Sesión OCFA 2009

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr ónica -EPOC.: “ Claves para su manejo en Atenci ón Primaria”. Dr. J.J. Blanquer Gregori Centro de Salud San Blas . Sesiones Cl ínicas - 2009 Atenci ón Primaria Departamento 19.

Introducci ón Una vieja enfermedad con m últiples aspectos desconocidos: Confusión de conceptos de patogénia y tratamiento que han sido equívocamente asumidos. Enfermedad inflamatoria y tabaquismo asociado. Evolución clínica: Desconocida. Estad ios de enfermedad adecuadamente descritos (FEV 1 ), pero no se tiene suficiente información acerca de la transición entre estos e historia natural. Iniciativas para homogeneizar: Gu ía de la GOLD del 2001: clasificación de la gravedad Gu í a de la SEPAR-ALAT de 2007. Peces-Barba G. Medicina Cl ínica 2007; 8(7):1-2

Epidemiolog ía Causa de muerte : Cuarta causa de muerte en España. Prevalencia en población Adulta: 9,00% en España . Porcentaje de pacientes no diagnosticados: por tanto no tratados . 78 % en España. CS SAN BLAS : N: 21610 ; casos dx CIAP-9: 491: 499 Causa de muerte : Cuarta causa de muerte en España. También en Nuestro Centro de Salud Prevalencia en población Adulta: 9,00% en España . 2,31% en el Centro de Salud de San Blas (1,9% en mi cupo) Porcentaje de pacientes no diagnosticados: por tanto no tratados . 78 % en España. 74 % en el Centro de Salud de San Blas (77% en mi cupo) MI CUPO : N: 1539 ; casos dx CIAP-9: 491: 29

Conceptos y puntos clave Caracter í stica : presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco. La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría: Cuando el cociente FEV 1 /FVC pos-broncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años). Se asocia: inflamación crónica con remodelado que afecta a las vías aéreas, parénquima y arterias pulmonares. GUIA EPOC- 2007; SEPAR-ALAT: http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia-epoc-2007-separ.pdf

Conceptos y puntos clave Presenta efectos sistémicos : Enfermedad multidimensional, con afectaci ón del sistema respiratorio y con repercusiones sistémicas, que contribuye a su importante heterogeneidad fenotípica. Su historia natural es prolongada/lenta, se “contamina” con otras manifestaciones propias del tabaquismo, como el cáncer de pulmón o enfermedades coronarias. La gravedad : valor del FEV 1 pos-broncodilatador . También relacionada con la existencia de síntomas, atrapamiento aéreo, insuficiencia respiratoria, afectación sistémica y comorbilidad asociada. GUIA EPOC- 2007; SEPAR-ALAT: http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia-epoc-2007-separ.pdf

Deficiencias que pueden mejorarse Infradiagn óstico : Ante frecuencia y la inespecificidad de los síntomas, Escaso uso de la espirometría forzada . Lucha contra el tabaquismo : consejo antitabaco en consulta. Deber í a ser un objetivo prioritario para el EAP. Tratamiento incorrecto : Escaso seguimiento de las guías, Uso subóptimo de los fármacos, Utilización de fármacos no indicados (exceso uso antibióticos, mucolíticos...), Deficiencias en la técnica de inhalación y otras actividades que forman parte de la educación sanitaria. Falta de consenso clínico y coordinaci ón : entre los diferentes profesionales implicados. Promover formación continuada …… que la atienden . GOLD. Atenci ón Primaria 2003; 32(5):306-10

Algoritmo Diagn óstico Almela MT. Gonz ález J. Ficha de Consulta R ápida . SVMFiC 2008

Evaluaci ón paciente EPOC Tras exploraci ón física completa… valorando grado de disnea y apneas sueño… Espirometr ía. Hemograma. IMC: Índice de de masa corporal;  1 -Antitripsina. Radiograf ía de Tórax. SaO 2 : Saturación arterial de oxígeno. ECG: Electrocardiograma. Pruebas de ejercicio. Peces-Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de diagnostico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):271-81

Evaluaci ón paciente EPOC Peces-Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de diagnostico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44(5):271-81  1 -AT:  1 -Antitripsina: ECG: Electrocardiograma; FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer minuto; FVC: Capacidad vital Forzada; HTP: Hipertensi ón Pulmonar; IMC: Índice de de masa corporal; SaO 2 : Saturación arterial de oxígeno.

Clasificaci ón EPOC - GOLD Clasificación severidad EPOC basado en test postbroncodilatador FEV1/FVC. GOLD 2006. < 30% te órico con insuficiencia respiratoria o signos clínicos de fallo cardiaco <70% IV: EPOC Severa entre 30-50% <70% III: EPOC Grave entre 50-80% <70% II: EPOC Moderada  80% te órico <70% I: EPOC leve FEV 1 FEV 1 /FVC Caracter ísticas Estad io

E stadío de inflamación y reparación Estad io 1: sujeto fumador con función pulmonar normal : Presencia de reacci ón inflamatoria en vías aéreas del pulmón, no específica, que perdura si el sujeto continúa fumando dando cambios estructurales, que acontecen por razones desconocidas en unos sujetos y no en otros. Estad io 2: sujeto fumador con EPOC estable : V ías aéreas centrales: bronquitis crónica. Vías aéreas periféricas: bronquiolitis crónica. Parénquima pulmonar: enfisema. Estad io 3: sujeto fumador con EPOC estable en estadios avanzados : Dejar de fumar es el único factor que parece frenar la reducción del FEV 1 en el tiempo. Sujeto fumador con EPOC exacerbada: Los sujetos con exacerbaciones frecuentes presentan una disminuci ón acelerada de su FEV 1 y una mayor mortalidad. Sarah B. Med Clin (Barc). 2007;8(7):23-8.

Fenotipos EPOC Fenotipos cl ásicos : EPOC fenotipo Bronquitis Crónica . EPOC B EPOC fenotipo Enfisema. EPOC A Manifestaciones extrapulmonares de inter és -fenotipo- : Presencia de hipox é mia : confiere mal pron óstico y su corrección con OCD mejora la supervivencia. Presencia de desnutrici ón (IMC <21) : Factor de mal pron óstico y debe ser un fenotipo a reconocer. Disfunci ón de los músculos periféricos (capacidad del ejercicio baja) : determinado por una prueba cardiorrespiratoria, bien mediante la prueba de la marcha, es un excelente factor predictivo de supervivencia de forma independiente . Las medidas terapéuticas que intervengan en este ámbito, previniendo o mejorando la capacidad de ejercicio, pueden cambiar el pronóstico. Presencia de anemia (10-20%) : el grado de anemia se correlaciona con la mortalidad . Presencia de Hipertensi ón Pulmonar y disfunción del ventrículo derecho : Calle Rubio M. Med Clin (Barc). 2007;8(7):17-22.

Í ndice BODE Celli BR. N.Engl J Med. 2004;350:1005-12. Escala de disnea del MRC ( Bestall y col): 0. No sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas; 1. Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas; 2. Anda más despacio que las personas de su edad en llano por falta de aire o tiene que parar para respirar cuando anda a su propio paso en llano; 3. Para a respirar después de andar unos 100m o tras pocos minutos en llano; 4. La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desvestirse. 0-1 gravedad: Mejor predictor Pron óstico de los pacientes EPOC. Un incremento en 1 punto en I. BODE, supone un aumento del 34% de la mortalidad de todas las causas.  21 > 21 Indice Masa Corporal 4 3 2 0 - 1 Escala Disnea MRC ≤ 150 150 - 249 250-349  350 Distancia recorrida en 6 min PM6M(m.) ≤ 35 34 - 49 50 - 64  65 FEV 1 3 2 1 0 Criterio

Pulsioximetria EPOC Pulsioximetr ía : Pulsioxímetro o saturómetro Medici ón no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos . Se considera la “quinta constante vital” junto con: PA; Fc; Fresp; Temperatura Peak Flow Meter: El peak flow meter o medidor de pico flujo, es el aparato usado para la medición ambulatoria del flujo espiratorio máximo (FEM), en l/min . El FEM es la velocidad máxima del aire en espiración forzada, realizada tras una insuflación máxima pulmonar; reproduce el grado de obstrucción de las vías aéreas de gran calibre. Existe una gran correlación entre el FEM y el volumen en espiración forzada en el primer minuto (FEV 1 ), aunque este último es más sensible y muestra menos variabilidad individual. Infraestima la severidad de la obstrucci ón Sampayo A. 2006. Peak Flow Meter. El medidor de flujo máximo. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/PeakFlowMeter/PeakFlowMeter.asp Nogerol MJ. 2003. Pulsioximetría. Disponible en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/pulsioximetria/pulsio.asp

Componentes del tratamiento EPOC Evaluación y monitorización de la enfermedad : Exposición a factores de riesgo. Valorar si existe obstrucción bronquial cuando aparecen síntomas en personas con exposición a factores de riesgo. Realizar una espirometría para el diagnóstico y la evaluación.. accesible. Otras exploraciones, como la radiología, la tomografía, la gasometría, etc., tienen indicaciones bien precisas. Reducci ón de los factores de riesgo : consejo antitabaco en consulta, evidencias de Clase A . La abstención del hábito de fumar es la intervención más simple y más rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión. Un tratamiento breve de la dependencia al tabaco es eficaz, y debe ofrecerse a todos los fumadores en cada visita médica. Las medidas de apoyo más eficaces son: consejos prácticos, soporte social y ayuda del entorno. Se dispone ya de diferentes tratamientos farmacológicos eficaces para la dependencia al tabaco, y deben utilizarse cuando sean necesarios . GOLD. Atenci ón Primaria 2003; 32(5):306-10

Componentes del tratamiento EPOC Tratamiento de la EPOC estable : Forma escalonada y en relación con cada nivel de gravedad, evidencia Clase A . La educación sanitaria : optimiza las habilidades, la capacidad de sobrellevar la enfermedad y el estado general de salud, y es efectiva en cesación del hábito tabáquico. Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC ha demostrado reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar, … reducir los síntomas y las complicaciones. Los broncodilatadores desempeñan un papel central en el tratamiento sintomático de la EPOC, y se pueden administrar a demanda o pautados. Los principales tratamientos broncodilatadores son los agonistas beta-2, los anticolinérgicos, la teofilina y la combinación de uno o más de ellos. La asociación de anticolinergicos y beta-2 agonistas produce mayores efectos sobre la tolerancia al ejercicio y la función pulmonar que cualquiera de ellos por separado. Tanto los corticoides orales como los inhalados podrían mostrar una respuesta positiva en aproximadamente el 25% de los EPOCs. Los programas de entrenamiento físico pueden mejorar la tolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga. La oxigenoterapia continua a largo plazo en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia. El uso de teofilina está cuestionado debido a la variabilidad en la respuesta, su estrecho margen terapéutico, los efectos secundarios y las múltiples interacciones con otros fármacos. GOLD. Atenci ón Primaria 2003; 32(5):306-10

Tratamiento Farmac ológico Pacientes con s íntomas ocasionales: Evidencia B. El tratamiento con broncodilatadores de acción corta reduce los síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio. Pacientes con s íntomas permanente: Evidencia A. Los broncodilatadores de acci ón prolongada permiten un mayor control de los síntomas y mejoran tanto la calidad de vida como la función pulmonar. Pueden reducir el número de exacerbaciones Pacientes con EPOC moderada-grave: Evidencia A. El uso de corticoides inhalados reduce el n úmero de exacerbaciones y mejora la calidad de vida . Los corticoides Inhalados asociados : Evidencia B. A agonistas Beta-2 de acción prolongada, tienen un efecto clínico aún mayor sobre la función pulmonar, los síntomas y las excacerbaciones. Además de un efecto favorable sobre la supervivencia, Evidencia C . Peces Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y tratamiento de la EPOC . Arc Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81

Tratamiento Farmac ológico La teofil ína puede asociarse al tratamiento: Evidencia D. En pacientes que permanecen sintom áticos con tratamiento óptimo o en aquellos en que sea necesario utilizar la vía oral. El uso de mucol íticos y/o antioxidantes: Evidencia B. Puede valorarse en pacientes con expectoraci ón habitual y/o exacerbaciones frecuentes . El empleo sustitutivo de alfa-1 antitripsina : Evidencia B. S ólo esta indicado en pacientes con déficit de esta enzima . Otros f ármacos: No hay ninguna evidencia para recomendar. Antitusivos, antileucotrienos, antibi óticos profilácticos y estimulantes respiratorios . Estudios coste-efectividad : Miravitlles M. Med Clin. 2007;8(7):54-60. Han demostrado que el mayor coste de los f ármacos de larga duración queda compensado por su superior eficacia, sobre todo por la reducción del número de agudizaciones y hospitalizaciones. Peces Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y tratamiento de la EPOC . Arc Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81

Tabla tratamiento Almela MT. Gonz ález J. Ficha de Consulta R ápida . SVMFiC 2008

Fco-Broncodilatadores: Anticolin é rgicos/  2 adrenergicos 4-8 horas 30 min 15 min 320 /1600  g/d ía 40/12  g/inh C/4-6 h Combivent ICP: 20/100  g/inh Ipatropio Salbutamol pMDI: Inhal Presurizado Convencional: Aerosol Inhalador; DPI: Inh en Polvo Seco; OIP: Otros Inh Presurizados R ápida acción útil como rescate 12 horas 2 horas 1-3 min 48  g/d ía 12,5  g/inh C/12 h Foradin, Neblik Broncoral ICP: 12,5  g/inh DPI: 9,0  /inh DPI: 12,5  /inh Formoterol Mejora capacidad Ejercicio 12 horas 3-4 horas 18 min 200  g/d ía 50  g/inh C/12 h Beglan, Inaspir, serevent, pMDI: 25  g/inh DPI: 50  /inh Salmeterol 3 - 6 horas 15-20 min 40-50 seg 6.000  g/d ía 500  g/inh C/4-6 h Terbasmin Formatris pMDI: 250  g/inh DPI: 500  /inh Terbutalina 3 - 6 horas 15-20 min 40-50 seg 1.600  g/d ía 200  g/inh C/4-6 h Ventolin Butoasm pMDI: 100  g/inh DPI: 100  /inh Salbutamol Sequedad bucal; St. Prost áticos 24 horas 90-120 min 15 min 18  g/d ía 18  g/inh C/24 h Spiriva Handihaler 18  g/inh Bromuro Tiotropio 4-8 horas 30-60 min 15 min 320  g/d ía 20-40  g/inh C/6-8 h Atrovent pMDI: 20  g/inh DPI: 40  /inh Bromuro Ipatropio Duraci ón acción Efecto m áximo Inicio acci ón Dosis m áxima Dosis media Nombre Present. F ármaco

Fco-Corticoides Inhalados: y asociaciones/  2 adrenergicos Sistema 12 horas 500/9  g/12 h 200/12  g/inh C/12 h Foster Formodual OIP: 100/ 6  g/inh Beclometason Formoterol No ha demostrado influir en la progresi ón de la EPOC, pero sí en reducir el número y gravedad de las AGUDIZACIONES. Se recomienda su uso a dosis elevadas en pacientes con FEV1 < 50% y agudizaciones frecuentes más de 2/año 12 horas 800  g/12 h. 200-400  g/inh C/12 h Pulmicort, Pulmictan Ribujet pMDI: 200  g/inh OIP: 200  g/inh DPI: 100-200-400  g/inh Budesonida pMDI: Inhal Presurizado Convencional: Aerosol Inhalador; DPI: Inh en Polvo Seco; OIP: Otros Inh Presurizados . No llega 6-12 horas 500/400  g/12 h 200/100  g/inh C/8-12 h Butosos pMDI: 100/ 50  g/inh Beclometason Salbutamol No llega 12 horas 800/9  g/12 h 200-400/9  g/inh C/12 h Rilast Symbicort DPI: 80-160-320/ 4,5-9  g/inh Budesonida Formoterol Si llega 12 horas 500/50  g/12 h 250/50  g/inh C/12 h Anasma Inhaladuo Seretide pMDI: 50-125-250/ 25  g/inh DPI: 100-250-500/ 50  g/inh Fluticasona Salmeterol 12 horas 500  g/12 h. 200-400  g/inh C/12 h Becloasma Becloforte Becloter pMDI: 250  g/inh OIP: 250  g/inh AL: 200  g/inh Beclometason 12 horas 500  g/12 h. 250-500  g/inh C/12 h Trialona Flixotide Inhalacort pMDI: 250  g/inh DPI: 100-500  g/inh Fluticasona Duraci ón acción Dosis recomendada Dosis media Nombre Present. F ármaco

Tratamiento Dirigido del EPOC FEV 1 /FVC < 70% y s íntomas respiratorios o limitación en la actividad diaria Persistencia de s íntomas Agudizaciones frecuentes Signos de “asma” FEV1 suele ser < 40% EPOC Grave Salmeterol/fluticasona o Formoterol/budesonida y Anticolinergicos* Bromuro de Ipatropio/Tiotropio* Y salmeterol o formoterol Y teofilina Persistencia de s íntomas FEV1 suele ser 40-50% EPOC Grave Bromuro de Ipatropio/Tiotropio* Y salmeterol o formoterol No FEV1 suele ser > 55% EPOC Leve-moderada Bromuro de Ipatropio/Tiotropio o salmeterol o formoterol Salmeterol/fluticasona o Formoterol/budesonida o Anticolinergicos*/CI CI: corticoides inhalados SI Bromuro de Ipatropio/Tiotropio* Y Salmeterol/fluticasona o Formoterol/budesonida Y teofilina Persistencia de s íntomas Rasgos asm áticos: hiperrespuesta bronquial. positividad de las prueba broncodilatadora. Los signos de at ópia. La elevada concentración de eosinófilos en sangre o esputo Concentraciones séricas elevadas de IgE.

T écnicas de inhalación Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI) : Inhalador Presurizado Convencional: Inhalador Presurizado Activado Inspiración: Inhalador Presurizado con Cámara Espaciadora: Sistema Jet: Ribujet  Sistema Modulite: Formodual  ; Foster  Inhaladores de polvo seco (DPI): Sistemas unidosis : Spiriva  ; foradil Aerolizer  . Sistemas multidosis: Turbuhaler; Accuhaler; Easyhaler; Novolizer. Nebulizadores : Tipo “jet” o con chorro de aire Ultras ónicos . Gonz ález J. Almela MT. Fichas de consulta rápida: Técnicas de inhalación . SVMFiC . 2009. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Fichas/Ficha030.asp No precisa flujos inspiratorios altos Pequeño tamaño f ácil transportable (*) Útiles medicación rescate Se pueden aplicar a cámaras (pierde*) Percepción de la inhalación Difícil sincronizadción (no cámara) No control dosis Efecto freón-frio (no con cámara) No necesitan coordinaci ón activación-inspiración Pequeño tamaño f ácil transportable Control de dosis restantes Precisan flujos inspiratorios más altos No recomendables en crisis No hay percepción de la inhalación

Un plan de educación sanitaria debe resaltar los siguientes aspectos: La importancia de la vía inhalada : Debe comprenderla para reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. De esa forma se evitan los efectos indeseables toma v ía sistémica. Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalación : Que paciente participe en la elección del sistema de inhalación, y tener en cuenta sus preferencias, asegura una mayor adherencia a los tratamientos inhalados. La importancia de una correcta técnica de inhalación : una mala técnica equivale a no tomarla. Una vez inhalado el medicamento, contener la respiración al menos 3 segundos y preferiblemente durante 10 segundos. Realizar enjuagues y gargarismos al finalizar las inhalaciones, incluso si se utiliza cámara espaciadora. Si se utiliza cámara de inhalación tener en cuenta los siguientes aspectos relacionados con su uso y cuidado: La cámara debe de ser compatible con el pMDI utilizado. Limpiar la cámara cada 15 días con agua y jabón y dejarla secar al aire. El fármaco puede administrarse en pulsaciones individuales del pMDI en la cámara, cada una de ellas seguida de inhalación, o bien administrarse la dosis total (por ejemplo dos pulsaciones) en la cámara y realizar posteriormente varias inspiraciones. Debe de haber un mínimo retraso entre la activación del pMDI y la inhalación. Si el tratamiento es crónico, no olvidar que es imprescindible tomar la medicación tal y como se lo ha indicado el médico para conseguir un buen control de su enfermedad. Enseñanza del sistema elegido mediante placebo:una vez que se ha llegado a un acuerdo en el sistema de inhalación se debe instruir al paciente en su uso lo más correctamente posible y además, es importante comprobar la técnica inhalat ó ria del paciente periódicamente. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN PARA EL MANEJO DEL ASMA Y EPOC. LIBURUKIA 2003;11(1) . Disponible en: http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/r52-publ01/es/contenidos/informacion/infac/es_1223/adjuntos/infac_v11n1.pdf

Rehabilitaci ón Respiratoria La rehabilitaci ón respiratoria MEJORA: Evidencia A. La disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud . La rehabilitaci ón respiratoria DISMINUYE : Evidencia B. La utilizaci ón de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios . Es coste efectiva y mejora el índice BODE. Los m ás eficaces son aquellos que incluyen: Evidencia A. Ejercicio y entrenamiento de las extremidades . La programaci ón de ejercicios: Evidencia B. Actividad f ísica y ejercicio físico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC . La aplicaci ón de programas domiciliarios de mantenimiento. Se recomienda la Rehabilitaci ón Respiratoria a todo EPOC: Evidencia B. Que tras un tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas . Peces Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y tratamiento de la EPOC . Arc Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81

Componentes del tratamiento EPOC Tratamiento de las exacerbaciones : I mportancia de los broncodilatadores y los corticoides sistémicos, Necesidad de tratar sólo con antibióticos aquellas con signos clínicos de infección del árbol respiratorio. Cuidados domiciliarios: Se centran en la atención a los casos de EPOC muy avanzada con la intención de poder distinguir las exacerbaciones que se podrían tratar en el domicilio del paciente. El aumento de los broncodilatadores (nebulizados en altas dosis durante unos días si fuera necesario) y los corticoides sistémicos son de elección, ya que reducen el tiempo de recuperación y ayudan a restaurar la función pulmonar (nivel de evidencia A ). GOLD. Atenci ón Primaria 2003; 32(5):306-10 R. COCHRANE-2007: En las exacerbaciones de la EPOC con mayor tos y purulencia del esputo, los antibióticos, independientemente de la elección, disminuyen el riesgo de mortalidad a corto plazo en un 77%, disminuyen el riesgo de fracaso del tratamiento en un 53% y el riesgo de purulencia del esputo en 44%; con un aumento pequeño del riesgo de diarrea. …….., esta revisión apoya el uso de antibióticos en los pacientes con exacerbaciones de la EPOC con mayor tos y purulencia del esputo que están moderada o gravemente enfermos. Ram FSF, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibióticos para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

Tratamiento Exacerbaciones Es el cambio agudo de una situaci ón clínica basal: Más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea , aumento de la expectoración y/o expectoración purulenta , o cualquier combinación de estos tres síntomas, que precisa un cambio terapéutico. Exacerbaci ón leve-moderada: Puede tratarse de manera ambulatoria como primera opci ón. Se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de Ipatropio y/o con un agonista beta2 de acción corta, intentando alcanzar dosis óptima. Su recomienda utilizar Corticoides inhalados cuando hay hiperreactividad bronquial o si la evoluci ón no es favorable Exacerbaci ón grave: Junto a lo anterior, la corticoterapia sist émica es de elección . A tener en cuenta : 50-75% se aísla en el esputo, agente infeccioso (bacteriano mitad; vírico un tercio). En exacerbaciones frecuentes, con o sin Ventilaci ón asistida: Pseudomona Aeruginasa . La antibioticoterapia es recomendable: disnea; aumento vol úmen expectoración habitual y/o purulencia. La hospitalización a domicilio puede ser una opción al tratamiento hospitalario con igual eficacia. Peces Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y tratamiento de la EPOC . Arc Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81

Evaluación Exacerbaciones EPOC Modificada de ATS/ERS 2004.

Índice de Comorbilidad EPOC Charlson ME. J Chronic Dis. 1987;40:373-83.

Antibioticoterapia Penicilinas: Asociaci ón amoxi+clavulanico: Vía oral a dosis 875/125 mg/12h o retardada 2000/125 mg/12h: concentración sérica que la situa >50% superior CMI 90 de las cepas S. Pneumonie y H. Influenzae. La prevalencia de cepas resistentes para CMI 90 > 2 mg/l es baja. Debemos tenerlo en cuenta en EPOC grave. Cefalosporinas: Cefditoren : otras cefuroxima, cefpodoxima. Cefditoren: más activa in vitro. Los parámetros farmacodinámicos del cefditoren son superponibles a amoxi/clavulanico a dosis de 400 mg/12 horas para el S. Pneumonie y H. Influenzae. Fluorquinolonas: Levofloxacino y moxifloxacino : Activos contra el 100% de las cepas de S. Pneumonie y H. Influenzae. Reservarlo para reagudizaciones graves y/o muy graves Macr ó lidos : El 30% S. Pneumonie son resistentes, y la mayoría de las cepas de H. Influenzae. Tratamiento alternativo válido en caso de alergia a fármacos anteriores . Duraci ón del tratamiento: Falagas ME. J Antimicrob Chemoter. 2008 . Duración entre 5 a 7-10 días (quinolonas, cefixima y claritromicina), no diferencias en relación al éxito clínico en el análisis por intención de tratar. Monso E. Tratamiento de las excerbaciones. Med Clin. 2007;8(7):67-70.

Antibioticoterapia Indicaci ón (≤ 2 de los criterios): Aumento de volumen del esputo. Presencia esputo francamente purulento ó aparición de cambios en sus características organolépticas (color, opacidad, viscosidad, adherencia). Empeoramiento de la disnea. Estratificaci ón del riesgo: Gravedad de la enfermedad por el valor FEV 1 : 50% Existencia de comorbilidad: Diabetes Mellitus; Cirrosis Hepática, Insuficiencia Renal Crónica; o Cardiopatía. Riesgo de infecci ón por P. Aeruginasa: Antecedente de tratamiento antibi ótico en los 3 meses últimos, o > 4 ocasiones en el último año. Frecuencia exacerbaciones y/o ventilaci ón asistida. Cefepima; ceftazidima; pieracinatozobactam; imipeneme; meropenem. Criterios de valoraci ón hospitalaria: EPOC Grave. EPOC con: Insuficiencia respiratoria; Taquipnea (> 25 resp/min); Uso m úsculatura accesoria; cor pulmonale descompensado; Hipercapnia; Fiebre (>38,5ºC) Imposibilidad control domiciliario; comorbilidad asociada grave; Disminuci ón nivel de conciencia o confusión; Mala evolución en el seguimiento; Necesidad de descartar otras enfermedades. Monso E. Tratamiento de las excerbaciones. Med Clin. 2007;8(7):67-70.

Pautas AB empírico, -reagudización EPOC 3º Doc Consenso. Rev Esp Quimioterap 2007;20:93-105.

Dosis-intervalos -reagudización EPOC 3º Doc Consenso. Rev Esp Quimioterap 2007;20:93-105.

Oxigenoterapia La Oxigenoterapia Continua Domiciliaria (OCD) : Evidencia A. Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria . Los criterios para indicar OCD : Evidencia A. PaO 2 < 55 mmHg, o entre 55-60 mmHg cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia card íaca derecha, respirando aire ambiente . Objetivo: mantener una PaO 2 > 60 mmHg o una SaO 2 > 90%. Evidencia D . El efecto de la oxigenoterapia depende de la duraci ón: Evidencia A. Con 18 h./d ía los efectos son superiores a los producidos con 115 ó 12 h./día . No se recomienda administrar menos de 12 h./d ía En ausencia de criterios OCD : La oxigenoterapia durante el ejercicio est á indicada si se consigue mejoría clínica en pacientes con limitación física por disnea . La oxigenoter ápia durante el sueño está indicada si, además de desaturaciones prolongadas, hay poliglobulia o signos de Insuf Card. derecha. Peces Barba G. Gu ía Clínica SEPAR-ALAT de Diagnóstico y tratamiento de la EPOC . Arc Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81

Paciente fr ágil con exacerbaciones frecuentes Intervenciones útiles: A) Los programas de atenci ón domiciliaria; B) los programas de control de la oxigenoterapia domiciliaria; y C) la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria en pacientes con EPOC y episodios de acidosis respiratoria . Son útiles e los pacientes frágiles con alto consumo de recursos sanitarios, y reduciendo los ingresos hospitalarios y a urgencias . Objetivos básicos del programa de atención domiciliaria: Mejorar calidad de vida permitiendo estancia en domicilio. Minimizar o prevenir las complicaciones que requieran hospitalización. Detectar cambios físicos o psíquicos que requieran intervención terapéutica. Proporcionar tratamientos y facilitar el cumplimiento Promover una actitud positiva e independiente. Atenci ón al paciente terminal EPOC: Uso morfina. Diaz Lobato S. Aproximaci ón al paciente frágil con exacerbaciones frecuentes. Med Clin (Barc). 2007;8(7):71-4

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