la función pulmonar (VEF1< 30% de lo esperado) Bronquiectasias Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en agudización previa Colonización bronquial por Pseudomonas aeruginosa Tratamiento antibiótico en los tres meses previos o > 4 cursos al año Hospitalización reciente TABLA 11 EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 44. 5 Broncodilatadores para el tratamiento de la E–EPOC Terapia broncodilatadora Inhalador de dosis medida (aerosol) Nebulización Salbutamol Inicio 200–400 mg c/30 min. (hasta 3 veces) Mantenimiento: 200–400 mg c/4–6 hs. Inicio 2,5 – 5 mg c/30 min. (hasta 3 veces) Ipratropio 40–80 g c/6–8 hs. 0,25–0,5 mg c/6–8 hs. Fenoterol + Ipratropio 100–200 + 40–80 mg c/4-6 hs. 0,5 + 0,25 mg c/4–6 hs. Salbutamol + Ipratropio 200–400 + 40–80 mg c/4–6 hs. 5 + 0,25 mg c/4–6 hs. TABLA 12 EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 45. 5 Antibióticos Sin factores de riesgo ≥ 1 factor de riesgo Edad < 65 años VEF1 > 50% < 2 exacerbaciones en el año previo Sin cardiopatía Edad ≥ 65 años VEF1 ≤ 50% ≥ 2 exacerbaciones en el año previo Con cardiopatía Amoxicilina /clavulánico 875-125 mg 2 veces / día (7-10 días) Amplicilina - Sulbactam 750 mg 2 veces / día (7-10 días) Azitromicina 500 mg/día (5-6 días) Claritromicina 500 mg 2 veces/día (7-10 días) Cefuroxima 500 mg 2 veces/día (7-10 días) Uso de atb en los 3 meses previos: rotar antibióticos Moxifloxacina 400 mg/día (5 días) Levofloxacina 500 mg/día (5-10 días) Amoxicilina - Clavulánico 875-125 mg dos veces día (7-10 días) si se sospecha Pseudomonas: Ciprofloxacina 750 mg 2 veces/día (10-14 días) TABLA 12 Recomendados en el tratamiento de la E-EPOC EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 46. 5 E-EPOC de tratamiento hospitalario Historia clínica Gasometría arterial Cultivo de esputo Enfermedades concominantes EVALUAR EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 47. 5 TRATAMIENTO Hospitalario de la E-EPOC Exacerbación de la EPOC FIGURA 6 Evaluar criterios de hospitalización Exacerbaciones frecuentes Riesgo de infección por Pseudomonas Insuficiencia respiratoria SI NO Cultivo de esputo Optimización de broncodilatadores Corticoides sistémicos Antibióticos Oxígeno Evolución Favorable Evolución Desfavorable ALTA • Completar tratamiento de corticoesteroides y antibióticos • Reiniciar terapia de mantenimiento • Estrategias de prevención • Ajuste de tratamiento según cultivos • Evaluar ventilación no invasiva • Tratamiento de comorbilidades • Evaluar ingreso a UCI EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 48. 5 Selección de Pacientes para Ventilación mecánica no invasiva VMNI Criterios de inclusión Contraindicaciones Disnea moderada a severa Paro cardiorespiratorio Taquipnea > 30 rpm Cardiopatía isquémica o arritmia cardiaca inestable Paciente capaz de mantener vía aérea permeable Inestabilidad hemodinámica (PAS < 90 mm Hg) pH > 7,25 y < 7,35; PaCO2> 50 Apnea PaO2< 60 o PaO2/FiO2< 200 Obstrucción de vía aérea alta Sin neumotórax en Rx tórax Trauma o quemadura facial Glasgow > 11 puntos Hemorragia digestiva superior APACHE II < 29 Glasgow < 11 puntos Paciente rehúsa TABLA 13 EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 49. 5 Intubación Y ventilación invasiva Criterios de intubación y ventilación invasiva Paro respiratorio Signos progresivos de fatiga respiratoria Coma o empeoramiento del estado de consciencia Inestabilidad hemodinámica Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de manejo médico máximo Fallo terapéutico o no tolerancia de la VMNI Paro respiratorio Signos progresivos de fatiga respiratoria Coma o empeoramiento del estado de consciencia Inestabilidad hemodinámica Deterioro del intercambio gaseoso a pesar de manejo médico máximo Fallo terapéutico o no tolerancia de la VMNI TABLA 14 EXACERBACIONES DE LA EPOC
- 51. 6COMORBILIDADES COMORBILIDADES EN LA EPOC Enfermedad cardiovascular Cáncer de Pulmón Asma
- 52. 6 BRONQUIECTASIAS APNEA DEL SUEÑO ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO COMORBILIDADES
- 53. 6 COMORBILIDADES del índice de Charlson Condiciones Ponderación asignada Infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, demencia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, enfermedad del tejido conectivo, Hepatopatía leve, Enfermedad ulcero-péptica, 1 Hemiplejía, complicaciones crónicas de diabetes, nefropatía moderada-severa, cualquier tumor, leucemia, linfoma 2 Hepatopatía moderada-severa 3 Tumor sólido con metástasis, SIDA 6 TABLA 14 COMORBILIDADES
- 54. referencias Guía de práctica clínica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC 2019